¿Cómo evaluar a un niño con sospecha de maltrato? Lo primero es definir qué es maltratar a un niño Maltrato es toda acción u omisión que ponga en riesgo la salud física o mental de un niño o adolescente, que lo prive de su libertad y derechos o dificulte su óptimo desarrollo. Existen varias formas de maltratar a un niño y a menudo coexisten. Maltrato físico Es una acción no accidental que provoca un daño físico a un niño o que lo coloca en riesgo grave de padecerlo. Abandono físico Ocurre cuando no se atienden las necesidades físicas bsicas del niño !alimento, vestido, higiene, protección, cuidados m"dicos#. $ambi"n puede incluirse el abandono literal !en una pla%a por e&emplo#. Maltrato emocional Ocurre cuando se somete al niño a una hostilidad verbal crónica !insultos, burlas, desprecio, amena%a de abandonarlo# o se bloquea la iniciativa de interacción infantil !se evita la compañía del niño, se lo encierra o aísla#. Abandono emocional Existe una falta persistente de respuesta a las señales o pedidos de proximidad del niño !no se le habla, no se lo acaricia#. Abuso sexual 'e define a cualquier placer sexual que un adulto obtenga de un niño. Existe una situación asim"trica de poder o autoridad sobre el menor. (o es necesario que exista un contacto físico para considerar que existe abuso sexual) incluye el hecho de que un adulto utilice a un niño como o b&eto de estimulación sexual. Explotación laboral o mendicidad Corrupción Ocurre cuando se incita al niño a desarrollar conductas que impiden su normal integración a la sociedad y refuer%an pautas de conducta antisocial o desviadas !agresividad, uso de alcohol o drogas, pornografía y prostitución# Síndrome de Munchausen por poder 'e presenta cuando los padres o tutores simulan síntomas físicos patológicos en el niño por medio de la manipulación de secreciones corporales !por e&emplo simular un anlisis de orina# o bien administrando sustancias al niño, o sugiriendo sintomatología difícil de demostrar. *omo consecuencia de estas acciones se somete al niño a internaciones o estudios complementarios innecesarios. Indices que deben hacer sospechar maltrato El m"dico puede detectar ciertos indicadores de sospecha, tanto físicos como conductuales y tambi"n familiares. +dems, un familiar del niño puede traer el problema a la consulta o el propio niño manifestarlo espontneamente. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los niños maltratados no presentan indicadores físicos al momento de la consulta y que el hecho de que un niño manifieste ser ob&eto de maltrato es infrecuente pero un signo altamente específico. El niño nunca inventa o miente sobre estos temas. Indicadores físicos 1
-ematomas, equimosis, laceraciones o heridas en nalgas, muslos, genitales, %onas laterales de la cara, abdomen y espalda !las lesiones accidentales generalmente involucran el plano frontal del cuerpo y no las reas laterales#. -ematomas mltiples y en diferentes estadíos de evolución -uellas de dedos, dientes, plancha, etc. /as mordeduras humanas son indicadores importantes que pueden pasar desapercibidas !buscar un rea ovoide con marcas de dientes alrededor, con separación mayor de 0 cm en las huellas de los caninos y a veces un hematoma central#. +lopecía traumtica!con hemorragias o hematomas#. 1uemaduras a veces mltiples o bilaterales. 2racturas mltiples y en diferente estadío !sospechar maltrato en toda fractura de cualquier locali%ación en un menor de 3 años#. -ematoma periorbitario en antifa% /esiones oculares !desprendimiento de retina o cristalino, hemorragia retiniana o vítrea#. Ruptura traumática de la membrana timpánica 4upturas viscerales sin mecanismo claramente accidental !accidente automo vilístico# -emo o neumótorax sin mecanismo claro 2ractura de crneo sin mecanismo claro -ematoma epi o subdural sin mecanismo claro 'índrome del lactante sacudido !el beb" es sacudido v iolentamente y se producen microhemorragias cerebrales debidas al despla%amiento anteroposterior intracraneal de la masa enceflica. 5uede provocar distintos estadíos de alteración del sensorio, desde irritabilidad hasta somnolencia y coma. El 67 8 de las muertes no accidentales de beb"s se deben a esta causa#. /esiones anogenitales o bucales traumticas Enfermedades de transmisión sexual Embara%o en una menor -Estar alerta sobre todo a la discrepancia entre las lesiones observadas y la explicación de los padres. Estar alerta ante intoxicaciones frecuentes. Indicadores de conducta /lanto o que&a persistente de un niño pequeño. $emor del niño mayor hacia sus padres o a volver a su casa. *onductas de 9acting out:sexual !eroti%ación o hipersexuali%ación de un niño o niña no acorde a su nivel madurativo. 