CEKLIST MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN RESUME MEDIS PASIEN PASIEN PULANG RS HERMINA ..............................................., DPJP: ......................................, Ruangan : ..................................... NO INDIKAT INDIKATOR OR YANG ANG DINILAI DINILAI
NO REKAM MEDIS MEDIS PASIEN PASIEN
Total aitem
1 2 3 4 $ ' ( ) 1. 11
Data Data sosial sosial RM, RM, Nama Nama pasie pasien, n, tgl tgl lahir lahir , jenis jenis kela kelamin min Tgl Tgl masuk masuk,t ,tgl gl kelu keluar ar,, kls kls peraw perawat atan an Nama Nama oran orangg tua tua// sua suami mi// ist istri ri Alasan dirawat !ene !enemu muan an kel kelai aina nann "isi "isikk #g pen penti ting ng !rosed !rosedur ur diag diagnosi nosis% s% peng pengo&a o&atan tan #g dila dilakuka kukann Diagn iagnos osis is prim primer er Diagnos Diagnosis is sekunde sekunderr % diagno diagnosis sis pen#er pen#erta ta *ode +D Tinda Tindaka kann pro prose sedu durr &ed &edah ah !em&er !em&erian ian medika medikamen mentos tosaa selama selama perawat perawatan an % waktu pulang 12 tatus tatus kondis kondisii pasi pasien en saat saat pula pulang ng 13 +nstru +nstruksi ksi / tinda tindakk lanju lanjut,t, tgl tgl kont kontrol rol,, 14 Tempa Tempatt kontrol kontrol,, jika ada ada pela# pela#ana anann mendesa mendesakk
1 !en# !en#ak akit it &erh &erhu& u&un unga gann 1$ Temp Tempat at , tgl tgl dan dan tah tahun un 1' Nama Nama dan dan tand tandaa tang tangan an D!0 D!0!! Total jaa!an " # $ NAMA !NAM+ DAT DATA % &'() tan*a "#$ j)+a *o+u'n a*a , " O $ j)+a *o+u'n t)*a+ a*a Tim mutu unit kerja " ----------------$
Nama % tanda tangan CEKLIST MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN MANAJEMEN RISIKO JATUH RS HERMINA ......................................................, RUANGAN ................................................. NO INDIKATOR YANG DINILAI 1 2 3 4 $ ' (
NO REKAM MEDIS PASIEN
Total
Asesmen awal risiko jatuh Asesmen ulang !enggunaan gelang risiko jatuh 5 kuning6 !enanda di TT dukasi risiko jatuh terdokumentasi pada "orm *+ !osisi TT diatur terendah 5 jika TT dapat diatur6 !agar/ relling TT &er"ungsi dengan &aik antai tidak li7in, penerangan 7ukup &aik Total jawa&an #a 5 8 6 Tanggal pengam&ilan data NAMA !NAM+ DATA
RS HERMINA ..............................................., RUANGAN .................................. NO INDIKATOR YANG DINILAI 1 2 3 4 $ ' (
NO REKAM MEDIS PASIEN
Asesmen awal risiko jatuh Asesmen ulang !enggunaan gelang risiko jatuh 5 kuning6 !enanda di TT dukasi risiko jatuh terdokumentasi pada "orm *+ !osisi TT diatur terendah 5 jika TT dapat diatur6 !agar/ relling TT &er"ungsi dengan &aik antai tidak li7in, penerangan 7ukup &aik Total #a 5 8 6 Tanggal pengam&ilan data NAMA !NAM+ DATA
% &'()+an tan*a " # $ j)+a *)la+u+an " O$ )+a t)*a+ *)la+u+an Tim mutu unit kerja
Total
5 9999999999999999999 6 nama %
TT
NO 1
CEKLIST MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN KOMUNIKASI E/EKTI/ RS HERMINA ......................................., RUANG .............................................. INDIKATOR YANG DINILAI NO REKAM MEDIK PASIEN
Total
:ormat pen7atatan &aku sesuai ketentuan/ standar Tgl dan jam melakukan komunikasi melalui telp terdokumentasi +si perintah diisi sesuai ketentuan% jelas TT Nama pem&eri perintah 0am ;eri"ikasi pem&eri perintah
2 3 4 $ '
Nama % TT pengam&il data
NO 1 2 3 4 $ '
