Asuhan Keperawatan Pada Klien Gangguan Orientasi Realita

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GANGGUAN ORIENTASI REALITA (HALUSINASI PENDENGARAN) BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Klien dengan Skizofrenia mempunyai gejala utama penurunan persepsi sensori : Halusinasi. Jenis halusinasi yang umum terjadi adalah halusinasi  pendengaran dan penglihatan. Gangguan Gangguan halusinasi ini umumnya mengarah pada  perilaku yang membahayakan orang lain, klien sendiri dan dan lingkungan. Terkait dengan hal tersebut di atas penulis merasa perlu untuk melakukan asuhan keperawatan pada Tuan H di ruangan Pusuk Buhit RSJ Medan, karena kasus pada klien jiwa dengan gangguan halusinasi pendengaran cukup banyak  terjadi, selain keadaan klien yang cukup mendukung dalam proses perawatan yang cukup mendukung perawat. Selain masalah halusinasi klien juga mengalami permasalahan kejiwaan, seperti : menarik diri, harga diri rendah kronis dan resiko tinggi perilaku kekerasan. Klien sudah mengalami gangguan jiwa selama lebih kurang 3 bulan yang lalu

B. Batasan Masalah Dalam pembahasan masalah ini pennulis membatasi permasalahan yaitu tentang bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien dengan masalah utama perubahan sensori persepsi ; halusinasi pendengaran yang meliputi  pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi .

C. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses keperawatan  pada klien Tuan H dengan halusinasi halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ RSJ Medan. 2. Tujuan Khusus a. Dapat melakukan melakukan pengkajian pengkajian analisa analisa data, data, merumusk merumuskan an masalah masalah keperawatan, membuat pohon masalah, menetapkan pohon masalah, menetapkan diagnosa keperawatan pada Tuan H dengan halusinasi  pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.  b. Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi memenuhi kebutuhan klien dan mengatasi masalah klien. c. Dapat mengimplem mengimplementasi entasikan kan rencana rencana tindak tindakan an keperawat keperawatan an yang yang nyata nyata sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan. d. Dapat menilai menilai hasil hasil (mengeval (mengevaluasi) uasi) tindakan tindakan keperawata keperawatan n yang telah telah dilakukan dilakukan.. e. Dapat melakukan melakukan pendokume pendokumentasian ntasian asuhan keperawatan. keperawatan.

D. Metode Metode yang dilakukan dalam pembuatan makalah ini adalah : 1. Studi kasu asus Kelompok melakukan asuhan keperawatan secara langsung pada seorang klien dengan masalah perubahan sensori persepsi halusinasi  pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan. 2. Observasi Mengobservasi gejala – gejala perilaku yang dialami klien dengan halusinasi dengar dan observasi keberhasilan standard asuhan keperawatan yang diberikan. 3. Wawancara Pengkajian dalam rangka pengumpulan data dilakukan ter hadap klien keluarga serta perawat ruangan 4. Stud Studii perp perpus usta taka kaan an Dengan mempelajari beberapa buku yang berhubungan dengan halusinasi termasuk bahan – bahan perkuliahan agar makalah ini mempunyai nilai ilmiah untuk dipertahankan.

BAB II TINJAUAN TEORITIS A. HALU HALUSI SINA NASI SI 1. DEFE DEFENI NISI SI HALU HALUSI SINA NASI SI Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing, 1987). 2. KLAS KLASIF IFIK IKAS ASII HALUS HALUSIN INAS ASII Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu, diantaranya : a. Halusinasi Halusinasi pendeng pendengaran aran : karakteris karakteristik tik ditandai ditandai dengan dengan mendengar mendengar suara, suara, teruatama teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.  b. Halusinasi penglihatan karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam  bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan. c. Halusinasi Halusinasi penghi penghidu du : karakterist karakteristik ik ditand ditandai ai dengan dengan adanya adanya bau  busuk, amis dan bau yang menjijikkan menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang –  kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia. d. Halusinasi Halusinasi peraba: peraba: karakterist karakteristik ik ditandai ditandai dengan dengan adanya adanya rasa sakit sakit atau tidak tidak enak  enak  tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah,  benda mati atau orang lain. e. Halusinasi Halusinasi pengecap pengecap : karakte karakteristik ristik ditandai ditandai dengan dengan merasakan merasakan sesuatu yang busuk, busuk, amis dan menjijikkan.

