DIAGNOSTICA per IMMAGINI: tecniche radiologiche Raggi X.
Per produrre raggi X occorre: una sorgente di elettroni, una forza che li acceleri e un bersaglio che li freni. Il tubo di Coolidge è un’ampolla di vetro in cui è creato il vuot vuoto o ed è inte intern rnam amen ente te co comp mpos osto to da una una spir spiral alin ina a di tungst tungsteno eno (catod (catodo) o) portat portata a all’inc all’incand andesc escenz enza a per effett effetto o termoel termoelett ettric rico o (Ediso (Edison) n) che libera libera elettro elettroni, ni, che vengono vengono accelerati in linea retta da una d.d.p. e che vanno a colpire l’anodo dove vengono frenati: l’energia cinetica degli elettroni si trasforma nel 99% in calor ca lore e e nell nell’1 ’1% % in ragg raggii X. Ques Questi ti ragg raggii X poss posson ono o esse essere re disti distint ntii in ragg raggii “di “di frenamen frenamento” to” con distri distribuz buzion ione e dello dello spettr spettro o contin continua, ua, e raggi raggi “carat “caratter terist istici ici”” degli degli atomi dell’anodo (rame o tungsteno) che hanno uno spettro discontinuo. Siccome però il 99% 99% dell dell’e ’ene nerg rgia ia è sott sottof ofor orma ma di ca calo lore re,, l’an l’anod odo o è stat stato o fatt fatto o ruot ruotar are e per per raffreddarlo. Si può quindi modellare il fascio di raggi X a seconda delle esigenze aumentando l’intensità di corrente che passa nella spiralina (maggior flusso di raggi X) o aumentando la d.d.p. con raggi X più carichi di energia e quindi più duri.
Proprietà dei raggi X: 1. La probabilità di interazione con la materia è tanto minore quanto maggiore è l’energia fotonica. 2. La probabilità probabilità di di interazione interazione con con la materia è tanto tanto maggiore maggiore quanto quanto maggiore maggiore è lo strato di materia attraversato. 3. La probabilità probabilità di interaz interazione ione con la materia materia dipende dipende dal numero numero atomico atomico medio del del tessuto. 4. All’att All’atto o dell’i dell’inte nteraz razion ione e con la materia materia cedono cedono energia energia inducend inducendo o ionizz ionizzazio azioni ni ed eccitazioni. 5. Indu Induco cono no fluo fluore resc scen enza za in ce cert rtii ma mate teri rial alii e sono sono in grad grado o di impr impres essi sion onar are e le pellicole fotografiche. I tre meccanismi fondamentali di interazione nei tessuti biologici dei raggi X di energia corr co rris ispo pond ndent ente e a quel quella la usat usata a in radio radio diag diagno nost stic ica a sono sono:: effet effetto to fotoel fotoelet ettr tric ico o (il (il principale), effetto Compton, creazione di coppia. I risc rischi hi nell nell’u ’uso so dei dei ragg raggi: i: poss posson ono o dare dare un dann danno o soma somati tico co,, dann danno o gene geneti tico co (trasmesso alla progenie) e danno in gravidanza (molto sensibile il feto tra 15° giorno e 7 sett settim iman ana, a, peri period odo o dell dell’o ’org rgan anog ogen enes esi: i: esis esiste te la rego regola la dei dei 10 gior giorni ni). ). Se acci ac cide dent ntal alme ment nte e una una donn donna a è espo espost sta a a ragg raggii X si deci decide de di inte interr rrom ompe pere re la grav gravida idanz nza a se ha asso assorb rbit ito o più di 100100-15 150m 0mSv Sv di radia radiazio zioni ni.. A live livelli lli di dose dose di radiazione in gioco in radiodiagnostica, gli unici tipi di danno somatico che hanno una cert ce rta a prob probab abili ilità tà di even evenien ienza za sono sono l’in l’indu duzi zion one e di una una leuc leucem emia ia o di un tumo tumore re maligno. Questi eventi sono del tipo tutto o nulla, nel senso che si manifestano con la piena intensità espressiva o non si manifestano affatto. Immagini radiologiche tradizionali.
I ragg raggii X racc raccol olgo gono no info inform rmaz azio ioni ni attraversate e bisogna considerare: •
sulle ulle
strut truttture ure
Fascio incidente: caratterizzato dal fatto che in ogni
suo punto il flusso di raggi X è costante (omogeneo), la sua sua prop propag agaz azion ione e gener genera a un co cono no nello nello spaz spazio io (e quindi l’immagine radiologica può essere ingrandita) e 1
•
•
allontanan allonta nandos dosii dall’a dall’anod nodo, o, il fluss flusso o fotoni fotonico co diminu diminuisc isce e in ragion ragione e del quadra quadrato to della distanza (occorre valutare bene quindi la distanza focale). Oggetto esposto: può essere considerato composto da infiniti piani sovrapposti, ortogonalmente disposti rispetto alla direzione di propagazione del fascio incidente. L’assorbimento di raggi X è funzione del numero atomico medio e della densità elettronica. Fascio emergente: il flusso è disomogeneo perché c’è stata rimozione di raggi X e reca l’immagine formatasi a seguito della rimozione dei fotoni da parte di tutte le strutture incontrate.
(il fotone assorbito per effetto fotoelettrico scompare dal fascio: in corrispondenza della sua traiettoria si avrà un vuoto fotonico nel fascio emergente. Un vuoto analogo si creerà anche per l’effetto compton, ma il fotone diffuso, se non verrà eliminato con qualche accorgimento, andrà ad aggiungersi, nel fascio emergente, con traiettoria obliqua rispetto a quella originaria, in punti non di sua competenza, inducendo una distor distorsio sione ne di fedelt fedeltà à dell’im dell’immag magine ine primar primaria. ia. (probl (problema ema ovviat ovviato o dall’u dall’util tilizz izzo o delle delle griglie antidiffusione). L’oc ’occhio hio uman umano o non non vede vede i ragg raggii X e quind uindii sono sono nec eces esssari ari dei me meto todi di di “visualizzazione”: radioscopia e radiografia. La radioscopia tradizionale sfrutta sfrutta il fenomeno fenomeno della fluorescenza: fluorescenza: l’energia dei fotoni fotoni X, assorbita da opportuni materiali detti “fosfòri” (come platinocianuro di bario), è commu co mmuta tata ta in energ energia ia di foto fotoni ni lumin luminos osi. i. Quin Quindi di uno uno sche scherm rmo o fluor fluores esce cent nte e per per radioscopia è formato da uno strato di cristalli di fosfòro a sua volta ricoperto da vetro contenente piombo per proteggere l’osservatore; l’immagine va osservata in ambiente buio. Come si vedono le immagini radioscopiche? L’osso è nero e l’aria bianca. Questo perché l’osso assorbe molti raggi X mentre i gas quasi nulla e sullo schermo ci sarà massima fluorescenza per i fotoni che hanno passato l’aria e pochi per quelli che hanno passato l’osso. Si osservano immagini esattamente inverse alla radiografia. Oggi Oggigi gior orno no è poss possib ibil ile e sfru sfrutt ttar are e l’ev l’evol oluz uzio ione ne tecn tecnic ica a dell della a radi radios osco copi pia a co con n intensificatore di luminosità che permette di osservare anche in condizioni diurne. I principali difetti della radioscopia tradizionale sono: immagine assai tenue che induce ad una vision visione e crepus crepuscol colare are con necess necessità ità di preadat preadattam tament ento o dell’o dell’occh cchio io al buio, buio, risoluzione bassa, dose di radiazione elevata al paziente e dose di radiazione non trascurabile al radiologo. La radiografia tradizionale sfrutta la capacità dei raggi X di impressionare le pellicole foto fotogr graf afic iche. he. La part parte e sens sensib ibile ile della della pell pellic icol ola a è form format ata a da cris crista talli lli di brom bromur uro o d’argento su acetato di cellulosa: per effetto dei raggi X l’AgBr si decompone liberando argento metallico opaco alla luce (e produce quindi una immagine latente che viene poi sviluppata). sviluppata). Per potenziare potenziare il fenomeno fenomeno risparmiando risparmiando al paziente paziente radiazioni si può inserire la pellicola radiografica tra due schermi fluorescenti (metodo radioscopico con ossisolfuro di gadolinio) che potenziano e rinforzano la pellicola. Lo sviluppo della pellicola consiste nella riduzione completa dell’AgBr che ha interagito con i raggi X conferendo un intenso colore nero e poi fissaggio per solubilizzazione dell’AgBr residuo: la pellicola fotografica è così annerita laddove molti fotoni hanno colpito la pellicola (e quindi hanno attraversato il corpo, come per l’aria) e quasi trasparente laddove pochi fotoni hanno colpito la pellicola (come per l’osso). Per migliorare l’immagine occorre ricordare che è preferibile una grande distanza focale (riduce l’ingrandimento proiettivo), un basso tempo di esposizione (riduce la sfumat sfumatura ura “cinet “cinetica ica”) ”) e l’uso l’uso di una griglia griglia antidi antidiffus ffusion ione e che riveli riveli solo solo i fotoni fotoni perpendicolari e non quelli obliqui generati per effetto Compton. La riproduzione tonale in radiografia è inversa a quella radioscopica. 5 gradazioni: tonalità aerea = nero tonalità adiposa = grigio scuro 2
tonalità parenchimatosa = grigio medio tonalità ossea = grigio chiaro tonalità metallica = bianco La radiologia digitale.
Oggi giorno molto importanti sono diventate le tecniche digitali, che rendono possibili moltepl molteplici ici elabora elaborazio zioni ni delle delle immagin immaginii radiol radiologic ogiche he e la semplic semplicità ità organiz organizzat zativa iva e gestio gestional nale.. e.. Parame Parametri tri delle delle immagi immagini ni digita digitali li sono sono il voxel (eleme (elemento nto unitar unitario io di volume corporeo deciso dall’operatore) e il pixel (elemento unitario dell’immagine digi digita tale le dove dove la grad gradaz azio ione ne di grig grigii è unif unifor orme me); ); l’im l’imma magi gine ne digi digita tale le è quin quindi di rappres rappresent entata ata da una matric matrice e numeric numerica. a. La risolu risoluzio zione ne spazia spaziale le di un’imma un’immagine gine digitale digitale è in rapporto inverso alla dimensione dimensione del pixel: quanto più è piccolo piccolo questo e tanto è maggiore è la risoluzione. Si definisce profondità del pixel il numero di bit utilizzati per rappresentare i possibili valori della variabile in oggetto (scala di grigi). Tutti i sistemi digitali utilizzano sempre raggi X, e sono costituiti da: tubo da raggi X, sistema di rivelazione (che converte i raggi X in un’energia più gestibile), sistema di registrazione e sistema informatico di visualizzazione e archiviazione. In radi radiolo ologia gia co conve nvenz nzion ional ale e la pell pellic icola ola svolg svolge e simu simult ltan anea eamen mente te la funz funzion ione e di rilevatore e di visualizzatore mentre nella radiologia digitale le due funzioni vengono separate. La radiografia moderna con tecniche digitali si basa su due importanti varianti: una mo moda dalit lità à di rico ricost struz ruzio ione ne di imma immagin ginii Radiogra Radiografia fia computer computerizzat izzata a (CR): è una • radiografiche digitali che utilizza un sistema passivo a cassette mobili. La parte sensibile è costituita da un sottile strato di fosfòro (flurobromuro di bario attivato con europio) contenuta contenuta in una cassetta cassetta di alluminio; alluminio; i raggi X inducono inducono alterazioni del reticolo cristallino del fosfòro con immagini che rimangono intrappolate. La cassetta è inserita nel lettore di immagini che “legge” con un fascio laser e poi la piastra viene quindi risettata mediante esposizione a luce di sodio ad alta intensità. È un sistema compatibile con le apparecchiature radiografiche tradizionali ma non risolve l’impegno del tecnico radiologo di posizionare la cassetta e far procedere la stessa nelle varie fasi di lettura. Radiografia digitale (DR): è una modalità di acquisizione diretta che non fa uso di • cassette radiografiche poiché il detettore è in grado di convertire l’energia dei foto fotoni ni X in segn segnal ale e digi digita tale le (gra (grazi zie e al sili silici cio o o sele seleni nio o am amor orfo fo)) util utiliz izza zand ndo o condensatori che convertono l’energia luminosa direttamente in segnale elettrico e quindi digitale. Fattori che influenzano la qualità dell’immagine radiologica: - la dimen dimensi sion one e dell della a ma macc cchi hina na focal focale e del del tubo tubo da ragg raggii X si riper ripercu cuot ote e sull sulla a definizione di ciascun punto dell’oggetto attraverso l’induzione di un effetto penombra - l’au l’aume ment nto o dell della a dis distanza anza foc focale ale contr ontrib ibu uisce isce simul imulta tane neam amen entte a ridur idurre re l’ing l’ingra rand ndim imen ento to proie proiett ttivo ivo e lo stes stesso so effet effetto to peno penomb mbra ra co con n co cons nsegu eguent ente e miglioramento della definizione - la griglia antidiffuzione consente l’eliminazione dei fotoni diffusi per l’effetto compton l’anat l’a natomia omia umana umana normal normale e ricono riconosc sce e 3 piani piani fondam fondamenta entali li di riferim riferiment ento: o: il piano piano sagittale (rispetto (rispetto al quale le strutture corporee corporee si troveranno troveranno a sinistra sinistra o a destra), destra), il piano frontale (rispetto al quale si troveranno anteriormente o posteriormente, il piano trasversale (rispetto ai quali si troveranno cranialmente o caudalmente) ogni proiezione radiologica è il risultato di rapporti definiti tra il fascio di radiazione e i piani corporei. Questi rapporti si definiscono incidenza. Mezzi di contrasto nella radiologia tradizionale. t radizionale.
