Asuhan keperawatan anak dengan BERAT BADAN LAHIR RENDAH ( BBLR) A.
DEFINISI
Berat badan lahir rendah ( BBLR ) adalah bayi baru lahir yang berat badanya saat lahir kurang dari 2500 gr ( sampai dengan 2499 gr ). Berkaitan dengan penangananya dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan menjadi : Bayi berat lahir rendah ( BBLR ), berat lahir 1500 – 2500 gr Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ), berat lahir < 1500 gr Bayi berat lahir ekstrem rendah ( BBLER ), berat lahir < 1000 gr Bayi berat lahir rendah adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang atau sama dengan 2500 gr ( Surasmi, 2003 : 30 ) BBLR adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gr tanpa memperhatikan umur kehamilan ( Mansjoer, 2003 : 326 ) BBLR adalah bayi dengan berat badanya 2500 gr atau kurang saat lahir dianggap mengalami masa gestasi yang diperpendek, maupun pertumbuhan intrauterin yang kurang dari yang diharapkan atau keduanya (Sacharin, 1956: 172) Bayi berat lahir rendah ( BBLR ) menurut Surasmi dapat dikelompokan menjadi : 1.
Prematuritas murni
Yaitu bayi dengan masa kehamilan yang kurang dari 37 minggu dan berat badan sesuai dengan berat badan untuk usia kahamilan ( berat terletak antara persentil ke -10 sampai persentil ke – 90 pada intrauterus grwoth curve, atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai untuk Masa Kehamilan (NKB - SMK), Neonatus Cukup Bulan – Sesuai Masa Kehamilan (NCB - SMK), Neonatus Lebih Bulan – Sesuai Masa Kehamilan (NLB - SMK) 2.
Dismaturitas
Yaitu bayi dengan berat badan kurang dari berat badannya yang seharusnya untuk usia kehamilan. Ini menunjukan bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin,dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, post term. Dismatur ini dapat juga : Neonatus kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKBKMK),
B.
ETIOLOGI
Faktor predisposisi terjadinya kelahiran prematur : 1.
Faktor ibu
Riwayat kesehatan prematur sebelumnya, perdarahan antepartum, malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion, penyakit jantung / penyakit kronik lainya, hipertensi, hipertensi, umur ibu kurang dari 20 tahun atau atau lebih dari 35 tahun, tahun, jarak dua kehamilan terlalu dekat, infeksi dan trauma serta diabetes mellitus. 2.
Faktor janin
Bakat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini 3.
Keadaan sosial ekonomi yang rendah
4.
Kebiasaan : pekerjaan pekerjaan yang melelahkan, merokok, alcohol.
5.
Faktor Lingkungan : temat temat tinggal d dataran tinggi radiasi radiasi dan zat – zat beracun.
6.
Tidak diketahui
Penyebab BBLR menurut Surasmi ( 2003 ) : 1.
Penyebab kelahiran prematur
a.
Faktor ibu
-
Toksemia gravidarum yaitu preeklamsia atau eklamsia
-
Kelainan bentuk bentuk uterus ( misalnya uterus bikamis, bikamis, inkompeten inkompeten serviks serviks )
-
Tumor ( misalnya mioma uteri, sistoma )
-
Ibu yang menderita penyakit antara lain :
o
Akut dengan dengan gejala panas tinggi tinggi ( misalnya misalnya tifus tifus abdominalis, abdominalis, malaria malaria )
o
Kronis ( misalnya TBC, penyakit jantung )
-
Trauma pada masa kehamilan yaitu :
o
Fisik (misalnya jatuh)
o
Psikologis ( misalnya strees )
-
Usia ibu pada waktu hamil kurang kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
-
Plasenta antara lain plasenta previa, solusio plasenta
b.
Faktor janin
-
Kehamilan ganda
-
Hidramnion
-
Ketuban pecah dini
-
Cacat bawaan
-
Infeksi ( misal misal : rubela, rubela, sifilis, sifilis, toksoplasmolisis toksoplasmolisis )
-
Insufisiensi Insufisiensi plasenta
-
Inkomtabilitas darah ibu dan janin ( faktor resus, golongan golongan darah ABO )
c.
Faktor plasenta
-
Plasenta previa
-
Solusio plasenta
d.
Tidak diketahui
2.
Penyebab kelahiran dismatur
a.
Faktor janin
-
Kelainan kromosom
-
Infeksi janin kronis
-
Distonomia kamilial
-
Retardasi kehamilan ganda
-
Aplasia pankreas
b.
Faktor plasenta
Berat plasenta kurang / plasenta berongga a tau keduanya, luas permukaan kurang, plasentatis virus, infark, tumor, plasenta yang lepas, sindrom transfusi bayi kembar.
c.
Faktor ibu
-
Toksemia
-
Hipertensi
-
Penyakit ginjal (nefritis akut)
-
Hipotermi ( penyakit jantung sianotik, penyakit paru )
-
Malnutrisi
-
Anemia sel sabit
-
Ketergantungan obat, narkotik, alkohol, rokok
Faktor –faktor yang mempengaruhi BBLR menurut Mariyati Sukarni (1989 : 25) adalah : a)
Status gizi ibu sebelum dan selama kehamilan
b)
Perioda gestasi paling sedikit 8 bulan, jarak paling ideal anatara 18 – 36 bulan, jika pernah terjadi komplikasi.
c)
Umur ibu, antara 20 – 35 tahun adalah umur-umur paling baik untuk kehamilan
d)
Jumlah kehamilan dimana paling ideal adalah kurang dari 4
e)
Pemeriksaan kehamilan, paling sedikit 3 kali kunjungan. Kunjungan pertama segera setelah diketahui adanya
kehamilan.
