Catatan kecil internship.pdf

SYOK HIPOVOLEMIK

Kebutuhan Cairan rumatan : 1. Dewasa

= 1,5-2 ml/kgBB/jam

2. Anak-anak = Rumus Darrow : 100 ml/kgBB/hr ml/ kgBB/hr utk 10 kg pertama 50 ml/kgBB/hr utk 10 kg kedua 20 ml/kgBB/hr utk selanjutnya

# Syok Hipovolemik Karena Perdarahan Prinsip pengelolaan : menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan volume darah 1. Tentukan blood lose berdasarkan status trauma 2. Atasi syok ▪

Cairan infus 1000-2000 ml dalam 0,5-1 jam dengan cairan RL atau NaCl 0,9%, pada anak-anak berikan 20 ml/kgBB dalam 1 jam.

▪

Bila gagal langsung PRC dan FFP, dengan perbandingan 1-2 : 1 Rumus : ∂ Hb x BB x 80/22, 80/22, max. 20 ml/kgBB Pada anak, maksimal: - 1-5 thn : 6 ml/kgBB/hari - 5-8 thn : 8 ml/kgBB/hari - 8-10 thn : 10 ml/kgBB/hari

3. Lihat respon terhadap resusitasi yg diberikan Evaluasi : hemodinamik (perfusi, nadi, TD) dan produksi urin (dewasa 0,5 ml/kgBB/jam; anak 1 ml/kgBB/jam; bayi 2 ml/kgBB/jam).

1|Cakil Internsip

Status Trauma (Dewasa BB=70 kg) Kriteria Kehilangan darah Denyut nadi TD Tekanan nadi

Kelas I s.d. 750 cc (15% EBV) < 100 Normal Normal atau Naik 14-20 x/menit

Kelas II 750-1500 cc (15-30% EBV) > 100 Normal Menurun

Kelas III 1500-2000 cc (30-40% EBV) > 120 Menurun Menurun

Kelas IV > 2000cc (> 40% EBV) > 140 Menurun Menurun

20-30 x/menit

30-40 x/menit

> 35 x/menit

Produksi urin (ml/jam) Kesadaran

> 30 ml

20-30 ml

5-15 ml

Tidak berarti

Sedikit cemas

Cemas

Penggantian cairan

Kristaloid

Kristaloid

Cemas bingung Kristaloid darah

Frekuensi nafas

s.d Bingung, lesu (letargis) + Kristaloid + darah

EBV ( Estimated Estimated Blood Volume Volume)) : Laki-laki

: 75 cc/kgBB

Perempuan

: 65 cc/kgBB

Pediatrik

: 75-90 cc/kgBB

Infant

: 85 cc/kgBB

Keterangan: Pedoman tabel di atas berdasarkan hukum “3-untuk“3-untuk-1” 1” artinya penderita syok hemoragik memerlukan sebanyak 300 ml larutaan elektrolit untuk setiap 100 ml darah yang hilang. Contoh makna klinis klasifikasi di atas: Seorang pasien perempuan dengan perdarahan kelas III, BB 50 kg, maka EBV nya adalah 50 x 75 = 3750; dan perkiraan kehilangan cairannya adalah : 30% x 3750 = 1125 . Maka pasien tsb membutuhkan cairan kristaloid sebanyak 1125 ml x 3 = 3375 mL.

2|Cakil Internsip

Algoritma Replacement Algoritma Replacement Therapy Therapy Pada Pada Perdarahan Penderita datang dengan perdarahan

Pasang infus jarum besar (min. 16 Gauge, ambi ambill sam sam el dara darah h

Catat TD, denyut nadi, produksi urin Siapkan darah 500-1000 ml

Cairan RL atau NaCl 0,9% cepat, Anak: 20 ml/kgBB, ulangi 2-4 x lose volume(EBV) Dewasa: Dewasa: 1000-2000 1000-2000 ml ml dalam 30-60 30-60 menit Hemodinamik Hemodinamik Baik : TD> 100, nadi <100, akral hangat dan kering, urin > 0,5 ml/kgBB/jam (dewasa), 1 ml/kgBB/jam (anak), 2 ml/k bb/ am ba i

Teruskan cairan 2-4 x

Hemodinamik Baik

Infus terus (cairan rumatan)

Hemodinamik Buruk

Infus terus (cairan rumatan), transfusi dilakukan bila Hb < 8 Nice to know : -

Kecepatan tetesan

Tetes/menit (makro) =

Jumlah cairan (ml)

Lama infus (jam) x faktor tetesan

Tetes/menit (mikro) =

Jumlah cairan (ml) Lama infus (jam)

-

Faktor tetesan = 60/w, dimana w = jml tetesan setiap 1 cc (lihat di brosur infus, biasanya 1cc = 20 tetes, 1 cc = 15 tetes (tranfusi set))

3|Cakil Internsip

Segera

#KANDUNGAN CAIRAN INFUS Jenis infus Na mEq/L (elektrolit) g/L

Cl

K

Ca

Asetat

Laktat Dekstrosa Dekstran

Protein

RL

130

109

4

3

-

28

-

-

-

Asering

130

109

4

3

28

-

-

-

-

NS

154

154

-

-

-

-

-

-

-

RD5%

147

155,5

4

4,5

-

-

50

-

-

KAEN 1B

38,5

38,5

-

-

-

-

37,5

-

-

KAEN 3A

60

50

10

-

-

20

27

-

-

KAEN 3B

50

50

20

-

-

20

27

-

-

KAEN 4A

30

20

-

-

-

10

40

-

-

KAEN 4B

30

28

8

-

-

10

37,5

-

-

KAEN MG3

50

50

20

-

-

20

100

Otsuran-L

130

4

3

109

-

28

-

100

-

Amiparen

2

-

-

-

120

-

-

-

100

Aminovel600

35

38

25

-

35

-

-

-

50

D1/2S

77

77

-

-

-

-

50

-

-

D1/4S

38,5

38,5

-

-

-

-

50

-

-

Indikasi Transfusi: 1. Meningkatkan oksigenasi jaringan 2. Memperbaiki

fungsi

trombositopenia 3. Koreksi hipovolemik

4|Cakil Internsip

hemostatis:

mis.

pemberian

trombosit

pada

# KOMPONEN DARAH Jenis

Definisi

Indikasi

Kontraindikasi

Dosis dan cara

Komponen

pemberian

Darah A. Seluler 1. Darah utuh

Darah

lengkap Meningkatkan

(Whole blood )

berisi:

eritrosit, jumlah eritrosit dan yg

Anemia kronik Dewasa: 1 unit dpt meningkatkan Hb 1

lekosit, trombosit volume plasma dlm normovolemik dan plasma. 1

kantong

=

waktu

bersamaan, atau

mis.

Perdarahan meningkatkan

250ml

akut

darah+37ml

30%),

transfusi

antikoagulan atau tukar,

bedah

350ml

hebat

(25-

g/dl, Hct 3-4%.

ingin Anak:

eritrosit

8

ml/kg

meningkatkan Hb 1 g/dl. 1

unit

sebaiknya

habis dlm 4 jam.

jantung

1 cc transfusi set =

darah+49ml

15 tetes.

antikoagulan

Rumus: 6 x ∂ Hb x BB

2. Sel Darah Merah ( Packed Packed Cell )

Berisi

eritrosit, Meningkatkan jml

Dpt

Dewasa: 1 unit PRC

Pekat trombosit, lekosit eritrosit pd pasien menyebabkan Red dan

sedikit dg gejala anemia hipervolemia

plasma. Volume yg 150-300 ml dg

hanya jika

eritrosit eritrosit

100-200

ml.