f. Halusinasi Halusinasi sinestetik sinestetik : karakte karakteristik ristik ditandai ditandai dengan dengan merasakan merasakan fungsi fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau  pembentukan urine.

3. PROSES TERJADINYA HALUSINASI

Halusinasi pendengaran merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi  pada klien dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentuk halusinasi ini bisa berupa suara –  suara bising atau mendengung. Tetapi paling sering berupa kata – kata yang tersusun dalam  bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah tingkah laku klien, sehingga klien menghasilkan respons tertentu seperti : bicara sendiri, bertengkar atau respons lain yang membahayakan. Bisa  juga klien bersikap mendengarkan suara halusinasi tersebut dengan mendengarkan mendengarkan penuh  perhatian pada orang lain yang tidak bicara atau pada benda mati. Halusinasi pendengaran merupakan suatu tanda mayor dari gangguan schizoprenia dan satu syarat diagnostik minor untuk metankolia involusi, psikosa mania depresif dan syndroma otak organik.

4. FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB HALUSINASI a. Faktor predisposisi 1. BIOLOGIS Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf pusat dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah : hambatan dalam  belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik diri.

2. PSIKOLOGIS

Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons  psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3. SOSIOBUDAYA Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

 b. Faktor Presipitasi Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak   berguna, putus asa dan tidak berdaya

4. ( EMPAT) TAHAPAN HALUSINASI, KARAKTERISTIK DAN PERILAKU YANG DITAMPILKAN TAHAP Tahap I - Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang secara umum, halusinasi merupakan suatu

kesenangan. Tahap II - Menyalahkan - Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan perasaan antipati Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas Fikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontol kesadaran, nonpsikotik. Pengalaman sensori menakutkan Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut Mulai merasa kehilangan kontrol Menarik diri dari orang lain non psikotik 

PERILAKU KLIEN Tersenyum, tertawa sendiri Menggerakkan bibir tanpa suara Pergerakkan mata yang cepat Respon verbal yang lambat Diam dan berkonsentrasi Terjadi peningkatan denyut jantung,  pernafasan dan tekanan darah Perhatian dengan lingkungan lingkungan berkurang Konsentrasi terhadap  pengalaman sensori kerja Kehilangan kemampuan 4 membedakan membedakan halusinasi

realitas Tahap III - Mengontrol - Tingkat kecemasan berat - Pengalaman mhalusinasi tidak dapat ditolak lagi Klien - menyerah dan menerima pengalaman sensori (halusinasi) Isi halusinasi menjadi atraktif  Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik Pengalaman

-sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi, bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik.

Tahap IV Klien dikuasai halusinasi •

Klien panik sudah oleh dengan Perintah halusinasi ditaati Sulit berhubungan dengan orang lain Perhatian terhadap lingkungan berkurang hanya beberapa detik 

•

Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tremor dan  berkeringat Perilaku panik Resiko tinggi mencederai Agitasi atau kataton Tidak  mampu berespon terhadap lingkungan

•

Hubungan Skhizoprenia dengan halusinasi Gangguan persepsi yang utama pada skizoprenia adalah halusinasi, sehingga halusinasi menjadi bagian hidup klien. Biasanya dirangsang oleh kecemasan, halusinasi menghasilkan tingkah laku yang tertentu, gangguan harga diri, kritis diri, atau mengingkari rangsangan terhadap kenyataan. Halusinasi pendengaran adalah paling utama pada skizoprenia, suara – suara

 biasanya berasal dari Tuhan, setan, tiruan atau relatif. Halusinasi ini menghasilkan tindakan/perilaku pada klien seperti yang telah diuraikan tersebut di atas (tingkat halusinasi, karakteristik dan perilaku yang dapat diamati).

