CONTOH KONTRAK
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA R.S.....DAN DOKTER TETAP / PARUH WAKTU/ HONORER/ KONSULTAN TENTANG PENYELENGGARAAN PRAKTIK KEDOKTERAN
Pada hari.................. tanggal .......bulan!.tahun!..kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama Nama
: ...........................................................
Alamat
: .... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....
Pek Pekerja rjaan
: Direktur RS.............................
dalam kedudukannya bertindak untuk dan atas nama RS.............yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama Nama
: dr. ......................................................
Alamat
: .... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....
Pekerj Pekerjaa aan n
: ...........................................................
No. No. KTP
: ...........................................................
STR STR No. No.
: ...........................................................
SIP No.
: 1.......................................................... 2......................................................... 3.........................................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA . Para Pihak sepakat melakukan perjanjian kerjasama di bidang pelayanan praktek kedokteran di RS .......................................dengan ketentuan dan syaratsyarat sebagai berikut:
Pasal 1 KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan : 1.
Dokte Dokterr dan Dok Dokter ter Spesia Spesialis lis adalah adalah orang orang yang yang memi memilik likii ijazah ijazah Dokt Dokter er atau atau Dokter Spesialis dan memiliki STR dan SIP yang melakukan pelayanan medis di RS.....
2.
Dokte Dokterr teta tetap p adalah adalah dokt dokter er dan dan atau atau dokte dokterr spesia spesialis lis yang yang sepenu sepenuhny hnya a bekerja di RS.....
3.
Dokte Dokterr tidak tidak tet tetap ap adala adalah h dokte dokterr dan atau atau dok dokter ter spes spesiali ialis s yang yang bekerja bekerja di RS.....pada waktu tertentu atas penugasan tertulis dari Direktur RS....
4.
Dokte Dokterr Kont Kontrak rak dan atau atau dokt dokter er Hono Honorer rer adalah adalah dok dokter ter dan atau atau dokter dokter spesialis yang diangkat dengan status tenaga kontrak dan atau tenaga honorer di RS....yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS......dengan masa kerja untuk jangka waktu tertentu
5.
Dokter Dokter Konsult Konsultan an adalah adalah dokter dokter spesialis spesialis tertent ertentu u yang yang karena karena kompetensinya diminta membantu pelayanan medis di RS...dalam waktu tertentu atau dalam kasus tertentu
6.
Komite Komite Medis adalah wadah non-st non-struktu ruktural ral yang merupak merupakan an badan regulasi dan supervisi pelayanan medis di rumah sakit yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur RS;
7.
Satua Satuan n Medis Medis Fungsio Fungsional nal (SM (SMF) F) adalah adalah Kelom Kelompok pok dokt dokter er dan dan atau atau spesialis yang melakukan pelayanan dan telah disetujui dan diterima sesuai dengan aturan yang berlaku untuk menjalankan profesi masingmasing di RS.........
8.
Hak Hak Kred Kreden ensi sial al Klin Klinis is Khus Khusus us (Clinical Privilege) Privilege) adalah kewenangan yang diberikan kepada Dokter Spesialis dan Dokter atas rekomendasi dari Komite Medis untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit yang ditetapkan Direktur RS!..
9.
Jasa Jasa medi medis s adalah adalah kompe kompensa nsasi si profe profesio sional nal berup berupa a uang uang atas atas tindak tindakan an medis yang diberikan seorang dokter kepada pasien
Pasal 2 RUANG LINGKUP (1) Ruang Ruang lingk lingkup up perjan perjanjian jian ini adalah adalah PIHAK KEDUA akan melakukan pelayanan medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan lingkup kredensial yang ditetapkan oleh Komite Medis yang secara otomatis menjadi anggota Satuan Medis Fungsional sesuai dengan bidang keahliannya (2) PIHAK PERTAMA harus menyediakan sarana, prasana, fasilitas serta sumber daya yang diperlukan dalam pelayanan medis di RS.....