1

Hct 3-4%.

diberikan Anak:

memerlukan massa dlm jml banyak

massa

 Hb 1 g/dl atau

pembawa dlm

waktu

dosis

10ml/kgBB, neonatus

10-

oksigen saja, mis. singkat

15ml/kgBB.

unit (500 ml)

gagal

Lama

volumenya 200-

anemia

250 ml dg Hct

keganasan

ginjal

atau

karena

pemberian:

minimum 2 jam dan maksimum 4 jam.

70-80%, volume

Rumus:

plasma 15-25 ml,

3 x ∂ Hb x BB

dan

volume

5|Cakil Internsip

5-

antikoagulan 1015 ml. 3. Sel darah

1

merah

mengandung

pekat

dengan sedikit

unit Meningkatkan jml 1-

3x109 lekosit.

-

Sama dengan PRC

reaksi -

Sama dangan PRC

eritrosit pd pasien yg

srg

leukosit ( PRC

mndapat/tergantung

Leucocytes

transfusi.

Reduced )

Pasien

dg

reaksi

transfusi panas dan reaksi

alergi

yg

disebabkan

oleh

protein plasma atau antibodi lekosit 4. Sel darah

Eritrosit

merah

pekat

normal salin dg

cuci

( PRC Hct

Washed )

dicuci Mencegah

alergi yang berat

70-80% atau

dasna

alergi

volume berulang,

180 ml

yang dapat

digunakan

pd

transfuse

neonatal

atau

transfuse

intrauteri 5.

Berisi trombosit, Perdarahan karena Penderita

Thrombocyte

beberapa lekosit, trombositopenia

TTP dan DIC

concentrate

eritrosit

serta perdarahan menaikkan jml AT

(TC)

plasma.

atau trombositopati intravascular

5.000-10.000/ul.

1 kantong 450 ml

congenital/didapat

Lama

WB

=

dan (AT < 50.000/ul)

menyeluruh

6x1010 atau selama operasi (PIM)

trombosit

dg atau

prosedur

ITP,

Perdarahan: unit/10

kgBB

transfuse

1 

1

unit TC 5-15 menit, max.

pemberian

volume 30-50 ml

invasif dg AT <

tidak boleh lbh dr 4

(1

50.000/ul.

jam.

unit

TC).

6|Cakil Internsip

Hasil

Anak:

tromboferesis

BB s,d 15 kg (1

berisi 3x1011

unit); 15-30 kg (2 unit); > 30 kg (4 unit)

B. Nonseluler 6. Plasma

Berisi

segar beku

factor

pembekuan

bila

pengganti

( Fresh Frozen

pembekuan stabil

tdk tersedia factor

koagulasi

Plasma, FFP)

dan

pembekuan pekat

10-20 ml/kgBB (4-6

atau kriopresipitat

unit)  menaikkan

plasma, -Gangguan

labil,

komplemen dan protein plasma.

proses

-

-Pengobatan

Dewasa: plasma sbg factor =

dosis

factor koagulasi 20-

kekurangan factor

30%+

factor

pembekuan ganda

2% (1 unit/kgBB).

mis. Peny. Hati,

Anak:

vit. K defisiensi,

Dosis permulaan 15

DIC

ml/kgBB

-Hemofilia B

kantong

-Hipoproteninemia

kgBB.

pd luka bakar

Rumus:

atau

VIII

1

FFP/15

10 x ∂ Hb x BB

7.

Konsentrat

Cryoprecipitate plasma

- Hemofilia A

protein -

Kekurangan

Tidak diberikan

F pada pasien dg dewasa 10 kantong

Anti

tertentu,

Hemophilic

faktor VIII 80-

dan pasien penyakit

(Cryo AHF)

120

Von Willebrand

unit,

berisi XIII,

150-

250

Hipofibrinogenemia:

fibrinogen defisiensi faktor dg BB 70kg, anak 1 tsb.

kantong/10kg



menaikkan

mg

fibrinogen

fibrinogen, faktor

100mg/dl.

Von Willebrand

Hemofilia A:

40-70%,

1 kantong = 100 unit

faktor

7|Cakil Internsip

60-

XIII 20-30%.

F

VIII,

1

1 kantong cryo

kantong/6kg



(15-30ml) berisi

menaikkan F VIII

80 IU faktor VIII

35%.

dan

Anak:

fibrinogen

100-350mg.

Dosis 1-2 ml/kgBB atau

1

kgBB.

kantong/6 Dosis

tambahan

dpt

diberikan dg interval 8-12 jam kemudian. Rumus: 0,5 x ∂ Hb x BB

Referensi: 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. 2004. ATLS: Advanced Trauma Life Support Untuk Dokter . Student Course Manual 7 th edition.

Diterjemahkan oleh Komisi Trauma IKABI. Jakarta: Komisi Trauma IKABI.

2. Haroen H. 2006. Darah dan Komponen: Komposisi, Indikasi dan Cara Pemberian. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV. Aru WS., dkk. (ed.). Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. h.675680.

8|Cakil Internsip

TATALAKSANA SYOK HIPOVOLEMIK PADA DSS

9|Cakil Internsip

# Resusitasi Cairan Pada Luka Bakar Berat

-

Pasien dengan luka bakar > 20% TBSA ( Total Body Surface Area) harus segera mendapat resusitasi cairan

-

Tentukan luas luka bakar dengan Wallace Rules of Nines atau Lund and Browden Chart (TBSA%)

-

Memberikan akses resusitasi yang baik dengan kateter IV berukuran besar, 2 line.

-

Pemberian cairan resusitasi dilakukan dengan Formula Baxter, yaitu o

Total cairan = 4cc x berat badan x % luas luka bakar

o

Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, dan sisanya dalam 16 jam berikutnya

-

Penghitungan Luas Luka Bakar (TBSA- total body surface area) Daerah yang hanya mengalami eritema (kemerahan) tanpa adanya gelembung cairan (blister) tidak termasuk dalam penghitungan.