RS HERMINA ......................................., RUANG .............................................. INDIKATOR YANG DINILAI NO REKAM MEDIK PASIEN :ormat pen7atatan &aku sesuai ketentuan/ standar Tgl dan jam melakukan komunikasi melalui telp +si perintah diisi sesuai ketentuan % jelas TT Nama pem&eri perintah % jam 0am ;eri"ikasi pem&eri perintah
% &'()+an tan*a " # $ j)+a *)la+u+an , tan*a " O $ j)+a t)*a+ *)la+u+an Tim mutu unit
Total
5 999999999999999999 6 nama %
TT
CEKLIST MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN PEM&ERIAN IN/ORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN " IC $ RS HERMINA ......................................., RUANG .............................................. NO REKAM MEDIK PASIEN NO INDIKATOR YANG DINILAI 1 2 3 4 $ $ ' ( ) 1. 11 12 13 14 1 1$ 1' 1( 1) 2. 21 22 23
Menggunakan "ormat &aku + Dokter pelaksana tindakan terisi !em&eri in"ormasi terisi !enerima in"ormasi terisi +n"ormasi terdiri dari> diagnosis Dasar diagnosis Tindakan kedokteran +ndikasi tindakan Tata 7ara Tujuan Risiko *omplikasi !rognosis Alternati" risiko ain?lain D!0! tanda tangan % nama jelas !enerima in"ormasi TT % nama ps/kel Tanda 7eklist 5 86 in"ormasi #ang sdh dijelaskan !ersetujuan tindakan kedokteran kel/ pasien menanda tangani peretujuan / menolak Data pem&eri persetujuan diisi lengkap Nama pasien data?data diisi lengkap @ang men#atakan persetujuan nama % TT aksi di tanda tangani lengkap Diagnosis % D!0! 5 tulis diagnosa singkat % nama D!0!6 Total jawa&an #a 5 8 6 Tgl pengam&ilan data Nama % tanda tangan pengam&il data
jika jawa&an #a 5 8 6 % jika tidak &eri tanda 5 . 6
Tim mutu unit
Total aitem
5 99999999999999999
6
Nama % TT CEKLIST MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN PEM&ERIAN IN/ORMASI EDUKASI RS HERMINA ......................................., RUANG ..............................................
NO INDIKATOR YANG DINILAI E*u+a0) t'ntang g)1) 1 2 3 4 $
Dokumen pem&erian *+ menggunakan "ormat #ang &aku Dasar pem&erian edukasi dari hasil asesmen awal/ ulang/ lanjutan Asesmen asuhan giBi dilakukan C/ ahli giBi dukasi giBi terdokumentasi pada lem&ar *+ Tgl dan jam pem&erian edukasi !em&eri edukasi menandatangani !enerima edukasi menandatangani 5 ;eri"ikasi 6 aktu/ tgl pengam&ialan data Total jawa&an #a 5 8 6 !engam&il dokumen nama dan TT
E*u+a0) t'ntang g)1) " NO RM $ 1 2 3 4 $
Dokumen pem&erian *+ menggunakan "ormat #ang &aku Dasar pem&erian edukasi dari hasil asesmen awal/ ulang/ lanjutan Asesmen asuhan giBi dilakukan C/ ahli giBi dukasi giBi terdokumentasi pada lem&ar *+ Tgl dan jam pem&erian edukasi !em&eri edukasi menandatangani !enerima edukasi menandatangani 5 ;eri"ikasi 6 Total jawa&an #a 5 8 6 Tgl pengam&ilan data
NO REKAM MEDIK PASIEN
Total
!engam&il dokumen nama dan TT
jika dokumen ada 5 8 6 , jika tidak 5 . 6
Tim mutu unit 5 99999999999999999 6 Nama % TT
CEKLIST MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN PEM&ERIAN IN/ORMASI EDUKASI RS HERMINA ......................................., RUANG .............................................. NO INDIKATOR YANG DINILAI NO REKAM MEDIK PASIEN E*u+a0) t'ntang n2'() 1 2 3 4 $ ' $
Dokumen pem&erian *+ menggunakan "ormat #ang &aku Asesmen awal n#eri dilakukan Asesmen ulang dilakukan dengan menggunakan "ormat &aku dukasi n#eri terdokumentasi pada lem&ar *+ #ang meliputi edukasi "armakologi dan non "armakologi ;aluasi pem&erian terapi/ tatalaksana n#eri die;aluasi sesuai ketentuan Materi edukasi menggunakan lea"let/ 7eramah/ diskusi Tgl dan jam pem&erian edukasi !em&eri edukasi menandatangani !enerima edukasi menandatangani 5 ;eri"ikasi 6 Total jawa&an #a 5 8 6 aktu/ tgl pengam&ialan data !engam&il dokumen nama dan TT
