"H.A. ZAKY DJUNAID"
No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Kawasan Pondok Pesantren Modern “Al“Al -Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Telp. (0285) 436325 Fax ( 0285) 436326 E-mail:
[email protected]
ASESMEN WAJIB LAPOR DAN REHABILITASI MEDIS
INFORMASI
Status Perkawinan
: : : :
L/P
(Mohon diisi atau temple stiker jika ada)
Belum Kawin = 1
DEMOGRAFIS
Kawin = 2 Duda/Janda = 3 Pendidikan Terakhir
Tamat SD =1
1 Tamat SLTP =2 Tamat SMA = 3 Tamat Akademi =4 Tamat PT = 5 STATUS MEDIS
Riwayat Rawat Inap Yang Tidak Terkait Masalah Narkotika Jenis Penyakit
Dirawat Tahun
Lama Perawatan
Riwayat Penyakit Kronis
Ya = 1
Tidak = 0
Jenis Penyakit :…………………………………………………………………………………………………………………
2
Saat Ini Sedang Menjalani Terapi Medis
Ya = 1
Tidak =
SKALA PENILAIAN PASIEN
0 Jenis Terapi Medis Yang Dijalani Saat Ini : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …
Status Kesehatan
STATUS
3
Apakah Pernah Di Tes
4.1
HIV
Ya = 1
Tidak = 0
4.2
Hepatitis B
Ya = 1
Tidak = 0
4.3
Hepatitis C
Ya = 1
Tidak = 0
Status Pekerjaan
Tidak Bekerja = 1
PEKERJAAN/
Bekerja = 2
DUKUNGAN HIDUP
Pelajar/Mahasiswa = 8 Ibu Rumah Tangga = 9 Bila bekerja, pola pekerjaan
Purna Waktu = 1
"H.A. ZAKY DJUNAID" Kawasan Pondok Pesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Telp. (0285) 436325 Fax ( 0285) 436326 E-mail:
[email protected]
ASESMEN WAJIB LAPOR DAN REHABILITASI MEDIS
No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
: : : :
L/P
(Mohon diisi atau temple stiker jika ada) Paruh Waktu = 2 Tidak Tentu = 99
Kode Pekerjaan TANGGAL ASESMEN
( Lihat Petunjuk )
Ketrampilan Teknis Yang Dimiliki :
………………………………………
(………………………….)
………………………………………
Adakah Yang Memberi Dukungan Hidup Bagi Anda ?
Ya = 1
Tidak = 0
SKALA PENILAIAN
Bila Ya, siapakah ?
PASIEN
Dalam Bentuk Apakah ?
………………………………………
Financial
Ya = 1
Tidak = 0
Tempat Tinggal
Ya = 1
Tidak = 0
Makan
Ya = 1
Tidak = 0
Pengobatan/Perawatan
Ya = 1
Tidak = 0
STATUS
4
JENIS CARA PENGGUNAAN
PENGGUNAAN
1. Oral
NARKOTIKA
JENIS NAPZA
TANGGAL ASESMEN (…………………………)
2. Nasal/Sublingual/Suppositoria
D.1
Alcohol
D.2
Heroin
D.3
Metadon/Buprenorfin
D.4
Opiat lain/Analgesik
D.5
Barbiturate
D.6
Sedative/Hipnotik
D.7
Kokain
D.8
Amfetamin
D.9
Kanabis
D.10
Halusinogen
3. Merokok
4. INJEKSI Non-IV
5. Injeksi IV
30 hari
Sepanjang
Cara
terakhir
Hidup (Thn)
Pakai
"H.A. ZAKY DJUNAID"
No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Kawasan Pondok Pesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Telp. (0285) 436325 Fax ( 0285) 436326 E-mail:
[email protected]
ASESMEN WAJIB LAPOR DAN REHABILITASI MEDIS
D.11
Inhalan
D.12
Lebih dari 1 zat/hari termasuk
: : : :
L/P
(Mohon diisi atau temple stiker jika ada)
alkohol 13
Jenis Zat Utama Yang Disalahgunakan :
14
Pernahkah Menjalani Terapi Rehabilitasi ?
Ya = 1
Tidak = 0
SKALA PENILAIAN
15
PASIEN
Bila (YA), Jenis Terapi Yang Dijalani ? Keterangan ;……………………………………………………………………………………………………….
16
Pernahkah mengalami over dosis
Ya = 1
Tidak = 0
17
Bila (YA), Kapan Dan Bagaimana penanggulangannya ?
18
Waktu Over Dosis :
19
Cara Penanggulangan
Perawatan di RS = 1 Perawatan di Puskesmas = 2 Sendiri = 3
STATUS LEGAL
TANGGAL ASESMEN (………………………….)