10 | C a k i l I n t e r n s i p

Gambar Luas luka bakar


DEHIDRASI

A. DEHIDRASI PADA DEWASA

-

Manifestasi Klinis 1. Dehidrasi ringan (defisit kurang dari 5% BB) Keadaan umum sadar baik, rasa haus (+), sirkulasi darah/nadi normal, pernapasan biasa, mata agak cekung, tonus/turgor biasa, kencing biasa 2. Dehidrasi sedang (defisit 5-10% BB) Keadaan umum gelisah, rasa haus (++), sirkulasi darah/nadi cepat (120-140), pernapasan agak cepat, mata cekung, turgor/tonus agak berkurang, kencing sedikit 3. Dehidrasi berat (lebih dari 10% BB) Keadaan umum apatis/koma, rasa haus (-), sirkulasi darah/nadi cepat sekali (lebih dari 140), pernapasan Kusmaul (cepat dan dalam), mata cekung sekali, turgor/tonus kurang sekali, kencing tidak ada

-

Penatalaksanaan Menurut Daldiyono : Pemeriksaan

Skor

1

Muntah

1

2

Voxs choleric (suara serak)

2

3

Apatis

1

4

Somnolen

2

5

TD < 90 mmHg

1

6

TD < 60 mmHg

2

7

Nadi > 120 x/menit

1

8

Nafas > 30x/menit (kusmaul)

1

9

Turgor turun

1

10 Facies cholerica

2

11 Ekstremitas dingin

1


12 Washer

Woman

Hand

1

(keriput) 13 Sianosis

2

14 Usia 50-60 tahun

-1

15 Usia > 60 tahun

-2

Semua skor ditulis lalu dijumlah. Jumlah cairan yang akan diberikan dalam 2 jam, dapat dihitung : Skor/15 x 10% x BB x 1 liter Terehidrasi jika diuresis penderita > 1000 ml/24 jam

Komplikasi Dehidrasi berat  ARF  ATN Prinsipnya : kembalikan dahulu ke volume normal, tunggu 3 - 4 jam, bila belum diuresis beri furosemid Manajemen : Furosemid 2 ampul observasi 6 jam  produksi urin < 360 cc

Furosemid 4 ampul observasi 6 jam

Dst sampai produksi urin > 360 cc

Referensi : Prof. Guntur. Bedside Teaching. FK-UNS


B. DEHIDRASI PADA ANAK

-

Manifestasi Klinis

Penilaian Dehidrasi

Tanpa

Dehidrasi ringan-

dehidrasi

sedang

- Rasa haus

(+)

(++)

(-)

- Air kemih

N

Sedikit gelap

Tak ada dlm 6 jam

Sehat, aktif

Rewel, gelisah

Tak sadar, lemah

(++)

(+)

(-)

N

Cekung

Sangat cekung

Basah

Kering

Sangat kering

N

Agak cepat

Cepat & dalam

- Turgor kulit

Normal

Lambat

Sangat lambat

- Denyut nadi

N

Agak cepat

Sangat cepat,

Yang dinilai

Dehidrasi berat

Riwayat

Periksa:

- Keadaaan umum - Air mata - Mata - Lidah/mulut - Nafas Raba :

lemah N

- Ubun-ubun Kehilangan BB

-

<40 gr/kgBB

Cekung 40-100 gr/kgBB

Sangat cekung >100 gr/kgBB

Penatalaksanaan

1. Tanpa Dehidrasi Rehidrasi oral dengan oralit : •

Setiap kali muntah 5 ml/kgBB dan tiap diare 10 ml/kgBB, atau

•

Usia < 1 th : 50 – 100 mL; 1-5 th : 100 – 200 mL; > 5 th : semaunya

2. Dehidrasi ringan - sedang •

Jumlah oralit yang diberikan 75 ml/kgBB dalam 3 jam dan setiap kali muntah 5 ml/kgBB dan tiap diare 10 ml/kgBB,


•

Atau parenteral : o

BB 3 – 10 kg

: 200 mL/kgBB/hr

o

BB 10 – 15 kg

: 175 mL/kgBB/hr

o

BB > 15 kg

: 135 mL/kgBB/hr

3. Dehidrasi Berat Diberikan cairan per iv : RL 100 ml/kgBB Umur

Pemberian awal

Pemberian selanjutnya

< 12 bulan

30 ml/kgBB dalam 1 jam

70 ml/kgBB dalam 5 jam

> 12 bulan

30 ml/kgBB dalam 0,5

70 ml/kgBB dalam 2,5

jam

jam

Referensi: Panduan Pelayanan Medis Jilid I IDAI


SYOK ANAFILAKTIK Gejala dan Tanda Anafilaksis Berdasarkan Organ Sasaran Sistem Umum Prodromal Pernapasan Hidung Laring Lidah Bronkus Kardiovaskular

Gastrointestinal Kulit Mata Susunan saraf pusat

Gejala dan Tanda Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan, rasa tak enak di dada dan perut, rasa gatal di hidung dan palatum Hidung gatal, bersin dan tersumbat Rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor, edema, spasme Edema Batuk, sesak, mengi, spasme Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardi, hipotensi sampai syok, aritmia. Kelainan EKG: gelombang T datar, terbalik, atau tanda-tanda infark miokard Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadangkadang disertai darah, peristaltik usus meningkat Urtika,angioedema di bibir, muka atau ekstremitas Gatal, lakrimasi Gelisah, kejang

Tatalaksana ➢ Untuk renjatan

1. Adrenalin larutan 1:1000, Dosis 0,01 ml/kgBB sampai maksimal 0,3-0,5 ml SK/IM pada lengan atas paha. IM lebih efektif dibandingkan SK. Bisa diulang setelah 5-10 menit sampai 3-4 kali apabila tidak menunjukkan respon. Bila karena sengatan serangga berikan adrenalin kedua 1: 1000 sebanyak 0,10,3 ml infiltrasi di tempat sengatan kecuali bila sengatan di kepala, leher, tangan dan kaki. Dapat dilanjutkan dengan infus adrenalin 1 ml (1mg) dalam D5% 250cc dimulai dengan kecepatan 1 pg/menit dapat ditingkatkan sampai 4 ug/menit sesuai keadaan TD. Hati-hati pada orang tua denga kelainan jantung atau gangguan kardiovaskular lainnya.


2. Pasang tourniquet proksimal dari suntikan atau sengatan serangga, dilonggarkan 1-2 menit setiap 10 menit. Selanjutnya dua hal penting yang harus diperhatikan yaitu sistem pernapasan dan sistem kardiovaskular.

3. Sistem Pernapasan - Jaga jalan napas dan pernapasan yang memadai - Berikan oksigen 4-6 liter/menit apabila ada gangguan pernapasan maupun kardiovaskular - Bronkodilator bila terjadi obstruksi saluran napas bagian bawah dengan larutan salbutamol atau agonis beta-2 lainnya 0,25-0,5 cc dalam 2-4 ml NaCl 0,9% melalui nebulisasi atau aminofilin 5-6 mg/kgBB dilarutkan dalam 20 cc D5% atau NaCl 0,9% dan diberikan perlahan-lahan sekitar 15 menit, bila perlu dilanjutkan dengan infus aminofilin 0,2-1,2 mg/kgBB/jam.

4. Sistem Kardiovaskular - Bila pemberian adrenalin gejala hipotensi atau syok tidak membaik menunjukkan

telah terjadi kekurangan cairan intravaskular  resusitasi

cairan (kristaloid atau koloid) dianjurkan koloid 0,5-1 liter dan sisanya diberikan dalam cairan kristaloid. - Bila TD belum teratasi dengan pemberian cairan, berikan vasopresor melalui cairan infus intravena dengan cara melarutkan 1 ml adrenalin 1:1000 dalam 250 ml dekstrosa (konsentrasi 4mg/ml) diberikan dengan infus 1-4 mg/menit atau 15-60 mikrodrip/menit (dengan infus mikrodrip), bila diperlukan dosis bisa diaikkan menjadi maksimum 10 mg/ml.

5.Antihistamin kombinasi AH1 dan AH2 secara oral atau parenteral. Reaksi berat berikan IV simetidin (300 mg) atau ranitidin (150 mg) harus diencerkan dengan 20 ml NaCl 0,9% diberikan dalam waktu 5 menit.