(3) PIHAK PERTAMA akan memberikan jasa medis sebagai kompensasi profesional berupa uang atas pelayanan medis yang dilakukan PIHAK KEDUA
Pasal 3 HUBUNGAN KEMITRAAN (1)
Dalam pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini, Para Pihak terika terikatt dalam suatu hubungan manajemen yang saling terkait dalam masing-masing tugas dan kewajiban yang dilakukan secara bersama-sama dalam pelayanan kesehatan di RS
(2)
Dalam Dalam pelaksa pelaksanaan naan perjanj perjanjian ian ini, ini, dalam dalam hal yang yang berhubu berhubungan ngan dengan dengan penyelenggaraan pelayanan medis, PIHAK KEDUA KEDUA setuju dikoordinir oleh Direktur RS!..bersama-sama ..bersama-sama Komite Medis
(3) (3)
Hubung Hubungan an kemi kemitr traa aan n anta antara ra RS!dengan dokter disepakati bahwa dalam hal timbul masalah atau hal yang menganggu pelayanan kesehatan dibahas dan dilaksanakan secara bersama-sama
(4)
PIHAK KE KEDUA sebagai dokter yang ditempatkan atau yang ditugaskan maka harus tunduk terhadap segala ketentuan penyelenggaraan pelayanan medis di RS !yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
(5)
Pengaturan Pengaturan jadwal waktu waktu serta serta tempat tempat dan atau atau ruangan pelayanan medis diatur oleh PIHAK PERTAMA
Pasal 4 JANGKA WAKTU PERJANJIAN (1)
Pihak Pihak Pertam Pertama a akan mempekerjak mempekerjakan an Pihak Pihak Kedua melakukan melakukan pelayanan medis di RS.............. untuk sebagai dokter purna waktu / paruh waktu / dokter tamu
(2)
Pihak Pihak kedua kedua yang bekerja bekerja sebagai sebagai dokter dokter purnawa purnawaktu ktu / paruh waktu waktu/dok /dokter ter tamu sebagaimana dimaksud ayat (1) bekerja selama...............jam/minggu atau.............jam/hari selain hari libur (dapat dirinci sesuai kesepakatan)
(3)
Perjanji Perjanjian an ini mulai mulai berlak berlaku u mula mulaii tangg tanggal al !... dan berakhir pada tanggal !..
(4)
Setelah Setelah masa masa berlaku perjanjian ini berak berakhir, hir, jika disetujui disetujui kedua kedua belah pihak, perjanjian ini dapat diperpanjang masa berlakunya dengan menandatangani Addendum Perpanjangan Perjanjian.
Pasal 5 PERSYARATAN PELAKSANAAN PROFESI
(1) (1)
Dalam Dalam melak melaksa sana naka kan n perja perjanji njian an ini, ini, PIHAK KEDUA KEDUA senantiasa berada dalam keadaan sehat fisik dan mental, memiliki kecakapan profesional
sesuai dengan bidang spesialisasi / keahliannya ,serta melakukan pelayanan dan tindakan medis dalam batas-batas “clinical privelege” yang ditetapkan oleh Komite Medis (2)
PIHAK KEDUA memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan Konsil Kedokteran Indonesia dan Surat Ijin Praktik (SIP) dari Dinas Kesehatan setempat yang sah dan masih berlaku untuk melakukan pelayanan serta tindakan medis sesuai dengan bidang keahliannya
(3)
PIHAK KEDUA setuju untuk memperlihatkan dan memberikan salinan / copy untuk disimpan oleh PIHAK PERTAMA, PERTAMA, dokumen yang menyangkut keahliannya / spesialisasinya yang diterbitkan oleh Institut Pendidikan dan Kolegium / Organisasi Profesi kepada PIHAK PERTAMA. PERTAMA. Pasal 6 PERSYARATAN PENERIMAAN ANGGOTA SMF
(1)
Mempun Mempunyai yai kual kualifik ifikasi asi pendid pendidika ikan n kedokt kedoktera eran n yang yang sah
(2)
Mempun Mempunyai yai Surat Surat Tanda Tanda Regis Registras trasii (STR) (STR) dan Surat Surat Izin Izin Praktek Praktek (SIP) (SIP) di di RS.......
(3) (3)
Seha Sehatt jas jasma mani ni dan dan roh rohan anii
(4)
Telah Telah melalui melalui proses proses penerimaa penerimaan/ n/ kredensial kredensial calon anggota anggota SMF RS....yang dilaksanakan oleh Komite Medis dan Direktur RS....
(5)
Mengikuti Mengikuti program program penge pengenalan nalan tugas lingkunga lingkungan n kerja kerja di RS.... RS....
(6)
Bersedia Bersedia bekerja bekerja di di RS... RS.....p ..pada ada jam kerja kerja sesuai sesuai ketetent ketetentuan uan PIHAK PERTAMA
Pasal 7 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1)
Hak PIHAK PERTAMA sebagai PERTAMA sebagai berikut : a.