5
SKALA PENILAIAN PASIEN
Berapa kali dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal berikut ? 1
Mencuri di took/vandalism
2
Bebas bersyarat/masa percobaan
3
Masalah narkoba
4
Pemalsuan
5
Penyerangan bersenjata
6
Pembobolan dan pencurian
7
perampokan
8
Penyerangan
9
Pembakaran rumah
10
Perkosaan
11
Pembunuhan
12
Pelacuran
13
Melecehkan pengadilan
14
Lain-lain ;
"H.A. ZAKY DJUNAID"
No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Kawasan Pondok Pesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Telp. (0285) 436325 Fax ( 0285) 436326 E-mail:
[email protected]
ASESMEN WAJIB LAPOR DAN REHABILITASI MEDIS
: : : :
L/P
(Mohon diisi atau temple stiker jika ada)
(masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukkan kejahatan anak-anak sebelum usia 18 tahun, kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa )
15 RIWAYAT
Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman ?
Dalam situasi apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini ?
KELUARGA/SOSIAL
1
Dengan Pasangan Dan Anak = 1
Dengan Teman = 6
Dengan Pasangan Saja = 2
Sendiri = 7
Dengan Anak Saja = 3
Lingkungan Terkontrol = 8
Dengan Orang Tua = 4 Kondisi Yang Tidak Stabil = 9 Dengan Keluarga = 5 Apakah anda hidup dengan seorang yang TANGGAL ASESMEN
2
(…………………………..)
mempunyai masalah penyalahgunaan zat
Ya = 1
Tidak = 0
sekarang ini Jika (YA), siapakah dia/mereka
3
6.
1
Saudara kandung/Tiri
Ya = 1
Tidak = 0
2
Ayah/Ibu
Ya = 1
Tidak = 0
3
Pasangan
Ya = 1
Tidak = 0
4
Om/Tante
Ya = 1
Tidak = 0
5
Teman
Ya = 1
Tidak = 0
6
Lainnya,………
Ya = 1
Tidak = 0
Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan, dengan :
SKALA PENILAIAN PASIEN 4
1
Ibu
2
Ayah
3
Adik/kakak
4
pasangan
5
Anak-anak
6
Keluarga lain yang berarti (Jelaskan,……………….)
7
Teman akrab
8
Tetangga
9
Teman sekerja
30 Hari
Sepanjang
terakhir
Hidup
( Ya = 1
Tidak = 0)
"H.A. ZAKY DJUNAID" Kawasan Pondok Pesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Telp. (0285) 436325 Fax ( 0285) 436326 E-mail:
[email protected]
ASESMEN WAJIB LAPOR DAN REHABILITASI MEDIS
7
STATUS PSIKIATRIS
1
No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
: : : :
L/P
(Mohon diisi atau temple stiker jika ada)
Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini
30 Hari
Sepanjang
(yang bukan akibat langsung dari penggunaan Napza)
terakhir
hidup
Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa, kehilangan minat, susah konsentrasi)
TANGGAL ASESMEN
2
Mengalami rasa cemas serius/keteganggan, gelisah,
(…………………………..)
merasa khawatir berlebihan 3
Mengalami halusinasi (melihat/mendengar sesuatu yangtidak ada objeknya
4
Mengalami kesulitan mengingat atau focus pada sesuatu
SKALA PENILAIAN
5
Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar,
PASIEN
termasuk kemarahan atau kekerasan 6
Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri
7
Berusaha untuk bunuh diri
8
Menerima pengobatan dari psikiater
1
Tekanan Darah
2
Nadi
3
Pernapasan
4
Suhu Pemeriksaan sistemik Sistem pencernaan 5
Sistem jantung dan pembuluh darah
Sistem pernapasan
System saraf pusat
THT dan
Ketera
Kulit
ngan
PEMERIKSAAN FISIK
6
Hasil urinalis Jenis Zat Benzodiazepine
Ya = 1
Tidak = 0
Kanabis
Ya = 1
Tidak = 0
Opiat
Ya = 1
Tidak = 0
"H.A. ZAKY DJUNAID" Kawasan Pondok Pesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Telp. (0285) 436325 Fax ( 0285) 436326 E-mail:
[email protected]
ASESMEN WAJIB LAPOR DAN REHABILITASI MEDIS
No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
: : : :
L/P
(Mohon diisi atau temple stiker jika ada)
Amfetamin
Ya = 1
Tidak = 0
Kokain
Ya = 1
Tidak = 0
Barbiturate
Ya = 1
Tidak = 0
Alcohol
Ya = 1
Tidak = 0