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L’esame radiografico può essere diretto quando si studia un organo sulla base del solo contrasto naturale tra tessuti diversi, o contrastografico quando si utilizza un mezzo di contrasto contrasto (MdC) per accentuare le strutture, strutture, allorquando allorquando il contrasto contrasto naturale non sia sufficiente per l’acquisizione dell’informazione ricercata. Si definiscono mdc radiologici quelle sostanze che, introdotte per vie e con modalità opportune, modificano il numero atomico medio e quindi la capacità dei tessuti di asso assorb rbir ire e ragg raggii X. Prim Prima a gros grossa sa sudd suddiv ivis isio ione ne dei dei mdc mdc è in radi radiot otra rasp spar aren enti ti e radiopachi. I mdc posso essre radiotrasparenti o radiopachi. I mdc radiotrasparenti sono in grado di diminuire il numero atomico medio; sono di solito gas (anidride carbonica utilizzata nel DC del digerente), metilcellulosa o acqua (in TC). Il gas prescelto deve essere completamente privo di effetti farmacologici nelle condizioni d’uso, non irritante, non emboligeno, rapidamente riassorbibile. I mdc radiopachi si suddividono a loro volta in due grandi famiglie: solubili e non solubili. L’unico mdc non solubile utilizzato per la diagnostica del digerente è il solfato di bario (BaSO4) che non è assorbito dalle mucose e transita liberamente fino all’espulsione delle feci ed è molto efficiente ma è un potente irritante delle sierose peritoneali e contro controind indica icazio zioni ni assolu assolute te sono sono la sospet sospetta ta occlus occlusione ione intest intestina inale le e la sospet sospetta ta perfo perfora razi zion one e (in (in ques questi ti ca casi si si impo impone ne l’us l’uso o di mezzi mezzi di co cont ntra rast sto o ioda iodati ti tipo tipo il Gastrografin). Altro grosso capito itolo è quell ello dei mdc idrosolub lubili o mdc mdc iodati per uso uroangiografico: introdotti nel sangue, diffondono negli spazi interstiziali e vengono escreti per filtrazione glomerulare [anello di benzene con sostituzioni degli atomi di H], a loro loro volt volta a sudd suddiv ivis isii in ionici (peri (perico colo losi si per per l’al l’alta ta osmo osmolar larit ità à = scam scambi bi idric idricii fluido/fluido e cellula/fluido, turbe emodinamiche, alterazioni delle cellule ematiche, ionici (ridotta danno danno endote endotelia liale le capilla capillare, re, permeab permeabili ilizza zzazio zione ne della della bea) bea) e non ionici chemio chemiotos tossic sicità ità,, come come lo Iopami Iopamidolo dolo [Iopamiro ]). Possono Possono essere essere utiliz utilizzat zatii per via venosa, venosa, arterio arteriosa, sa, subara subaracno cnoidea idea e per l’a l’appa pparat rato o digeren digerente te qualor qualora a si sospet sospettino tino controindicazioni all’uso del solfato di bario. Le reazioni avverse ai mdc si suddividono in effetti di tipo A (effetti collaterali) e tipo B (occasionali ed idiosincrasici): Effetti tipo A: sono prevedibili, dipendono dalla dose di mdc, hanno alta incidenza, • evoluzione rara verso eventi di elevata gravità. Il più importante è sicuramente la nefropatia da mdc iodato, con diminuzione acuta della funzionalità renale nel 3-7% degli esposti ma spesso transitoria perché solo nel 20% dei casi la nefropatia non regredisce. Effetti tipo B: sono imprevedibili, non dipendono dalla dose, hanno bassa incidenza, • tendenz tendenza a ad evolver evolvere, e, utilità utilità di opport opportuni uni pretrat pretrattam tament enti; i; si manifes manifestan tano o quasi quasi sempre nei primi 30 minuti. Essi sono i più svariati: dolore, vasospasmo vasospasmo,, orticaria, orticaria, vomito, brividi, ipotensione, arresto cardiaco, aritmie, sincopi e molto raramente (1:100.000) morte.
La tomografia computerizzata (TC).
Viene detta tomografia perché l’immagine riproduce uno strato corp co rpor oreo eo per per lo più più tras trasve vers rsal ale e risp rispet etto to all’ all’as asse se co corp rpor oreo eo princ principa ipale le e co comp mput uteri erizz zzat ata a perch perché é per la sua sua prod produz uzio ione ne è necessario l’intervento del computer che ne guida il procedimento di acquisizione e ricostruzione.
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Il tomografo computerizzato (la TC) di 3° generazione, quelli odierni, utilizzano un fascio di raggi X a ventaglio in grado di vedere interamente la sezione corporea in studio e un insieme di 500-1000 detettori contrapposti, che ruotano assieme al tubo radiogeno compiendo in 2-4 secondi una rotazione di 360° e riducendo a pochi secondi il tempo di scansione. L’immagine TC è costruita misurando l’attenuazione di un fascio di raggi X in infinite traiettorie attraverso lo strato corporeo e determinando quindi, per via di calcolo, la componente di attenuazione avventa nei singoli voxel dello strato corporeo per poi visualizzare su monitor l’immagine così ricostruita. Poiché l’attenuazione del fascio di raggi raggi X dipende dipende in forma forma diretta direttament mente e propor proporzio zionale nale all alla a densit densità à elettro elettronic nica a dei tessuti presenti nel voxel, il valore di attenuazione è detto anche valore densitomtrico densitomtrico e si esprime in Unità Hounsfield (UH) che sono calcolate ponendo a 0 il valore dell’acqua e raffrontando il tessuto nel voxel; si va da un massimo di +1000 (osso) a un minimo minimo di -100 -1000 0 aria aria.. Se tutt tuttii i valo valori ri foss fossero ero rapp rappres resent entat atii risult risultere erebb bbe e un immagine molto appiattita ( e strutture aventi valori sensitometrici anche alquanto diversi non verrebbero risolte dall’occhio dell’osservatore il quale ha la capacità di sepa separa rare re circ circa a 20 diver diverse se grad gradaz azio ioni ni di grig grigio io)) per per cui cui si prefer preferis isce ce “apr “aprir ire e una una finestra” definendo il valore densitometrico al quale si vuole corrisponda sul monitor il grigio medio (centro della finestra) e definire l’intervallo di valori densitometrici al di sopra e al di sotto del valore centrale che si vuole rappresentare con le gradazioni di grigio (ampiezza della finestra). Con la TC sono inoltre possibili ricostruzioni secondo piani diversi da quello di scansione. Nonostante l’alta risoluzione intrinseca di contrasto, in TC si fa largo usi di mdc opachi e trasparenti introdotti per via orale, rettale, endovenosa, endoliquorale … Si possono usare mdc in genere somministrati “a bolo” che permettono di suddividere le scansioni in una fase arteriosa (visualizzazione dei vasi), parenchimatosa (equilibrio, in cui l’organo acquista un contrasto più o meno intenso definito come contrast enhancement o c.e.) e di eliminazione (uropielografica). L’angiografia.
È una metodica radiologica contrastigrafica avente la finalità di visualizzare i vasi (arteriosi e venosi), in passato molto utilizzata e oggigiorno riservata soprattutto a fini diagnostici e immediatamente interventistici. Il vaso periferico prescelto per l’accesso è in genere l’arteria femorale la quale ha grosso calibro, è facilmente palpabile, ha un buon piano di appoggio costituito dalla test del femore, non è circondata da importanti plessi venosi, è facilmente comprimibile al termine dell’indagine. Gran Grande de impuls impulso o arriv arrivò ò co con n la messa messa a punt punto o del del ca cate teter teris ismo mo sele selett ttivo ivo (secondo ) : prev previa ia anes anestes tesia ia loca locale le ha luogo luogo la punt puntur ura a del vaso vaso pres presce celt lto o co con n Seldinger ): agoc agocan annu nula la all’ all’in inte tern rno o della della qual quale e viene viene intr introd odot otta ta una una guida guida me meta talli llica ca;; dopo dopo rimozione della cannula si introduce per scorrimento sulla guida un catetere radiopaco (aggiunta di solfato di bario) che viene posizionato nella sede voluta. Rimossa la guida si proc procede ede all’ all’in iniez iezion ione e di mdc mdc media mediant nte e inie iniett ttor ore e auto automa mati tico co prog progra ramm mmab abile ile e all’assunzione delle immagini. Oltre alle classiche immagini radiografiche è possibile sfruttare l’angiografia digitale sottrattiva: poiché la singola immagine radioscopica è posseduta in forma di matrice numerica, è possibile sottrarre i valori di una matrice di base (eseguita in situazione di esame diretto) da quelli di matrici successive ottenute con l’iniezione di mdc portando ad una vera e propria sottrazione di immagini con cancellazione più o meno completa delle strutture anatomiche presenti.
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L’ecografia.
Sotto il nome di ecografie si accomunano numerose tecniche che trovano il loro fondamento nella lettura del fascio riflesso di onde sonore, che comunemente viene detto eco. Alcune tecniche forniscono immagini di sezioni corporee (ecotomografia), altre tracciati più o meno complessi (ecografia A-mode, TM-mode, Doppler, ecc…). Loro Loro pregi pregi princi principal palii sono sono l’a l’ass ssolut oluta a innocu innocuità ità sulle sulle strut struttur ture e biologi biologiche che,, la rapida rapida realiz rea lizza zazio zione ne e il co cost sto o co cont ntenu enuto to mentr mentre e princ principa ipali li difet difetti ti sono sono la nece necess ssità ità di interpretazione immediata e la dipendenza del risultato dalla perizia dell’operatore. Gli ultrasuoni (US) sono onde acustiche con frequenza superiore a 20KHz e quindi non udibili udibili dall’orecch dall’orecchio io umano; in ecografia si utilizzano utilizzano US con frequenze tra 1 e 20-100 MHz. All’aumentare della frequenza degli US migliora la risoluzione spaziale lungo l’asse di propagazione del fascio ma aumenta l’assorbimento, si che si riduce la profondità che è possibile esplorare. Gli US vengono prodotti sfruttando la proprietà di alcuni materiali di entrare in vibrazione al alta frequenza quando eccitati da impulsi elettrici (cristallo piezoelettrico che oscilla come un pistone); gli US si propagano solamente nei mezzi materiali sottoforma di onde sonore (quindi di bande alternate di rarefazione e compressione delle particelle) ed ogni materia è caratterizzata da una certa “resistenza” intrinseca detta impedenza acustica. Nei punti di passaggio tra tessuti ad impedenza acustica diversa (le interfacce ) parte del fascio di US viene riflessa verso il cristallo emittente e parte viene propagata ai tessuti sottostanti. Aria e osso osso costit costituis uiscon cono o i due princi principal palii ostaco ostacoli li alla propagazi propagazione one degli degli US nel contes contesto to delle delle strutt strutture ure corpor corporee; ee; la presen presenza za di aria aria tra trasdu trasdutto ttore re e superfi superficie cie corporea è impedita con l’interposizione di appositi gel idrosolubili. Questo perché nell’interfaccia tra tessuti molli e aria la frazione di US riflessa è del 99,9% (scomparsa del del fasc fascio io oltr oltre e la stru strutt ttur ura) a) me ment ntre re nell nell’i ’int nter erfa facc ccia ia osse ossea a è del del 41% 41% (for (forte te attenuazione del fascio). In ecografia sono utilizzati fasci “pulsanti” di US prodotti da un trasduttore (sonda) il cui componente fondamentale è il cristallo piezoelettrico (quarzo) che eccitato da impulsi elettrici genera US; successivamente il cristallo è posto in fase di ricezione (di ascolto) ascolto) si che gli US riflessi inducono inducono la deformazione deformazione meccanica meccanica con generazione generazione di impulsi elettrici. (arrivati gli ultrasuoni al parenchima questi vengono riflessi e tornano al cristallo piezoelettrico che inizia a vibrare e genera una piccola corrente alternata. Misuro il tempo di andata e ritorno, calcolo la velocità e così ricavo la distanza) Modernamente gli ecografi sono formati da un trasduttore costituito da una cortina di cris crista talli lli piez piezoel oelett ettric ricii disp dispos osti ti su un pian piano o e atti attiva vati ti in sequ sequen enza za pred predef efini inita ta;; i trasdu trasdutto ttori ri posson possono o essere essere lineari lineari (neces (necessit sitano ano di una ampia ampia finest finestra ra acusti acustica ca e forniscono immagini rettangolari d’insieme), settoriali (a settore di cerchio appunto, laddove ci sia una piccola finestra) e trapezoidali o convex (immagine a tronco di cono con buona visualizzazione delle strutture profonde). I due tracciati più importanti in ecografia sono: A-Mode (Amplitude Mode): usato in ecografia oculistica, l’esplorazione è effettuata lungo una sola linea e gli echi sono rappresentati come picchi di intensità (si può quantificare molto bene la distanza). TM-Mode (Time-Motion Mode): usato in ecocardiografia, mette in relazione il tempo • con le escursioni delle parti del cuore durante il ciclo cardiaco (se l’eco proviene da una struttura struttura in movimento, movimento, disegnerà verticalmente verticalmente l’andamento l’andamento del movimento movimento stesso in direzione del tempo). L’im L’imma magi gine ne ec ecot otom omog ogra rafi fica ca,, dett detta a anch anche e B-Mo B-Mode de (Bri (Brigh ghtn tnes esss Mode Mode)) è una una rappresentazione elettronica su monitor TV dei punti di formazione degli echi prodotti dal transi transito to nella nella sezion sezione e corpor corporea ea degli degli US. Il format formato o può essere essere rettan rettangol golare are,, settoriale, trapezoidale. •
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Nell’immagine ecotomografica la distribuzione degli echi consente di riconoscere i contorni e la struttura interna (ecostruttura) dell’entità in studio; l’assenza di echi dimostra che la struttura in esame è completamente omogenea e che il fascio non incont incontra ra interfa interfacce cce (sangu (sangue, e, bile, bile, urina, urina, formaz formazion ionii solide solide anaeco anaecogene gene)) mentre mentre la presenza di echi dimostra che la struttura possiede un’organizzazione interna non omogenea (parenchima epatico, splenico, renale, masse neo formate). Aspett Aspettii eco ecostr strutt uttura urali li fondame fondamenta ntali li sono sono quello quello cistic cistico o (aneco (anecogen gena a all all’in ’inter terno no con rinforzo di parete posteriore per la maggiore intensità del fascio di US che non viene disper disperso so nel parenc parenchim hima) a) e quello quello calcif calcifico ico (rifles (riflessio sione ne quasi quasi totale totale degli degli US che genera un’immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore). L’effet L’effetto to Dopple Dopplerr afferma afferma che la frequenz frequenza a di un’ond un’onda a sonora sonora che incont incontra ra una struttura in movimento subisce una variazione di entità direttamente proporzionale alla velocità del movimento (aumentando se si avvicina e diminuendo se si allontana dal trasduttore); nella pratica clinica la struttura in movimento è il sangue e mentre gli US non sono udibili, la variazione della frequenza è dell’ordine dei kHz e può essere udita (l’operatore ascolta dei suoni che corrispondo al variare della velocità del sangue nel vaso preso in esame) e oggigiorno graficata su un asse temporale. Nell’eco-Doppler si associa lo studio ecografico a quello Doppler così da avere anche l’immagine del vaso in esame. Il color-D color-Dopp oppler ler e il power-D power-Dopp oppler ler offrono offrono invece invece la rappre rappresen sentaz tazion ione e simult simultanea anea dell’ dell’imm immag agin ine e ec ecot otom omog ogra rafic fica a e dell dell’i ’inf nfor orma mazi zion one e di fluss flusso. o. Pe Perr co conv nvenz enzio ione ne nell’indagin nell’indagine e color-Dopple color-Dopplerr il colore colore rosso rosso si attribuisce attribuisce al flusso in avvicinament avvicinamento o e il blu al flusso flusso in all allont ontana anament mento o dalla dalla sonda; sonda; nell’i nell’imma mmagine gine powerpower-Dopp Doppler ler non è possibile possibile rilevare la direzione direzione del flusso flusso ma offre un’ottima un’ottima possibilità possibilità nello studio dei flussi lenti mostrando l’intensità del segnale e le sue variazioni nel tempo. I mdc per uso ecografico sono costituiti da bolle gassose di 3-10 mm (diametro in grado di attraversare il filtro polmonare) disperse in soluzione acquosa; non fuoriescono dai vasi e sono molto utili nella loro visualizzazione oltre che essere innocui.