6. Kortikosteroid harus rutin diberikan baik pasien yang mengalami gangguan napas maupun kardiovaskular. Jika pasien sadar bisa diberikan tablet


prednison tetapi lebih disukai memberikan intravena dengan dosis 5 mg/kgBB hidrokortison atau ekuivalennya. Dapat berikan setiap 4-6 jam.

Secara ringkas terapi reaksi anafilaksis dan anafilaktoid sebagai berikut:

Garis Besar Terapi Anafilaksis Reaksi

Terapi segera

Konjungtivitis Rinitis Urtikaria Pruritus Eritema

Adrenalin HCl 0,3 ml 1:1000 SC, IM Difenhidramin HCl 50 mg per oral

Sembab laring

Adrenalin HCl 0,3 ml 1:1000 IM Difenhidramin HCl 50 mg IV


Terapi supportif Ringan Difenhidramin tiap 6 jam

Berat HCl

Difenhidramin HCl 50 mg tiap 6 jam Efedrin sulfat 25 mg tiap 6 jam

Oksigen Pantau gas darah Trakeostomi Difenhidramin HCl, 50 mg tiap 6 jam Efedrin Sulfat 25 mg tiap

6 jam Hidrokortison Bronkospasme


Hipotensi


Aritmia

Adrenalin HCl 0,3 ml 1:1000 IM Aminofilin 250 mg IV selama 10 menit

Oksigen Pantau gas darah Aminofilin 500 mg IV tiap 6 jam Cairan IV Hidrokortison Awasi terhadap gagal napas Metaraminol bitartrat Oksigen 100 mg dalam 1000 Metaraminol bitartrat atau ml 5% dekstrosa noradrenalin IV dalam air Pantau EKG Pantau volume darah Cairan IV Isoproterenol HCL dalam hipotensi normovolemik dengan curah jantung rendah Terapi manifestasi primer dengan O2, vasopresor. Terapi aritmia dengan obat antiaritmik

Referensi: Rengganis I., Heru S., Nanag S., dan Dina M. 2006. Renjatan Anafilaktik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi IV. Aru WS., dkk. (ed.). Jakarta:

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. h.190-193.

A.Guntur H. 2012. Rapid Diagnosis and Treatment for Anaphylactic Shock . Disampaikan pada Simposium Sumpah Dokter 181 “APNEA” FK UNS Surakarta.

Purwoko. 2012. Penatalaksanaan Syok Anafilaktik . Disampaikan pada kuliah penunjang blok FK UNS Surakarta.


SYOK KARDIOGENIK Diagnosis Tekanan darah sistolik < 90 mmHg selama > 1 jam dimana: •

Tidak responsif dengan pemberian cairan saja

•

Sekunder terhadap disfungsi jantung

•

Berkaitan dengan tanda-tanda hipoperfusi atau indeks kardiak < 2,2 l / menit per m2 dan tekanan baji kapiler paru > 18 mmHg

Pemeriksaan fisik •

TD sistolik menurun sampai < 90 mmHg

•

Denyut jantung cenderung meningkat  e.c stimulasi simpatis

•

Frekuensi napas meningkat  e.c kongesti paru

•

Ronki

•

Pulsasi arteri perifer menurun intensitasnya

•

Ekstremitas dingin, oligouria

•

Agitasi, Konfusi

•

Tanda2 dari penyakit jantung yang mendasari. It might help Pulmonary congestion Periferal perfusion Warm Cold


Dry

Wet

Normal

Acute lung edema

Hipovolemic shock

Cardiogenic shock

Tatalaksana

Tanda klinis

Edema paru akut

Syok kardiogenik

Pemberian: Morfin IV 2-4 mg O2 Nitrogliserin SL, kemudian 10-20 mcg/menit bila TDS 70-100 mmHg Diuretik: Furosemid IV 0,5-1 mg/kg Inotropik  guidline sebelah

Periksa tekanan darah

TDS >100 mmHg dan tidak kurang dari 30 mmHg di bawah TDS sebelumnya

Periksa tekanan darah

ACEI short acting : misal : captopril 6,25 mg

TDS > 100 mmHg

Nitrogliserin 10-20 mcg/menit IV

TDS 70-100 mmHg dengan tanda/gx syok (-)

Dobutamin 2-20 mcg/kg/menit IV


TDS 70-100 mmHg dengan tanda/gx syok (+)

Dopamin 5-15 mcg/kg/menit IV

TDS < 70 mmHg dengan tanda/gx syok (+)

Norepinefrin 0,530 mcg/menit IV

Cara perhitungan dosis inotropik Prinsip : Kecepatan = dosis / pengenceran Misal ingin menggunakan dobutamin dosis 5 mcg/kgbb/menit dengan syring pump 50 cc pada pasien dengan BB 50 kg. Dosis : 5 x 50 = 250 mcg/menit  250 x 60 = 15000 mcg/jam (karena kecepatan syringe pump adl ml/jam). Pengenceran : 1 amp dobutamin = 250 mg/5 cc, sehingga dengan spuit 50 cc menjadi 250 mg/50 cc = 5 mg/cc = 5000mcg/cc So, kecepatan syringe pump = 15000 / 5000 = 3 cc / jam Dan resumenya : 1. Dobutamin, sediaan : Dobutrex 250 mg / 20 cc; Dobuject 250 mg / 5 cc Dosis/BB 40 kg

