KARSINOMA KORPUS UTERI I. PENDAHULUAN
Rahim adalah organ berongga pada panggul dari wanita. Terdiri atas tiga bagian: bagian atas disebut fundus, tengah disebut corpus, dan bagian bawah adalah cervix. Dinding rahim memiliki dua lapisan; lapisan endometrium pada bagian dalam, dan miometrium pada bagian luar. Kanker
korpus uteri dapat
terbentuk dalam salah satu jaringan yang membentuk rahim. 1,2 Korpus uteri terdapat pada bagian 2/3 atas dari uterus diatas level dari os servikal internal. Tuba fallopi masuk ke bagian sudut-sudut lateral atas dari pear shaped body. Bagian dari organ muscular diatas garis yang menghubungkan lubang tuba uterine disebut sebagai fundus .
2
Gambar 1 3
Kanker korpus uteri adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah 2/3 bagian atas rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya, kanker korpus uteri
1
dianggap primer jika berasal dari endometrium atau miometrium. dianggap tumor ganas endometrium bila histologi berjenis adenokarsinoma.
1,2
Kanker rahim didefiniskan sebagai neoplasma yang invasif dari korpus uteri. Neoplasma invasif pada organ pelvis wanita sebanyak 15% dari semua kanker pada wanita. Yang paling sering mengarah ke keganasan adalah kanker rahim.
Khususnya,
kanker
endometrial.
Kanker
endometrial
merupakan
keganasan ginekologi yang paling umum di Amerika Serikat. Diperkirakan 40.100 kasus didiagnosis setiap tahun, menyebabkan kematian mencapai 7470. Ini adalah kanker urutan keempat yang paling sering terjadi, s ebanyak 6% dari kanker pada wanita, berikut payudara, paru-paru, dan kanker kolorektal. Mempunyai prognosis yang baik karena sebagian besar pasien datang pada tahap awal, sehingga hanya 3% dari kematian akibat kanker pada wanita.
4
II. EPIDEMIOLOGI
Sekitar 40.100 wanita diperkirakan mempunyai potensi meningkat ke arah keganasan pada tahun 2008 di Amerika Serikat. Setelah meningkat dua kali lipat pada awal tahun 1970, kejadian kanker rahim cukup stabil. Pada tahun 2008, diperkirakan sekitar 7.470 kematian. 4 Kanker korpus uteri (kanker rahim) adalah kanker yang paling umum keenam pada wanita di Irlandia, sebanyak 3,9% dari semua neoplasma ganas, termasuk kanker kulit non-melanoma pada wanita. Rata-rata jumlah kasus baru didiagnosa setiap tahun adalah 403. Selama 1995-2007, jumlah kasus baru didiagnosa setiap tahun meningkat sebesar 7% di NI dan 3% di RoI. Sekitar 1 dari 93 wanita mempunyai potensi mengalami kanker rahim. Banyak faktor yang bisa menyebabkan kanker rahim, namun sebagian besar dapat mengarah ke kanker kopus uteri. 1,5 Ada dua jenis kanker rahim, kanker endometrium, yang berasal dari lapisan dalam (endometrium) rahim yang paling sering pada kanker rahim, terdapat sekitar 90% dari total kasus kanker rahim. Sarcoma uteri, yang berasal
2
dari lapisan luar jaringan otot (miometrium) rahim, adalah bentuk jauh lebih umum dari kanker rahim, yang terdiri dari kurang dari 10% dari semua kasus kanker rahim. 6 Kejadian kanker endometrium lebih tinggi pada Caucasian dibandingkan wanita asia atau berkulit hitam, namun angka kematian lebih tinggi pada pada orang kulit hitam. Hal ini diduga jeleknya perawatan dan presentasi pada stadium lanjut. Sarkoma uteri, selain dari subtype histologi, lebih sering pada wanita berkulit hitam. Klasifikasi terbaru dari sarkoma uterus meliputi leiomyosarcoma, endometrial stroma sarcoma dan sarkoma Undifferentiated. Leiomyosarcoma (LMS) cenderung terjadi lebih sering pada wanita berusia 30-50 tahun dibandingkan dengan carcinosarcomas dan sarkoma stroma endometrium (EES), yang memiliki insiden yang lebih tinggi pada wanita yang lebih tua dari 50 tahun.4
III. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Beberapa faktor resiko yang dapat berkontribusi terhadap perkembangan kanker korpus uteri, yaitu :
1,5,6
Terapi pengganti hormon, hormon mempunyai peran utama dalam etiologi kanker rahim, estrogen satu-satunya formulasi dari terapi pengganti hormon yang kini dianggap mempunyai resiko peningkatan pada wanita yang menggunakan regimen yang mengandung estrogen dan progesteron, dimana progesteron diambil kurang dari 15 hari perbulan.