La risonanza magnetica
Spie Spiega gazi zion one e Prof Prof Arne Arneod odo: o: nel nel co corp rpo o uman umano o ci sono sono mo mole leco cole le di ac acqu qua, a, costituite da atomi di idrogeno, i cui nuclei sono costituiti da protoni. Il nucleo di idrogeno può essere assimilato ad una microscopica spira percorsa da corrente elet elettr tric ica a o a un aghe aghett tto o ma magn gnet etiz izza zato to.. Se metto metto il pazi pazient ente e in un ca campo mpo elettrico i protoni tenderanno ad allinearsi lungo il campo magnetico. Posso fornire al protone un’energia sufficiente a farlo passare da spin parallelo a spin antipar antiparalle allelo. lo. Maggio Maggiore re è l’inte l’intensi nsità tà del campo campo magnet magnetico ico e maggio maggiore re sarà sarà l’effetto su questo dipolo. E= H x f F è la frequenza di Larmor (è nella banda delle frequenze radio) ed è la frequenza necessaria affinché i protoni facciano spin flip (ovvero cambino il loro spin). Quando viene mene il campo magnetico questi protoni tenderanno a ritorn ritornare are al loro loro livello livello inizia iniziale, le, e nel fare fare questa questa transi transizio zione ne restit restituis uiscon cono o energia cinetica emettendo un’onda radio con la stessa frequenza che gli era servita per fare la transizione iniziale). Metto allora delle bobine di ricezione intorno al paziente e vado a rilevare tutte le frequenze di Larmor che i fotoni stanno emettendo, così capisco quanta h20 c’è nel paziente. Posso poi creare campi magnetici diversi per ogni punto da esplorare diverso del paziente, quindi ogni ogni punto punto avrà avrà un campo campo magnet magnetico ico divers diverso, o, un’ene un’energia rgia per il passag passaggio gio diversa ed emetterà così una frequenza di Larmor diversa. 7
Feno Fenomen meno o di rila rilass ssam ament ento o = è il temp tempo o richi richies esto to per per il pass passag aggio gio da spin spin antiparallelo a spin parallelo, mi dà informazioni importanti (il t di rilassamento di tessuti malati o neoplastici è maggiore rispetto a quello di tessuti normali).
In tomografia a RM il nucleo studiato è l’idrogeno ( 1H). La tecnica non fa uso di radiazioni ionizzanti ma solamente di campi magnetici e onde a radiofrequenza (RF) ed è quindi altamente sicura dal punto di vista biologico; il piano di sezione può essere orientato a piacere. Le basi fisiche sono le seguenti: alcuni nuclei atomici, introdotti nel contesto di un campo magnetico uniforme, si rivelano capaci di assorbire energia elettromagnetica appo apport rtat ata a dall’ dall’es este tern rno o quan quando do ques questa ta è ero eroga gata ta co con n oppo opport rtun una a frequ frequen enza za;; la frequenza di risonanza è definita dal tipo di nucleo in considerazione e dall’intensità del campo magnetico, ma risiede sempre nel campo delle RF. In termini un po’ più specifici si dice che i nuclei atomici contenenti un numero dispari di protoni e/o neutroni (come appunto l’1H) sono intrinsecam intrinsecamente ente dotati di una proprietà detta spin (assimilabil (assimilabile e al momento angolare di una trottola) trottola) e in particolare particolare il nucleo dell’1H ha solo due spin: in su e in giù. La rotazione cui è assoggettata la carica elettrica del nucleo conferisce all’1H un momento magnetico (μ) avente direzione e verso uguali al momento angolare (spin). In presenza di un campo magnetico esterno (detto B 0) il singolo nucleo dotati di spin è forzato a un orientamento nella direzione del campo, nel verso parallelo o antiparallelo (ma lo spin parallelo è energicamente favorito). Per le leggi quantistiche l’allineamento non può essere perfetto si che il persistere del campo magnetico costringe lo spin ad un moto di precessione attorno attorno alla direzione direzione del campo con una frequenza (frequenza di Larmor ) che è direttamente proporzionale all’intensità del campo magnetico applicato: ω
=
γ/2π
⋅
Β0
La frequen frequenza za di Larmor Larmor è fondam fondament entale ale nella nella compren comprensio sione ne della della RMN: RMN: in parole parole semplici ci dice la velocità con la quale è necessario “inseguire” i nuclei in precessione per poter cedere loro energia e forzarli al cambiamento tra i due possibili stati ener energe geti tici ci e anc ancora ora la freq frequ uenza enza alla alla qual quale e i nucle ucleii emetteranno il segnale RM di rilassamento L’eccesso di nuclei spin-in-su fa si che la somma vettoriale dei momenti magnetici dia risultato non nullo, che assume valori misurabili dall’esterno ed è quindi detto magnetizz magnetizzazio azione ne macrosc macroscopica opica (M0). La misura della magnetizzazione macroscopica è possibile solo su un piano trasve trasversa rsale le alla direzio direzione ne del campo campo magnet magnetico ico esterno esterno (per motivi tecnici) e, poiché M0 è longitudinale in situazione di equilibrio, è necessario allonta allo ntanar narla la dal suo all allinea ineament mento o di equilib equilibrio rio;; ciò può avere avere luogo luogo introd introduce ucendo ndo un’onda elettromagnetica diretta trasversalmente e avente frequenza uguale a quella di Larmor. Così i singoli spin sono forzati e assorbono energia “per risonanza” e ne ris risulta ulta la com ompa pars rsa a di una una com ompo pone nent nte e tras rasvers versal ale e dell della a ma magn gnet etiz izza zazi zio one macroscopica passibile di misura dall’esterno; se l’impulso a RF ha durata adeguata è in grado grado di spost spostare are complet completame amente nte la magnet magnetizz izzazi azione one macros macroscop copica ica sul piano piano trasversale. La magnetizzazione trasversale induce in una bobina disposta nel piano trasversale un segnale elettrico oscillante (alla frequenza di Larmor), il segnale RM.
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Questo segnale, che ha intensità iniziale direttamente proporzionale al numero dei nucl nuclei ei di 1H pres presen enti ti nell’ ell’un unit ità à di volu volume me (densità diminu nuis isce ce espo espone nenz nzia ialm lmen ente te una una volt volta a protonica), dimi cess ce ssat ato o l’im l’impu puls lso o di ec ecci cita tazi zion one e (RF) (RF) a ca cagi gion one e del del (rilassam samento ento di spin spin che viene viene defasamento defasamento nucleare (rilas descritto col parametro temporale T2) e della progressiva tra i due due live livell llii ener energe geti tici ci redist redistrib ribuzi uzione one dei nuclei nuclei tra disponibili fino al ripristino della situazione di equilibrio (rila (rilass ssam amen ento to spinspin-ret retic icol olo o del del qual quale e è espr espres essi sivo vo il parametro temporale T1). Non appena cessato l’impulso inizia il rilassamento spinspin con progressivo defasamento nucleare (al quale segue una diminuzione della magnetizzazione trasversale e quindi del segnale prodotto nella bobina di ricezione; l’andamento nel tempo è esponenziale e la costante che governa il fenomeno è detta T2 e da una misura degli effetti sulla frequenza di precessione del singolo spin indotti dalle interazioni coi dipoli magnetici a mobilità nulla nel microambiente. Il rilassamento spin-reticolo, che induce un progressivo recuper recupero o della della magnet magnetizz izzazi azione one longit longitudi udinale nale,, richie richiede de uno scambio di energia tra gli spin e il microambiente circostante che necessita di tempi più lunghi rispetto a quelli di defasamento: il recupero della magnetizzazione longitudinale ha anch’esso un andamento esponenziale con costante T1. Il trasferimento di energia avviene per cessione ad altre molecole che generano campi magnetici (ioni, molecole) ed è tanto più efficiente quanto la loro frequenza frequenza di oscillazione oscillazione si avvicina a quella di Larmor. A tal proposito le grosse molecole (proteine) hanno ristretto spettro di frequenze di rotazione e quindi l frazione che ruota alla frequenza di Larmor è bassa, le molecole di medie medie dimens dimensio ioni ni (lip (lipidi idi)) hann hanno o spet spettr tro o più più am ampi pio o di frequenze di rotazione e da esse è atteso un contributo elev elevat atis issi simo mo al rila rilass ssam amen ento to T1 e infi infine ne le picc piccol ole e mole mo leccole ole (com (come e l’a l’acqua cqua)) hann hanno o ampio mpio spet pettro tro di frequenze ma per questo motivo non molte ruoteranno alla frequenza di Larmor (via intermedia intermedia tra le precedenti ma, degno di nota, l’acqua “legata” contribuisce in modo importante al rilassamento). Le sequenze RM determinano la dipendenza dell’immagine dai suoi parametri biofisici e consentono di creare un opportuno contrasto fra strutture tessutali diverse spesso carat ca ratter teriz izza zand ndon one e la natu natura ra.. Fond Fondam amen enta tale le sono sono le sequ sequen enze ze Spin Spin-Ec -Echo ho (SE) (SE):: l’ec l’ecci cita tazio zione ne del del sist sistem ema a spin spin è otten ottenut uta a co con n un impu impuls lso o a 90° 90° che che annu annulla lla la magnetizzazione longitudinale e massimizza quella trasversale e un secondo impulso a 180° 180° che rifocal rifocalizza izza il segnale segnale di rilassa rilassament mento. o. Due importa importanti nti parame parametri tri sono sono controllabili controllabili dall’operator dall’operatore: e: il tempo di ripetizione ripetizione (TR, tempo che separa due impulsi impulsi di eccitazione) e il tempo di eco (TE, uguale al doppio dell’intervallo tra impulso di eccitazione e impulso di rifocalizzazione). Attraverso opportune scelte dei valori di TR e TE è possibile ottenere immagini “T1pesate” (TR e TE brevi, con elevata qualità anatomica) e “T2-pesate” (TR lungo e TE breve, esaltazione delle strutture normali e patologiche). In RM l’us l’uso o di mdc mdc è impo import rtan ante te:: ques queste te sost sostan anze ze agis agisco cono no indi indire rett ttam amen ente te 1 sull’immagine modificando i tempi di rilassamento dei nuclei di H. Si suddividono in paramagnetici (ioni o molecole con uno o più elettroni spaiati e momento magnetico elettro elettronic nico o non nullo) nullo) e super-p super-para aramag magnet netici ici (elett (elettron ronii spaiat spaiatii dispos disposti ti in modo modo ordinato con elevato momento magnetico elettronico); queste sostanze “velocizzano” il rilassamento T2 e il rilassamento T1. Lo ione paramagnetico di maggiore interesse è il gadolinio (Gd 3+) che possiede 7 elet elettr tron onii spai spaiat ati, i, ma deve deve esse essere re chela chelato to in mo modo do da ma masc sche hera rarn rne e la toss tossic icit ità. à. Vengono suddivisi ancora in: 9
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MdC extracellulari: molecole non ioniche a base di Gd. MdC epatotropi: captati selettivamente dagli epatociti per lo studio del parenchima (Mn e Gd) MdC retico reticoloen loendot dotelia eliali: li: nanopa nanoparti rticell celle e superp superpara aramag magnet netich iche e di ossido ossido di ferro ferro (100nm di diametro) ad effetto contrastigrafico negativo fagocitate dai macrofagi di fegato, milza e midollo. Mdc linfotropi e marcatori di flogosi: nanoparticelle di ossido di ferro coniugate a destano selettivamente captate da macrofagi presenti in linfonodi non neoplastici e processi infiammatori. MdC intravascolari: chelati del Gd che legano le proteine plasmatiche.
Tecniche radioisotopiche: radioisotopiche: La Medicina occupa dei proced procedimen imenti ti diagno diagnosti stici ci (e terapeu terapeutic tici) i) che Medicina nucleare nucleare si occupa utilizzano sostanze radioattive direttamente inserite nell’organismo detti radiofarmaci .
Risult Risultato ato di un’ind un’indagi agine ne radioi radioisot sotopi opica ca è un’ins un’insiem ieme e di immagi immagini ni prevalen prevalentem tement ente e funzionali nelle quali la concentrazione di un radiofarmaco è strettamente legata ai processi biochimici che determinano e definiscono la funzione stessa di quell’organo. I radio radiois isot otop opii sono sono dete determ rmina inati ti ele elemen menti ti “bom “bomba bard rdat ati” i” co con n neut neutro roni ni o prot proton onii (accelerati da ciclotroni o reattori nucleari) che emettono radioattività da parte del nucl nucleo eo ec ecci cita tato to e inst instab abil ile e co con n deca decadim diment ento o a forme forme chim chimic iche he stab stabil ilii diver diverse se dall’elemento di partenza. Il decadimento avviene secondo una legge fisica secondo il quale esiste un periodo di dimezzamento (tempo necessario per far decadere metà dell’elemento) che segue una legge di tipo esponenziale. . I radioisotopi: Hanno reattività chimica identica a quella dei corrispondenti elementi stabili. La reat reatti tivi vità tà chim chimic ica a ca cara ratt tter eris isti tica ca di ogni ogni elem elemen ento to è infa infatt ttii lega legata ta alla alla conformazione del livello energetico elettronico più esterno, la quale è identica nel radioisotopo rispetto all’elemento stabile. Sono instabili dal punto di vista nucleare e quindi emettono radiazioni, I sist sistem emii biolo biologic gicii non non sono sono in grad grado o di ricon riconos osce cere re un radi radioi oiso soto topo po co come me dive divers rso o dall dall’’elem elemen ento to stabi tabile le (e quin quindi di dete determ rmin ina are la dis distrib tribuz uzio ione ne nell’o nell’orga rganis nismo mo di una determi determinat nata a sostan sostanza za radioa radioatti ttiva va equival equivale, e, quindi quindi,, a dete determ rmin inar are e la dist distri ribu buzi zion one e dell della a co corr rris ispo pond nden enze ze sost sostan anza za nati nativa va non non radioattiva). Nella pratica diagnostica sono utilizzati radioisotopi che emettano radiazioni γ poi che quelle α o β (queste ultime non “escono” dal corpo), con una emivita breve. Il tecnezio 99 metastabile (Tc 99m) soddisfa tutti questi requisi requisiti; ti; la sua emissio emissione ne radioa radioatti ttiva va è costit costituit uita a da raggi γ con singolo picco a 140KeV sufficiente per una buona penetrazione dentro il corpo e la sua emivita è breve (circa 6 ore). I radiofarmaci, a differenza dei MdC, sono somministrati in quanti quantità tà assolu assolute te del tutto tutto trascu trascurab rabili ili e posson possono o essere strutture molto semplici (come lo ioduro di sodio) o molto complesse (albumina marcata).