C.
MANIFESTASI KLINIS
1.
Tanda dan gejala bayi prematur menurut Surasmi ( 2003 : 32 ) adalah :
-
Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu
-
Berat badan sama dengan atau kerang dari 2500 gr
-
Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm
-
Kuku panjangnya belum melewati ujung jarinya
-
Batas dahi dan ujung rambut kepala tidak jelas
-
Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm
-
Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm
-
Rambut lanugo masih banyak
-
Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
-
Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhanya, sehingga seolah – olah tidak teraba tulang rawan
daun telinga -
Tumit mengkilap, telapak kaki halus
-
Alat kelamin : pada bayi laki – laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis belum turun ke dalam
skrotum, untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia minora tertutup oleh labia mayora. -
Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakanya lemah
-
Fungsi syaraf yang belum atau kurang matang, mengakibatkan refleks hisap, menelan dan batuk masih lemah
atau tidak efektif dan tangisanya lemah. -
Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan jaringan lemak masih kurang
-
Verniks tidak ada atau kurang
2.
Tanda dan gejala bayi dismatur menurut Surasmi ( 2003 : 34 ) adalah :
-
Bayi dismatur praterm : terlihat gejala fisik prematur ditambah dengan gejala retardasi pertumbuhan dan pelisatan
-
Bayi dismatur aterm dan posterm : terlihat pelisatan
-
Gejala insufisiensi plasenta tergantung pada saat dan lamanya bayi menderita defisit, retardasi pertumbuhan
akan terjadi bila defisit berlangsung lama ( kronis ) 1.
Stadium bayi dismature : Stadium pertama
-
Bayi tampak kurus dan relatif lebih panjang
-
Kulitnya longgar, kering seperti permanen tetapi belum terdapat noda mekonium
2.
Stadium kedua
-
Terdapat tanda stadium pertama
-
Warna kehijauan pada kulit plasenta dan umbilikus ( karena mekonium tercampur ), amnion mengendap di kulit,
umbilikus dan plasenta akibat anoreksia intrauteri 3.
Stadium ketiga
-
Terdapat tanda stadium ketiga
-
Kulit, kuku, tali pusat berwarna kuning
-
Ditemukan tanda anoreksia intra uterin yang lama
D.
PATOFISIOLOGI
1.
Pengendalian suhu
Bayi preterm cenderung memiliki suhu yang abnormal. Hal ini disebabakan oleh produksi panas yang b uruk dan penigkatan kehilangan panas. Kegagalan untuk menghasilkan panas yang adekuat disebabakan tidak adanya jaringan adiposa coklat ( yang mempunyai aktifitas metabolik yang tinggi ), pernapasan yang lemah dengan pembakaran oksigen yang buruk, dan masukan makanan yang rendah. Kehilangan panas yang meningkat karena adanya permukaan tubuh yang relatif besar dan tidak adanya lemak subkutan, tidak adanya pengaturan panas bayi sebagian disebabkan oleh panas immature dari pusat pengatur panas dan sebagian akibat kegagalan untuk memberikan respon terhadap stimulus dari luar. Keadaan ini sebagian disebabkan oleh mekanisme keringat yang cacat, demikian juga tidak adanya lemak subkutan. Pada minggu pertama dari kehidupan, bayi preterm memperlihatkan fluktuasi nyata dalam suhu tubuh dan hal ini berhubungan dengan fluktuasi suhu lingkungan. 2.
Sistem pencernaan
Semakin rendah umur gestasi, maka semakin kecil / lemah refleks menghisap dan menelan, ba yi yang paling kecil tidak mampu minum secara efektif, regurgitasi merupakan hal yang paling sering terjadi. Hal ini disebabkan oleh karena mekanisme penutupan spingter pilorus yang secara relatif kuat. Pencernaan tergantuang dari perkembangan dari alat pencernaan, lambung dari seorang bayi dengan berat 900 gr memperlihatkan adanya sedikit lipatan mukosa, glandula sekretoris, demikian juga otot kurang berkembang. Perototan usus yang lemah mengarah pada timbulnya distensi dan retensi bahan yang dicerna. Hepar relatif besar, tetapi kurang berkembang, terutama pada bayi yang kecil. Hal ini merupakan predisposisi terjadinya ikterus akibat adanya ketidakmampuan untuk melakukan konjugasi bilirubin yaitu keadaan tidak larut dan eksistensinya ke dalam
empedu tidak mungkin. Pencernaan protein berkembang dengan baik pada bayi preterm yang terkecil sekalipun. Protein baik dari tipe manusia dan hewani tampaknya dapat ditoleransi dan diabsorbsi. Absorbsi lemak tampaknaya merupakan masalah, kendatipun sudah dapat enzim pemecah lemak. Hal ini berakibat dengan kekurangan ASI, karbohidrat bentuk glukosa, karbohidrat yang mudah diserap. 3.
