Asesmen Awal Medis - Fisioterapi

Tempat 3enempel 0tiker Identitas Pasien

ASESMEN ASESM EN AWAL FISIOTER FISI OTERAPI API Tanggal masuk ruang fisioterapi :

Jam

:

Rujukan dari Poliklinik / Ruang Rawat Inap :

DPJP :

ANAMNESA ( Autoanamnesa / Alloanamnesa )

Keluhan Utama

:

Riwa Riwaya yatt Pe Penya nyakit kit Da Dahulu hulu : Riwayat Penyakit dalam keluarg : Riwayat Pengoatan ! Termasuk oat yang sedang dikonsumsi "  #o #ama $at

Dosis

%ama Penggunaan

& ' ( ) * Riwayat +lergi

Tidak ada  Ada, sebutkan : &,

', (, PEMERIKSAAN FISIK  Tekanan Darah ------,mm.g Tanda Vital 0uhu ------,1 Nutrisi

2erat 2adan Tinggi 2adan

------,kg ------,4m

Funsional

+lat 2antu Prolematik 1a4at Tuuh

: : :

PENILAIAN N!ERI  Ya

N"eri

$nset

:

%okasi

:

Durasi

:

Tidak 

5re 5rekuen kuensi si : 0kala #yer : Asesmen Meli#uti Pemeri$saan 0 :

$ :

%ianosis Fisiotera#i

Pro&lemati$ Fisiotera#i

! 3etode 6ong 2aker / 5%+11 / 1P0"

#adi ------, / menit Pernapasan ---,--- / menit I3T

: ---------,,

Jam

:  

-----------------

.alaman :

TIN%AKAN  EVALASI * FISIOTERAPI  #ama

:

Tanggal %ahir

:

 #o, Rekam 3edis

:

.ari Tgl / Jam

PR$2%83+TIK 5I0I$T8R+PI

Laki-Laki

I#T8R98#0I / TI#D+K+#

Perempuan

89+%U+0I

 #+3+ / P+R+5

.alaman :

TIN%AKAN  EVALASI * FISIOTERAPI .ari Tgl / Jam

PR$2%83+TIK 5I0I$T8R+PI

I#T8R98#0I / TI#D+K+#

89+%U+0I

 #+3+ / P+R+5