5or e&emplo exponer sus genitales en forma persistente, o niñas o niños seductores, que tratan de llamar la atención en forma excesiva, utili%ando el cuerpo como medio de expresión. Este es un indicador altamente específico de abuso sexual. *ambios inmotivados de conducta !miedo intenso, agresividad, mutismo, problemas en la escuela#. 5"rdida de pautas madurativas adquiridas !enuresis y encopresis secundarias#. 5autas regresivas !succión del pulgar#. *onducta de pasividad extrema durante la consulta o reacción violenta de pnico o defensa personal ante el acercamiento de un adulto. Indicadores familiares *onsultas tardías y mltiples a guardias y diferentes hospitales 4elato confuso o difrerentes versiones 2alta de emoción de los adultos en la manera de referir la historia -istoria de muchos 9accidentes: Cómo abordar al niño a su familia /a familia debe ser informada de la sospecha de maltrato infantil y de los pasos a seguir. En el caso de que se sospeche un agresor intrafamiliar el niño deber ser resguardado hasta tanto se aclare la situación) para ello se puede indicar su internación !ver aba&o#. El niño puede ser entrevistado, preferentemente sin la presencia de los padres. Es conveniente que la entrevista ! y el examen físco# la lleven a cabo por lo menos dos miembros del equipo de salud &untos, por e&emplo m"dico o m"dica y enfermera. $oda la
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entrevista y el examen debe ser adecuadamente registrado en la historia clínica y si es posible grabado !ver ms aba&o#. /as preguntas al niño deben ser del tipo 9abierto: tales como 9; +lguien te hi%o algo que no te gustó o te hi%o sentir incómodo<: y no deben inducir la respuesta. (o se debe presionar al niño si no desea contestar) esa entrevista ser probablemente la primera de varias que el niño tendr, habr tiempo suficiente ms adelante para que pueda contar lo que pasó, sobre todo cuando la entrevista la realice alguien con ms experiencia. +lgunos especialistas aconse&an que el interrogatorio al niño sea reali%ado directamente por un equipo de especialistas en maltrato infantil.
Cómo re!istrar los datos El registro en la historia clínica debe ser minucioso, teniendo en cuenta que podr ser requerida por la &usticia en una etapa posterior. =ebe registrarse tanto el interrogatorio como el examen físico y detallar qui"nes estuvieron presentes al momento del examen. $odos los indicadores de sospecha deben anotarse y si es posible incluír fotografías de las lesiones o en su defecto grficos o dibu&os. =e existir exmenes complementarios "stos deben ad&untarse a la historia clínica. En el caso de las lesiones genitales es importante consignar la posición en la que es examinado el niño, ya que por e&emplo la forma del himen puede variar segn la posición de inspección. *omo se mencionó antes es adecuado que el examen sea reali%ado por dos miembros del equipo de salud, uno de ellos preferentemente de sexo femenino, para evitar suspicacias. Ex"menes complementarios e interconsultas El examen radiológico es imprescindible y se considera actualmente el primer examen complementario a reali%ar ante la sospecha de maltrato, sobre todo en un menor de seis años. =ebemos solicitar la seriada esquel"tica> radiografía de crneo f rente y perfil, tórax frente, abdomen frente, huesos largos frente, y columna cervical y dorsolumbar frente y perfil. En las placas óseas se buscan signos de fracturas, y en la de abdomen, signos de oclusión intestinal, cuerpos extraños e indicios de líquido retroperitoneal. En caso de dudas puede utili%arse la ecografía, que detecta lesiones estructurales de vísceras abdominales y líquido intrabdominal. $ambi"n puede solicitarse una ecografía transfontanelar para detectar lesiones intracraneanas. En casos especiales y generalmente solicitado por el especialista puede utili%arse el centellograma corporal total para detectar lesiones óseas de tan sólo 3? hs de evolución, la $+* y 4M( para evaluación de lesiones craneoenceflicas. /as lesiones sospechosas de transmisión sexual y las genitales en general deben ser interconsultadas con un pediatra especiali%ado o ginecólogo infantil . /a interconsulta con un equipo interdisciplinario especiali%ado en maltrato es imprescindible.
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#ué debe hacer el médico !eneral si sospecha que un niño est" siendo maltratado El m"dico tiene la obligación de reali%ar la denuncia &udicial y evaluar la necesidad de la internación del niño.