Sistem pernapasan
Lebih pendek masa gestasi maka semakin kurang perkembangan paru – paru pada bayi dengan berat 900 gr. Alveoli cenderung kecil, dengan adanya sedikit pembuluh darah yang mengelilingi stroma seluler. Semakin mature bayi dan lebih berat badanya maka akan semakin besar alveoli. Pada hakekatnya dindingnya dibentuk oleh kapiler, otot pernapasan bayi lemah dan pusat pernapasan kurang berkenbang. Terdapat juga kekurangan lipoprotein paru – paru, yaitu surfaktan yang dapat mengurangi tegangan permukaan pada paru – paru. Surfaktan diduga bertindak dengan cara menstabilkan alveoli yang kecil, sehingga mencegah terjadinya kolaps pada saat terjadi ekspirasi. Ritme dari dalamnya pernapasan cenderung tidak teratur, seringkali ditemukan apnea, dalam keadaan ini maka hal ini harus di h itung selama 1 menit untuk perhitungan yang tepat. Pada bayi preterm yang terkecil batuk tidak ada. Hal ini dapat mengarah pada timbulnya inhalasi cairan yang dimuntahkan dengan timbulnya konsekuensi yang serius. Saluran hidung sangat kecil dan mengalami cidera bertahap, mukosa nasal mudah terjadi, hal ini penting diingat untuk memasukkan tabung nasogastrik atau endotrakeal melalui hidung. Kecepatan pernapasan bervariasi pada semua neonatus dan bayi preterm. Pada bayi neonatus pada keadaan istirahat, maka kecepatan pernapasan dapat 60 – 80 kali / menit berangsur – angsur menurun mencapai kecepatan yang mendekati biasa yaitu 34 – 36 kali / menit. 4.
Sistem sirkulasi
Jantung relatif kecil pada saat lahir, pada beberapa bayi preterm kerjanya lambat dan lemah. Terjadinya ekstrasistole dan bising yang dapat di dengar pada atau segara setalah lahir. Hal ini hilang ketika apartusa jantung fetus menutup secara berangsur – angsur. Sirkulasi perifer seringkali buruk dari dinding pembuluh darah intrakranial. Hal ini merupakan sebab dari timbulnya kecenderungan perdarahan intrakranial yang terlihat pada bayi preterm. Tekanan darah lebih rendah dibandingkan dengan bayi aterm. Tekanan menurun dengan menurunya berat badan. Tekanan sistolik bayi aterm sekitar 80 mmHg dan pada bayi preterm 45 – 60 mmHg. Tekanan d iastolik secara proporsional rendah, bervariasi dari 30 – 45 mmHg. Nadi bervariasi antara 100 – 160 kali / menit cenderung ditemukan aritmia, dan untuk memperoleh suara yang tepat maka dianjurkan untuk mendengar pada debaran apeks dengan menggunakan stetoskop. 5.
Sistem urinarius
Pada saat lahir fungsi ginjal perlu menyesuaikan diri dengan lingkungan, fungsi ginjal kurang efisien dengan adanya angka filtrasi glomerolus yang menurun, klirens urea dan bahan terlarut yang rendah. Hal ini menyebabkan perubahan kemampuan untuk mengkonsentrasi urine dan urine menjadi sedikit. Gangguan keseimbangan air dan elektrolit mudah terjadi. Hal ini disebabkan adanya tubulus yang kurang berkembang.
6.
Sistem persyarafan
Perkembangan susunan syaraf sebagian besar tergantung pada derajat maturitas, pusat pengendali fungsi fital,
misalnya pernapasan, suhu tubuh dan pusat refleks kurang berkembang. Refleks seperti refleks leher tonik ditemukan pada bayi prematur normal, tetapi refleks tendon bervariasi karena perkembangan susunan saraf yang buruk, maka bayi terkecil pada khususnya yang lemah, lebih sulit untuk di bangunkan dan mempunyai tangisan yang lemah 7.
Sistem genital
Genital kecil pada wanita, labia minora tidak ditutupi labia mayora hingga aterm. Pada laki – laki testis terdapat dalam abdomen kanalis inguinalis atau skrotum. 8.
Sistem Pengindraan (Penglihatan)
Maturitas fundus uteri pada gestasi sekitar 34 minggu, terdapat adanya 2 stadium perkembangan yang dapat diketahui yaitu immature dan transisional
( peralihan ) yang terjadi antara 24 dan 33 – 34 minggu. Selama
setahun stadium ini bayi bisa menjadi buta jika diberikan oksigen dalam konsentrasi yang tinggi untuk waktu yang lama E. PATHWAY Keterangan : maaf pathway ada pada word yang ke 2, karena ukuran tidak muat jika di simpan di word ini.
F.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi menurut Surasmi ( 2003: 42 ) adalah : 1.
Hipotermia
Tanda klinis hipoternia antara lain : -
Suhu tubuh di bawah normal
-
Kulit dingin
-
Akral dingin
-
Sianosis
2.
Sindrom gawat napas
Tanda klinis sindrom gawat napas : -
Pernapasan cepat
-
Sianosis perioral
-
Merintih waktu ekspirasi
-
Retraksi substernal dan interkosta
3.
Hipoglikemia
Tanda klinis hipoglikemia antara lain : -
Gemetar atau tremor
-
Cianosis
-
Apatis
-
Kejang
-
Apnea intermiten
-
Tangisan lemah atau melengkung
-
Kelumpuhan atau letargi
-
Terdapat gerakan pusat mata
-
Keringat dingin
-
Hipotermia
-
Gagal jantung dan henti jantung
( Sering berbagai gejala muncul bersama – sama ) 4.
Perdarahan intra kranial
Tanda dan gejala klinis perdarahan intrakranial : -
Kegagalan umum untuk bergerak normal
-
Reflek moro menurun atau tidak ada
-
Tonus otot menurun atau tidak ada
-
Pucat dan cianosis
-
Apnea
-
Kegagalan menetek dengan baik
-
Muntah yang kuat
-
Tangisan bernada tinggi dan tajam
-
Kejang
-
Kelumpuhan
-
Fontanela mayor mungkin tegang dan cembung
-
Pada sebagian kecil penderita mungkin tidak ditemukan manifestasi klinis sedikitpun
5.
