UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD CENTRO QUIRURGICO FACULTAD DE ENFERMERÍA SEDE - PUNO PROCESO DE ENFERMERIA HOSPITAL HOSPITAL “RMNB”-PUNO
DOCENTE : LIC. ESP. BEATRIZ BEATRIZ S. ZARATE PASTRANA. PRESENTADO PRESENTADO POR: LIC.ENF. GLADIS S. GALINDO TURPO.
PUNO- PERÚ 2007.
INTRODUCCION
El proceso de Enfermería ayuda a adquirir conocimientos que permitan perfeccionar las prácticas cotidianas mediante la descripción, explicación, predicción y control de los fenómenos. Las enfermeras han mejorado su capacitación a través del conocimiento teórico, ya que los métodos aplicados de forma sistemática tienen mayores posibilidades de éxito. La teoría facilita a los profesionales autonomía de acción, ya que sirve como guía de aspectos prácticos, educativos y de investigación, asociados a sus funciones profesionales. Además, el estudio de la teoría ayuda a desarrollar habilidades analíticas, estimula el razonamiento, aclara los valores y suposiciones que aplican, y determinan los objetivos de la práctica, la educación y la investigación en Enfermería. El Proceso de Atención de Enfermería posee una base teórica. Se ha ideado a partir de una amplia base de conocimientos incluyendo las ciencias humanas, pudiendo aplicarse a cualquiera de los modelos teóricos de Enfermería. Teniendo en cuenta que la Enfermería como profesión necesita su propia autonomía, y que el Proceso de Atención de Enfermería ayuda a aclarar, organizar y consolidar la actuación de Enfermería, que es un método de unificar a la profesión, que capacita al enfermero para utilizar sus conocimientos de manera independiente, evalúa y pone en evidencia el éxito o fracaso de la actuación de Enfermería, permitiendo el análisis concurrente y retrospectivo de la calidad de la actuación, y que promueve la satisfacción del paciente. Este trabajo tiene como finalidad desarrollar la presentación de un caso clínico, considero elemental en la práctica del Proceso de Atención de Enfermería. Se pretende evaluar de un paciente con Dxco. Colecistitis Aguda del hospital MNB Puno (centro quirúrgico) modo que permitan al profesional de enfermería planificar y ejecutar actividades educativas.
PRESENTACION DE LA PACIENTE
NOMBRES: Mercedes Carlos Taco EDAD: 35 años
SEXO: Femenino
RAZA: Mestiza
RELIGION: Católica
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Quinto de Primaria
OCUPACION : Ama de casa
ESTADO CIVIL: Casada
FECHA DE NACIMIENTO : 13-07-62
LUGAR DE NACIMIENTO: Acora
LUGAR DE PROCEDENCIA: Acora
DOMICILIO : Calle la Merced Nº 100
DIAGNOSTICO PRE OPERATORIO: Colecistitis Aguda.
DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO: Colecistectomía.
PROCESO DE ENFERMERIA
1. VALORACION 1.1 RECOLECION DE DATOS La paciente Mercedes Carlos Taco de 35 años de edad; nacida a término de parto eutócico, atención domiciliaria en el Distrito de Acora recibió lactancia materna hasta el primer año de edad, recibió todas sus vacunas. Presento un desarrollo psicomotor aparentemente normal. En cuanto a sus datos Gineceo- Obstétricos: su menarquía fue a los 14 años, su régimen catamenial era Cada 28 días de 3-4 días. En cuanto a sus antecedentes patológicos: no presenta ningún antecedente, no refiere alergia a ningún medicamento. Presenta buenos hábitos nutricionales. En cuanto a sus antecedentes familiares: Padre fallecido de cáncer de Estomago, madre fallecida a los 87 años, abuela fallecida por cáncer de útero. En cuanto a los antecedentes socio económicos: Vivienda de material noble, cuenta con todos los servicios básicos, agua, luz, desagüe. En cuanto a la enfermedad actual :
La paciente refiere iniciar enfermedad
hace aproximadamente mas o menos año y medio
en forma leve,
posteriormente hace 3 meses en forma insidiosa dolor intenso a nivel del hipocondrio derecho, dolor abdominal tipo cólico, aumento de temperatura, por lo que fue referido del C.S. ACORA para su intervención Quirúrgica al Hospital MNB PUNO se recepcionó
la paciente en el servicio de
Emergencia y fue hospitalizada en el servicio de de Cirugía “B” por el Dr. Justo Fernández para ser intervenida quirúrgicamente el día 04/11/07 con Funciones vitales, con pulso de 80x minuto, temperatura 37.5°C 120/80mmhg:
P.A.