6. Penatalaksanaan medis pada halusinasi pendengaran Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat – obatan dan tindakan lain, yaitu :

B. ASUH ASUHAN AN KEPE KEPERA RAWA WATA TAN N 1. PENGKAJIAN A. FAKTOR FAKTOR PREDIS PREDISPOS POSISI ISI 1. Faktor Faktor perkem perkemban bangan gan terlamb terlambat at • Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman. • Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi • Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan 2. Faktor Faktor komuni komunikas kasii dalam dalam keluar keluarga ga • Komunikasi peran ganda • Tidak ada komunikasi • Tidak ada kehangatan • Komunikasi dengan emosi berlebihan • Komunikasi tertutup • Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang tua 3. Faktor Faktor sosial budaya budaya solasi solasi sosial sosial pada yang yang usia usia lanjut, lanjut, cacat, sakit sakit kronis, kronis, tuntutan tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi. 4. Faktor Faktor psikologis psikologis Mudah Mudah kecewa, kecewa, mudah putus putus asa, kecemasa kecemasan n tinggi, tinggi, menutup menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif. 5. Faktor Faktor biologis biologis Adanya Adanya kejadian kejadian terhadap terhadap fisik, fisik, berupa berupa : atrofi atrofi otak, otak, pembesaran pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbic.

6. Faktor Faktor genetik Adanya Adanya pengaru pengaruh h herediter herediter (keturunan) (keturunan) berupa berupa anggota anggota keluarga keluarga terdahulu yang mengalami schizoprenia dan kembar monozigot. B. PERILAKU Bibir komat kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk –  angguk, seperti mendengar sesuatu, tiba – tiba menutup telinga, gelisah, bergerak  seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba – tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri. B. FISIK   1. ADL  Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidur  terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi, tidak  mampu berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik yang berlebihan, agitasi gerakan atau kegiatan ganjil.

2. Kebiasaan Berhenti dari minuman keras, penggunaan obat – obatan dan zat halusinogen dan tingkah laku merusak diri. 2. Riwa Riwaya yatt kes keseh ehat atan an Schizofrenia, delirium berhubungan dengan riwayat demam dan penyalahgunaan obat.

4. Riwayat schizofrenia dalam keluarga 5. Fung Fungsi si sis sisti tim m tubu tubuh h • Perubahan berat badan, hipertermia (demam) • Neurologikal perubahan mood, disorientasi

• Ketidak efektifan endokrin oleh peningkatan temperatur  C. STAT STATUS US EMOS EMOSII Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi. sikap negatif dan D. STATUS STATUS INTELE INTELEKTU KTUAL AL Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir  tidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara.

E. STAT STATUS US SOSI SOSIAL AL Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi tinggi perilaku perilaku kekerasan kekerasanberhu berhubung bungan an dengan dengan halusinasi halusinasi pendengara pendengaran. n. 2. Gangguan Gangguan persepsi persepsi sensori sensori : halusinas halusinasii berhubungan berhubungan dengan dengan isolasi social : menarik  menarik  diri 3. Kerusakan Kerusakan interaksi interaksi social social : menarik menarik diri berhub berhubungan ungan dengan dengan harga harga diri rendah 4. Kerusakan Kerusakan komunik komunikasi asi verbal verbal berhubung berhubungan an dengan dengan perubahan perubahan proses proses fikir  fikir  5. Perubahan Perubahan proses proses fikir berhub berhubungan ungan dengan dengan harga harga diri diri rendah. rendah. 6. Defisit perawatan perawatan diri diri berhubun berhubungan gan dengan dengan kurangnya kurangnya minat. minat.

III. RENCANA INTERVENSI PERAWATAN

Diagnosa keperawatan I : Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan halusinasinya.

TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Intervensi 1. Bina Bina hubu hubunga ngan n saling saling percay percayaa • Salam terapeutik  • Perkenalkan diri • Jelaskan tujuan interaksi • Buat kontrak yang jelas • Menerima klien apa adanya • Kontak mata positif  • Ciptakan lingkungan yang terapeutik  2. Dorong Dorong klien dan dan beri kesempa kesempatan tan untuk untuk mengung mengungkapka kapkan n perasaannya perasaannya 3. Dengar Dengarkan kan ungka ungkapan pan klien klien deng dengan an rasa empat empati. i. Rasional 1. Hubungan Hubungan saling percaya percaya sebagai sebagai dasar dasar interaksi interaksi yang terapeutik terapeutik antara antara  perawat dan klien 2. Ungkapan Ungkapan perasaan perasaan oleh klien sebagai sebagai bukti bukti bahwa bahwa klien klien memperca mempercayai yai  perawat 3. Empati Empati perawat perawat akan akan meningkatk meningkatkan an hubung hubungan an terapeu terapeutik tik perawat-k perawat-klien lien Evaluasi

Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya secara verbal TUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinya Intervensi : 1. Adakan Adakan kontak kontak secar secaraa sering sering dan dan singk singkat at 2. Observasi Observasi tingkah tingkah laku laku verbal verbal dan dan non verbal klien klien yang yang terkait terkait dengan dengan halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam di tengah – tengah pembicaraan). 3.

Terima Terima halusinasi halusinasi sebagai sebagai hal hal yang nyata bagi bagi klien klien dan tidak nyata bagi bagi  perawat.

4. Identifikasi Identifikasi bersama bersama klien klien tentang tentang waktu waktu munculny munculnyaa halusinasi, halusinasi, isi halusin halusinasi asi dan frekuensi timbulnya halusinasi. 5. Dorong Dorong klien untuk untuk mengun mengungkap gkapkan kan perasaanny perasaannyaa ketika halusin halusinasi asi muncul. muncul. 6. Diskusikan Diskusikan dengan dengan klien mengen mengenai ai perasaannya perasaannya saat terjadi terjadi halusinas halusinasi. i. Rasional : 1. Mengurangi Mengurangi waktu kosong kosong bagi bagi klien klien untuk untuk menyen menyendiri. diri. 2. Mengumpul Mengumpulkan kan data data interven intervensi si terkait terkait dengan dengan halusinasi. halusinasi. 3. Memperkenal Memperkenalkan kan hal hal yang yang merupak merupakan an realita realita pada pada klien. klien. 4. Melibatkan Melibatkan klien dalam memperkena memperkenalkan lkan halusinasiny halusinasinya. a. 5. Mengetahui Mengetahui koping koping klien klien sebagai sebagai data data intervensi intervensi keperawata keperawatan n selanjutnya. selanjutnya. 6.

Membantu Membantu klien klien mengen mengenali ali tingkah tingkah lakunya lakunya saat saat halusinasi. halusinasi.

Evaluasi : 1. Klien dapat dapat membeda membedakan kan hal hal yang nyata dan dan yang yang tidak tidak setelah setelah 3-4 kali kali  pertemuan dengan menceritakan hal – hal yang nyata.

2. Klien dapat dapat menyebu menyebutkan tkan situasi, situasi, isi dan dan waktu timbu timbulnya lnya halusina halusinasi si setelah 3 kali pertemuan. 3. Klien dapat dapat mengun mengungkapk gkapkan an respon respon perilakun perilakunya ya saat halusin halusinasi asi terjadi terjadi setelah 2 kali pertemuan. TUK 3 : Klien dapat mengendalikan halusinasinya Intervensi : 1. Identi Identifik fikasi asi tindak tindakan an klien klien yang yang posit positif. if. 2. Beri Beri pujian pujian atas atas tindak tindakan an klien klien yang yang posit positif. if. 3. Bersama Bersama klien rencanakan rencanakan kegiatan kegiatan untuk mencegah mencegah terjadiny terjadinyaa halusinasi. halusinasi. 4. Diskus Diskusika ikan n ajarkan ajarkan cara cara mengat mengatasi asi halusi halusinas nasi. i. 5. Dorong Dorong klien untuk untuk memilih memilih cara cara yang disukai disukai untuk untuk mengon mengontrol trol halusinas halusinasi. i. 6. Beri Beri pujian pujian atas atas pilih pilihan an klien klien yang yang tepa tepat. t. 7. Dorong Dorong klien klien untuk untuk melakuk melakukan an tindakan tindakan yang yang telah telah dipilih dipilih 8. Diskusikan Diskusikan dengan dengan klien klien hasil hasil atau atau upaya upaya yang yang telah telah dilakuk dilakukan an 9. Beri penguata penguatan n atas upaya upaya yang telah berhasil berhasil dilakuk dilakukan an dan beri beri solusi jika ada keluhan klien tentang cara yang dipilih.