Meneta Menetapka pkan n dan dan mene menentu ntukan kan ruang ruang lingkup lingkup dan batasa batasan-b n-bata atasan san ketentuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan termasuk norma perilaku kerja serta ketentuan-ketentuan umum yang berlaku di RS....dengan tetap mengindahkan dan berlandaskan pada standar profesi dan standar pelayanan
b.
Meneta Menetapka pkan n dan dan menent menentuka ukan n peng pengatu aturan ran pelaksan pelaksanaan aan pelayan pelayanan an medis oleh PIHAK KEDUA
c.
Memint Meminta a lapo laporan ran pekerja pekerjaan an Piha Pihak k Kedu Kedua a seti setiap ap minggu/b minggu/bulan ulan/tah /tahun un (bila diperlukan)
d.
Melaku Melakukan kan klarif klarifika ikasi si dan memint meminta a perta pertangg nggung ung jawaban jawaban medis medis bilamana ada permasalahan medis yg telah dilakukan Pihak Kedua
e.
Member Memberhen hentik tikan an baik baik sement sementara ara maupun maupun tet tetap ap bila mana mana Piha Pihak k
Kedua diduga melakukan kesalahan melakukan pelayanan medis
(2)
f.
Apab Apabila ila timbu imbull perb perbed edaan aan pend pendapa apatt ant antara ara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam bidang medis, maka setelah mendengar pertimbangan dari Komite Medik, maka PIHAK PERTAMA berhak merubah atau memperbaiki perjanjian atau kesepakatan PIHAK KEDUA
g.
.......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ....
Kewajiban PIHAK KEDUA sebagai KEDUA sebagai berikut : a.
Member Memberika ikan n kewenang kewenangan an klinis klinis (Clinica (Clinicall Priv Privile ilege) ge) kepada kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan pelayanan medis di RS....
b.
Menyed Menyediaka iakan n sara sarana na,, pras prasara arana, na, peralata peralatan n yang yang dibutu dibutuhka hkan n PIHAK KEDUA dalam rangka pelaksanaan pelayanan medis
c.
Memb Member erik ikan an jasa jasa med medis is ses sesua uaii dengan dengan rem remun unera erasi si kepa kepada da PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku di RS.....
d.
Member Memberika ikan n bonus bonus atau atau insen insentif tif atau atau fasil fasilita itas s lain lain kepad kepada a PIHAK KEDUA dengan rincian....(maksud rincian....(maksud dirinci secara jelas)
e.
Mengho Menghorma rmati ti stan standa darr profes profesii medis medis sesuai sesuai ”clin ”clinica icall privile privilege” ge” yang yang diberikan kepada PIHAK KEDUA
f.
.......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ ... Pasal 8 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1)
Hak PIHAK KEDUA sebagai berikut : a.
Memp Mempero eroleh leh “Clini “Clinica call Privi Privile lege ge”” tert terten entu tu dari dari PIHAK PERTAMA untuk melakukan tindakan medis sesuai dengan ketetapan Direktur berdasarkan pertimbangan Komite Medik
b.
Mempero Memperoleh leh pembay pembayara aran n jasa jasa medis medis sesuai sesuai dengan dengan remu remuner nerasi asi PIHAK PERTAMA atas hasil kerja pelayanan medis di RS!.
c.
Mempero Memperoleh leh cuti cuti dengan dengan pemb pemberit eritahu ahuan an tertu tertulis lis terlebi terlebih h dahul dahulu u kepada PIHAK PERTAMA serta menunjuk Dokter pengganti yang mempunyai keahlian di bidang yang sama yang memiliki Surat Ijin Praktek dan telah terikat di dalam perjanjian dengan PIHAK PERTAMA
d.
Mendap Mendapatk atkan an bonu bonus/ s/ inten intensif sif// tunjan tunjanga gan n denga dengan n rincia rincian.. n...... ....
e.
Menggun Menggunakan akan sarana sarana dan prasar prasarana ana di ruang ruang pelayana pelayanan n kant kantor or,, dan sebagainya....... yang telah disediakan oleh PIHAK PERTAMA
f.
Mengguna Menggunakan kan pera peralata latan n medik medik yang yang berada berada di di R.S R.S.. .... .... .... .... .. untuk untuk kepentingan pelayanan kesehatan
g.
........................................... .................................................................. ............................................. ............................................ ......................... ...
( 2)
Kewajiban PIHAK KEDUA sebagai berikut : a.