edad que tiene, lucida orientada en tiempo , espacio y persona en buen estado de higiene , de hidratación y nutrición, Piel tibia, húmeda, elasticidad conservada, normo céfalo, ausencia de tumoraciones, conjuntivas rosadas, tono ocular positivo, fosas nasales permeables, audición conservada ,mucosa oral húmeda, lengua central móvil, encías rosadas, caries dental, Oro faringe no congestiva, úvula central móvil
amígdalas No hipertróficas, cuello central, simétrico, móvil, no se palpa Adenopatías, tórax simétrico, móvil a la respiración, Percusión conservada, a la auscultación ventilan bien ambos campos pulmonares, Tórax simétricos normales,
Abdomen blando, deprecible globuloso a la palpación doloroso a nivel del hipocondrio derecho, RHA presentes, extremidades simétricas, móvil activa y pasiva conservada, ganglios linfáticos no se palpa adenopatías.
1.2 FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
PRE-OPERATORIO:
1. Ansiedad relacionada con el temor al diagnostico. 2. Ansiedad relacionada con el temor a la intervención quirúrgica. 3. Ansiedad relacionada con el temor a la administración de la anestesia. INTRA-OPERATORIO:
1. Riesgo de contaminación en el acto quirúrgico 2. Alto riesgo de lesión quemaduras cutáneas por electro bisturí. 3. Riesgo de infección u otra complicación por presencia de gasa en la cavidad. 4. Riesgo de obstrucción del equipo de aspiración. POST-OPERATORIO:
1. Alteración del patrón respiratorio. 2. Alteración del bienestar de la paciente relacionada con la presencia de dolor en zona operatoria. 3. Riesgo potencial de complicaciones y lesión (infección, cicatrización lenta de la herida e inmovilidad) relacionado a incisión quirúrgica, falta de observación o cuidados de los drenajes y la herida.
DIAGNOSTICO
DE
OBJETIVOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA
EVALUACION
BASE CIENTIFICA
ENFERMERIA
-Ansiedad relacionada con el -Disminuir
la -Preparación psicológica al paciente.
-paciente
temor al diagnóstico y al ansiedad.
-Brindar apoyo emocional.
intervención quirúrgica
-Explicar ala paciente sobre el educada procedimiento que se le va realizar.
demuestra -Vaga sensación de malestar o
menos ansiedad al ser amenaza acompañados de una respuesta autonómica, sentimiento
psicológicamente
sus de aprensión
causada
por la
-preparación física del paciente, interrogantes.
anticipación de un peligro. Es un
lavado de la zona operatoria.
señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo
DIAGNOSTICO
DE
OBJETIVOS
-Ansiedad relacionada con el -Disminuir ENFERMERIA temor ala administración de ansiedad. la -Alto anestesia. riesgo de lesión - Evitar lesiones
tomar
medidas
para
afrontarlo. CUIDADOS DE ENFERMERIA EVALUACION BASE CIENTIFICA la -Educar sobre el procedimiento de -paciente colabora en la -Es un estado que se caracteriza cómo se le va administrar la administración
de
la por un incremento de las facultades
-Aislamiento anestesia. de la placa neutra de la humedad anestesia. -No se evidencian perceptivas. -Riesgo de lesión es como
quemaduras cutáneas cutáneas.