Tamoxifen, merupakan modulator reseptor ekstrogen selektif yang digunakan
dalam
pencegahan
dan
pengobatan
kanker
payudara,
penggunaan tamoxifen ini juga menyebabkan terjadinya kanker rahim.
Nulipara, (wanita yang tidak memiliki) Menarche dini, Wanita yang mengalami periode menstruasi pertama sebelum usia 12 tahun.
3
Manopause terlambat, wanita yang megalami menopause setelah usia 55 tahun mempunyai faktor resiko mengalami karsinoma korpus uteri.
Obesitas, Terdapat hubungan yang erat antara obesitas dan kanker rahim ( Terdapat 60% peningkatan risiko dalam
5 kg/m2 peningkatan indeks
massa tubuh.
Diabetes, terdapat risiko 2-3 kali pada orang yang mengalami diabetes.
Riwayat keluarga dengan kanker rahim, wanita yang memiliki keluaraga dengan riwayat kanker rahim memiliki peningkatan resiko dua kali lipat.
Riwayat terpapar radiasi pada bagian pelvis
IV. DIAGNOSIS
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, melakukan pemeriksaan kesehatan secara umumnya, termasuk pemeriksaan tanda-tanda penyakit, termasuk benjolan atau hal lain yang abnormal, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat pengobatan sebelumnya . 7
Tanda dan gejala pada karsinoma corpus uteri
5,6
Gejala yang mungkin menunjukan karsinoma korpus uteri : Perdarahan pervaginam yang abnormal, spotting , atau discharge, nyeri atau susah ketika menggosongkan kandung kemih, nyeri pada bagian pelvis, nyeri ketika melakukan hubungan seks, teraba massa pada panggul, namun gejala-gejala ini sering terihat pada beberapa keadaan selain karsinoma korpus uteri, seperti infeksi, non-kanker atau perubahan pra kanker dalam rahim atau endometrium, atau karsinoma endometrium. Seorang wanita dengan gejala-gejala tersebut harus dilakukan pemeriksaan ginekologi termasuk biopsi jaringan.
4
2. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis karsinoma corpus uteri. 1. Pemeriksaan pelvis, pemeriksaan pada vagina, cervix, uterus, tuba fallopi, ovum, dan rectum. Dokter memasukkan satu atau dua dilimasi, jari yang menggunakan sarung tangan dimasukkan kedalam vagina dan sisi lain ditempatakn diatas perut bagian bawah untuk merasakan ukuran, bentuk, dan posisi uterus dan ovarium. Spekulum juga dimasukkan kedalam vagina untuk melihat keadaan vagina dan serviks untuk menemukan adanya tanda-tanda penyakit. Pap smear serviks biasanya dilakukan. Kemudian jari juga dapat dimasukkan kedalam rectum untuk merasakan adanya benjolan atau daerah yang abnormal.
7
Gambar 2 7
2. Tes Pap : Sebuah prosedur untuk mengambil sel dari permukaan leher rahim dan vagina. Sepotong kapas, kuas, atau tongkat kayu kecil digunakan untuk mengambil sel-sel dari leher rahim dan vagina. Sel-sel tersebut dlihat dibawah mikroskop untuk melihat jika terdapat sel-sel yang abnormal. Prosedur ini disebut juga papsmear.7
5
Gambar 3 7 3. Transvaginal USG : Sebuah prosedur yang digunakan untuk pemeriksaan pada vagina, uterus, tuba fallopi, dan kandung kemih. Sebuah transduser USG ( Probe ) dimasukkan kedalam vagina dan digunakan untuk membangkitkan gelombang suara dengan energi tinggi ( ultrasound) dari jaringan internal maupun organ dan membuat gema. Gema berupa gambar jaringan-jaringan tubuh disebut sonogram. Kita dapat mengidentifikasi tumor dengan melihat sonogram.7
Gambar 4 7 4. Dilatasi & kuret : Sebuah prosedur untuk mengambil sampel jaringan dari lapisan dalam uterus. Serviks mengalami dilatasi dan kuret ( instrumen berbentuk sendok) dimasukkan kedalam rahim untuk mengambil jaringan.