È importante, dal punto di vista generale, che i radiofarmaci possono avere 2 tipi di distribuzione: 10
Accumularsi con elevata concentrazione nei tessuti patologici (anticorpo antitumore) e comportarsi come un indicatore positivo (e quindi il processo patologico è identificato come “area calda”). Accumularsi fisiologicamente nei tessuti normofunzionanti si che l’indicazione diagnostica è fornita dalla “mancanza” di accumulo e si comporta come indicatore negativo (il processo patologico è l’area “fredda”).
I radi radiof ofar armac macii sono sono spes spesso so ma marc rcat atii co con n il 99m Tc Tc ma l’em l’emiv ivit ita a di 6 ore ore potr potreb ebbe be rappresentare rappresentare un fattore fattore limitante limitante dovuto al tempo di distribuzione distribuzione del tecnezio tecnezio dalla centrale di produzione all’ospedale. Per ovviare a questo si è visto che il 99m Tc è un prodotto “figlio” di un radioisotopo “progenitore”, il Molibdeno-99 che ha emivita fisica di 66 ore e ne permette la distribuzione. Il 99Mo è fissato su un supporto che lo rende insolubile e viene “lavato” da una soluzione fisiologica continua, in cui si scioglie il 99m Tc che è invece solubile e viene raccolto come ione 99m TcO4-pertecnetato che può essere usato come radiofarmaco (tiroide) o essere coniugato con altre sostanze. La gammacamera è l’apparecchiatura fondamentale della moderna medicina nucleare in vivo; l’elemento chiave per la misura della radiazione γ emessa dalla regione corporea in studio è il cristallo di rivelazione. Trattasi questo di un vero cristallo trasparente (ioduro di sodio attivato con Tallio) che assorbe i fotoni e cede energia ene rgia con la liberazione di elettroni che, attivati dal Tallio, producono in ultima analisi fotoni lumin luminos osii in prop propor orzio zione ne all’ all’en ener ergia gia di radi radiaz azio ione ne asso assorb rbit ita a dal dal cris crista tallo llo.. I foto fotoni ni luminosi, producenti vere e proprie scintille (e da qui il nome di scintigrafia), vengono convertiti in energia elettrica in modo proporzionale all’energia totale dei fotoni γ. Il cristallo di scintillazione della gammacamera è molto grande, fino a 40x70cm, ed è in grado di “vedere” simultaneamente un’area del corpo vasta come il torace o l’ad l’addo dome me;; ques questo to sist sistem ema a vien viene e fatt fatto o ruot ruotar are e e co così sì poss posson ono o esse essere re ac acqu quis isit ite e immagini da più punti nello spazio. La gamm gamma aca came mera ra forn fornis iscce imma immagi gini ni plana lanari ri di som omma mazzione ione nell nella a qual quale e la distribuzione della radioattività nei piani sotto e soprastanti a quello di interesse contribuiscono alla formazione dell’immagine senza possibilità di discriminazione. È possib possibile ile acquis acquistar tare e immagin immaginii dei singol singolii strati strati corpor corporei, ei, quindi quindi “topog “topograf rafich iche”, e”, utilizzando una gammacamera digitale a una o più testate in grado di ruotare di 360° sull’asse longitudinale: questa tecnica prende il nome di tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo, o meglio conosciuta come SPECT. Le immagini SPECT offrono alcuni vantaggi rispetto alle immagini PET in quanto i radiofarmaci utilizzabili hanno capacità di localizzarsi in modo migliore rispetto al fluoro-desos fluoro-desossigluc siglucosio osio (che evidenzia evidenzia la sola attività metabolica). metabolica). Punto di forza nelle immagini SPECT è che l’immagine si concentra solo nelle sedi in cui si è distribuito il radiofarmaco ma non consente di avere un’adeguata risoluzione spaziale e anatomica. La PET (tomografia ad emissione emissione di positroni) positroni) utilizza radioisotopi radioisotopi emettenti emettenti positroni 18 11 13 ( F con emivita di 110 minuti, C con emivita di 20 minuti, N con emivita di 10 minuti e 15° con emivita di 2 minuti: per questi ultimi 3 è necessaria la produzione in loco) i quali possono essere incorporati in un numero pressoché illimitato di molecole. Il positrone è un elettrone di carica positiva emesso dal nucleo di questi atomi, che interagendo con l’elettrone più vicino va incontro ad annichilazione con scomparsa della massa ed emissione di 2 fotoni di 511KeV i quali si allontanano dal punto dell dell’a ’ann nnic ichi hila lazi zion one e in dire direzi zion one e iden identi tica ca ma vers verso o oppo oppost sto. o. La regi regist stra razi zion one e dell’emissione simultanea dei due fotoni permette la localizzazione del punto da cui hanno avuto origine. I più importanti radiofarmaci sono: 18Fluoro-2-desossiglucosio [18F-FDG]: è il tracciante più impiegato e consente di valut valutar are e il me meta tabo bolis lismo mo gluci glucidi dico co;; vien viene e fosfo fosforil rilat ato o nell nella a ce cellu llula la ma non non può può
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proseguire proseguire nella via gli colitica per la presenza presenza del fluoro, fluoro, si accumula accumula nella cellula in maniera direttamente proporzionale all’attività metabolica. 18Fluoro-Diidrossifenilalanina (L-[18F]-F-DOPA): precursore di neurotrasmettitore del sistema dopaminergico, è utile nello studio di pazienti con Morbo di Parkinson. Metionina o colina marcate con 11C: sono impiegate in centri di riferimento per lo studio del metabolismo metabolismo amminoacidico amminoacidico e la sintesi proteica e offrono offrono importanti importanti 18 vantaggi in quelle situazioni in cui il F-FDG non è in grado di caratterizzare il tessuto come nelle neoplasie del SNC. La ma magg ggior iorpa part rte e dei dei sist sistemi emi rivel rivelat ator orii PET PET utili utilizz zza a germ germina inato to di bismu bismuto to,, la cui cui funzione è interagire con i fotoni gamma commutandoli in fotoni luminosi, e il sistema garantisce una risoluzione spaziale di 5mm. L’intensità di captazione delle lesioni può essere valutata utilizzando un sistema semi-quantitativo adimensionale definito indice di captazione standardizzato (SUV) che se >2,5 è forte indice di neoplasia. La moderna tecnologia permette di accoppiare in un’unica apparecchiatura tomografi PET e TC con info inform rmaz azio ioni ni che che diven diventa tano no sia sia anat anatom omic iche he che che funz funzion ional alii tram tramit ite e la fusi fusion one e di immagini. Perchè la PET è importante? In un mondo di risorse limitate, la PET anche se molto costosa fa risparmiare tempo e denaro. 1. La PET possiede un’accuratezza diagnostica molto elevata. 2. La PET può sostituire molte indagini diagnostiche con un singolo esame. 3. La PET fornisce immagini di tutti gli organi con un solo esame. 4. La PET può fare diagnosi di malattia più precocemente di molte altre procedure diagnostiche convenzionali. 5. La PET consente di non fare ricorso a procedure invasive o terapie mediche non efficaci o non necessarie. 6. La PET riduce significativamente i costi medici e spesso elimina inutili disagi ai pazienti. Particolari accorgimenti: far urinare i pazienti prima dell’acquisizione, l’acquisizione (salvo casi particolari specie in ORL) parte dalla vescica vuota e procede in senso caudo craniale, l’acquisizione inizia non prima di 50 minuti dall’iniezione (ideale 60-90 min) cercando di non superare le 2 ore e 30 minuti max d’attesa (il Fluoro decade!). Nei pazienti giovani, specie nelle donne si può verificare l’accumulo aspecifico di FDG a livello laterocervicale e al cingolo scapolare, per la presenza di depositi di grasso bruno di natura aspecifica esacerbato dal freddo. Tali accumuli possono rendere di difficile interpretazione lo studio PET specie nello studio dei linfomi. Una coperta o un lenz lenzuo uolo lo a ma mant ntell ellina ina può può esse essere re util utile e ad evit evitar are e il prob problem lema. a. Se poss possib ibile ile non non eccedere nel condizionamento dell’ aria e rendere l’ambiente troppo freddo.
RADIOLOGIA: Apparato osteo-artromuscolare (OAM) Tecniche di indagine: Rtradi Rtradizio zionale nale:: prima prima tappa tappa dell’i dell’iter ter diagno diagnosti stico, co, spess spesso o conclu conclusiv siva, a, di facile facile esecuzione ed eseguibile ovunque. Ecog Ecogra rafia fia:: metod metodic ica a di seco second nda a ista istanz nza a dedic dedicat ata a alle alle part partii mo moll llii (mus (musco coli, li, tendini, edemi, raccolte, cisti) ∗
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TC: metodica di seconda istanza, informazioni complete RM: metodica di seconda istanza, elevata risoluzione di contrasto
Le alterazioni elementari dell’osso sono 3: densità, struttura e forma. 1. Den Densità sità:: •
Osteopenia: Osteopenia: diminuità densità fisica dell’osso, dell’osso, che inizia quasi sempre dalla midollare che ha una attività metabolica 8 volte maggiore della corticale. (queste lesioni sono quindi meno radiopache)
Osteoporosi: riduzione della massa ossea sia nei sistemi trabecolari della spugnosa, sia nei sistemi lamellari della compatta, conservazione del contenuto minerale della matrice ossea residua (normale mineralizzazione). Il volume osseo è sempre ridotto. Cause: Cause: geneti genetiche che (osteo (osteogene genesi si imperfe imperfetta tta,, S. Marfan Marfan), ), idiopa idiopatic tiche he e second secondari arie e (Cushing, eparina, BPCO, AR, …). C’è assottigliamento corticale e della compatta, aumento del canale midollare e possibili deformità vertebrali (a lente biconcava o “verteb “vertebra ra di pesce” pesce”.. Nel Nella la mano, mano, il cui studio studio costit costituis uisce ce una tappa tappa obbliga obbligator toria ia nell’osteoporosi involutiva si ha assottigliamento della corticale, aumento delle strie intra intraco cort rtica icali li (esp (espre ress ssiv ive e della della somm sommat ator oria ia dei dei ca cana nali li di Ha Have vers rs abno abnorm rmeme ement nte e dilatati). La misura della densità minerale dell’osso per unità di superficie, il BMD, praticata con la DXA nella colonna lombare e nel collo del femore, è ritenuta essenziale per la diagn diagnos osii di oste osteop openi enia/ a/os oste teop opor oros osi. i. I suoi suoi valo valori ri sono sono co conf nfro ront ntat atii co con n valo valori ri di riferimento e la differenza è espressa in forma di un opportuno punteggio (T score e Z score). Si visualizza con la MOC in DXA (Dual-Enery X-Ray Absorptiometry) con T-score (media a 30 anni) e Z-score (media della stessa età e sesso): se >-1 ds è normale, tra -1 e 2,5 è osteopenia e <-2,5 è osteoporosi. Il rischio è quello di fratture patologiche. Rachitismo-O Rachitismo-Osteom steomalacia alacia:: diminuita diminuita mineralizzaz mineralizzazione ione della matrice matrice ossea di nuova forma formazio zione ne co con n ma mass ssa a osse ossea a dimin diminui uita ta,, norm normal ale e o aumen aumenta tata ta.. Se prim prima a della della saldatura delle epifisi è rachitismo (avitaminosico o renale), osteomalacia nell’adulto. C’è C’è dolo dolore re osse osseo o e fratt frattur ure e da dura durata ta,, defo deforma rmazio zioni ni (rac (rachi hiti tism smo) o) e alte altera razio zioni ni cart ca rtila ilagi ginee nee (tor (torac ace e “a ca camp mpan ana” a”,, cifos cifosco colio liosi si,, femo femore re “a past pastor oral ale”, e”, “ro “rosa sario rio rach rachit itic ico” o”). ). Move Movent nte e di tutt tutto o l’ip l’ipod odis ispo poni nibi bilit lità à di ca calc lcio io a livel livello lo osse osseo. o. Ca Caus use: e: congeni congenite te (osteo (osteomal malaci acia a renale: renale: ipercal ipercalciu ciuria ria idiopa idiopatic tica, a, S. di Fancon Fanconi, i, cistin cistinosi osi,, vitamino-resistenza), acquisite (insufficiente apporto di calcio o vitamina D o cause secondarie).
Iperparatiroidismo: aumentato riassorbimento osteoclastico dell’osso con massa ossea dimin diminuit uita. a. Sudd Suddivi ivisi sibi bile le in prima primario rio (80% (80% ca casi si adeno adenoma ma,, 15% 15% iperp iperpla lasi sia a e <5% <5% carcinoma), secondario a IRC o terziario (autonomizzazione di un secondario). È un proces processo so diffus diffuso o con assott assottigli igliame amento nto della della cortic corticale, ale, margin marginii ossei ossei maldef maldefinit initii e tumori bruni (rari, aree osteolitiche).
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Osteosclerosi: aumentata densità fisica dell’osso, a sua volta suddivisa in: Spongi Spongiosc osclero lerosi: si: stipam stipament ento o spazial spaziale e che interes interessa sa la spongi spongiosa osa,, molto variabile (a bande x Pb, ad anelli concentrici x il P) Endostosi: placca che stringe il canale midollare con forma ossea conservata. Periost Periostosi osi:: si presen presenta ta nelle nelle forme forme più comuni comuni con colate colate ossee ossee paradiafisarie a striscia longitudinale e a contorni irregolari, con tipico 13
alternarsi alternarsi di strisce strisce opache e trasparent trasparentii ( come nel sarcome di Edwing), Edwing), colate ossee (“colate di cera”, “raggi di sole”) nei tumori, “a spazzola” nella β-tal. Vert Verteb ebra rale le:: “ver “verte tebr bra a d’av d’avor orio io”” per per flog flogos osii o MTS MTS pros prosta tata ta e mammella.
2. Stru Strutt ttur ura: a: •
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Osteonecrosi: morte di porzioni di osso che si addensa e si frantuma. La causa determinante è l’ischemia dovuta a traumi (martello pneumatico), intoss intossica icazion zionii (necro (necrosi si mandib mandibolar olare e del lavora lavorator torii del fosforo fosforo), ), embolia embolia o processi infiammatori. Radiologicamente il focolaio necrotico attraversa 4 fasi: non individuabile individuabile radiologicamente, radiologicamente, addensamento addensamento,, frammentazion frammentazione e e riassorbimento con riparazione. A loro volta si suddividono in: Necr Ne cros osii aset asetti tich che e idio idiopa pati tich che e giov giovan anil ili: i: poss posson ono o inte intere ress ssar are e qualunque osso, la più frequente è la malattia di Perthes-Calvè. Necr Ne cros osii aset asetti tica ca della della test testa a del del femor femore e (mal (malat atti tia a di Chan Chandl dler) er):: indagine elettiva precoce è la RM. Osteolisi: distruzione o riassorbimento di porzioni più o meno grandi di osso. La sost sostit ituz uzio ione ne può può aver aver luog luogo o per per sost sostit ituz uzio ione ne co con n proc proces essi si flog flogis isti tici ci,, tumorali, granulomatosi o distrofici. È un’area radiotrasparenti ben definita senza più disegno osseo al suo interno. Osteo Osteodis distr trof ofia ia:: alte altera razio zione ne del del norm normale ale proc proces esso so di rima rimaneg neggi giam ament ento o dell’osso. Osteofibrosi: sostituzione di porzioni ossee con tessuto connettivo, più importanti sono malattia di Jaffè e Lichtestein e la malattia di Von Recklinghausen. Malattia di Paget: sostituzione di porzioni ossee con osso “pagetico” e aumento dello spessore osseo. Radiologicamente si osserva iperostosi, ipertr ipertrofia ofia trasec trasecola olare re e are aree e osteosc osteosclero lerotic tiche. he. Segment Segmentii più colpit colpitii il bacino, colonna vertebrale, cranio; possibile la trasformazione maligna. Nel cranio induce usualmente l’alternanza di aree osteopeniche osteoidi e di aree osteosclerotiche, la diploe è ispessita e assume aspetto ipertrofico cotonoso.