Memberikan Memberikan pelayanan medis medis kepada kepada pasien di R.S. R.S... .... .... .... .... .... sesuai dengan standar standar profesi, profesi, standar pelayanan dan Standar Prosedur Operasional (SPO).
b.
Mematuhi tata tata tertib tertib dan peraturan-peraturan peraturan-peraturan di R.S.. R.S.... .... .... .... .... .... .... .... ..., ., standar profesi, standar pelayanan dan standar operasional prosedur.
c.
Memper Memperlih lihatk atkan an dan dan membe memberika rikan n salina salinan/ n/ fot foto o cop copy y untu untuk k disimpa disimpan n oleh PIHAK PERTAMA, PERTAMA, dokumen yang menyangkut keahliannya/ spesialisasinya dan dokumen yang membuktikan kewenangan melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya
d.
Menj Menjag aga a ker kerah ahas asia iaan an pasi pasien en dan dan Rum Rumah ah Saki Sakit. t. Pasal 9 TANGGUNG JAWAB HUKUM
(1) Para pihak pihak bertanggung jawab bersama-sama bersama-sama bilamana terjadi masalah masalah dalam pelayanan medis menjadi tanggung jawab bersama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (2) Tanggung jawab terhadap pelaksanaan teknis teknis medis atau setiap tindakan medis adalah merupakan tanggung jawab dokter yang melakukan tindakan medis dalam perjanjian ini tanggung jawab PIHAK KEDUA (3) Tanggung jawab administratif administratif dalam pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit diluar tindakan medis adalah tanggung jawab Direksi RS dalam hal ini tanggung jawab PIHAK PERTAMA (4) Tanggung jawab perdata (ganti (ganti rugi) ditanggung bersama antara antara pihak pertama dan pihak kedua secara proporsional sesuai pola pembagian hasil dari jasa medis ( pasal ....) ....) kecuali kecuali sudah ditetapkan bahwa kesalahan akibat kelalaian pihak pertama. Pasal 10 SYARAT PENGGUNAAN ALAT MEDIS DAN OBAT (1) PIHAK KEDUA setuju tidak membawa dan atau menggunakan peralatan medik , obat-obatan farmasi dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA. (2) Dalam Dalam hal hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan peralatan medik, obat-obatan farmasi dan bahan kimia lainnya yang dibawah oleh PIHAK KEDUA untuk di gunakan RS...., RS...., segala akibat yang timbul termasuk pembiayaannya akan disepakati secara tersendiri oleh kedua pihak di luar perjanjian ini secara tertulis. (3) Kedua pihak setuju bertanggung jawab atas akibat akibat yang timbul dari penggunaan peralatan medik tersebut termasuk pembiayaannya sesuai kesepakatan Kedua belah pihak
Pasal 11 JASA MEDIS (1) PIHAK PERTAMA akan memberikan kepada PIHAK KEDUA pembayaran jasa – jasa profesi atas pelayanan pela yanan medis yang diberikan diber ikan kepada pasien pasie n di tempat PIHAK PERTAMA (2) Bentuk, Bentuk, besar dan cara cara pembayaran jasa medis diatur dalam sisitim remunerasi sebagaimana terlampir dan merupakan bagian dan kesatuan yang tak terpisahkan dari perjanjian ini (bila sudah ada remunerasi di RS )
Pasal 12 PAJAK (1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung Pajak Penghasilan atas pendapatan yang diperoleh (2) PIHAK PERTAMA akan melakukan pemotongan Pajak Penghasilan PIHAK KEDUA tersebut sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Surat Edaran Dirjen Pajak No. SE-51/PJ.43/1995 tertanggal 14 November 1995 tentang Pemotongan PPh Pasal 21 atas remunerasi di Rumah Sakit Pasal 13 RAHASIA RUMAH SAKIT (1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk, dengan alasan apapun, merahasiakan
semua informasi perihal Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, baik yang diperoleh PIHAK KEDUA secara langsung maupun tidak langsung, baik selama dan maupun setelah perjanjian ini berakhir. (2) Kerahasiaan informasi sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) (1) pasal ini dapat meliputi segala peristiwa yang terjadi di RS !., antara lain manajemen, keadaan keuangan, personalia, klien/pasien, dokumen dan prosedur pengoperasian dan atau hal-hal lainnya yang secara umum dikategorikan sebagai rahasia Rumah Sakit dalam arti seluas-luasnya. (3) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak menyalin atau meng”copy” seluruh atau
sebagaian baik secara mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen milik PIHAK PERTAMA. (4) Pengungkapkan kerahasian pasien hanya dapat dimungkinkan pada keadaan; atas ijin/ otorisasi pasien,menjalankan undang-undang ,perintah jabatan,bel jabat an,bela a diri dir i dan atas putusan Pengadilan Pengadi lan (5) Pasien dapat meminta informasi medis atau penjelasan kepada dokter yang merawat, sesuai dengan haknya (6) Informasi Informasi medis atau penjelasannya sebagaimana sebagaiman a dimaksud pada ayat ayat .. yang harus diungkapkan dengan jujur dan benar adalah mengenai keadaan kesehatan pasien, rencana terapi dan alternatif, manfaat manfaat dan resiko masing-
masing alternatif tindakan, prognosis,kemungkinan komplikasi dari seorang pasien. Pasal 14 LARANGAN (1)
PIHAK KEDUA dilarang melanggar peraturan-peraturan, persyaratanpersyaratan, prosedur serta disiplin kerja yang ditetapkan dan berlaku PIHAK PERTAMA, baik yang khusus diatur di dalam perjanjian ini maupun yang dibuat sebagai ketentuan tatalaksana hubungan kerja harian yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
(2)
PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, obat-obatan, bahan farmasi, dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK dari PIHAK PERTAMA.