jika dokumen ada 5 8 6 , jika tidak 5 . 6 5 99999999999999999 6 Nama % TT
Tim mutu unit
Total
CEKLIST MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN PEM&ERIAN IN/ORMASI EDUKASI RS HERMINA ......................................., RUANG .............................................. NO INDIKATOR YANG DINILAI NO REKAM MEDIK PASIEN E*u+a0) t'ntang 3'nggunaan 3'(alatan '*)0 1 2 3 4 $ ' (
1 2 3 4 $ ' (
4
5
6
7
8
9
;
<
E*u+a0) t'ntang 3'nggunaan 3'(alatan '*)0 4 Dokumen pem&erian *+ menggunakan "ormat #ang &aku !elaksanaan edukasi penggunaan peralatan medis sesuai ke&utuhan , dise&utkan Materi edukasi menggunakan lea"let/ 7eramah/ diskusi "eketi"itas/ keamanan alat diin"ormasikan Tgl dan jam pem&erian edukasi !em&eri edukasi menandatangani !enerima edukasi menandatangani 5 ;eri"ikasi 6 aktu/ tgl pengam&ialan data !engam&il dokumen nama dan TT
5
6
7
8
9
;
<
Dokumen pem&erian *+ menggunakan "ormat #ang &aku !elaksanaan edukasi penggunaan peralatan medis sesuai ke&utuhan , dise&utkan Materi edukasi menggunakan lea"let/ 7eramah/ diskusi "eketi"itas/ keamanan alat diin"ormasikan Tgl dan jam pem&erian edukasi !em&eri edukasi menandatangani !enerima edukasi menandatangani 5 ;eri"ikasi 6 aktu/ tgl pengam&ialan data !engam&il dokumen nama dan TT
jika dokumen ada 5 8 6 , jika tidak 5 . 6 5 99999999999999999 6 Nama % TT
Tim mutu unit
CEKLIST MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN CEKLIST KESELAMATAN OPERASI RS HERMINA ............................................... NO INDIKATOR YANG DINILAI NO REKAM MEDIS PASIEN
1 2 3 4 $ ' ( ) 1. 1 2 3 4 $ ' 1 2 3 4 $
SIGN IN Dilakukan setelah dokter anastesi di C* tgl dan jam pelaksanaan a7a se7ara ;er&al / 7eklist +dentitas pasien % gelang pasien +n"ormed 7onsent> &edah, anestesi,lain?lain !em&erian tanda lokasi operasi !emeriksaan kelengkapan anestesi 5 mesin % peralatan anestesi, o&at?o&atan anestesi, pulse oksimetri, +< line !emeriksaan TT<> TD,ND,RR,at C2, hasil la&, hasil la& a&normal ditulis Riwa#at alergi Risiko aspirasi atau gangguan perna"asan ada/tdk Risiko perdarahan/ kehilangan darah E .. ml #a/tdk > akses +< line/ <, sedia darah Ren7ana anestesi 5 umum, spinal, &lok,lokal 6 TOTAL TIME OUT Dilakukan setelah tim lengkap a7a se7ara ;er&al identitas pasien, tim operasi, diagnosis, nama tindakan dan lokasi operasi !eriksa kelengkapan peralatan operasi 5 instrumen, kassa, jarum, lain?lain 6 Anti&iotik pro"ilaksis di&erikan sekurang?kurangn#a $. menit, nama o&at, dosis, jam di&erikan Antisipasi kejadian kritis ada/tdk, langkah?langkah tindakan darurat, konsul su& spesialis, lama op, kemungkinan kehilangan darah hal khusus saat pem&iusan, perawat sterilitas % instrumen +mag in g dipasang #a/tdk !emeriksaan penunjang #a/tdk TOTAL SIGN OUT Dilakukan se&elum pasien meninggalkan kamar operasi degan 7ara ;eri"ikasi !eriksa kelengkapan se&elum luka operasi ditutup> instrumen, kassa, jarum, lain?lain lengkap, !eriksa TT<> TD,ND, RR !eriksa kelengkapan &ahan pemeriksaan> la&el !A, kultur, sitologi !eriksa kem&ali luka operasi > rem&esan ada/ tidak , hal #g hrs diperhatikan Tanda tangan % nama jelas 5drFAnestesi, sirkulasi, drF Cperator, instrumentator6 TOTAL NAMA !NAM+ DATA % T !NAM+AN DATA