3. Forma: • • • • • • • •
Ipoplasia: osso più corto Iperplasia: osso più lungo Ipoostosi: osso più sottile Iperostosi: osso più spesso Dispostosi: osso deformato Frattura: osso interrotto nella sua continuità Distacco epifisario: distacco dal nucleo epifisario dell’osso. Lussazione: osso spostato nell’articolazione.
Le patologie più importanti dell’osso sono le malformazioni, le osteomieliti, le fratture ed i tumori. 14
Malformazioni scheletriche : è un gruppo eterogeneo che può coinvolgere tutto lo
scheletro o solo alcune ossa. Dal punto di vista terminologico si distinguono: Osteod Osteodisp isplas lasia: ia: alteraz alterazion ione e della della forma forma e del modella modellamen mento to da distur disturbo bo intrinseco dell’osso (es. osteogenesi imperfetta). Disostosi: Disostosi: alterazione alterazione della forma e del modellamento da difetto di sviluppo sviluppo dei tessuti mesenchimali (es. acrocefalosindattilia). Osteodist istrof rofia: ia: alteraz alterazion ione e della della forma forma e del modella modellament mento o second secondaria aria a Osteod disturbi della nutrizione o del metabolismo dell’osso (come mucopolisaccaridosi, ecc…). Nanismo: condizione caratterizzata da bassa statura (<3 DS); può essere rizomelico (interessa la radice degli arti), mesomelico (il tratto medio) o acromelico (l’estremità degli arti). Le malformazioni vengono classificate in complesse o isolate: Complesse: Osteog Osteogenes enesii imperfe imperfetta tta:: carenza carenza di matric matrice e ossea ossea con gravi gravi alterazioni sceheltriche, sclere blu, ipoacusia. Radiologicamente si vede osteoporosi di grado elevato e deformità ossee. Osteop Osteopetr etrosi osi (malat (malattia tia di Albers Albers-Sc -Schon honber berg g o delle delle “ossa “ossa di marm ma rmo” o”)) è un difet difetto to dei dei proc proces essi si di rias riasso sorb rbime iment nto o che che deter determi mina na ispessimento osseo con riduzione del canale midollare e ipercalcificazione della spugnona (con anemia e pancitopenia a volte, epatosplenomegalia, …) Acondroplasia (malattia di Parrot): AD grave con insufficiente form formaz azio ione ne dei dei osso osso enco encond ndra rale le e nani nanism smo o rizo rizome meli lico co co con n cran cranio io voluminoso, bozze frontali e appiattimento della radice nasale, cifosi e mani corte e tozze (“a tridente”). Enco Encond ndro roma mato tosi si (mala (malatt ttia ia di Ollie Ollier) r):: enco encondr ndrom omat atos osii co con n displasia e disostosi delle ossa lunghe; l’associazione con emangiomi (che contengono fleboliti al loro interno) configura la S. Maffucci. •
Isol Isolat ate: e: la più più impor importa tant nte e da rico ricord rdar are e è la disp displa lasi sia a dell dell’a ’anc nca a congenita con perdita dei normali rapporti articolari tra epifisi femorale e acetabolo. È importante la sua ricerca mediante ecografia con metodo di Graf •
processi infettivi infettivi sostenuti sostenuti da batteri dei quali lo streptococc streptococco o la fa da Osteomieliti: processi
padrone. Il quadro radiologico è variabile a seconda della fase da nessun reperto (prima settimana) [fase di medullite necrotica], osteopenia e osteolisi locale [fase osteol osteolitic itica], a], perios periostos tosii (mamme (mammellon llonata ata)) ed endost endostosi osi che conten contengon gono o un area di osteonecrosi [fase osteonecrotica], demarcazione dell’area necrotica con segno del sequestro [fase di sequestrazione], progressivo ripristino della struttura ossea [fase di regressione] e infine diretta apprezzabilità della “cassa da morto”. Molto importante sono oggi la scintigrafia con leucociti marcati e la RMN.
Fratture ossee: interruzione della continuità ossea su osso strutturalmente normale per azione di una forza superiore alla sua resistenza (frattura traumatica), su osso alte altera rato to e pato patolog logic ico o per per azio azione ne di forz forze e minime minime (frattura patologica) o su osso strutturalmente normale sottoposto a sollecitazioni minime ma continue (frattura da durata). L’esame radiologico ha il compito di documentare la frattura e seguirne
l’evo l’evolu luzio zione ne.. Dell Delle e fratt frattur ure e è impo import rtan ante te desc descriv rivern erne e sede sede,, deco decors rso, o, nume numero ro,, frammenti dislocati e se vi sono spostamenti dei monconi (scomposte: ad latus, ad longitudinem, ad axim, ad peripheriam). Una lieve osteopenia è la norma dopo una lunga immobilizzazione del segmento fratturato ma quando questa è intensa e si 15
asso associ cia a a dolo dolore re e rigid rigidit ità à arti artico cola lare re si co conf nfigu igura ra il quad quadro ro di algoneurodistrofia simpatica riflessa post-traumatica post-traumatica di Sudek (causa scatenante sono i microtraumatismi ripetuti sulle superfici ossee sottoposte a carico o i fenomeni compressivi su strutture nervose. Queste condizioni comportano uno spasmo su base riflessa simpatica di vasi del microcircolo osseo, con conseguente ischemia della spongiosa ed incapacità a riparare le microfratture trabecolari che si verificano fisiologicamente anche durante le normali attività quotidiane) . Da ricordare altresì che per le fratture del cranio è necessaria una valutazione TC e non radiologica di prima istanza, e la frattura di Colles: caduta sul palmo della mano come razione di difesa con rima sul tratto di passaggio diafiso-metafisario e dislocazione del processo stiloideo.
Tumori ossei e secondarismi : sono condizioni non così rare. •
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Cisti ossee: sono le più comuni lesioni pseudo-tumorali dell’osso e vengono sottoclassificate in: Cisti Cisti osse ossea a semp semplic lice: e: dett detta a anch anche e solit solitar aria ia inte intere ress ssa a sopr soprat attu tutt tto o il maschio nel 1-2° decennio (da alterazione vascolare?) e si localizza alle metafisi prossimali di omero e femore; ha aspetto di area osteolitica centrale e uniforme, con possibile conseguenza le fratture patologiche. Cisti Cisti ossea ossea aneuris aneurismat matica ica:: lesion lesione e simil simil tumora tumorale le benigna benigna ad elevato elevato contenu enuto ema mattico ico, predi edilige ige sesso femm femmiinil nile nel 2° dec ecen enn nio, io, tendenzialmente localizzata a epifisi o dialisi delle ossa lunghe (femore, omero e tibia) che invade il canale midollare. Cisti ossea epidermide: rara lesione lesione cistica cistica rivestita rivestita da tessuto tessuto epiteliale e a contenuto cheraticososebaceo, da inclusione di tessuto epiteliale posttrauma traumatic tico; o; è localiz localizzat zata a soprat soprattut tutto to all alle e falangi falangi distal distalii e nella nella regione regione frontale del cranio. Tumori primitivi benigni: criteri orientativi di lesione benigna sono le dimensioni limitate (<3cm), margini netti e regolari con orsetto sclerotico, assottigliamento ma non distruzione della compatta, nessuna reazione periosteale e nessuna invasione dei tessuti molli sebbene possano determinae fratture patologiche. (si persegue attraverso lo studio per immagini un triplice obiettivo: riconoscimento della della pres presenz enza a di lesio lesione ne,, ca cara ratt tteri erizz zzaz azio ione ne dell della a sua sua natu natura ra,, bila bilanc ncio io di estensione). I più importanti sono: Osteoma: tessuto osseo ben differenziato esclusivo dei seni frontali e mascellari (area di osteosclerosi omogenea). L’associazione con poliposi del cras crasso so,, altera alterazi zion onii cuta cutanee nee e dei dei tess tessut utii mo moll llii co conf nfig igur ura a la sind sindro rome me di Gardner. Osteoma osteoide: si localizza soprattutto nella diafisi di omero, femore e tibia nel 2° decennio (con dolore notturno) ed è caratterizzato da un “nidus” radio radiotr tras aspar paren enti ti e da un’a un’area rea circ circos osta tant nte e di oste osteos oscl cler eros osii [asp [aspet etto to a bersaglio]. bersaglio]. Clinicamente Clinicamente determina determina una sintomatolo sintomatologia gia dolorosa dolorosa notturna notturna che si risolve caratteristicamente dopo assunzione di aspirina. Osteoblast Osteoblastoma: oma: è costituito costituito da osteoblast osteoblastii producesti producesti tessuto tessuto osteoide osteoide e osso maturo, simile al precedente ma di maggiori dimensioni si localizza nella colonna lombare. Osteocondr Osteocondroma: oma: (o esostosi esostosi solitaria) solitaria) cartilagine che maturando maturando diventa diventa osso con aspetto peduncolato o sessile. Condroma: tipico delle ossa tubulari della mano e nell’età adulta. Può essere essere centra centrale le (encon (encondro droma) ma) con are area a ostelit ostelitico ico-cis -cistic tica a con gross grossola olane ne
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calcificazioni al suo interno con osso rigonfio (a campana con batacchio) oppure periferico (eccondroma) (eccondroma) con aspetto aspetto “a scodella”. scodella”. Condromi multipli multipli si osservano nella malattia di Ollier. Oste Osteoc oclas lasto toma: ma: o tumo tumore re a ce cellu llule le giga gigant nti. i. ha aggr aggres essi sivit vità à loca locale le e possibile è la degenerazione sarcomatosa. È un’area di osteolisi ovalare a margini non perfettamente e caratteristici “setti”.
Tumori primitivi maligni: criteri orientativi sono le dimensioni cospicue (>6cm), margini mal definiti e irregolari, nessun orsetto sclerotico, induzione di reazione periosteale e invasione delle parti molli. Oste Osteos osar arco coma ma:: si loca locali lizz zza a >80% >80% dei dei ca casi si nel nel trat tratto to me meta tafi fisa sari rio o prossimale della tibia o distale del femore. Radiologicamente si osserva una associazione tra lesioni osteoscleorotiche a margini mal definiti (cotonosi) e lesion lesionii osteoli osteolitic tiche he conflue confluenti nti (a “morso “morso di topo”) topo”);; il canale canale midolla midollare re è invaso con facilità, la compatta è distrutta con invasione delle parti molli e comparsa di tipiche calcificazioni lineari “a raggio di sole” perp perpen endi dico cola larm rmen ente te all’ all’as asse se dell dell’o ’oss sso o co con n co comp mpar arsa sa di una una spic spicul ula a triangolare triangolare (triangolo di Codman). Codman). Ha prognosi prognosi estremamente estremamente grave sia per la precoce meta statizzazione polmonare sia per la risposta poco favorevole alla terapia. Condrosarcoma: si localizza con predilezione nel bacino e nelle coste, con età più colpita >60 anni. Sarcoma di Ewing: trae origine dalle cellule neiroectodermiche. Ha una certa predilezione per il femore (60% casi), tibia, omero e perone (colpito più il 2-3° decennio). Radiologicamente sono aree multiple si osteolisi a piccoli foc focolai olai non non co conf nflu luen entti (spes pesso pand pandia iafi fissarie arie)) fino ino a quad quadri ri di osso osso complet completamen amente te cancel cancellat lato o (“osso (“osso fantas fantasma” ma”). ). La rea reazio zione ne perios periostal tale e “a bulbo di cipolla” è evento quasi obbligatorio. Plasmo smocit citoma oma (mielo (mieloma ma multip multiplo) lo):: il più frequen frequente te tumore tumore dell’o dell’oss sso o e Pla colpisce tipicamente vertebr, cranio, sterno e coste e femore (5-7° decade). Sono tipicamente aree di osteolisi rotondeggianti di dimensioni variabili da mm a cm con limiti netti e non accompagnate da riletto sclerotico (aspetto a “tarla “tarlatur tura a diffus diffusa”) a”);; manca manca ogni ogni reazion reazione e perios periostea teale. le. Caratt Caratteris eristic tica a è la sindro sindrome me biologi biologica: ca: iperglo iperglobul bulinem inemia ia con presenza presenza di protei proteina na abnorm abnorme, e, proteinuria di benceJones, ipercalcemia.
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Istiocitosi X: nelle ossa piatte (in particolare il cranio) l’aspetto più comune del foco focola laio io è quel quello lo di un’a un’are rea a oste osteol oliti itica ca ovala ovalare re a ma marg rgin inii nett nettii e irreg irregol olar arii circondata da un alone osteosclerotico (“unghiata”). Questo aspetto radiologico è visibile indistintamente nelle 3 forme di istiocitosi X: granuloma eosinofilo, Malaria Malaria di Hand-S Hand-Schu chuller ller-Chr -Christ istian ian (crani (cranio o a “carta “carta geogra geografica fica”)e ”)e Malatt Malattia ia di Letterer-Siwe. MTS allo scheletro: circa il 25% dei pazienti con tumore ha MTS ossee, con rischio molto elevato per 5 tumori: mammella (65%), tiroide e prostata (40%), polmone (35%) e rene. I quadri possono essere di tipo osteoblastico oppure osteolitico; sedi frequenti sono la colonna dorsolombare, cranio, coste, bacino e terzo prossimale del femore.