45 kg

50 kg

55 kg

60 kg

65 kg

70 kg

75 kg

80 kg

1

0,48

0,54

0,6

0,66

0,72

0,78

0,84

0,9

0,96

2

0,96

1,08

1,2

1,32

1,44

1,56

1,68

1,8

1,92

3

1,44

1,62

1,8

1,98

2,16

2,34

2,52

2,7

2,88

4

1,92

2,16

3,4

2,64

2,88

3,12

3,36

3,6

3,84

5

2,4

2,7

3

3,3

3,6

3,9

4,2

4,5

4,8

6

2,88

3,24

3,6

3,996

4,32

4,68

5,04

5,4

5,76

7

3,36

3,78

4,2

4,62

5,04

5,46

5,88

6,3

6,72

8

3,84

4,32

4,8

5,28

5,76

6,24

6,72

7,2

7,68

9

4,32

4,86

5,4

5,94

6,48

7,02

7,56

8,1

8,64

10

4,5

5,4

6

6,6

7,2

7,8

8,4

9

9,6

11

5,28

5,94

6,6

7,26

7,92

8,58

9,24

9,9

10,56

12

5,76

6,48

7,2

7,92

8,64

9,36

10,08

10,8

11,52

13

6,24

7,02

7,8

8,58

9,36

10,14

10,92

11,7

12,48

14

6,72

7,56

8,4

9,24

10,08

10,92

11,76

12,6

13,44

15

6,72

7,56

8,4

9,24

10,08

10,92

11,76

12,6

13,44

16

7,68

8,64

9,6

10,56

11,52

12,48

13,44

14,4

15,36

17

8,16

9,18

10,2

11,22

12,24

13,26

14,28

15,3

16,32


18

8,64

9,99

10,8

11,88

12,96

14,04

15,12

16,2

17,28

19

9,12

10,26

11,4

12,54

13,68

14,82

15,96

17,1

18,24

20

9,6

10,8

12

13,2

14,4

15,6

16,8

18

19,2

2. Dopamin, sediaan : 1 amp = 200 mg Dosis/BB 40 kg

45 kg

50 kg

55 kg

60 kg

65 kg

70 kg

75 kg

80 kg

1

0,6

0,675

0,75

0,825

0,9

0,975

1,85

1,125

1,2

2

1,2

1,35

1,5

1,65

1,8

1,95

2,1

2,25

2,4

3

1,8

2,03

2,25

2,48

2,7

2,93

3,15

3,38

3,6

4

2,4

2,7

3

3,3

3,6

3,9

4,2

4,5

4,8

5

3

3,38

3,75

4,83

4,5

4,88

5,25

5,65

6

6

3,6

4,05

4,5

4,95

5,4

5,85

6,3

6,75

7,2

7

4,2

4,75

5,25

5,78

6,3

6,83

7,57

7,88

8,4

8

4,8

5,4

6

6,6

7,2

7,8

8,4

9

9,6

9

5,4

6,07

6,75

7,43

8,1

8,78

9,45

10,13

10,8

10

6

6,75

7,5

8,25

9

9,75

10,5

11,25

12

11

6,6

7,43

8,25

9

9,9

10,73

11,55

12,38

13,2

12

7,2

8,1

9

9,9

10,8

11,7

12,6

13,5

14,4

13

7,8

8,78

9,75

10,73

11,7

12,68

13,65

14,63

15,6

14

8,4

9,45

10,05

11,56

12,6

13,65

14,7

15,75

16,8

15

9

10,13

11,25

12,38

13,5

14,63

15,75

16,88

18

16

9,6

10,8

12

13,2

14,4

15,6

16,8

18

19,2

17

10,2

11,48

12,75

14,85

15,3

16,58

17,85

19,13

20,4

18

10,8

12,15

13,5

14,85

16,2

17,55

18,9

20,25

21,6

19

11,4

12,85

14,25

15,68

17,1

18,53

19,95

21,38

22,8

20

12

13,5

15

16,5

18

19,5

21

22,5

24


3. Norepinephrin/Levoped/Vascon; sediaan : 1 amp = 4 cc = 4 mg; dosis : 0,05 – 0,15 mcg/kg/menit Dosis/BB 40 kg

45 kg

50 kg

55 kg

60 kg

65 kg

70 kg

75 kg

80 kg

0,01

0,3

0,34

0,37

0,41

0,45

0,48

0,52

0,56

0,6

0,02

0,6

0,68

0,75

0,82

0,9

0,97

1,05

1,12

1,2

0,03

0,9

1,01

1,12

1,23

1,35

1,46

1,57

1,68

1,8

0,04

1,2

1,35

1,5

1,69

1,8

1,95

2,1

2,25

2,4

0,05

1,5

1,69

1,87

2,06

2,25

2,44

2,62

2,81

3

0,06

1,8

2,02

2,25

2,47

2,7

2,92

3,15

3,37

3,6

0,07

2,1

2,36

2,62

2,89

3,15

3,41

3,67

3,93

4,2

0,08

2,4

2,7

3

3,3

3,6

3,9

4,2

4,5

4,8

0,09

2,7

3,03

3,37

3,71

4,05

4,39

4,72

5,06

5,4

0,1

3

3,38

3,75

4,12

4,5

4,87

5,25

5,62

6

0,15

4,5

5,06

5,62

6,18

6,75

7,31

7,87

8,43

9

Referensi : o

Alwi I dan Nasution SA. 2007. Dalam : AW Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

o

Handbook of ICU








SEPSIS

SIRS, ditandai ≥ 2 gejala sbb : a. Hipertermi / hipotermi (> 38,3˚C / < 35,6 ˚C) b. Takipneu (RR > 20 x /menit) c. Takikardi (HR > 100 x / menit) d. Leukositosis > 12.000 sel/mm atau leukopeni < 4.000 sel/mm e. 10% sel imatur Sepsis : SIRS yang disertai infeksi Sepsis berat : Sepsis disertai MODS/MOF, hipotensi, oligouria sampai anuria Sepsis dengan hipotensi : sepsis dengan TDS < 90 mmHg atau penurunan tekanan sistolik > 40 mmHg dari tekanan sistolik sebelumnya Syok septik : hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati tel ah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan

Tatalaksana - Bed rest total - O2 3-4 lpm - Pasang DC - Pasang NGT jika pasien tidak sadar dan intake tidak adekuat atau perdarahan GIT massif - Resusitasi cairan : ✓ Pada sepsis berat : infus kristaloid : koloid = infus NaCl 0,9% : HAES

steril = 3 : 1, tetesan infus 20 tpm ✓ Pada sepsis dengan hipotensi, tidak ada gangguan fungsi ginjal dan

edema pulmo, dapat diberikan kristaloid 1000 – 2000 cc dengan 300 – 500 cc koloid habis dalam 1 jam. Evaluasi TTV dan tanda overhidrasi cairan ✓ Pada sepsis dengan hipotensi dengan gangguan fungsi ginjal dan edema

pulmo diberikan water challenge test 100 cc kristaloid.


✓ Jika semua itu tidak berespon, pasien masuk dalam syok septik

- Terapi penyakit dasar dan eliminasi sumber infeksi: antibiotik IV sedini mungkin : 1 atau 2 jenis AB yang sesuai dengan pola kuman RS 1. Inj. Ceftriaxon 2 gr / 24 jam 2. Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam 3. Inj. Gentamisin 80 mg/12 jam jika tidak ada gangguan fungsi ginjal - Kortikosteroid : gunakan dosis rendah : Methyl prednisolon 20 mg/8 jam atau 1-1,2 mg/kgBB/hari atau dexametason 1 ampul / 8 jam - Profilaksis stress ulcer : Injeksi ranitidin 150 mg / 12 jam, omeprazole 2 x 20 mg - Pengendalian gula darah : target 80 – 110 mg/dl Gunakan insulin iv dengan bolus insulin 0,15 IU/kgBB dan gunakan 50 IU insulin dalam 50 cc NS kecepatan 0,1 IU/jam atau gunakan sliding scale gula darah jika GDS < 200 0 – 110

:0

201 – 250

: 2 cc/jam

110 – 150

: 0,5 cc/jam

251 – 300

: 3 cc/jam

151 – 200

: 1 cc/jam

Dst

- Imunonutrisi : omega 3, L arginin, nukleutida, asam folat, B12, dan vit E - Jika terjadi syok septik, pilihan utama vasopresor adalah norepinefrin

Referensi : Protap Penatalaksanaan Kegawatan HCU – Interna FK Moewardi Surakarta


UNS / RSUD Dr.