Rentan terhadap infeksi
Bayi prematur mudah menderita infeksi karena imunitas humoral dan seluler masih kurang hingga bayi mudah menderita infeksi, selain itu karena kulit dan selaput lendir membran tidak memiliki perlindungan seperti bayi cukup bulan. 6.
Hiperbilirubinemia
Tanda klinis hiperbilirubinemia antara lain : -
Sklera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut, ekstremitas berwarna kuning
-
Letargi
-
Kemampuan menghisap menurun
-
Kejang
7.
Kerusakan integritas kulit
Lemak subkutan kadang kurang sedikit, struktuir kulit belum matang dan rapuh, se nsibilitas yang kurang akan memudahkan kerusakan integritas kulit terutama pada daerah yang sering tertekan.
G.
PENANGANAN Pengaturan Suhu Badan Bayi BBLR
Bayi Prematur dengan cepat kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, oleh karena itu harus di rawat dalam incubator sehingga panas dalamnya mendekat dalam rahim. Bila bayi di rawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat badan, 2 kg 35 derajad celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2 - 2,5 kg adalah 33- 34 de rajad celcius. Bila incubator tidak ada bayi dapat di bungkus dengan kain dan di sampingnya ditaruh botol yang berisi air panas, sehingga panas badannya dapat di pertahankan. Makanan bayi BBLR Alat pencernaan belum sempurna, lambung kecil, enzim pencernaan belum matang,sedangkan kebutuhan protein 35 gr /kg BB dan kalori 110 kal / kg BB sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam seetelah lahir dan didahului dengan mengisap cairan lambung. Reflek menghisap masih lemah sehingga pemberian minum sedikit demi sedikit, tetapi sering . Dapat diberikan ASI dengan sendok secara perlahan, atau sonde menuju lambung . Permulaan cairan di berikan sekitar 50 – 60 cc /kg BB /hari dan terus dinaikan mencapai sekitar 200 cc /kg BB/ hari. Kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120 – 150 ml/kg BB/ hari. Penimbangan berat badan secara rutin. Perubahan berat badan mencerminkan kondisi bayi dan erat kaitanya dengan kondisi tubuh. Menghindari infeksi Khususnya bayi premature mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang lemah, kemampuan leokusit masih kurang, pembentukan ati body belm sempurna, dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi secara khusus dan terisolasi dengan baik.
ASUHAN KEPERAWATAN BBLR
A.
PENGKAJIAN WAWANCARA
1.
Riwayat penyakit terdahulu
Adanya riwayat penyakit seperti hipetensi, DM,toksemia 2.
Nutrisi Ibu Malnutrisi, konsumsi kafein, pengguna obat - obatan, merokok, konsumsi alkohol,dll
3. -
Riwayat Ibu Umur dibawah 16 tahun atau diatas 35 tahun
-
Latar belakang rendah
-
Rendahnya gizi
-
Konsuitasi genetik yang pernah di lakukan
4.
Riwayat Kehamilan
-
Kehamilan kembar
-
Jarak kehamilan yang berdekatan
-
Kehamilaan sebelumnya ,aborsi
-
Tak adanya perawatan sebelum kelahiran PEMERIKSAAN FISIK
1.
Bayi pada saat kehamilan
-
BB < 2500 gr
-
Terlihat kurus
-
Lapisan lemak subkutan sedikit atau tidak ada
-
Kepala relatif lebih besar dibandingkan badan ,3 cm lebih besar dibandinkan lebar dada
-
Penilaian APGAR SCORE pada 1 -5 menit
0 – 3 menujnukan kegawatan yang parah 4 – 6 kegawatan sedang 7 -10 Normal (asfiksia ringan)
2.
Kardiovaskuler
-
Denyut jantung rata - rata 120 - 16 permenit pada bagian apekal dengan ritme yang teratur.
-
Pada saat kelahiran : kebisingan jantung terdengar pada setengah bagian interkostal yang menunjukan aliran dari
kanan ke kiri karena hipertensi atau atetektasis paru. 3.
Gastrointestinal
-
Penonjolan abdomen dan pengeluaran mekonuim terjadi dalam waktu 12 jam
-
Reflek menelan dan menghisap lemah
-
Ada atau tidaknya anus, ketidak normalan kogenital lain.
4.
Integumen
-
Kulit berwarna merah, merah muda, kekuning – kuningan. sianosis atau campuran bermacam warna.
-
Sedikit vernik kaseosa
-
Rambut lanugo disekitar / disekujur tubuh
-
Kurus, kulit tampak transparan, halus dan mengkilap
-
Edema yang menyeluruh ,atau dibagian tertentu yang terjadi saat kelahiran.
-
Kuku pendek,belum melewati ujung jari, rambut jarang mungkin tidak ada sama sekali
-
Pteki atau ekimosis
5. -
Muskuloskeletal Tulang kjatilago telinga belum tumbuh denagn sempurna,lembut dan lunak
-
Tulang tengkorak dan tulang rusuk lunak
-
Gerakan lemah dan tidak agresif
6.
Neurologis
-
Reflek dan gerakan pada tes neurologis tampak tidak resisten, gerak kembalinya hanya berkembang sebagian.
-
Menelan,menghisap dan batuk sangat lemah atau tidak efektif
-
Tidak ada atau menurunnya tanda neurologis
-
Mata mungkin tertutup atau mengatup apabila umur kehamilan belum mencapai 25 – 26 minggu
-
Suhu tubuh tidak stabil, biasanya hipotermi
-
Gemetar, kejang dan mata berputar – putar biasaya bersifat sementara tetapi mungkin juga ini mengindikasikan
adanya kelainan neurologis. 7.