Criterios de internación $odo menor de tres años con lesiones sospechosas de haber sido inflingidas por un adulto a cargo, independientemente de su gravedad. $odo mayor de tres años con sospecha de maltrato sin posibilidad de seguimiento ambulatorio. $odo niño cuidado en forma negligente !a evaluación del m"dico tratante# que vive en una situación familiar que se considera de alto riesgo. $odo niño con lesiones graves !aquellas que se sospecha pueden comprometer la vida o de&ar secuelas permanentes# Menor abandonado que concurre a la consulta solo o con un adulto que no es su cuidador. 'i bien estas son pautas generales, se recomienda la internación en todo caso de sospecha de maltrato infantil, preferentemente en un hospital que posea los medios necesarios para la evaluación multidisciplinaria de estos niños, y un comit" de maltrato infantil. $enunciar ante la %usticia El m"dico est obligado a reali%ar la denuncia por sospecha de maltrato infantil de acuerdo a la /ey (acional 3?.?@A de 5rotección contra la Biolencia 2amiliar, sancionada en @CC?, y a las leyes provinciales. Esta ley establece en su artículo 3, que los servicios sociales o educativos, pblicos o privados, los profesionales de la salud y todo funcionario pblico en ra%ón de su labor estn obligados a reali%ar la denuncia si un niño es víctima de hechos de violencia familiar. El fundamento de esta obligación radica en la absoluta indefensión en la que se encuentra un niño víctima de maltrato. Estos hechos de violencia incluyen cualquier sospecha seria o fundada de maltrato físico o psíquico de un menor. Cómo se reali&a la denuncia 'e reali%a en forma oral o escrita, sin necesidad de patrocinio &urídico, dentro de las A3 horas de tomar conocimiento del hecho en la *iudad de Duenos +ires ! art.3 del decreto 306CF que reglamenta la ley 3?.?@A#, de las ?G hs en la provincia de 'anta *ru% !art.3 ley 3.?FF#, de las 3? hs de recibida la denuncia policial en la provincia de Hu&uy! art.@F ley 6.@7A#,de inmediato en la provincia de Duenos +ires! art.? ley @3.6FC#, $ucumn!art.@ y 3 ley F.6@G# y Entre 4íos!art 6 ley C.@CG#. En el resto de las provincias no existe un pla%o fi&ado. $ónde se debe reali&ar la denuncia /a mayoría de los autores concuerdan en que el fuero civil, ms concretamente el Hue% civil de turno con competencia en asuntos de familia, es el competente en asuntos de violencia familiar. /a vía penal tendría, segn estos autores, poca eficacia frente a situaciones de abuso en el seno de la familia. /a denuncia civil tiene como ob&eto visuali%ar el exceso que se comete en el seno de la familia para que se prote&a al niño y se afronte la situación con ob&etivos terap"uticos y educativos. =ebería efectuarse la denuncia ante la =efensoría de menores de turno, ante los Hu%gados de menores o bien ante la Oficina de 4ecepción de =enuncias de Biolencia 2 amiliar de la
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Excelentísima *mara (acional de +pelaciones en lo *ivil !ver aba&o#. Otro recurso es reali%ar la denuncia policial, siguiendo el expediente la vía penal, o reali%ar ambas denuncias. /a omisión de denunciar es un ilicíto civil y puede generar en la persona que no denuncia la carga de reparar el per&uicio que sufra la víctima y toda persona que por ella se hubiese visto afectada !responsabilidad civil#. +dems puede constituír un acto de mala prctica profesional si existiere negligencia, impericia o inobservancia de los deberes a cargo y se generase un daño en la víctima del maltrato, en concausa con el maltratador. (o puede ampararse en el secreto m"dico ya que en este caso el secreto sólo protegería al agresor. El m"dico se ve relevado de la obligación del secreto dado el inter"s superior y pblico que tiende a la protección psicofísica de los niños y niñas. Situación del niño una 'e& reali&ada la denuncia /a /ey 3?.?@A dispone un procedimiento para el dictado de medidas urgentes de amparo a las víctimas de violencia familiar, que no implica la decisión de m"rito o culpa que declare a alguien como autor de los hechos. Dasta la sospecha fundada para que el Hue% pueda ordenar medidas en esencia cautelares que tienden a proteger al menor, por e&emplo la exclusión del supuesto agresor del hogar o sometimiento de la familia a un tratamiento terap"utico. El Hue% requerir un diagnóstico familiar por peritos de distintas disciplinas y dentro de las ?G hs. de tomar conocimiento de los hechos convocar a las partes y al ministerio pblico a una audiencia de mediación con el fin de instar a las partes a asistir a programas educativos o terap"uticos. En la prctica diaria nos encontramos a veces con que los tiempos reales de la Husticia son ms lentos, y existe un lapso ms prolongado entre la reli%ación de la denuncia y la tom a de medidas por las autoridades. En ese período 9oscuro:, el denunciante y el niño quedan desprotegidos, sobre todo si el presunto abusador tom a conocimiento de la denuncia. Es por ello que la nica solución con la que contamos los m"dicos que aisistimos a estas familias es la internación hospitalaria del menor previa a la denuncia, para así separarlo inmediatamente del peligro y evitar represalias para con "l y para el miembro de la familia denunciante. +simismo, el caso podr ser evaluado por el *omit" de Maltrato del hospital, ente primordial para reali%ar la denuncia ante la Husticia. =e las denuncias recibidas se dar parte al *onse&o (acional del Menor y la 2amilia. (o queda claro qu" sucede si el agresor no acata el mandato &udicial.