GAGAL NAPAS AKUT

Kriteria gagal napas akut (bila ada 2 dari 4): 1. Terdapat dispneu/sesak akut 2. PaO2 < 50 mmHg 3. PaCO2 > 50 mmHg 4. pH darah arteri sesuai dengan asidosis respiratorik (pH ≤ 7,2) Kriteria tambahan 5. Terdapat perubahan status mental ditambah 1 atau lebih kriteria di atas Kategori gagal napas: 1. Tipe I, gagal napas hipoksemik PaO2 ↓, PaCO2 normal atau turun 2. Tipe II, gagal napas hipoksemik-hiperkapnik (gagal ventilasi) PaO2 ↓, PaCO2 ↑

Diagnosis Gagal Napas Dispnea merupakan gejala tersering saat pasien sadar. •

Keadaaan umum a. Tanda-tanda

peningkatan

usaha

napas spt

retraksi

musculus

intercostales, napas cuping hidung, dan bunyi napas yang dapat didengar. Pernapasan agonal merupakan pernapasan yang lambat, dangkal yang menandakan akan terjadinya henti napas b. Perubahan status mental spt kebingungan, somnolen dan agitasi dapat terjadi akibat hipoksia atau hiperkarbia •

Tanda vital a. Frekuensi pernapasan, dapat meningkat atau menurun. Takipnea biasa terjadi pada pasien hipoksia atau hiperkarbia. Hipopnea terjadi akibat penggunaan obat, stroke, kejang, hipotiroid dan penyebab lain gangguan fungsi batang otak. b. Takikardia biasa terjadi pada pasien gagal napas karena hipoksia atau respon adrenergik


c. Pengukuran saturasi O2 <90%

dapat dianggap pasien mengalami

hipoksia berat d. Pemeriksaan paru, stridor karena obstruksi saluran pernapasan atas, mengi karena obstruksi saluran napas bawah, ronkhi, ronkhi basah, hingga penurunan atau menghilangnya bunyi napas. •

Pengukuran saturasi oksigen <90% sama dengan PaO2 sekitar 60mmHg.

•

Gas darah arteri (AGD) dapat menilai derajat hipoksia dan hiperkapnea tapi bukan pemeriksaan yang wajib dilakukan.

•

Pemeriksaan rontgen dada dilakukan untuk mencari penyakit penyebab dan dapat mempengaruhi penanganan selanjutnya.

•

Pemeriksaan lab seperti darah lengkap, elektrolit, blood urea nitrogen/BUN, kreatinin, glukosa dan EKG.

•

Manifestasi klinis hipoksemia dan hiperkapnea Hiperkapnea

Hipoksemia

Somnolen

Ansietas

Letargi

Takikardi

Koma

Takipnea

Asterisk

Diaphoresis

Tidak dapat tenang

Aritmia

Tremor

Perubahan status mental

Bicara kacau

Bingung

Sakit kepala

Sianosis

Edema papil

Hipertensi Hipotensi Kejang Asidosis laktat


Penatalaksanaan •

Pemberian oksigen tambahan meningkatkan FiO2 dengan setiap liter oksigen akan meningkatkan FiO2 sekitar 4%, dapat diberikan dengan sungkup dan kanul nasal. Kanul nasal menghantar hingga 44% FiO2, oksigen diberikan 1-6 Lpm untuk

pasien hipoksia ringan. Non rebreathing mask (NRM) menghantarkan 98% FiO2 oksigen biasanya

diberikan 15Lpm pada pasien dengan hipoksia sedang hingga berat. Jika tidak ada, pengukuran saturasi oksigen dengan pulse oxymetri mungkin bisa membantu :

•

>95%

: kanul nasal

80 – 95%

: masker

<80%

: ventilasi mekanik

Ventilasi Tekanan Positif Non Invasif Dapat memberikan tekanan positif pada saluran napas dnegan menggunakan suatu sungkup muka atau sungkup hidung. Ini dapat menghindari intubasi endotrakeal.

•

Intubasi Endotrakeal merupakan baku emas bantuan pernapasan dan penanganan saluran napas Indikasi untuk intubasi: a. Hipoksemia berat dan progresif b. Hiperkapnea akut berat atau progresif c. Usaha napas yang berat dan progresif d. Perlindungan saluran napas e. Sumbatan saluran napas akut dan mengancam f. Bantuan pernapasan pada pasien yang cidera atau sakit kriti s g. Diperlukan untuk pengkajian diagnostik dan terapi untuk menyelamatkan pasien yang tidak kooperatif. Penanganan dengan ventilator bergantung pada mekanisme penyebabnya spt: defek pada oksigenasi dan defek pada ventilasi


•

Penatalaksanaan Spesifik, ketika status respiratorik pasien sudah stabil, terapi terarah dapat dimulai. Hal ini dapat mencakup terapi medis, intervensi bedah dan perencanaan ventilator spesifik.


SERANGAN ASMA AKUT

Klasifikasi berat serangan asma Gejala dan tanda

Beratnya serangan Ringan

Sedang

Mengancam jiwa

Sesak napas

Berjalan

Posisi

Dapat tidur Duduk terlentang 1 kalimat Beberapa kata Mungkin Gelisah gelisah

Duduk membungkuk Kata demi kata Gelisah

< 20 menit

20-30/menit

>30/menit

100-120 +

>120 +

Akhir ekspirasi

Inspirasi dan Silent chest ekspirasi

60-80% 91-95%

<60% <90%

Cara berbicara Kesadaran

Frekuensi napas

Nadi <100 Otot bantu napas dan retraksi suprasternal Mengi Akhir ekspirasi paksa APE >80% SaO2 >95%


Berbicara

Berat Istirahat

Mengantuk, gelisah, kesadaran turun

Bradikardi Kelelahan otot, torakoabdominal paradoksal

Tatalaksana Penilaian awal, riwayat dan pemeriksaan fisik ( penggunaan alat bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas) dan bila mungkin faal paru (APE atau VEP1, saturasi O2). AGDA dan pemeriksaan lain atas indikasi

Serangan Asma Ringan

• •

•

Serangan Asma Sedang /Berat

Serangan Asma MengancamJiwa

Oksigenasi dengan kanul nasal Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat (nebulisasi), setiap 20 menit dalam satu jam) atau agonis beta-2 injeksi (Terbutalin 0,5 ml subkutan atau Adrenalin 1/1000 0,3 ml subkutan) Kortikosteroid sistemik : - serangan asma berat - tidak ada respons segera dengan pengobatan bronkodilator - dalam kortikosteroid oral

Penilaian Ulang setelah 1 jam pemeriksaan fisis, saturasi O2 dan

Respons baik · Respons baik dan stabildalam 60 menit · Pem.fisis normal · APE>70% prediksi/ nilai terbaik · Saturasi O2>90% (95% pada anak)

Respon tidak sempurna · Risiko tinggi distres · Pem.fisis: gejala ringansedang · APE>50% tetapi < 70% · Saturasi O2 tidak perbaikan

Respon buruk dalam 1 jam · Risiko tinggi distres · Pem.fisis: berat, gelisah dan kesadaran menurun · APE < 30% · PaCO2 >45mmHg PaO2 <60 mmHg

Dirawat di RS - Inhalasi agonis beta 2 dan anti kolinergik - Kortikosteroid sistemik - Aminofilin drip - Terapi oksigen, pertimbangkan kanul nasal atau masker venturi - Pantau APE, sat O2, nadi, kadar teofilin

Pulang · Pengobatan dilanjutkandengan inhalasi agonis beta-2 · Membutuhkan kortikosteroid oral · Edukasi penderita -memakai obat yang benar -Ikuti rencana pengobatan selanjutnya

perbaikan

Pulang bila APE >60% prediksi/terbaik. Tetap berikan obat


Dirawat di ICU - Inhalasi agonis beta 2 dan anti kolinergik - Kortikosteroid IV - Pertimbangkan agonis beta 2 injeksi SC/IM/IV - Terapi oksigen dengan masker venturi - Aminofilin drip - Mungkin perlu intubasi dan ventilasi mekanik