Rasional : 1. Mengetahui Mengetahui cara cara – cara cara klien mengatasi mengatasi halusinas halusinasii baik yang yang positif positif maupun maupun yang negatif. 2. Mengha Mengharga rgaii respon respon atau upaya upaya klie klien. n. 3. Melibatkan Melibatkan klien dalam menentukan menentukan rencana rencana interven intervensi. si. 4. Memberikan Memberikan inform informasi asi dan alterna alternatif tif cara mengat mengatasi asi halusinasi halusinasi pada pada klien klien

5.

Memberi Memberi kesempatan kesempatan pada klien klien untuk untuk memilih memilihkan kan cara cara sesuai kehendak kehendak dan dan kemampuannya.

6. Mening Meningkat katkan kan rasa rasa perca percaya ya diri diri klie klien. n. 7. Motivasi Motivasi respon respon klien atas upaya upaya yang telah dilakukan. dilakukan. 8. Melibatkan Melibatkan klien klien dalam dalam mengha menghadapi dapi masalah halusinasi halusinasi lanjuta lanjutan n Evaluasi : 1. Klien dapat dapat menyebu menyebutkan tkan tindakan tindakan yang yang dapat dapat dilakukan dilakukan dan saat halusinas halusinasii terjadi setelah dua kali pertemuan. 2.

Klien dapat menyebutka menyebutkan n 2 dari dari 3 cara mengata mengatasi si halusinasi. halusinasi. TUK 4 : Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya.

Intervensi : 1. Diskusikan Diskusikan dengan dengan klien klien tentang tentang obat obat untuk untuk mengontro mengontroll halusinasiny halusinasinya. a. 2. Bantu klien untuk untuk memutuskan memutuskan bahwa bahwa klien klien minum minum obat obat sesuai sesuai program program dokter. 3. Observasi Observasi tanda tanda dan gejala terkait terkait efek dan efek samping. samping. 4. Diskusikan Diskusikan dengan dengan dokter dokter tentang tentang efek dan dan efek samping samping obat obat

Rasional : 1. Memberikan Memberikan inform informasi asi dan mening meningkatka katkan n pengetahu pengetahuan an klien tentang tentang efek  obat terhadap halusinasinya. 2.

Memasti Memastikan kan klie klien n meminu meminum m obat secar secaraa teratur. teratur.

3.

Mengob Mengobserv servasi asi efektiv efektivita itass program program pengoba pengobatan tan..

4. Memastikan Memastikan efek efek obat – obatan obatan yang yang tidak diharapkan diharapkan terhada terhadap p klien. klien.

DAFTAR PUSTAKA Budiana keliat (1999). Proses keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta, EGC Cook & Fountaine (1987). Essentials mental health nursing. Addison-wesley  publishing Company. Rasmun (2001). Keperawatan kesehatan mental psikiatri terintegrasi dengan keluarga. Jakarta : Fajar Interpratama Stuart & Sudden (1988). Buku saku keperawatan jiwa Towsend, Mary C (1998). Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri Kaplan & Sadock (1998). Ilmu kedokteran jiwa darurat. Jakarta : Widya Medika