/ugares donde se debe reali%ar la denuncia
5rovincia
/ey
Efectuar la denuncia en
Duenos +ires
@3.6FC
Hu%gados de menores,tribunales de familia,asesor de
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incapaces,&u%gados de pa% letrados.
*iudad de Duenos +ires
3?.?@A
=efensorías nacionales de menores e incapaces de turno.
*atamarca
?.C?0
+sesor o Hue% de meores de turno.
*orrientes
6.7@C
Hue% con competencia en asuntos de familia,asesor de menores de turno.
*haco
?.@A6
Hue% con competencia en asuntos de familia,asesor de menores de turno
*hubut
?.@@G
Hue% con competencia en asuntos de familia,asesor de menores de turno.
Entre 4íos
C.@CG
Hue% con competencia en lo civil y comercial,defensor de menores de turno,cualquier dependencia policial,&u%gado de pa%.
2ormosa
@.@F7 y @.@C@
Ministerio pblico de menores.
Hu&uy
6.@7A
=efensores de menores e incapaces,defensores de pobres y ausentes,defensores regionales,dependencias de
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la policía.
/a 4io&a
F.6G7
Ministerio pblico de menores, &u%gados de pa% letrados o legos.*ualquier organismo pblico autori%ado.
Mendo%a
F.FA3
Ministerio pblico de menores,comisarías.
Misiones
0.036
=efensores de asuntos de menores.
(euqu"n
3.3@3
Hue% de primera instancia con competencia en asuntos de familia,&u%gados de pa%,unidades policiales.
4ío (egro
0.7?3
Hu%gados en lo civil,&u%gados de pa%,ministerio pupilar,órgano proteccional administrativo competente,comisarías o subcomisarías.
'an /uis
6.@?3
Ministerio pblico,&ue% de familia,autoridad policial.
'anta *ru%
3.?FF
Hue% con competencia en asuntos de familia.
'anta 2e
@@.63C
Ministerio pblico.
'antiago del Estero
F.07G
Hu%gado de
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familia,defensoría,fiscalía.
$ucumn
F.6@G
$ierra del 2uego
0C
*uando el denunciante sea dependiente de un hospital o institución asistencial pblica o privada debe ponerlo en conocimeiento de la autoridad del centro asistencial quien informar a la autoridad pertinente.En caso contrario se debe denunciar a la autoridad &udicial,al ministerio fiscal,al ministerio pupilar o las autoridades estatales encargadas de la protección del menor.
Hue% en lo civil competente,ministerio pupilar.
$irecciones (tiles =efensoría 5blica de Menores e Incapaces en lo *ivil y *omercial en 5rimera Instancia de la *iudad de Duenos +ires $ucumn @0C0 $el"fonos> ?0A@@CFG3GFG?@GC Jruguay A@? ?0A@GG?A ?0A0FC3@?F07 Hu%gado de Menores de 1uilmes +v.-.Krigoyen @7A $el"fonos> ?36A67A?67AF
Hu%gado de Menores de 'an Isidro +v.*entenario ?6F $el"fonos> ?A?0FFFFGA33@CCA
$ribunal de 2amilia de 'an Martín
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4icardo Dalbín @A60 $el"fonos> ?A630G6C
*olegio 5blico de +bogados de la *iudad de Duenos +ires 5aran 6CA 3 piso,of.@3!asesoría y patrocinio & urídico penal gratuito los Hueves de @7 a @0 hs.#
/ínea $e +yudo!maltrato infantil# ?0C0F??FF??A
)ibio!rafía *omit" de 2amilia y 'alud Mental de la 'ociedad +rgentina de 5ediatría. Maltrato físico> un problema de salud que nos involucra. +rch. +rgent. pediatr.3770)@7@!@#>F?A3. 1uin%an / .Maltrato infantil en =e 4osa et al. 5ediatría.3770>6A66GG. -Sheela L .et al. Evaluating the child for sexual abuse. American Family hysician !arch "#$%%". +chval,+. Manual de Medicina /egal. *uarta edición.@CC?.
Autores Dra. Wurcel, Victoria Medicina Familair Hospital Italiano
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