Tidak perbaikan

Rawat di ICU bila tidak ada perbaikan 6-12 jam

HIPOGLIKEMIA

Definisi : •

Kadar glukosa darah < 60 mg/dL, atau

•

Kadar glukosa darah < 80 mg/dL dengan gejala klinis

Tanda-tanda Klinis Hipoglikemia •

Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun

•

Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sementara

•

Stadium simpatik : keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar

•

Stadium gangguan otak berat : tidak sadar dengan atau tanpa kejang

Pengelolaan Hipoglikemia 1. Stadium permulaan (sadar) : ▪ Beri larutan gula murni 20-30 gram (2 sendok makan) dan makanan yang

mengandung karbohidrat kompleks (pisang, roti, madu) ▪ Stop obat hipoglikemik oral (OAD) sementara ▪ Pantau GDS 1-2 jam ▪ Pertahankan GDS 200 mg/dL (apabila sebelumnya tak sadar) ▪ Cari penyebab

2. Stadium lanjut (koma hipoglikemia) ▪ Penanganan harus cepat ▪ Berikan larutan dextrose 40 % sebanyak 2 flash melalui vena setiap 10-20

menit, (atau glukagon 0,5-1 mg iv/im, bila penyebabnya insulin) dan pantau GDS tiap 30 menit. ▪ Bila pasien belum sadar, GDS < 100 mg/dL ulangi suntik Dextrose 40 %

tiap ½ jam (sampai sadar) dan dapat diulang sampai enam kali . gunakan rumus 1.2.3 : Rumus 1 : Diberikan 1 flash bila kadar gula darah 60-90 mg/dl


Rumus 2 : Diberikan 2 flash bila kadar gula darah 30-60 mg/ dl Rumus 3 : Diberikan 3 flash bila kadar gula darah < 30 mg / dl (1 flash dapat menaikkan glukosa darah 25 -50 mg/dl). ▪ Bila belum sadar, tetapi GDS 200 mg/dL; suntik hidrokortison 100 mg per

4 jam selama 12 jam atau metilprednisolon 62,5-125 mg

iv atau

deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam, dan Manitol iv 1,5-2 gram/kgBB setiap 6-8 jam, sambil dicari penyebab lain kesadaran menurun. ▪ Bila hipoglikemia belum teratasi, berikan antagonis insulin seperti adrenalin,

kortison dosis tinggi atau efedrin (bila tidak ada kontraindikasi jantung, dll) 25-50 mg atau glukagon 1 mg iv/im. ▪ Berikan cairan

infuse dekstrose 10 % atau

martos /6 jam untuk

mempertahankan glukosa darah dalam nilai normal atau di atas normal disertai pemantauan gula darah secara intensif.


HIPERGLIKEMIA

Umur

Ketoasidosis Diabetikum (KAD) < 40 th

Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik (HHNK) > 40 th

Gula darah

< 600 mg/dl

> 600 mg/dl

Na serum

< 140 mEq

> 140 mEq

K serum

↑/N

sering ↑

sangat ↓< 15 meq/L

N / sedikit ↑ > 15 mEq/L

↑ tapi < 60 mg/dl

> 60 mg/dl

Osmolaritas

↑ tapi < 360 mOsm/kg

> 360 mOsm/kg

Sensitivitas Insulin

bisa resisten (jarang)

sangat sensitif

pH < 7,3

pH > 7,3

Pernafasan Kussmaul

ada

tidak ada

Bau aseton

ada

tidak ada

Perbedaan

Bikarbonat Ureum

pH darah Gejala Klinis :

Penatalaksanaan Hiperglikemia 1. Memperbaiki volume sirkulasi dan perfusi jaringan. 2. Menurunkan kadar glukosa darah. 3. Memperbaiki asam keto di serum dan urin ke keadaan normal (KAD) 4. Mengoreksi gangguan elektrolit. A. Tindakan Umum •

Penderita dikelola dengan tirah baring dan dipuasakan.

•

Untuk membantu pernapasan dipasang oksigen nasal (bila PO 2 < 80 mgHg).

•

Pemasangan

NGT diperlukan untuk mengosongkan lambung, supaya

aspirasi isi lambung dapat dicegah bila pasien munta h. •

Kateter urin diperlukan untuk balance cairan, tanpa mengabaikan resiko infeksi.


•

Untuk keperluan rehidrasi, drip insulin, dan koreksi kalium dipasang infus 3 jalur.

•

Pada keadaan tertentu diperlukan pemasangan CVP yaitu bila ada kecurigaan penyakit jantung atau pada pasien usia lanjut.

•

EKG perlu direkam secepatnya, antara lain untuk pemantauan kadar K plasma.

•

Heparin diberikan bila ada DIC atau bila hiperosmolar berat (>380 mOsm/L).

•

Antibiotik diberikan sesuai hasil kultur dengan hasil pembiakan kuman dari urin, usap tenggorok, atau dari bahan lain.

B. Rehidrasi Cairan Dehidrasi dan hiperosmolaritas (bila ada) perlu diobati secepatnya dengan cairan. Pilihan antara NaCl 0,9% atau NaCl 0,45% tergantung dari ada tidaknya hipotensi dan tinggi rendahnya kadar natrium. Pada umumnya dibutuhkan 1-2 liter dalam jam pertama. Rehidrasi tahap selanjutnya sesuai dengan kebutuhan, sehingga jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 liter. Pedoman untuk menilai hidrasi adalah turgor jaringan, tekanan darah, keluaran urin dan pemantauan keseimbangan cairan.

C. Pemberian Insulin Insulin baru diberikan pada jam kedua. 180 mU/kgBB diberikan sebagai bolus intravena, disusul dengan drip insulin 90 mU/jam/kgBB dalam NaCl 0,9%. Bila kadar glukosa darah turun hingga kurang dari 200 mg% kecepatan drip insulin dikurangi himgga 45 mU/jam/kgBB. Bila glukosa darah stabil sekitar 200-300 mg% selama 12 jam dilakukan drip insulin 1-2 U per jam di samping dilakukan sliding scale setiap 6 jam. Setelah sliding scale tiap 6 jam dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari bila penderita sudah makan, yaitu 3 kali sehari sebelum makan secara subkutan.


Jenis

Preparat

Insulin kerja pendek

Insulin kerja menengah

Actrapid Human 40/Humulin Actrapid Human 100 Monotard Human 100 Insulatard NPH

Insulin kerja panjang Insulin campuran

PZI

Mixtard

Awitan Kerja (Jam)

Puncak Kerja (Jam)

Lama Kerja (Jam)

0,5 – 1

2 – 4

5 – 8

1 – 2

4 – 12

8 – 24

2

6 – 20

18 – 36

0,5 - 1

2 – 4 dan 6 - 12

8 - 24

Cara pemakaian insulin : ▪ Insulin kerja cepat/pendek

: diberikan 15-30 menit sebelum makan

▪ Insulin analog

: diberikan sesaat sebelum makan

▪ Insulin kerja menengah

: 1-2 kali sehari, 15-30 menit sebelum makan.