Pernafasan
-
Jumlah penafasan rata - rata 40 – 60 permenit dibagi dengan periode apnoe
-
Pernafasan tidak teratur dengan flaring nasal (nasal melebar) dengkuran, retraksi (interkostal,supra
sternal,substernal) -
Terdengar suara gemerisik pada auskultasi paru - paru
8.
Ginjal
-
Berkemih setelah 8 jam kelahiran
-
Ketidak mampuan untuk melarutkan ekskresi kedalam urine
9.
Reproduksi
-
Bayi perempuan klitoris menonjol, labia mayora belum
-
Bayi laki – laki skrotum yanag menonjol dengan rugae kecil.testis belum turun di skrotum
10.
berkembang
Aktivitas / Istirahat
Bayi sadar mungkin 2 – 3 jam beberapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam dan tangis masih lemah, tidak aktif, tremor. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pada pemeriksan laboratorium didapati: 1.
Pemeriksaan kadar glukosa Pada bayi aterm kadar gula dalam darah 50 - 60 mg/dl dalam 72 jam pertama.Pada bayi berat lahir rendah kadar
gula darah 40 mg /dl hal ini disebabkan karena cadangan makanan glikogen yang belum mencukupi ( hiploglikemi).bila kadar gula darah sama dengan atau kurang dari 20 mg/ dl
2.
Pemeriksan kadar bilirubin
Kadar bilirubin normal pada bayi prematur 10 mg/dl, dengan 6 mg/dl pada hari pertamake hidupan, 8 mg/dl 1- 2hari, dan 12 mg/dl pada 3-5 hari. Hiperbilirubun terjadi karena belum matangnya fungsi hepar. 3.
Jumlah sel darah putih : 18.000 mm3, neutrofil meningkat sampai 23.000 – 24.000 mm3 hari pertama setelah
lahir (menurun bila ada sepsis). 4.
Hematokrit (Ht) : 43% - 61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakaan polisitemia, penurunan kadar
menunjukan anemia atau h emoragikprenatal/ perinatal) 5.
Hemoglobin (Hb) : 15 -20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemi atau hemolisis berlebihan)
6.
Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4 -6 jam pertama setelah kelahiran ratra- rata 40 – 50 mg/dl meningkat
60 -70 mg/dl pada hari ke tiga. 7.
Pemantauan Elektrolit (Na, K. Cl), biasanya dalam batas normal pada awalnya.
8.
Pemeriksaan Analisa gas darah.
(surasmi : 2003 : 44 ) B.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan imatur pusat pernafasan , ketidak efektifan
jalan nafas,fluktuasi suhu tubuh. 2.
Pola nafas tidak efektif b.d imatur pusat pernafasan / otot pernafasan masih lemah
3.
Resiko terhadap perubahan suhu tubuh (termoregulasi) b.d pusat pengaturan suhu tubuh yang belum sempurna,
penurunan lemak subkutan 4.
Resiko kekurangan volume cairan b.d regulasi berlebihan imatur ginjal (kegagalan untuk mengkosentrasi urin)
5.
Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d otot pencernaan yang masih lemah (imatur
sfingter cardioesofagus ),ketidak adekuatan simpanan nutrisi 6.
Resiko terhadap infeksi b.d daya tahan tubuh menurun
7.
Kurang pengetahuan b.d prosedur perawatan
8.
Menyusui tidak evektif b.d refleks hisap masih lemah
9.
Pola makan bayi tidak efektif b.d prematuritas (sfingter kardiakesofagus belum matur)
10.
Gangguan perfusi jaringan perifer b.d tekanan darah rendah
11.
Resiko teraspirasi b.d penurunan sfingter esofagus, gangguan menelan, adanya regurgitasi
12.
Resiko pertumbuhan tidak proporsional b.d prematuritas
13.
Resiko keterlambatan perkembangan b.d Prematuritas
14.
Resiko kerusakan integritas kulit b.d factor mekanik penekanan
15.
Resiko syndrom kematian bayi mendadak b.d berat lahir rendah
16.
Resiko terhadap kerusakan kedekatan orang tua k/bayi/ b.d bayi prematur yang tidak evektif untuk melakukan
kontak
C.
INTERVENSI
DX I : Pola nafas tidak efektif b.d imatur pusat pernafasan / otot pernafasan masih lemah Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pola nafas kembali efektif NOC : Respiratory status : ventilation Kriteria hasil : Bernafas mudah
Tidak ada suara tambahan Ekspansi dada simetris Irama nafas normal Tanda – tanda vital dalam batas normal Skala indikator : 1
: Tidak pernah menunjukan
2
: Jarang menunjukan
3
: Kadang menunjukan
4
: Sering menunjukan
5
: Selalu menunjukan
NIC : Vital Sign Monitory Intervensi : Monitor td, nadi, suhu, dan RR Monitor frekuensi dan irama pernafasan Monitor suara paru Monitor pola nafas abnormal Monitor sianosis perifer DX. II : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamam proses keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas efektif NOC : Respiratory status : Airway patency Kriteria hasil : Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispnea Mampu bernafas dengan mudah dan tidak ada purse lips Menunjukan jalan nafas yang paten (pasien tidak merasa tercekik, irama nafas frekuensi,pernafasan dalam rentang normal) Keluarga mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas. Indikator skala : 1
: Kompromi sangat baik
2
: Kompromi sekali
3
: Kompromi baik
4
: Kompromi sedang
5
: Tidak ada kompromi
NIC : Airway management Intervensi : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi hiperekstensi dengan memberi gulungan popok di bawah
bahu) Keluarkan sekret dengan vibrasi atau suction Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan Identifikasi pasien adanya alat nafas buatan Monitor respirasi dan status oksigen DX. III : Ketidak efektifan pola minum bayi b .d prematuritas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamam proses keperawatan diharapkan pola minum bayi efektif NOC : Bresatfeeding Estabilshment : infant Kriteria hasil : Pasien dapat menyusu dengan efektif Mengverbalisasi teknik untuk mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusui Ibu menunjukan harga diri yang positif dengan menyusui Skala indikator : 1.