-Verificar la paciente no esta en contacto directo
lesiones
por electro bisturí
con zonas metálicas.
inadecuada
por consecuencia de interacción de condiciones ambientales con los
-Ausencia de joyas o ropa con sierre metálico. preparación de la recursos adaptativos y -La enfermera instrumentista -Paciente post operada Es la presencia de riesgo de paciente. defensivos de la persona. contaminación practicara la conciencia quirúrgica; no presencia ser invadido por
-Riesgo de contaminación en -Evitar la el acto quirúrgico
manteniendo la técnica estéril y
complicación de
microorganismos patógenos.
asepsia yinstrumentista orden en todo momento infección. -Riesgo de infección -Evitar el riesgo -La enfermera antes de iniciar la -No se evidencian -es un peligro considerable del proceso intervención :relacionado con de infección. intervención Quirúrgica de contara bien el Nº de signos de infección nombre con el que se designa a quirúrgica. abandono de gasas en gasas, compresas y comunicara también al en días posteriores las infecciones de alto riesgo. -aplicación de procedimientos con cavidad abdominal circulante. ala intervención técnicas apropiadas y adecuadas. -Antes de cerrar la cavidad abdominal, la quirúrgica. Enfermera instrumentista y la persona que circula realizaran el recuento de gasas y compresas los cuales deben estar completos. 7
DIAGNOSTIC
OBJETIV
O DE
OS
CUIDADOS DE ENFERMERIA
EVALUACIÓN
BASE CIENTIFICA
ENFERMERIA
-Alteración del -Evitar la -La enfermera de recuperación debe recuperar -Paciente patrón
cianosis
respiratorio
no - Es la disminución de las
primero el pulsoximetro
presenta
reservas de energía que
-Administrar el oxigeno.
cianosis.
provoca la incapacidad
-controlar funciones vitales
de
la
persona
para
sostener la respiración adecuada -Riesgo obstrucción
de -prevenir el
-La Enfermera instrumentista revisara en todo -No
riesgo momento de la intervención quirúrgica, la presentan
para
el
mantenimiento de la vida se -Es un sistema de aspiración y recolección
DIAGNOSTIC
OBJETIV
O DE
OS
CUIDADOS DE ENFERMERIA
EVALUACIÓN
BASE CIENTIFICA
ENFERMERIA
-Alteración del -Evitar la -La enfermera de recuperación debe recuperar -Paciente patrón
cianosis
respiratorio
no - Es la disminución de las
primero el pulsoximetro
presenta
reservas de energía que
-Administrar el oxigeno.
cianosis.
provoca la incapacidad
-controlar funciones vitales
de
la
persona
para
sostener la respiración adecuada -Riesgo obstrucción
de -prevenir el
aspiración.
-La Enfermera instrumentista revisara en todo -No permeabilidad del equipo de aspiración.
el
mantenimiento de la vida se -Es un sistema de
riesgo momento de la intervención quirúrgica, la presentan
del equipo de de
para
signos
aspiración y recolección de de secreciones que evita
obstrucció
obstrucción del el contacto de las mismas
n.
equipo
de del
aspiración.
-Es
usuario. un
aspiración -Alteración del -Disminuir -Administrar un analgésico.
equipo de
de
fluidos
corporales y secreciones. - la alteración del
-paciente
bienestar de la la
-explicar al paciente en el lugar donde se disminuye
el bienestar del paciente es
paciente
presencia
encuentra.
la por el dolor, fisiología y
relacionada
de
dolor
en
dolor - La enfermera en esta sala debe vigilar constantemente al paciente y tener un control con la en la zona riguroso de las constantes vitales para presencia de operatoria detectar cualquier tipo de complicación. -Evitar que el paciente pase frío. dolor en zona .
zona
factores que aumentan o
operatoria.
disminuyen
operatoria.
sala
-paciente
se del paciente.
habitúa en la de
recuperación. 5. MATERIAL:
a.