ARTICOLAZIONI: tradiz tradizion ionalme almente nte lo studio studio per immagin immaginii delle delle artico articolaz lazion ionii princi principia pia con l’e l’esam same e radiografico radiografico che fornisce fornisce importanti importanti informazioni sulla rima articolare articolare sui capi ossei e talora sia pure in forma indiretta sulle parti molli endo e periarticolari. L’ecografia è un 17
prezios prezioso o complem complement ento o all all’es ’esame ame radiogr radiografic afico o diretto diretto,, permett permette e uno studio studio molto molto accurato di strutture superficiali quali tendini, legamenti, borse sinoviali, capsule ed annessi articolari. La TC consente uno studio più agevole delle articolazioni di difficile appr approc occi cio o all’ all’es esam ame e rx dire dirett tto o per per la co comp mples lessi sità tà anat anatom omic ica, a, in part partic icol olar are e le articolazioni cartilaginee, sinoviali e fibrose della colonna vertebrale, le articolazioni vere e spurie della spalla, le articolazioni coxofemorali, del ginocchio e del piede. La RM dovrebbe essere richiesta in prima istanza in casi in cui clinicamente si possano escludere lesioni ossee traumatiche e si sospettino alterazioni dei tessuti molli endo e periarticolari, come avviene di solito nei traumi discorsivi. Semeiotica generale delle malattie reumatiche: Alterazioni dei tessuti molli: atrofia o tumefazione articolare, noduli reumatoidi. Alte Altera razi zion onii dell dello o spaz spazio io arti artico cola lare re:: può può esse essere re am ampl plia iato to (ver (versa same ment ntii o acromegalia), ristretto (reumatismi cronici) o scomparso (AS con esito in anchilosi ossea). Anomalo orientamento dei capi articolari: riducibile (LES) o irriducibile (“colpo di vento”, “collo di cigno”). Osteoporosi: è in rapporto all’entità della flogosi, tipicamente nell’AR Fenomen Fenomenii osteodi osteodistr strutt uttivi: ivi: ero erosio sioni ni artico articolar larii margin marginali ali nette nette e definit definite e (AR), (AR), geodi (aree di osteolisi subcondrale circoscritte, nell’OA). Fenomeni osteoproduttivi: spongiosclerosi associata a periostosi e periostite, osteofiti (OA) e sindesmofiti (SA, Reiter) e ossificazioni “a colata”. Calcificazioni dei tessuti molli (SSc o SSd).
Le più importanti malattie reumatologiche che colpiscono le articolazioni sono: Artrite reumatoide (AR): è una malattia che può essere suddivisa in diverse fasi che almeno inizialmente è molto aspecifica ma tardivamente porta a riduzione della rima articolare, articolare, osteoporos osteoporosii iuxtacortica iuxtacorticale, le, erosioni erosioni marginali marginali nette (segno (segno sfavorevole). sfavorevole). Nelle prime fasi è molto sensibile l’ecografia che consente di rilevare direttamente e precoce precocement mente e l’iper l’ipertro trofia fia sinovia sinoviale le e il versam versament ento o artico articolare lare.. Sono Sono consid considerat erate e varianti della AR: Malattia di Still: forma sistemica e giovanile di AR con esordio acuto e febbre alta. Sindrome di Felty: AR, epatosplenomegalia, leucopenia, pigmentazione bruna dei legamenti. Sindrome di Caplan: AR grave con silicosi polmonare macronodulare. •
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Spondiloartriti (AS, Reiter, AP): Spondilite Spondilite anchilosant anchilosante e (malattia (malattia di Marie-Strumpe Marie-Strumpell-Bech ll-Bechterew) terew):: erosione erosione degli spigoli vertebrali, osteosclerosi e apposizione periostea con perdita della conc co ncav avità ità anter anterio iore re dei dei co corp rpii vert vertebr ebral alii (vert (vertebr ebra a quad quadra rata ta di Ro Roma manu nus) s),, sind sindes esmo mofi fici ci (a pont ponte) e),, ossi ossifi fica cazi zion one e dei dei lega legame ment ntii inte inters rspi pino nosi si e dell delle e articolazion articolazionii interapofisa interapofisarie rie (aspetto (aspetto a “triplo “triplo binario”) binario”) fino ad aspetti “a canna di bambù”. Sindrome di Reiter: artrite reattiva ad infezioni per lo più genitourinarie e • gastroenteriche, è caratterizzata dall’associazione di uretrite, congiuntivite e poliartrite asimmetrica. Artr Artrit ite e psor psorias iasic ica a (PA) (PA):: mo mode dest sta a oste osteop opor oros osii ma ero erosi sion onii e impor importa tant ntii • fenomen fenomenii osteopr osteoprodu odutti ttivi vi con caratt carattere ere destru destruent ente e (dita (dita “teles “telescop copich iche” e” con falangi “tappo di biro”). •
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L’osteoartrite (artrosi) è una malattia degenerativa dei condrociti con infiammazione della della sino sinovi via. a. Ra Radi diolo ologi gica camen mente te si osse osserv rvan ano o la ridu riduzi zion one e della della rima rima artic articol olar are e (tipic (tipicame amente nte asimme asimmetric trica), a), osteofi osteofitos tosi, i, l’o l’ost steos eoscle cleros rosii subcon subcondra drale le e i geodi. geodi. Gli osteofiti sono formazioni ossee reattive di varia morfologia: “a becco”, “a colata di cera”, “a fiamma di candela”. Reattivamente alla perdita di cartilagine subcondrale che mette a nudo l’osso di ha osteosclerosi subcondrale. Note particolari sulle indagini radiologiche: La RMN è utile nello studio dell’osso per valutare: 1- Metastasi ossee, 2Osteomi Osteomielit eliti, i, 3-Necr 3-Necrosi osi della della testa testa del femore femore (fase (fase precoc precoce e dell’e dell’edema dema)) e 4 Tumori primitivi ossei e loro rapporto con i tessuti molli. La scintigrafia con bifosfonati marcati con Tc99m vanno nelle aree di neoformazione ossea (precipitando nella matrice e formando cristalli) e si prende l’immagine a 3h per eliminare ogni possibile “fondo”; il radio farmaco si deposita nel nel tess tessut uto o osse osseo o in ma mani niera era diret diretta tamen mente te prop propor orzi zion onal ale e al fluss flusso o em emat atic ico o e all’att all’attivit ività à osteob osteoblas lastic tica a invers inversamen amente te propor proporzio zionale nale al tono tono simpat simpatico ico locale. locale. Serve Serve ad evidenz evidenziar iare e soprat soprattut tutto to MTS ossee ossee precoce precocement mente e ma può anche anche far vedere formazione di osso dopo traumi o malattia di Paget e c’è da ricordare che nel MM le lesioni sono “mute”. Ancora possono possono essere essere utilizzati utilizzati i leucociti leucociti marcati marcati nelle osteomieliti. Le aree di ipercaptazione corrispondono sempre ad un aumento distre distrettu ttuale ale dei fenomen fenomenii osteobl osteoblast astici ici.. Questa Questa condiz condizione ione è eviden evidenzia ziabile bile nei fenomeni di osteolisi metastatica ma anche nei processi di riparazione di fratture ossee, nell’osteoartrosi e nella malattia di Paget. Indi Indica cazi zion onii clin clinic iche he:: 1-Ne 1-Neii tumo tumori ri prim primit itiv ivii dell dell’o ’oss sso o (sar (sarco coma ma di Ewin Ewing, g, osteosarcoma) per stadiazione, valutazione risposta terapeutica e follow-up, 2Nell Ne lla a ricerc ricerca a di MTS MTS osse ossee: e: prima prima stad stadia iazio zione ne di ma mala latt ttia ia nei nei tumo tumori ri che che più più frequen frequentem tement ente e metast metastati atizza zzano no all’oss all’osso o (mammel (mammella la prosta prostata, ta, polmon polmone), e), per incremento dei markers tumorali, per dolore osseo persistente, nel follow-up; 3-Per valutare la risposta osteoblastica prima dell’esecuzione di terpaia radiometabolica (89Sr, 153Samario-EDTMP, 186Re-HEDP) e 4-Nel paziente che non ha una patologia oncologica nota quando il dolore osseo è persistente e non risponde ai comuni trattamenti farmacologico. Sensibilità > 90 % ma specificità ≤ 80 %. Altra metodica nello studio dell’osso (ma non solo) è la scintigrafia con leucociti autologhi marcati (con 111In che decate in 70 ore) ed essendo stabile si valuta la captazione incrementale. Il problema è che costa molto e ci sono lunghi tempi di attesa per cui si usa il Tc 99m coniugato a un composto lipofilico che diventa idrofilico nel leucocita. (mineralome lometria tria ossea ossea comput computeriz erizzat zata): a): può essere essere DXA (dual(dualMOC (minera ener energ gy X-ra -ray Absorptiometr etry), y), QCT (TC quantita itativa) va) oppure la QUS (ultrasonografia quantitativa) ma sono meno utilizzate.
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RADIOLOGIA: Tubo digerente A livello del tubo digerente sono state utilizzate diverse metodiche con MdC: Contrasto singolo opaco: il lume viscerale è riempito “a calco” dalla sospensione bariata; si delineano così immagini di plus e di minus, ovvero lesioni escavanti (sporgono verso l’esterno del viscere) o aggettanti (protrudono verso il lume). La sensibilità di questo esame è però molto bassa per piccole lesioni. Metodiche a doppio contrasto (DC): la superficie mucosa è verniciata a strato • sottile dalla sospensione baritata resa opportunamente capace di aderirvi e il lume è disteso con MdC radiotrasparenti. •
Faringe: poiché questo distretto è molto accessibile dalla semeiotica classica, la
radiologia è spesso poco utilizzata nella faringi se non per: Ricerca di corpi estranei: estranei: se radiopachi radiopachi sono facilmente visibili con l’esame l’esame diretto diretto 1. Ricerca (spina di pesce, gusci d’uovo, ossa di pollo, denti) mentre se radiotrasparenti occorre un pasto baritato (tappo di biro). Analisi delle turbe della deglutizione: deglutizione: condotto condotto con videoregistr videoregistrazione azione del transito transito 2. Analisi orofaringeo di un bolo baritato ad alta viscosità. Una possibile causa di disfagia “alta” è il diverticolo di Zenker che si può facilmente osservare con un pasto baritato (sfondamento del triangolo di Laimer per ipertono della bocca di Killian). Valuta tazi zion one e dell dell’e ’est sten ensi sion one e dei dei tumo tumori ri:: i Ca Carc rcin inom omii squa squamo mosi si hann hanno o sede sede 3. Valu soprattutto sui pilastri e nelle fosse tonsillari, nel palato molle e nei seni piriformi; possono avere aspetto ulcerato o vegetante. Per la loro stadiazione sono necessari spesso RM e PET.
Esofago: è lungo circa 25 cm e presenta 4 restringimenti fisiologici: a livello della
cartila cartilagin gine e cricoid cricoidea, ea, dell’a dell’arco rco aor aortic tico, o, del bronco bronco princi principal pale e sinist sinistro ro e dello dello iatus iatus esofageo del diaframma. Metodica fondamentale allo studio funzionale dell’esofago è l’esofagografia a DC: pz a digiuno (premedicato con buscopan se ci interessa uno studio studio solo solo morfolo morfologic gico) o) viene viene invita invitato to a ingerir ingerire e in posizi posizione one eretta eretta una dose di polveri effervescenti che distenda l’esofago e poi si fanno ingerire rapidamente 50100mL di bario per indurre un verniciamento sottile della mucosa e si acquisiscono immagini da varie angolazioni e poi in posizione prona. 1. Discine Discinesie sie e diston distonie ie esofagee: esofagee: la perist peristals alsii e la coordina coordinazio zione ne muscol muscolare are sono fondamentali. Spasmo esofageo diffuso : disturbo di propagazione dell’onda peristaltica con risultante formazione di spasmi anulari e dilatazioni tra i segmenti contratti (“esofago a cavaturaccioli”). 20
Acalasia:
inc incapac apacit ità à di rila rilasc scia iars rsii del del LES dopo dopo la deg deglut lutizio izione ne;; vi è dilata dilatazion zione e dell’es dell’esofa ofago go (>6cm) (>6cm),, all allung ungame amento nto alquan alquanto to tortuo tortuoso so e tratto tratto terminale “a coda di topo”. Spesso dà disfagia paradossa (prima liquidi e poi solidi). 2.
Malfo Malform rmaz azio ioni ni co cong ngen enit ite: e: dovu dovute te a difet difetto tosa sa sedi sedime ment ntaz azio ione ne tra tra trac trache hea a ed esofago. Nell’atresia esofagea (con o senza fistola tracheale) il quadro radiologico è caratt caratteriz erizzat zato o da opacit opacità à alveola alveolari ri irregol irregolari ari (polmon (polmonite ite ab ingest ingestis) is) con tasca tasca esofagea ripiena d’aria [RX torace] e dall’assenza di gas intestinali [RX addome bianco].
3.
Diverticoli: piccole tasche ripiene di bario collegate all’esofago (Zenker, epifrenici e dell’esofago toracico). Diverticolo di zencker, da pulsione, consiste in un’erniazione della mucosa e della sottomucosa attraverso una diastasi esistente nel contesto della parete posteriore della faringe tra fibre oblique e trasversali del muscolo cricofaringeo (Triangolo del Laimer).
4.
Ernie Ernie iatal iatali: i: si dist disting inguo uono no 3 situ situaz azio ioni ni a livel livello lo dello dello iato iato esofa esofageo geo seco second ndo o Akerlund (1926). Ern Ernie da scivo civola lame ment nto: o: 75% 75% di tutte utte le ern ernie, ie, sono ono ca cara ratt tter eriz izza zare re da slar slarga gamen mento to dello dello iato iato esof esofag ageo eo,, pres presen enza za dell della a tasc tasca a ernia erniaria ria,, esof esofag ago o term termina inale le fles flessu suos oso, o, riduc riducib ibil ilità ità dell’ dell’ern ernia ia in staz stazion ione e ere erett tta a e scom scompa pars rsa a dell’angolo di His (concausa del reflusso). Ernie paraesofagee: paraesofagee: si differenziano differenziano dalle precedenti precedenti perché c’è conservazio conservazione ne dell’angolo di His, la tasca erniaria è situata a lato dell’esofago (fondo gastrico), l’ernia non è riducibile in stazione eretta e l’esame diretto dell’addome può dimostrare l’assenza della bolla gastrica nella sede normale. Esofago corto: raro, può essere congenito o secondario ad esofagite; l’esofago è accorciato e ristretto.
5.
MRGE: ad opporsi al reflusso sono l’angolo di His e la chiusura del LES. Lo studio radiologico è da farsi solo quando la diagnosi è dubbia o ci sia il fallimento della terapia medica per: escludere la presenza di ernia iatale, caratterizzare la fase evolutiva dell’affezione e fornire un riscontro anatomico e funzionale. Procedura elettiva è la pH-metria o, in età pediatrica, la scintigrafia; lo studio baritato è poco sens sensib ibile ile.. Co Comp mpli lica canz nza a frequ frequen ente te è la steno stenosi si (del (del giun giunto to esof esofag agog ogas astr tric ico) o) e l’esofago di Barrett (che radiologicamente può essere visto come aspetto reticolare simile alle areole gastriche.
6.