: Tidak pernah menunjukan
2.
: Jarang menunjukan
3.
: Kadang menunjukan
4.
: Sering menunjukan
5.
: Selalu menunjukan
NIC : Airway management Intervensi : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi hiperekstensi dengan memberi gulungan popok di bawah bahu) Keluarkan sekret dengan vibrasi atau suction Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan Identifikasi pasien adanya alat nafas buatan Monitor respirasi dan status oksigen DX IV
: Resiko terhadap perubahan suhu tubuh (termoregulasi) b.d pusat pengaturan suhu tubuh yang belum
sempurna, penurunan lemak subkutan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suhu tubuh dalam batas normal NOC : Thermoregulation Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit Nadi dan respirasi dalam rentang normal Hidrasi adekuat
Skala indikator : 1
: Tidak pernah menunjukan
2
: Jarang menunjukan
3
: Kadang menunjukan
4
: Sering menunjukan
5
: Selalu menunjukan
NIC : Temperature regulation Intervensi : Monitor suhu tubuh minimal setiap 2 jam Monitor tanda – tanda hipertermi atau hipotermi Monitor tanda – tanda vital Monitor warana dan suhu kulit Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Rawat pasien dalam inkubator DX V
: Resiko kekurangan volume cairan b.d regulasi berlebihan imatur ginjal (kegagalan untuk mengkosentrasi
urin) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan kebutuhan cairan pasien dapat terpenuhi atau tercukupi NOC : Fluid balance Kriteria hasil : Mempertahankan output urin sesuai dengan usia dan berat badan Tanda – tanda vital dalam batas normal Tidak ada tanda – tanda dehidrasi Elastisitas turgor kulit baik Membran mukosa lembab, Tidak ada rasa haus yang berlebi Skala indikator : 1
: Tidak pernah menunjukan
2
: Jarang menunjukan
3
: Kadang menunjukan
4
: Sering menunjukan
5
: Selalu menunjukan
NIC : Fluid Management Intervensi : Timbang popok atau pembalut tiap kali ganti Pertahankan cairan intake dan output yang adekuat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah orotostatik )
Monitor TTV Kolaborasi pemberian cairan IV DX VI : Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d otot pencernaan yang masih lemah (imatur sfingter cardioesofagus ),ketidak adekuatan simpanan nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan nutrisi pasien terpenuhi NOC : Nutritional status : Food and fluid intake Kriteria hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan dan umur kelahiran Keluarga Mampu mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda – tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Skala indikator : 1
: Tidak pernah menunjukan
2
: Jarang menunjukan
3
: Kadang menunjukan
4
: Sering menunjukan
5
: Selalu menunjukan
NIC : Pengelolaan nutrisi Intervensi : Pantau asupan nutrisi pasien Pantau nilai laboratorium Timbang pasien pada interval yang tepat Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi pasien dan bagaimana memenuhinya Kolaborasi bersama ahli gizi Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan DX VII
: Resiko terhadap infeksi b.d daya tahan tubuh menurun
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan klien terbebas dari resiko infeksi NOC : Status imun Kriteria hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Keluarga menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Skala indikator : 1
: Tidak pernah menunjukan
2
: Jarang menunjukan
3
: Kadang menunjukan
4
: Sering menunjukan
5
: Selalu menunjukan
NIC : Perlindungan terhadap infeksi Intervensi : Pantau tanda dan gejala infeksi ( misal : suhu tubuh , denyut jantung ) Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi ( misal : tanggap imun rendah ) Pantau hasil laboratorium(leukosit) Ajarkan kepada keluarga tanda atau gejala infeksi dan kapan harus melaporkan ke pusat kesehatan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan(lakukan perawatan tali pusat secara aseptik) Batasi jumlah pengunjung dan pantau pengunjang akan adanya lesi kulit Pertahankan teknik isolasi bila perlu Diagnosa VIII Tujuan
: Kurang pengetahuan berhubungan dengan, prosedur perawatan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan keluarga adekuat
NOC
: Knowledge : disease process
Kriteria hasil
:
Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang di jelaskan secara benar Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang di jelaskan perawat / tim kesehatan lainnya Indikator skala
:
1.
Tidak pernah dilakukan
2.
Jarang dilakukan
3.
Kadang dilakukan
4.
Sering dilakukan
5.
Selalu dilakukan
NIC
: Teaching : disease process
Intervensi
:
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang benar. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat Identifikasikan kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada keluarga tentang kondisi dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penaganan. Diagnosa IX Tujuan NOC
: Menyusui tidak evektif b.d refleks hisap masih lemah
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bayi dapat menyusu dengan efektif : Breatstfeeding eastablisment : infant
Kriteria hasil
:
Ketepatan bayi menangkap / memasukan areola Keteptan bayi menekan areola Koreksi isapan dan penempatan lidah
Terdengar tegukan Susui minimal 5 -10 tiap payudara Indikator skala
:
1.
Tidak pernah dilakukan
2.
Jarang dilakukan
3.
Kadang dilakukan
4.
Sering dilakukan
5.