6
Sampel jaringan diperiksa dibawah mikroskop untuk mengetahui tanda dari penyakit. Prosedur ini juga disebut D & C. 7
Gambar 5 7
5. Biopsi endometrial : Ambil jaringan dari endometrium ( didalam uterus ), jaringan yang abnormal akan terlihat dibawah mikrokop.7 V. STADIUM DAN PENYEBARAN KARSINOMA KORPUS UTERI
8
Stadium berdasarkan(Federation Internationale Gynecologique Obstetrique) FIGO 2009
Berdasarkan sistem FIGO penanganan karsinoma corpus uteri adalah pembedahan (tidak seperti karsinoma serviks). Pada 1971 sistem stadium hanya dilakukan pada pasien yang belum menjalani operasi.
STADIUM I
: Tumor terbatas pada corpus (75% dari semua pasien)
IA
: Invasi <1/2 dari ketebalan miometrium
IB
: Invasi > 1/2 dari ketebalan miometrium
STADIUM II
: Tumor menginvasi korpus dan serviks
STADIUM III
: Tumor diluar uterus (bukan kandung kemih atau mukosa usus)
IIIA
: Tumor menginvasi serosa / adneksa dan/ atau sitologi peritoneal positif
IIIB
: Meluas ke vagina
IIIC
: Meluas ke pelvis atau kelenjar getah bening para-aorta
7
STADIUM IV
: Tumor menginvasi kandung kemih atau mukosa usus / metastasis jauh
IVA
: Menginvasi mukosa kandung kemih dan / atau mukosa usus
IVB
: Metastasis jauh termasuk intra-abdomen dan/ atau kelenjar getah bening inguinal
Gambar 6 9 Stadium carcinoma corpus uteri FIGO 1971
8
Semua stadium dikelompokkan menurut diferensiasi histologis:
8,10
G1
Adenocarcinoma yang berdiferensiasi baik
G2
Adenocarcinoma yang berdiferensiasi moderate dengan setengah bagian solid
G3
Adenocarcinoma yang berdiferensiasi buruk (dominan solid) atau undifferentiated .
8
RUTE PENYEBARAN PENYAKIT
Kanker endometrium dapat berinvasi secara langsung pada jaringan sekitarnya melalui myometrium ke serviks, ke salah satu atau kedua ovarium, melalui aliran saluran getah bening ke vagina, suburetral ke kelenjar para pelvis, para aorta, inguinal ke salah satu atau kedua ovarium dan melalui aliran pembuluh darah biasanya terlambat, menyebar ke paru-paru, hepar, otak dan tulang VI. PENATALAKSANAAN 1. PEMBEDAHAN
Operasi harus dilakukan pada semua jenis kanker endometrium terlepas dari jenisnya jika terdapat kemungkinan reseksi tumor primer. Pembedah primer mempunyai tingkat kesembuhan yang lebih tinggi dari radioterapi radikal khusus untuk pengobatan utama kanker endometrium endometrioid.
10
Stadium I dan II
Pembedahan merupakan pilihan yang disarankan, histerektomi totalis, salpingo-ooforektomi
bilateral,
bilasan
peritonium
dan/atau
pengangkatan
kelenjar getah bening pelvis dan para aorta dalam kasus-kasus tertentu. Limfadenektomi dulu belum merupakan bagian pembedahan standar. Mungkin ada situasi dimana histerektomi Wertheim dan limfadenektomi pelvis dapat
9
dipertimbangkan.