Tumori: possono essere benigni (rari) o maligni (rapporto benigni/maligni è 1:65). Origi Origina nano no quas quasii sempr sempre e dalla dalla sott sottom omuc ucos osa a (lei (leiom omio iomi mi nel nel 75% 75% dei dei ca casi si). ). Il Carcino Carcinoma ma esofag esofageo eo può essere essere visto visto all all’es ’esofa ofagog gograf rafia ia a DC come come infiltr infiltrant ante, e, vege vegeta tato to o mist misto; o; spes spesso so l’es l’esof ofag ago o a mo mont nte e è dila dilata tato to.. Ne Nece cess ssar aria ia per per la stad stadia iazi zion one e la TC co con n MdC MdC (gas (gas in esof esofag ago) o) e oggi oggigi gior orno no RM (inf (infil iltr traz azio ione ne pero peroca card rdic ica a ed ao aort rtic ica) a) o l’ec l’ecoe oend ndos osco copi pia a tran transe seso sofa fage gea; a; la PET PET è util utile e nell’individuare linfonodi presi.
studio io gast gastri rico co può può esse essere re effe effett ttua uato to co con n mo moda dali lità tà mo morf rfol olog ogic ica a Stomaco: lo stud (sospensioni bariate che vernicino la parete dopo distensione con gas e depressione del tono farmacologicamente nella tecnica a DC, oppure tecnica classica con basto baritato e riproduzione “a calco”) o funzionale (ha per oggetto la valutazione delle attività di rimescolamento, di trituramento e di svuotamento de contenuto. È spesso 21
condotto per via radiologica con acquisizione di radiogrammi ad intervallo di tempo predefinito dopo somministrazione di pasti fisiologici o parafisiologici). Importante è altresì la TC dopo distensione del lume con acqua e ipotonizzante per tumori. I rilievi semeiologici radiologici sono molti per lo stomaco: forma, grandezza, sede, cinesi, parete … Sulla superficie gastrica sono apprezzabili le pliche mucose e le areole. Le pliche sono salienze salienze delle mucosa mucosa create create dallo stato di contrazione contrazione della muscolaris mucosae. mucosae. Le areole gastriche sono riscontrabili con l’esame radiologico in circa il 60% dei casi, per lo più nella metà distale del corpo e nell’antro. Biloculazione: aspetto “a clessidra”, ‘’segno dell’indice’’, a borsa di tabacco, a casc ca scat ata, a, per per forma formazi zion one e di anell anellii di co cont ntra razio zione ne da stim stimolo olo irrit irritat ativi ivi (ulc (ulcera era,, colecistite, pancreatine, appendicite) o maligni (carcinoma gastrico) Gastrectasia: risultante di un’ostruzione pilorica o duodenale organica (ulcera, carcinoma). Protrus rusio ioni ni muco mucose se all’ all’es esam ame e co con n ca calc lco o barit baritat ato: o: beni benign gnii (mar (margin ginii nett netti, i, Prot interruzione brusca delle pliche e nessuna modifica della contrattilità) o maligni (margin (marginii iregola iregolari, ri, interru interruzio zione ne e irrigid irrigidimen imento to delle delle pliche pliche,, altera alterazio zione ne della della contrattilità e lesione scavante associata).
Le più importanti patologie gastriche sono: 1. Occlusione gastrica acuta: il più delle volte dovuta a volvolo o invaginazione (di diffici difficile le interpr interpreta etazio zione ne anche anche da un radiolo radiologo go espert esperto) o) da differe differenzi nziare are dalla dalla gastrectasia acuta. Gastrit riti: i: poco poco util utile e l’ind l’indag agin ine e radi radiol olog ogic ica a in cui cui l’es l’esam ame e a DC può può mo most strar rare e 2. Gast ispessimento e tortuosità delle pliche con assenza delle stesse lungo la grande curva. 3. Ulcera gastrica: l’endoscopia è la metodica di prima istanza ma l’esame baritato con DC può essere essere alterna alternativ tivo o perchè perchè permett permette e di vedere vedere raccol raccolte te radiop radiopach achii (sotto), “a semiluna” (di lato); nell’esame a calco sono le immagini di plus e di minus che si possono ottenere. 4. Tumori: molto più frequenti quelli maligni che nello studio a DC possono avere aspett aspetto o vegeta vegetante nte,, ulcera ulcerato to o infiltr infiltrant ante e (“a clessi clessidra dra”) ”) fino fino a quadri quadri di linite linite plastica (stomaco piccolo, ispessito e immobile). Per la stadiazione è importante la TC: profondità della lesione, le sione, MTS a distanza, sede e numero di linfonodi linf onodi presi, ecc… e oggigiorno sempre più utile l’ecoendoscopia. 5. Radiologicamente è facile il riconoscimento della malattia di Menetrier, nella quale l’ipertrofia l’ipertrofia e l’iperplasia l’iperplasia delle pliche fanno loro assumere un caratteristic caratteristico o aspetto aspetto cerebro ide.
Duodeno: di solito viene visualizzato nella fase terminale dell’esame radiologico delle
vie vie dige digere rent ntii pros prossi sima mali li a DC. DC. Molt Molto o vari variab abil ilii sono sono le poss possib ibil ilii pres presen enta tazi zion onii morfologiche e rare le ostruzioni congenite. 1. Ulcera duodenale: vigono le stesse considerazioni fatte per l’ulcera gastrica; il 92% ha sede bulbare (anteriore). La comparsa di complicanze obbliga uno studio con TC, RX diretto addome o ecografia. 22
2.
3.
Sindrome di Zollinger-Ellison: l’esame bariato evidenzia abbondande secrezione gastrica che diluisce la sospensione baritata, ispessimento delle pliche gastriche e duodenali (edema?), ulcere multiple. La localizzazione del gastronoma è possibile con scintigrafia (111-Indio-pentetreotide) e RMN con MdC. Tumori: Tumori: non sono molto frequenti, frequenti, più importanti importanti sono i linfomi linfomi o tumori infiltrativi secondari.
Tenue: l’indagine radiografica diretta (in ortostasi) è l’indagine di prima istanza nel
sospetto di occlusione intestinale, che mira ad individuare e caratterizzare la natura meccanica o paralitica attraverso l’analisi della distribuzione di gas e feci. L’esame baritato del tenue può essere effettuato: Prosecuzione dell’esame dello stomaco e del duodeno: più semplice ma meno affidabile. Il riempimento progressivo a calco del tenue viene documentato a 1 e 2 ore dal momento dell’assunzione del pasto baritato. Con tecnica dedicata per OS: il paziente (medicato con metoclopramide) assu assume me per per OS 400m 400mLL di past pasto o bari barita tato to e si proc proced ede e alla alla docu docume ment ntaz azio ione ne radiografica mirata su forma e panoramica del tenue. Ente Entero rocl clis isii a DC: DC: è la metod metodic ica a più più sens sensibi ibile. le. Rich Richied iede e la prep prepar araz azio ione ne intestinale intestinale e al paziente a digiuno e premedicato con metoclopramide metoclopramide si mette un sond sondin ino o il cui cui apic apice e è posi posizi zion onar aro o all’ all’an ango golo lo di Trei Treitz tz;; si proc proced ede e co così sì alla alla introduzione nel sondino di MdC baritato per riempire a calco le prime anse e poi si introduce CO2 (o metilcellulosa) per spingere il MdC e verniciare le anse intestinali. Enteroclisi opaca: come la precedente ma si usa solo il MdC baritato che scende a caduta gravitazionale. Le patologie più frequenti di interesse radiologico sono: Divert Divertic icol olo o di Mekel: Mekel: trae trae orig origine ine dalla dalla ma manc ncat ata a oblit oblitera erazi zion one e del del dott dotto o onfalom onfalomese esente nterico rico,, reperib reperibile ile per lo più a 30-90 30-90 cm dalla dalla valvola valvola ileo ileo-ci -cieca ecale. le. L’esame baritato e l’enteroclisi possono evidenziarlo come estroflessione piriforme e in 1/3 dei casi si vede la plicatura gastrica (patognomonica). Alla scintigrafia il riconoscimento è facile se vi è presente mucosa gastrica che concentra il Tc 99mpertecnetato (98% dei casi che sanguinano!). 1.
Malatt Malattia ia di Crohn: Crohn: è l’a l’affe ffezion zione e del tenue tenue di maggio maggiorr interes interesse se radiolo radiologic gico. o. L’enteroclisi a DC è l’indagine ritenuta da molti autori di prima scelta (e oggigiorno l’enteroclisi-TC). Nelle Ne lle fasi fasi iniz inizial ialii si ha prot protru rusi sion one e dl tess tessut uto o linfa linfati tico co che che indu induce ce la comparsa comparsa di difetti di riempimento riempimento multipli e nodulari; nodulari; la successiva successiva erosione erosione si trad traduc uce e nel nel quad quadro ro tipi tipico co dell dell’u ’ulc lcera era aftoid aftoide e (pic (picco cola la chiaz chiazza za di MdC MdC circondata da alone radiotrasparenti corrispondente all’edema periulceroso). Nelle Nel le fasi fasi concla conclamat mate e sono sono apprez apprezzab zabili ili ulcere ulcere profond profonde e (conflu (confluent entii e polimorfe) ma fondamentale con aspetto lineare e serpiginoso che sembra duplicare il contorno dell’ansa. Talora si formano pseudo-polipi che portano ad un aspetto “acciottolato”. Nelle fasi avanzate è tipico l’alternarsi di tratti stenotici e tratti normali (lesioni (lesioni “a salto”) salto”) e con la TC è possibile possibile documentare documentare ispessimento ispessimento del lume e del mesentere con riduzione del calibro intestinale. 2.
Ileo meccanico e paralitico: si pratica un esame diretto del’addome (RX addome in bianco) in ortostasi per: Riconoscere la natura meccanica o paralitica.
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Localizzare la sede dell’eventuale ostruzione. Individuare possibili complicazioni (es. perforazioni). Offrire utili deduzioni sulla causa dell’ostruzione (solo raramente). a.
b.
le ans anse a mo mont nte e dell’ ell’os ostr truz uzio ione ne sono dila dilattate, ate, iperp iperper eris ista talt ltic iche he,, incu incurv rvat ate e “a U roves rovesci ciat ata” a”,, pres present entan ano o vist vistos osii livel livelli li idroa idroaer erei ei ad altez altezza za diver diversa sa nell nelle e anse anse adiac adiacent entii (“sc (“scal ala a a piol pioli”) i”) co con n disten distensio sione ne gassos gassosa a caratt caratteris eristic ticamen amente te centro centroadd addomin ominale ale e scomp scompars arsa a della “cornice colica” (che però non c’è se l’ostruzione è recente). Nell’ileo paralitico la distensione gassosa interessa sia tenue che colon, è uniforme e mai vistosa; la peristalsi è assente. Livelli idroaerei possono esse essere re pres presen enti ti ma ma maii il segn segno o dell della a scal scala a a piol pioli. i. In ca caso so di flog flogos osii distrettuale distrettuale (colecistite, (colecistite, pancreatine, pancreatine, appendicite) appendicite) i segni dell’ileo dell’ileo paralitico paralitico possono essere limitati a una sola ansa vicina alla sede della flogosi (“ansa sentinella”). Nell’ileo Nell’ileo meccanic meccanico o
La TC segue segue spesso spesso l’e l’esec secuzi uzione one dell’R dell’RX X addome, addome, soprat soprattut tutto to nei casi casi di ileo meccanico. L’esame baritato non è di solito eseguito in queste condizioni acute. 4. Tumori: sono molto rari e spesso si trovano in corso di altri esami. La scintigrafia assume assume grande rilievo soprattutto soprattutto nello studio studio dei tumori endocrini endocrini con I123-MIBG o analoghi della somatostatina marcati come In111-pentetreotide. Appendice: l’ap l’appen pendi dici cite te è una una frequ frequen ente te urgen urgenza za nei nei repar reparti ti di chiru chirurg rgia ia e la
diagn diagnos osii è clin clinic ica a e l’in l’inda dagin gine e radi radiolo ologic gica a è utile utile nella nella co confe nferma rma del del sosp sospet etto to diagn diagnos osti tico co,, nella nella loca localiz lizza zazi zion one e dell’ dell’ap appen pendi dice ce e l’es l’escl clus usio ione ne di co comp mplic licaz azio ioni ni (per (perfo fora razi zion one, e, me mese sent nter erit ite, e, ilei ileiti ti,, …). Quan Quando do vien viene e eseg esegui uito to un RX dire dirett tto o dell’addome si possono vedere: livellamento del cieco, ansa sentinella ileale (è un ansa ansa para para appe append ndic icol olar are e isol isolat atam amen ente te dist distes esa a da gas gas co con n pres presen enza za di live livell llo o idroaereo), coprolita in sede appendicolare (“appendicolita”), ileo paralitico diffuso e velatura del QID. Metodiche di riferimento rimangono però la TC e l’ecografia (che docu documen menta tano no ispe ispess ssim iment ento o dell della a pare parete te e aume aument nto o di volu volume, me, appe append ndic icol olit iti, i, linfoadenopatia mesenterica e presenza di fluido libero periappendicolare.
Crasso: la diagnostica per immagini interviene in modo preponderante con:
Metodiche di studio della superficie mucosa e del lume: clisma a DC e meno utilizzato il clisma opaco. Clis Clisma ma a DC: DC: dimo dimost stra ra la mucosa mucosa colica colica vernic vernicia iata ta co con n MdC MdC opac opaco o • (bario). (bario). Viene effettuata in 3 fasi: preparazione preparazione del pz (catartico (catartico e medicazione con buscopan), realizzazione del DC e documentazione radiologica. Clis Clisma ma opac opaco: o: mira mira ad otte ottene nere re un ca calc lco o del del co colo lon n co con n sosp sospens ensio ione ne • baritata dopo adeguata preparazione (la soluzione baritata viene fatta scendere per per grav gravit ità à co con n sond sondin ino o nell nell’a ’amp mpol olla la). ). Indi Indica cazi zion onii sono sono la ma mala latt ttia ia di Hischprung, la ricerca delle anomalie congenite o lo studio diverticolare. Metodiche di studio della parete: ecografia, TC, (RMN). Ecografia: utile a valutare la presenza di falde liquide e per lesioni solide. TC: TC: indic indicaz azio ione ne ele elett ttiva iva nel nel co cont ntro rollo llo dell della a divert divertic icoli olite te,, nell nelle e IBD IBD e nell nella a valutazione delle neoplasie. Prospettiva per certi aspetti suggestiva è la TCcolonscopia virtuale nei pazienti che non tollerano la colonscopia; si esegue con scansione TC dell’addome dopo insufflazione gassosa del colon. RMN: utile solo nel retto visto il vantaggio di utilizzare bobine endorettali. Metodiche “dedicate”: Diagnostica radioisotopica elettiva nell’individuare emorragie GI con reiniezione di GR autologhi marcati con Tc99m-pirofosfato con gammacamera posizionata in modo da “vedere” tutto l’addome.