Selalu dilakukan
NIC
: Membantu menyusui
Intervensi
:
Sediakan kesempatan kontak ibu dan bayi untuk menysui sejak 2 hari setelah lahir Pantau kemampuan bayi dalam menghisap Pantau kemampuan bayi dalam menangkap areola Anjurkan pada ibu dalam menyusui, bayi dalam posisi relaks Diskusikan penggunaan pompa Asi jika bayi tidak mampu menghisap Diagnosa X : Pola makan bayi tidak efektif b.d prematuritas (sfingter kardiakesofagus belum matur) Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola makan bayi efektif
NOC
: Breastfeeding Maintenance
Kriteria hasil
:
Bayi tumbuh dalam rentang normal Perkembangan bayi dalam rentang normal Keluarga mengetahui perkembangan bayi Ibu mampu menyimpan ASI dengan benar Indikator skala
:
1.
Tidak adekuat
2.
Sedikit adekuat
3.
Cukup adekuat
4.
Adekuat sedang
5.
Sangat Adekuat
NIC
: Monitor Nutrisi
Intervensi
:
BB dalam interval yang jelas Monitor BB yang hilang dan yang masuk Monitor bayi selama di susui / diberi makan Keluarga mengetaui pertumbuhan dan perkembangan bayi Diagnosa XI Tujuan NOC
: Gangguan perfusi jaringan perifer b.d tekanan darah rendah
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan perifer efektif : Perfusi jaringan perifer
Kriteria hasil
:
Nadi perifer kuat Panca indra normal Fungsi otot lengkap Warna kulit normal Tidak ada edema perifer Indikator skala
:
1
: Kompromi sangat baik
2
: Kompromi sekali
3
: Kompromi baik
4
: Kompromi sedang
5
: Tidak ada kompromi
NIC
: Cirkulation Care
Intervensi
:
Evaluasi edema dan nadi perifer Pantau kulit adanya ulserasi atau tidak Naikan kepala dengan 20 derajat Monitor TD Pertahankan hidrasi yang adekuat Diagnosa XII : Resiko teraspirasi b.d penurunan sfingter esofagus, gangguan menelan, adanya regurgitasi Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi aspirasi
NOC
: Respiratory Status : Gas exchange
Kriteria hasil
:
Kemudahan bernafas Tidak ada sianosis Pa Oksigen dalam batas normal Pa carbondioksida dalam batas normal PH arteri dalam batas norma Indikator skala
:
1
: Kompromi sangat baik
2
: Kompromi sekali
3
: Kompromi baik
4
: Kompromi sedang
5
: Tidak ada kompromi
NIC
: Positioning
Intervensi
:
Tempatkan dalam posisi terapetik Tinggikan bagiant tubuh (kepala 20 darajat)
Posisikan untuk mengurangi dispnea dan resiko aspirasi Posisikan untuk memudahkan ventilasi Diagnosa XIII : Resiko pertumbuhan tidak proporsional b.d prematuritas Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pertumbuhan proporsional
NOC
: Growth
Kriteria hasil
:
BB sesuai umur BB sesuai jenis kelamin BB sesuai TB Lajunya penambahan BB Lingkar kepala sesuai umur Indikator skala
:
1
: Penyimpangan luar biasa dari hasil yang di harapkan
2
: Penyimpangan berat dari hasil yang di harapkan
3
: Penyimpangan sedang dari hasil yang di harapkan Kompromi baik
4
: Penyimpangan cukup dari hasil yang di harapkan
5
:Tidak ada penyimpangan dari hasil yang di harapkan
NIC
: Nutrisi Monitory
Intervensi
:
BB dalam interval yang jelas Monitor BB yang hilang dan yang masuk Monitor bayi selam disusui Monitor pertumbuhan dan perkembangan Diagnosa XIV : Resiko keterlambatan perkembangan b.d Prematuritas Tujuan NOC
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perkembangan tidak terjadi keterlambatan : Newborn Adaptation
Kriteria hasil
:
Apgar score Indeks umur kehamilan Naadi rata – rata 100 – 160 x/ menit Respirasi rata- rata 30 – 60 x/ menit Saturasi O2 > 90 % Reflek menghisap BB Respon rangsang Level bilirubin Indikator skala 1
:
: Penyimpangan luar biasa dari hasil yang di harapkan
2
: Penyimpangan berat dari hasil yang di harapkan
3
: Penyimpangan sedang dari hasil yang di harapkan Kompromi baik
4
: Penyimpangan cukup dari hasil yang di harapkan
5
:Tidak ada penyimpangan dari hasil yang di harapkan
NIC
: Development Enhanchement
Intervensi
:
Identifikasi kebutuhan bayi Fasilitasi kontak dengan ibu Gunakan bahasa tubuh untuk berkomunikasi Bangun rasa kepercayaan ibu pada perawat
Diagnosa XV : Resiko kerusakan integritas kulit b.d factor mekanik penekanan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integritas : skin and Mucous membran Kriteria hasil : Integritas kulit yang baik di pertahankan Tidak ada luka lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Ibu mampu mempertahankan integritas kulit bayinya Skala indikator : 1
: Tidak pernah menunjukan
2
: Jarang menunjukan
3
: Kadang menunjukan
4
: Sering menunjukan
5
: Selalu menunjukan
NIC : Pressure Management Intervensi : Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap kering dan bersih Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan minyak pada daerah yang tertekan Memandikan bayi dengan air hangat DX XVI : Resiko syndrom kematian bayi mendadak b.d berat lahir rendah Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tidak terjadi kematian bayi mendadak NOC : Daya tahan Kriteria hasil :
Aktivitas Daya tahan otot Pola menyusui Penampilan rutin bayi Penampilan bayi istirahat Skala indikator : 1
: : Kompromi sangat baik
2
: Kompromi sekali
3
: Kompromi baik
4
: Kompromi sedang
5
: Tidak ada kompromi
NIC : Menejemen Energi Intervensi : Monitor inutrisi secara adekuat Anjurkan istirahat Bantu ibu untuk membuat jadwal istirahat bayi Bantu untuk membuat jadwal menyusui Pantau lokasi dan pola aami selama aktivitas
DX XVII: Resiko terhadap kerusakan kedekatan orang tua k/bayi/ b.d bayi prematur yang tidak evektif untuk melakukan kontak Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tejalin kedekatan orang tua dan bayi NOC : Parent – infant Attachment Kriteria hasil : Adanya kontak mata Orang tua dapat merawat kebutuhan Orang tua berespon terhadap isyarat bayi Orang tua sering dating ke ruang perawatan bayi Skala indikator : 1
: Tidak pernah menunjukan
2
: Jarang menunjukan
3
: Kadang menunjukan
4
: Sering menunjukan
5
: Selalu menunjukan
NIC : Mengatu lingkungan : proses kedekatan Intervensi : Pertahankan kehangatan temperature tubuh bayi (selain inkubato dapat dengan pelukan ibu) Tempatkan bayi di dekat kamar ibunya Ijinkan ibu untuk berkunjung Sediakan kursi yang nyaman untuk orang tua yang berkunjung (untuk dapat menyusui dengan nyaman)
D.