% &'() tan*a "#$ j)+a *o+u'n a*a , " O $ j)+a *o+u'n t)*a+ a*a Tim mutu unit
Total
5 99999999999999996 nama % TT
CEKLIST MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN CEKLIST ASESMEN A=AL RA=AT INAP
NO INDIKATOR YANG DINILAI 1 2 3
4 1 2 3 4 $ ' ( )
1 2 3 4 $
RS HERMINA ............................................... NO REKAM MEDIS PASIEN
Ti&a diruangan, tgl % jam 5pengkajian jam 6diperoleh dari % hu& dengan pasien ara masuk 5 jalan, kursi roda, &ran7ard % asal pasien +D,R0,<*/C*, rujukan tatus sosial , ekonomi % &uda#a > pekerjaan,pekerjaan !0 !s, penddikan,pendidikan !0/CT, 7ara pem&a#aran, tinggal &ersama, agama, mengungkapkan keprihatinan #ang &erhu&ungan dengan R+, uku Nilai? nilai keper7a#aan, status psikososial, Crientasi pasien dan keluarga ruang, "asilitas, &uku/ peraturan tatatertip PENGKAJIAN A=AL MEDIS Anamnesis keluhan utama lama , pen7etus Riwa#at pen#akit sekarang , riwa#at pen#akit dahulu, riwa#at pen#akit keluarga Riwa#at pekerjaan, riwa#at alergi !emeriksaan "isik *G, *esadaran, , TT<, !emeriksaan status generalis dan status lokalis !emeriksaan penunjang 5 la&, radiologi dll6 Diagnosis kerja Diagnosis &nding !eren7anaan pela#anan 5 penatalaksanaan, pengo&atan, ren7ana pemulangan 6 Dokter #ang melakukan pengkajian medis terdokumentasi tgl, jam nama % TT dalam waktu 24 jam 5 &ila #ang melakukan &ukan D!0! harus di;eri"ikasi oleh D!0!6 TOTAL MEDIS PENGKAJIAN KEPERA=ATAN Anamnesis tgl % jam diperoleh dari , diagnosis *eluhan utama Riwa#at pen#akit sekarang, riwa#at pen#akit dahulu, riwa#at pen#akit keluarga C&at dari rumah 5 jika ada lanjut rekonsiliasi 6 Riwa#at mendapatkan o&at pengen7er darah , alergi, Riwa#at trans"usi,riw kemoterapi, riw radioterapi, riwF
Total Aitem
' (
) 1. 11 12 13 14 1 1$ 1' 1( 1) 2. 21 22 23
!em&edahan/ pem&iusan !emeriksaan "isik *G, kesadaran, , TT<,antropometri,golongan darahF !engkajian persistem 5 sistem s#ara" pusat,penglihatan,pendengaran, pen7iuman,perna"asan, kardio"askuler, pen7ernaan, genitourinaria, reproduksi, integumen,muskuloskeletal *en#amanan n#eri !ola kehidupan shari?hari 5 pola akti"itas, nutrisi,tidur,eleminasi, merokok, minum?minuman keras dan o&at penenang !ola saat sakit 5 akti"itas,nutrisi,tidur,eleminasi6 !roteksi 5 status mental,penggunaan restrain 6 !engkajian risiko jatuh !engkajian "ungsi5 kemampuan, akti"itas,&erjalan, alat am&ulasi, ektremitas atas/ &awah, kemampuan menggenggam, kemampuan koordinasi, kesimpulan gangguan6 *e&utuhan pendidikan/ komunikasi dan pengajaran 5 &i7ara, &ahasa, ham&atan &elajar, 7ar &elajar, keinginan pasien tentang ke&utuhan edukasi6 *e&utuhan pri;asi 5 keinginan waktu, wawan7ara klinik, pengo&atan, pen#akit, transport, lain?lain6 krining giBi 5 anak/ dewasa6> risiko malnutrisi diisi Da"tar masalah keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian Ren7ana keperawatan sesuai dengan masalah #ang ada Ren7ana perawatan interdisipliner/ re"eral sesuai dengan ke&utuhan Ren7ana pemulangan/ dis7harge planning diisi, jika ada pemulangan kondisi khusus dilanjutkan asesmen pemulangan kondisi khususF Asesmen transportasi 5transportasi pulang dan alat #ang digunakan6 Tgl, jam , nama dan tanda tangan #ang melakukan pengkajian dan di;eri"ikasi oleh D!0! TCTA !N*A0+AN *!RAATAN % &'() tan*a "#$ j)+a *o+u'n a*a , " O $ j)+a *o+u'n t)*a+ a*a Tim mutu unit 5 999999999999999999999 6 Nama % TT