Histerektomi
vaginal
dapat
dipertimbangkan
dimana
kontraindikasi utamanya adalah pembedahan pada abdomen.8 2. RADIOTERAPI
Radioterapi menggunakan energi dan partikel-partikel x-ray yang tinggi untuk membunuh sel-sel yang abnormal. Pemberian radioterapi mempunyai waktuwaktu tertentu. Indikasi untuk kombinasi radioterapi pasca-operasi: 8,11 • Tumor
• invasi
grade 3
miometrium> 1/2
• Stadium II
atau lebih
• Keterlibatan kelenjar
• Teknik
getah bening
Radioterapi
a) terapi sinar eksternal untuk seluruh pelvis:
3 atau 4 bidang 'brick'
menggunakan 9 atau 16 MeV foton (seperti untuk karsinoma serviks) Dosis: 4500cGy dalam 20 fraksi selama 4 minggu b) Cesium vagina menggunakan 'line source‘
dengan Dosis: 3000cGy pada
mukosa vagina dalam waktu sekitar 8 jam. 2.1. RADIOTERAPI PRIMER STADIUM I DAN II
Pasien yang tidak dapat dilakukan operasi dapat diobati dengan radioterapi primer, biasanya menggunakan cesium intracavitary dengan radikal, diberikan dua kali dalam seminggu secara terpisah. 8
STADIUM III DAN IV
Radioterapi adalah pilihan pengobatan pada stadium ini. Kemoterapi juga dapat dipertimbangkan. Pengobatan bersifat individual dan biasanya diberikan
10
untuk paliatif terbaik. Ketika ekstensi ditemukan di luar rahim pada saat operasi, mungkin dapat dilanjutkan dengan TAH dan BSO dan diberikan radioterapi pasca operasi seperti pada stadium I dan II. 8
2.2. RADIOTERAPI PALIATIF
Cesium
Intracavitary
pada
pemberian
tunggal
akan
mengontrol
perdarahan. Pasien yang berulang atau metastasis dan terdapat gejala lokal juga dapat diberikan radioterapi paliatif. 8 3. TERAPI HORMON
Sel-sel normal di endometrium responsif terhadap hormon wanita estrogen dan progesteron. Dalam beberapa kasus kanker endometrium, menggunakan progesteron
memperlambat
digunakan jika
pertumbuhan
sel-sel
kanker.
Pengobatan
ini
kanker telah menyebar dari uterus ke bagian tubuh yang lain.
Saat ini terdapat sedikit peran terapi hormon dalam pengobatan primer atau adjuvan pada kanker endometrium. Pada pasien yang tidak dapat dilakukan pembedahan atau radioterapi pada saat dilakukan diagnosis atau yang mengalami metastasis, pengobatan dengan progesteron harus dipertimbangkan, dapat diberikan Megestrol 160 mg setiap hari atau medroxyprogesterone acetate (MPA) 200 mg atau 400 mg setiap hari. Terapi hormon dapat menyebabkan remisi jangka panjang pada kanker endometrium. Analog GnRH atau inhibitor aromatase dapat menjadi terapi hormonal lini kedua yang efektif setelah apabila terapi dengan progestogen gagal. 8,10
4. KEMOTERAPI ADJUVAN
Kemoterapi adjuvant bukan merupakan penanganan radikal untuk kanker endometrial endometriod. Beberapa percobaan lebih lanjut menggunakan kombinasi antara kemoterapi dengan radioterapi. Dosis tunggal atau kombinasi dari carboplatin/ cisplatin, doxorubin dan paclitaxel memberikan respon yang lambat pada kanker endometrial digunakan pada stadium lanjut dari tumor ini
11
(stadium IIIA, clear cell, karsinoma uterus yang serius, dan karsinosarkoma) setelah operasi dapat menggunakan carboplatin dan taxol. Apabila terjadi metastasis ke pelvis dan kelenjar para aorta juga harus diberikan radioterapi adjuvan. 8,10 Pasien yang sudah berulang dan mengalami metastasi dan tidak paliatif dengan radioterapi atau pengobatan dengan hormon dapat dipertimbangkan untuk diberikan dosis tunggal atau kemoterapi dengan kombinasi sitotoksik. 10 Taxol / Carboplatin 4 siklus grade tinggi.
8
VI. PENGAMATAN LANJUT
8, 11,12
1. SETELAH PEMBEDAHAN
Pemeriksaan pasca-operasi setelah enam minggu. Pemeriksaan selanjutnya 3 bulan pada 1 tahun pertama, 6 bulan pada 2 tahun berikutnya dan setiap tahun sampai 5 tahun. Jika setelah 5 tahun hasilnya baik, hasil pap smear tidak mempunyai indikasi untuk penanganan kanker endometrium.