Ropa para cirugía mayor
b. Un instrumental básico mayor c.
Un adicional de vías biliares
d.
Un separador balfor
e.
Un juego de valvas maleables 8
el
umbral
f.
Catgut simple 2/0
g.
Catgut crómico Nº 0
h. Hilo Nº 24. 6.-PROCEDIMIENTO:
a. Apertura abdominal b. Identificación y aislamiento de los conductos biliares c. Identificación y ligadura de la arteria cística d. ligadura del conducto cística e. Disección de la vesícula de su lecho hepático f. Cierre de planos.
7. EJECUSIÓN:
La ejecución de las acciones de enfermería se llevó acabo en el servicio de Centro Quirúrgico del HMNB- Puno: Hrs. 9:00am ingreso la paciente al servicio de Centro Quirúrgico donde fue recepcionado por la enfermera con todo sus medicamentos y su H.Cl. acompañado por el Interno de medicina se revisa los medicamentos. 9
Hrs. 9:05 se le traslada sala “1” para su intervención quirúrgica y también se le realiza preparación psicológica sobre el procedimiento. Hrs. 10:00am inició la intervención quirúrgica, terminó 11:30am. Hrs. 11:40am es llevado a sala de recuperación bajo los efectos de anestesia donde se le toma las funciones vitales P/A 90/50mmhg, Pulso 100x minuto Respiración 20x minuto SO2 80% se le administra oxigeno a 3 litros x minuto. Hrs.11:55am se le administra ketorolaco de 60mgr. Por vía E.V. Hrs.12:30md.se le envía a la paciente a su servicio LOTE.
8. COMPROBACION:
Con el transcurrir de los minutos la paciente va recuperándose poco a poco; se le observa un mejor estado general, puede manifestar las alteraciones que puede presentar. Las acciones de enfermería tratan de establecer el estado emocional de la paciente, brindándole confianza y seguridad mediante su atención integral, logrando así los objetivos trazados. 10
9. CONSIDERACIONES FINALES:
En esta presentación de un proceso de enfermería, se trata de integrar los elementos descritos por el método científico de Enfermería, constituido por tres etapas y cinco fases como estructura metodológica que se adopta. En la etapa de valoración se reunieron, interpretaron, agruparon y reinterpretado toda la información sobre la persona y su entorno. La información necesaria para llevar a cabo la valoración, en relación con cada uno de los requisitos de auto cuidado, se obtuvo a través de entrevistas con la persona, exploraciones, observaciones, historia clínica, etc. En la etapa de Intervención se inicia el plan de cuidados, priorizando los diagnósticos de enfermería, estableciendo objetivos y organizando las acciones de enfermería necesarias. En la fase de ejecución se pone en práctica el plan de cuidados, realizando las intervenciones necesarias y potenciando la implicación de la persona o su agencia de cuidados dependiente. Se llevan a cabo las acciones de Enfermería, según los métodos de ayuda diseñados y se hacen los juicios pertinentes sobre la eficacia de los cuidados, la regulación del ejercicio o desarrollo de la agencia de auto cuidado y los cuidados de Enfermería y se hacen los ajustes necesarios a los sistemas de cuidados a través de una adecuación de roles. En la etapa de Evaluación se trata de comprobar si el proceso y el plan de cuidados han sido eficaces, si se han resuelto los diagnósticos identificados o si es necesario hacer algún cambio en el plan de cuidados.
11
10. CONCLUSIONES: El caso clínico que se presenta, para practicar el cuidado de enfermería que se brinda al paciente, cuyas finalidades es fomentar y promover la salud, prevenir las distintas enfermedades, así como recuperar o rehabilitar la salud integral de la persona. Esto quiere decir, que las propias personas adquieran un mayor conocimiento para mejorar su propia salud.
12