(3)
PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan tenaga kesehatan untuk membantu PIHAK KEDUA di dalam melaksanakan pelayanan medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa persetujuan PIHAK PERTAMA kecuali dalam keadaan darurat dengan kewajiban melaporkan hal tersebut kepada kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 1 x 24 jam.
(4)
PIHAK KEDUA dilarang menyalin atau meng’copy’ seluruh atau sebagian baik secara mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen milik PIHAK PERTAMA.
(5)
PIHAK KEDUA dilarang membuka dan atau membocorkan informasi yang merupakan rahasia Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, baik secara langsung maupun tidak langsung, dalam bentuk dan cara apapun. Pasal 15 SANKSI
(1) (1) Sank Sanksi si bag bagii PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bila melanggar larangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 dapat dijatuhi sanksi pemutusan perjanjian sepihak baik oleh PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA (2) Sanksi lain diluar dari ketentuan diatas sebagaimana diatur pasal pasal!.dapat dikenakan juga sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku Pasal 16 BERAKHIRNYA PERJANJIAN (1) Perjanjian Perjanjian ini ini akan berakhir berakhir dalam dalam hal-hal hal-hal : a. b.
Berakhirny rnya ja jangka wa waktu pe perja rjanjian ian PIH A K K ED U A melanggar ketentuan tentang larangan yang berakibat dijatuhinya sanksi diberhentikan seketika dari pekerjaan dan
diputuskannya secara sepihak perjanjian oleh PIHAK oleh PIHAK PERTAMA c.
PIHAK KEDUA mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir, dengan alasan apapun, dengan terlebih dahulu menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
d.
PIHAK PERTAMA mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir, dengan alasan apapun, dengan terlebih dahulu menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA.
e.
Adanya pencabutan iji ijin praktek PIHAK KEDUA yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan setempat.
(2) Dalam hal perjanjian akan berakhir, maka PIHAK PERTAMA akan memberitahu secara tertulis kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya perjanjian ini. (3) Dalam Dalam hal hal PIHAK PERTAMA masih memerlukan PIHAK KEDUA dan bermaksud untuk memperpanjang / memperbaharui perjanjian, maka penawaran tersebut akan disampaikan pada PIHAK KEDUA bersama-sama dengan surat pemberitahuan
Pasal 17 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Dalam hal terjadi perselisiha n diantara Kedua Pihak didal am melaksanakan perjanjian ini, maka Kedua Pihak bersepakat untuk menyelesaikan terlebih dahulu dengan cara musyawarah dan kekeluargaan, namun apabila dengan cara tersebut tetap tidak diperoleh kesepahaman pendapat dan penyelesaiannya, maka Kedua Pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui jalur hukum yang berlaku. (2) Di dalam melaksanak melaksanakan an perjanjian ini serta serta segala sesuat sesuatu u akibat akibat yang ditimbulkannya, Kedua Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap di kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Barat. Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana tercantum pada bagian awal akta ini, dengan tanpa tekanan / paksaan dari pihak manapun dan dengan dihadiri para saksi yang disebutkan dibawah ini.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
--- ---- --- --- ---- --- --- --
- --- ---- --- --- ---- --- ---
(DOKTER Ybs.... )
(DIREKTUR RS....)
SAKSI-SAKSI 1........................ 2........................