2. SETELAH RADIOTERAPI 8,12
Setelah radioterapi selesai, semua pasien harus menggunakan dilator vagina sampai epitel vagina sembuh (biasanya satu bulan setelah kemoterapi) untuk mencegah stenosis vagina. Follow up setelah pengobatan dalam klinik onkologi, setiap 3 bulan selama 2 tahun, kemudian setiap 6 bulan selama 5 tahun. Jika setlah 5 tahun hasilnya baik dan tidak terdapat morbiditas dengan penanganan bisa dilakukan kuisioner GP.
VII. PENANGANAN APABILA TERJADI REKURENSI
Rekurensi adalah ketika kanker muncul kembali setelah mendapatkan penanganan. Kanker bisa mengalami rekurensi karena bagian kecil dari sel kanker tidak terdeteksi dalam tubuh setelah pengobatan. Lama kelamaan, sel-sel tersebut dapat
berkembang
biak
dan
bertambah
12
besar,
diperlukan
tes
untuk
mengidentifikasinya. Tergantung dari jenis kankernya, bisa mengalami rekurensi setelah berminggu-minggu, berbulan-bulan bahkan setelah beberapa tahun setelah kanker primernya diobati.
13
Rekurensi dapat terjadi secara lokal (mengenai bagian yang sama pada tubuh pada lokasi kanker primer), regional (muncul kembali dekat dengan daerah kanker primer), atau jauh (mengenai bagian lain dari tubuh). Pada kanker karsinoma korpus uteri rekurensi bisa terjadi pada vagina, pelvis atau intra abdomen yang paling sering terkena yaitu peritoneum, paru-paru dan hepar. 12,13 Biasanya tidak ada gejala, hasilnya bisa dilihat pada pap smear yang abnormal. Tapi biasanya juga pasien datang dengan perdarahan pada vagina atau spotting diantara menstruasi, atau kapan saja pada wanita yang sudah mengalami menopause, kadang-kadang pasien juga merasa nyeri pada pelvis.
8,10,13
Penanganan pada karsinoma korpus uteri yang mengalami rekurensi dapat dilakukan sendiri: Pembedahan, radioterapi, hormon dan/ atau kemoterapi dapat digunakan. Rekurensi yang bersifat lokal dapat diintervensi dengan pembedahan, Pasien yang belum mendapatkan radioterapi dapat dipertimbangkan untuk radioterapi. Dosis yang dianjurkan 5000cGy ke mukosa vagina dalama sekali insersi. 8,10
13
DAFTAR PUSTAKA 1. unknow. 2011. Corpus Uteri Cancer. Cuyahoga: Country Board of Health Cancer Report. 2. WT CREASMAN, F ODICINO et al. Carcinoma of the corpus uteri : Figo annual Report. 3. Medical books online (2012).Uterine body (corpus uteri). From http://www.cixip.com/index.php/page/content/id/1672, juni 2014 4. C.Jing
Wang
etc
(2013).
Uterine
cancer
juni.
from
http://emedicine.medscape.com/article/258148-overview , 2014 5. Unknow. Cancer of the corpus uteri. 6. Unknow. Corpus uteri cancer factsheet . 2006. 7. National Cancer institute(2013). Uterine Sarcoma Treatment. From http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/uterinesarcoma/, June 2014 8. Department of Haematology & Oncology Tayside Single Delivery Unit. Clinical Management Protocol – Chemotherapy – Corpus Uteri. 9. A. Wang, K.M. Hartzfeld and M. Hughes. Atlas of Staging in Gynecological Cancer. Endometrial cancer. 2008; 18-19. 10. Gynaecological cancer clinical guidelines. 2012. Carcinoma of the uterine corpus: North of England Cancer Network. 11. Unknow (2012). Uterine Cancer. From: http://www.cancer.net/cancertypes/uterine-cancer/treatment-option. June 2014 12. Anwar, Mochmad, et al. 2011. Ilmu kandungan, edisi 3. Kanker Korpus uteri. Jakarta : PT. Bina pustaka Sarwono Prwihardjo. 13. (2013).
Dealing
With
Cancer
Recurrence.
From:
http://www.cancer.net/survivorship/dealing-cancer-recurrence. June 2014
14
15