D. Koreksi Elektrolit

Hal-hal yang harus dipantau selama pengobatan adalah : 1. Kadar glukosa darah tiap jam dengan alat glukometer. 2. Kadar elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya tergantung keadaan. 3. Analisa gas darah; bila pH < 7 waktu masuk, periksa setiap 6 jam sampai pH > 7,1, selanjutnya setiap hari sampai stabil. 4. Pengukuran tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, dan temperatur setiap jam. 5. Keadaan hidrasi, balans cairan. 6. Waspada terhadap kemungkinan DIC.


Skema Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum

Jam ke- :

Infus I (NaCl 0,9%)

Infus II (Insulin)

Koreksi K +

Koreksi HCO3-

Bila pH

0 1

2 kolf, ½ jam

<7

1 kolf, ½

7,1

7-7,1

jam 100

2 2 kolf

3

Pada jam ke-2 :

50 mEq / 6 jam

0

Bolus 180 mU/kgBB,

(dalam infus)

mEq

dilanjutkan dengan 1 kolf

mEq HCO3-

drip insulin 90 mU/jam/kgBB dalam

4

HCO3-

50

+

+

26

13

NaCl 0,9% 2 kolf

5 ½ kolf

Bila gula darah < 200

mEq K + mEq K +

mg% kecepatan

(*)

dikurangi 45 mU/jam/kgBB

½ kolf


Bila gula darah stabil

dan seterusnya

sekitar 200-300 mg%

bergantung pada

selama 12 jam

Bila kadar K+ :

kebutuhan

dilakukan drip insulin

<3

1-2 unit/jam disamping

6

dilakukan sliding scale

↓ ↓ ↓

3-4,5

4,5-

>6

Jumlah cairan yg

setiap 6 jam.

diberikan dlm 15

Insulin diberikan

75

50

jam

sesuai dengan kadar

25

0

sekitar 5 liter.

glukosa sebagai

mEq/ mEq/ mEq/

Bila Na+ > 155

berikut :

6 jam 6jam 6 jam

mEq/l ganti NaCl ½ n

GD

Insulin

sc

<200mg/dl

-

200-250

4-6 U

250-300

8-10 U

300-350

12-14 U

>350

16-20 U

Bila stabil dilanjutkan dengan sliding scale tiap 6 jam

Bila gula darah <

Setelah sliding scale

Bila sudah sadar

*Bila pH↑ →K +

200

tiap 6 jam dapat

beri K + oral

akan ↓

mg% ganti dextrose

diperhitungkan

selama

oleh karena itu

5%

kebutuhan insulin sehari

seminggu

pemberian HCO3disertai dengan

→ 3x sehari sebelum makan (bila Kontrol CVP

os sudah makan


pemberian K+

Referensi:

Bakta IM, Suastika IK. Gawat Darurat Di Bidang Penyakit Dalam, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1999.

Mansjoer A, Setiowulan W, Wardhani W I, Savitri R, Triyanti K, Suprohaita. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ke III, Jilid I, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2000.

PERKENI. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. Jakarta. 2002

Simandibrata M, Setiati S, Alwi A, Oemardi M, Gani RA, Mansjoer A. Pedoman Diagnosis dan Terapi Di Bidang Penyakit Dalam, Pusat Informasi Dan

Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta. 2004

Sjaifoellah, Noer., Waspadji S, Rahman AM. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi III, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 2006


KEJANG

Diazepam 1 ampul = 5 mg


GANGGUAN ASAM BASA DAN ELEKTROLIT

Hiponatremi N : 135 – 145 mEq/L Otak sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi natrium darah. Karena itu gejala awal dari hiponatremia adalah letargi (keadaan kesadaran yang menurun seperti tidur lelap, dapat dibangunkan sebentar, tetapi segera tertidur kembali). Sejalan dengan makin memburuknya hiponatremia, otot-otot menjadi kaku dan bisa terjadi kejang. Pada kasus yang sangat berat, akan diikuti dengan stupor (penurunan kesadaran sebagian) dan koma. Perlu dikenali penyakit lain yang menyertai hipomatremi : deplesi volume, dehidrasi, gagal jantung, gagal ginjal. Koreksi Hiponatremi : •

Bila Na> 125 mEq/L : Koreksi dgn NS 500 cc / 8 jam

•

Bila Na< 125 mEq/L : Rumus: 0,6 x BB x (140-Na plasma) ✓

Pada hiponatremi akut (berlangsung cepat, < 48 jam dan gejala berat)  naikkan kadar Na 5mEq/L dalam 1 jam, selanjutnya 1 mEq/L tiap

jam ✓

Pada hiponatermi kronik  naikkan 0,5 mEq/L tiap 1 jam, maksimal 10 mEq/L dalam 24 jam.

Hipernatremi Gejala terjadi karena terjadi pengecilan volum otak sehingga vena robek dan terjadi perdarahan subarachnoid. Gejala dimulai dengan letargi, lemas, twithing, kejang, dan akhirnya koma. Koreksi : Cari penyebab : peyebab paling sering adalah deficit cairan tanpa elektrolit akibat koreksi air yang tidak cukup  lakukan koreksi cairan.


Hipokalemi Kadar K < 3,5 mEq/L Manifestasi klinis : Kelemahan otot dna kelelahan, pliuri dan polidipsi, berdebar-debar, hipotensi postural, ileus, aritmia jantung, perubahan EKG : ST depresi, gelombang U > 1mm atau lebih tinggi dari T, QRS melebar Koreksi : K : 2,6 – 3,5  aspar K atau KSR 1 tab/6 jam K : ≤ 2,5  KCL injeksi : (4,5 – X) x 0,4 x BB = ….mEq/L Kecepatan koreksi : 10 mEq/jam ½ dari kebutuhan diberikan dalam 12 jam pertama, sisanya dalam 24 jam berikutnya. Sediaan KCL : K & Cl masing2 25mEq/25 mL. Misal : K = 2,5, maka kebutuhan K = 40 mEq/L  25 mEq/1flash diencerkan dalam NaCl 500 cc hbs dalam 12 jam  13 tpm, atau syringe pump 50 cc kec 4,1 ml/jam.

Hiperkalemi K > 5,5 mEq/L Tanda dan gejala : Kelemahan otot, kolaps, paralisis, aritmia, ileus, EKG : hilangnya gelmb P, PR memanjang, QT memendek, T tinggi langsing (> 5mm di sadapan ekstremitas dan > 10 di sadapan prekordial) Koreksi : K < 6 mEq/L : diet rendah kalium, furosemid 40-80 mg IV, kayexalate 20-40 g dlm 100 mL larutan (oral) K ≥ 6 mEq/L : Inj. Ca Glukonas 10 ml IV dalam 2-3 menit, bila dalam 5 menit tidak ada perbaikan EKG, dapat diulang 10 menit lagi. ✓ D40% 2 flash + 10 unit insulin IV bolus pelan 10 menit atau syringe pump

5 cc/menit selama 10 menit. Atau D5% + 12,5 unit insulin (pokoknya perbandingan glukosa : insulin = 2 : 1).


✓ Sodium bikarbonat/Bicnat/Meylon 50 mEq IV selama 10 menit ✓ Furosemid ≥ 40 mg IV

Note : makanan kaya kalium : pisang, jeruk, air kelapa, coklat, kopi instan, kacang-kacangan.


Catatan kecil internship.pdf

Recommend Documents