EVALUASI
DX. I Kriteria hasil :
Skala
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
5
Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda – tanda distress pernapasan
5
Tanda – tanda vital dalam rentang nomal
5
DX II Kriteria hasil :
Skala
Bernafas mudah
5
Tidak ada suara tambahan
5
Ekspansi dada simetris
5
Irama nafas normal
5
Tanda – tanda vital dalam batas normal
5
DX III Kriteria hasil
Skala
Klien dapat menyusu dengan efektif
5
Mengverbalisasi teknik untuk mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusui
5
Ibu menunjukan harga diri yang positif dengan menyusui
DX IV Kriteria hasil :
Skala
Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan respirasi dalam rentang normal
5
5 5
5
Tidak ada perubahan warna kulit
5
DX V Kriteria hasil :
Skala
Mempertahankan output urin sesuai dengan usia dan berat badan
5
Tanda – tanda vital dalam batas normal
5
Tidak ada tanda - tanda dehidrasi,
5
Elastisitas turgor kulit baik,
5
Membran mukosa lembab
5
Tidak ada rasa haus yang berlebih
5
DX VI Kriteria hasil :
Skala
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
5
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan dan umur kelahiran
5
Mampu mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
5 5
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
5
DX VII Kriteria hasil :
Skala
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
5
Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
5
Jumlah leukosit dalam batas normal
5
Diagnosa VIII Kriteria hasil
:
Skala
Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan
5
Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang di jelaskan secara benar
5
Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang di jelaskan perawat / tim kesehatan lainnya
Diagnosa IX
5
Skala
Ketepatan bayi menangkap / memasukan areola Keteptan bayi menekan areola Koreksi isapan dan penempatan lidah
5
5 5
Terdengar tegukan
5
Susui minimal 5 -10 tiap payudara
Diagnosa X
5
Skala
Bayi tumbuh dalam rentang normal
5
Perkembangan bayi dalam rentang normal
5
Keluarga mengetahui perkembangan bayi
5
Ibu mampu menyimpan ASI dengan benar
5
Diagnosa XI Nadi perifer kuat
5
Panca indra normal
5
Fungsi otot lengkap
5
Warna kulit normal
5
Tidak ada edema perifer
5
Diagnosa XII Kemudahan bernafas
5
Tidak ada sianosis
5
Pa Oksigen dalam batas normal
5
Pa carbondioksida dalam batas normal
5
PH arteri dalam batas norma
5
Diagnosa XIII BB sesuai umur
5
BB sesuai jenis kelamin
5
BB sesuai TB
5
Lajunya penambahan BB
5
Lingkar kepala sesuai umur
5
Diagnosa XIV Apgar score
5
Indeks umur kehamilan
5
Naadi rata – rata 100 – 160 x/ menit
5
Respirasi rata- rata 30 – 60 x/ menit
5
Saturasi O2 > 90 %
5
Reflek menghisap BB
5 5
Respon rangsang
5
Level bilirubin
5
Diagnosa XV Integritas kulit yang baik di pertahankan
5
Tidak ada luka lesi pada kulit
5
Perfusi jaringan baik
5
Ibu mampu mempertahankan integritas kulit bayinya
5
Diagnosa XVI Aktivitas
5
Daya tahan otot Pola menyusui
5 5
Penampilan rutin bayi
5
Penampilan bayi istirahat
5
Diagnosa XVII Adanya kontak mata
5
Orang tua dapat merawat kebutuhan Orang tua berespon terhadap isyarat bayi Orang tua sering dating ke ruang perawatan bayi
5 5 5
DAFTAR PUSTAKA
Catzeh, P and Robert.I. 1994. Kapita Selekta Pediatri Edisi II. Jakarta : EGC
Dongoes,M.E,and Moohose.M.F 1996. Rencana Asuhan Keperawat Maternal /Bayi : Pedoman Untuk Perencana Pendokumentasian Perawat Klien. .Jalarta : EGC
Farrer,H.1999. Perawatan Maternitas. Jakarta : EGC Joanne C. McCloskey and Gloria M. Bulechek. 1996. IOWA Intervention Project : Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis, Missouri : Mosby – Year Book, inc.
Mansjoer, Arif. 2003. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius.
Marion Johson, dkk. 2000. IOWA Intervention Project : Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis, Missouri : Mosby – Year Book, Inc.