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Defecografia: molto accurata nell’individuare disordini funzionali dell’ampolla rettale e ha come indicazioni la stipsi da ostruita defecazione, la difficoltà ad inizia iniziare re la defecaz defecazione ione,, l’inco l’incomple mpletez tezza, za, lo sforzo sforzo abnorm abnorme e o l’inco l’inconti ntinen nenza. za. Vengono introdotte nel retto piccole quantità di MdC baritato ad alta adesività (da verniciare il viscere) e successivamente una pasta di amido ci bario per distendere l’ampolla: sotto controllo radiologico LL si assumono radiogrammi a riposo, riposo, in massim massima a elevazi elevazione one del pavimen pavimento to pelvic pelvico, o, sotto sotto colpi colpi di tosse, tosse, durante la defecazione e dopo (durata 15 minuti circa).
Le più importanti patologie per la diagnostica per immagini del colon sono: Malatt ttia ia dive divert rtic icol olar are: e: il clis clisma ma a DC è la me meto todi dicca di elez elezio ion ne per la 1. Mala diverti diverticol colosi osi,, la TC nella nella divert divertico icolite lite.. Nel Nella la divert divertico icolos losii si osserva osservano no spesso spesso multiple estroflessioni in cui si concentra il bario (di faccia visti come “anelli” e di profilo sporgono tipicamente oltre il profilo). 2. IBD: sono RUE e Crohn. RUE: Il clisma clisma DC evidenzia evidenzia inizialmente inizialmente un aspetto finemente granulare “a vetr vetro o smer smerigl iglia iato to”” dell’ dell’am ampo polla lla retta rettale; le; succ succes essi siva vamen mente te co comp mpai aion ono o “punte “punteggi ggiatu ature re barita baritate” te” multipl multiple e e superfi superficia ciali li (fase (fase ero erosiv siva) a) e nella nella fase fase riparativa la presenza di polipi infiammatori. Le lesioni possono coesistere. Nella fase acuta della RUE si può eseguire un RX addome diretto che può consentire consentire di vedere il fronte di avanzamento secondo la teoria “dove v’è colite non vi sono fece, dove ci sono feci non v’è colite”; raro è il megacolon tossico (calibro >7cm) per il quale l’RX addome ha altissima sensibilità. Morbo di Crohn: sovrapponibile a quanto descritto per l’ileo, risparmia usualmente il retto. Colite ischemica: l’esame diretto dell’addome mostra un aumento del contenuto gassoso intestinale senza quadro di ileo. La TC, indagine di prima istanza, dimostra agevolmente l’ispessimento circonferenziale e simmetrico della parete con edema. 4. Polipi rettocolitici: l’indagine radiologica più accurata è il clisma a DC ha lo scop scopo o di dimos dimostr trar are e la pres presen enza za di poli polipi pi e loca localiz lizza zarli rli.. L’as L’aspet petto to del del polip polipo o peduncolato visto “di faccia” è stata paragonata al sombrero per avere un doppio cerchio, quello interno costituito dal peduncolo visto d’infilata e quello esterno dalla testa; quando visto di profilo l’aspetto è quello del “batacchio”. Il polipo sessile invece, se visto di profilo avrà l’aspetto di una “calotta” mentre se visto di faccia si presenterà come un difetto di riempimento. Numerose sono le sindromi poliposiche (FAP, S. Gardner, S. Turcot, S. Peutz-Jeghers, S. Cronkite-Canada). 5. Tumori del crasso: sono frequenti e la morfologia radiologica è quanto mai vasta. vasta. Il carcinoma carcinoma polipoide polipoide (raro) ha appunto appunto la forma di un polipo, quello piatto ha aspetto “come la sella sul dorso del cavallo” cavallo” e infine quello anulare anulare costringe costringe a stenosi del lume “come da un anello o da un portatovagliolo”. Per la stadiazione di questi tumori è necessaria la TC e nel retto la RMN. 3.
studio radiologico radiologico post-operatorio post-operatorio eseguito Studio del tubo digerente operato : lo studio
precocemente o a distanza dall’intervento è utile per individuare complicanze a carico delle anastomosi (deiscenze o stenosi), evidenziare ulteriori situazioni patologiche o riconoscere il tipo di intervento eseguito. Il controllo post-operatorio si realizza in 410° giornata nel sospetto di deiscenza o stenosi dell’anastomosi con MdC iodato idrosolubile mentre quello a distanza comporta l’impiego di esame DC con ipotonia farmacologica; farmacologica; TC ed ecografia trovano impiego nello studio di processi processi extraluminali extraluminali (ascessi, lesioni,…). Gli interventi sul tubo digerente possono essere: resezio ezione ne di una una part parte e o di tut tutto un segme egment nto o dig digesti estivo vo co con n 1. Demolitivi: res ricostruzione della continuità viscerale. 25
Esofagectomia: trova indicazione nelle neoplasie dell’esofago e la continuità viene mantenuta utilizzando lo stomaco “tubulizzato” [esofagogastroplastica] o il colon [esofagocolonplastica]. Resezioni gastriche parziali: il loro numero si è ridotto con la diffusione della terapia medica per l’ulcera. Comportano l’asportazione dei due terzi distali dello stom stomac aco o e del del bulb bulbo o duod duoden enal ale, e, co con n rico ricost stru ruzi zion one e dell della a via via alim alimen enta tare re mediante: Anastomosi gastro-duodenale termino-terminale (intervento di Billroth I) Anastomosi gastro-digiunale termino-laterale (Billroth II) Anastomo mossi gastro-dig -digiu iun nale e confezi ezionament ento di un’ansa defun defunzi zion onali alizz zzat ata a drena drenant nte e i succ succhi hi bilio biliopa panc ncer erat atic icii e co comp mpre rend ndent ente e il duodeno residuo e il primo tratto del digiuno (intervento con ansa a Y secondo Roux) Lo studio radiologico è utile per vedere la “dumping sindrome” con transito estr estrema emame ment nte e rapi rapido do,, o la sind sindro rome me dell’ dell’an ansa sa affere afferent nte e (nau (nause sea, a, vomi vomito to biliopancreatico e alimentare, dolore e diarrea) causata dall’ostruzione dell’ansa afferente in corrispondenza della bocca anastomotiva (e in questo caso l’esame baritato è negativo ma è positiva TC o ecografia). Resezioni gastriche totali (gastrectomie): asportazione di tutto lo stomaco con anastomosi esofago-digiunale e canalizzazione del duodeno secondo Roux per importanti neoplasie gastriche. Conservativi : diverticolotomia, miotomia, gastrostomia,… (non utile la radiologia). Dedicati: risolvono problematiche specifiche, in particolare: Chirurgia nella MRGE: tecnica fondamentale la fundoplicatio secondo NissenRossetti con realizzazione di un nuovo apparato valvolare in corrispondenza del cardias cardias median mediante te creazi creazione one laparo laparosco scopic pica a avvolge avvolgendo ndo il fondo fondo gastri gastrico. co. Lo stud studio io radi radiolo ologic gico o serve serve a evid evidenz enzia iare re co comp mplic lican anze ze (ste (steno nosi si esofa esofagea gea da eccessivo strozzamento). Chirurgia della grande obesità: sono molteplici i possibili interventi. Bendaggio gastrico: anello di silicone che circonda lo stomaco pochi cm sotto il cardias. By-pass gastrico: confezionamento di una cavità gastrica di circa 50mL completamente separata dal resto dello stomaco e anastomizzata con un’ansa digiunale. Pallonc Palloncino ino intrag intragras rastri trico co “bib”: “bib”: pallon palloncin cino o di silico silicone ne nella nella cavità cavità gastrica. Gastroplast Gastroplastica: ica: riduzione riduzione della capacità capacità gastrica gastrica mediante mediante sutura sutura verticale verticale (intervento (intervento di Mason) Mason) che crea una tasca di 20-50mL comunicante comunicante con il resto della cavità tramite un foro ristretto (pseudo-piloro) e lo studio radiologico permette la visualizzazione di eventuale reflusso esofageo. Divers Diversio ione ne bilio biliopa panc ncre reat atic ica a seco second ndo o Scop Scopina inaro ro:: gast gastrec recto tomia mia parzia parziale le inferio inferiore re e affonda affondament mento o del bulbo bulbo duoden duodenale ale con anasto anastomos mosii gastro-ileale gastro-ileale e diversione diversione di una lunga ansa autonomizza autonomizzata ta che comprenda comprenda duodeno e digiuno con ripristino della via biliare.
2. 3.
Fegato:
la conoscenza dell’anatomia segmentarla (secondo Couinaud) permette di suddividere il fegato in 8 segmenti (vascolarizzati da un peduncolo glissoniano): Il segmento I corrisponde al lobo caudato (è paramediano posteriore).
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Il segmento II e III appartengono al lobo sinistro (rispettivamente superiore e inferiore). Il segmento segmento IV corrisponde corrisponde al lobo quadrato (paramediano (paramediano anteriore, anteriore, superiore IVa e inferiore IVb) I segmenti V, VI, VII e VIII appartengono al lobo destro e possono essere distinti in: inferiore anteriore (V) e posteriore (VI), superiore anteriore (VIII) e posteriore (VII).
Questa suddivisone avviene, nella pratica TC, dividendo i segmenti superiori da quelli inferiori in base ad un piano passante per la vena porta e gli altri segmenti in base a piani verticali passanti per le 3 vene sovraepatiche. L’ec L’ecog ogra rafi fia: a: è tecn tecnic ica a di prim prima a ista istanz nza a anch anche e se osta ostaco coli li alla alla sua sua esecuz esecuzion ione e sono sono il meteor meteorism ismo, o, l’o l’obes besità ità e la steat steatosi osi marcat marcata; a; la strutt struttura ura ecog ec ogra rafia fia del del pare parenc nchi hima ma è ca cara ratt tteri erizz zzat ata a da un tapp tappet eto o di ec echi hi di picco piccole le dime dimens nsion ionii om omog ogen enei ei mentr mentre e le stru strutt ttur ure e vasc vascol olar arii appa appaio iono no co come me tubu tubuli li ecoprive. Molto importanti le tecniche doppler per determinare la presenza di flus flusso so nei nei sing singol olii vasi, vasi, ca cara ratt tteri erizz zzar are e il flus flusso so nei nei vasi vasi e nelle nelle lesio lesioni ni foca focali. li. L’ec L’ecog ogra rafia fia è inol inoltr tre e l’es l’esam ame e di riferi riferimen mento to per per la co colec lecis isti ti data data l’el l’eleva evata ta accurat accuratezz ezza a diagno diagnost stica ica e la rapidit rapidità à di esecu esecuzion zione: e: permet permette te di visual visualizza izzare re calcoli nella VB o nella colecisti e apprezzare la dilatazione delle VB. La TC: è una tecnica di grande importanza e di uso frequente, talora di • prima prima istanz istanza. a. Si utiliz utilizza za spess spesso o il MdC e nella nella scansi scansione one contra contrast stigra igrafica fica si trovano 3 fasi: vascolare (20-30 s dopo l’iniezione di MdC, con opacizzazione dell’aorta e dell’arteria epatica), redistribuzione (50-60 s dopo, con diffusione al paren renchima epatico ico) e di equilibrio rio (90s con dimi iminuzion ione dei valo valorri densitometrici). La RM: RM: util utile e nella nella ca cara ratt tteri erizz zzaz azio ione ne delle delle lesio lesioni ni foca focali li epat epatic iche he ma • soprattutto come colangio-RM per la valutazione della VB (annullando il segnale parenchimale ed esaltando quello dei fluidi come la bile) Medi Medici cina na nucl nuclea eare: re: lo stud studio io del del fega fegato to è dive divent ntat ato o obso obsolet leto o dopo dopo • l’avvento di TC e RM. ERCP: è sia diagnostica diagnostica che terapeutica, terapeutica, non priva di rischi. L’analisi L’analisi con ERCP permette di evidenziare con precisione dislocazioni delle VB, compressioni, difetti di riempimento, stenosi e occlusioni. Angiografia: serve a definire al chirurgo una mappa vascolare e a definire • l’operabilità di una lesione. •
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La patologia epatica può essere schematicamente suddivisa in: Lesioni focali: 1. Epatocarcinoma: all’ecografia appare come massa solida ad ecostruttura disomogenea, ipo-isoecogena. Alla TC ha aspetto caratteristico: massa primitiva con possibili “noduli satelliti”, ipo-isodensa con alone periferico e rapido c.e. MTS: MTS: nod noduli uli solid olidii anec anecog ogen enii all’ all’ec ecog ogra rafi fia a (ova ovaric rici, mammari), ipoecogeni, iperecogeni (K colon-retto), “a bersaglio” con centro iper e orsetto ipoecogeni; alla TC invece appaiono spesso come ipodense, ed è la tecnica di riferimento nella ricerca di MTS epatiche. È sempre più frequente il ricorso però alla PET/TC per consentire, in una singola indagine, la stadiazione estesa a tutti i distretti corporei. Angiomi: è presente nel 10% della popolazione e si presenta come lesione a margini regolari, solido, iperecogeni e omogeneo. A causa del flusso molto lento le tecniche Doppler non evidenziano flusso nel tumore. Alla TC appare come lesione ipodensa. 27
Asce Ascess ssi: i: la TC è l’in l’inda dagi gine ne di elez elezio ione ne e vede vede un’a un’are rea a ipodensa, irregolare con alone periferico (capsula) al cui interno possono essere presenti fluidi, gas o livelli idro-areei. Lesioni diffuse: poco importante la diagnosi radiologica e molto più 2. quella clinica. Epatopatie acute: il fegato è di dimensioni nomali con ecostruttura normale senza alcuna alterazione. Steato Steatosi: si: l’ecogr l’ecografia afia mostra mostra caratt caratteris eristic ticame amente nte echi echi parenc parenchim himale ale ad alta alta intensità (“fegato brillante”) che determinano cospicua attenuazione del fascio di US in profondità con drastica riduzione dell’ecogenicità del rene destro (è di riferimento per la diagnosi). Cirrosi: la diagnosi di cirrosi è clinico-istologica ma la radiologia è utile nella diagnosi precoce dell’HCC. 3. Patologia vascolare: Trombosi portale: conseguenza spesso della cirrosi, la diagnosi è posta senza difficoltà con l’eco-doppler Iperte Ipertensi nsione one portal portale: e: l’e l’ecog cografi rafia a è consig consigliat liata a per analizz analizzare are la strutt struttura ura di fegat fegato o em emil ilza za,, stud studia iare re l’as l’asse se vasc vascola olare re e dimos dimostr trar are e i circ circol olii co colla llate tera rali, li, analizzare i flussi e cercare l’iniziale sviluppo di ascite. Cole Co leci cist stit itii e co cola lang ngit iti: i: all’ all’ec ecog ogra rafi fia a si avrà avrà aume aument nto o dell della a 4. dimensi dimensione one e dell’e dell’ecog cogenic enicità ità della della parete parete coleci colecisti stica ca (edema) (edema),, la presen presenza za di calcol calcolii e l’ispe l’ispessi ssiment mento o del tessut tessuto o perico pericolec lecist istico ico (flogo (flogosi) si) fino fino ad eventu eventuali ali raccolte fluide nella loggia colecistica (perforazione). 5. Calcolosi biliare: lo studio per immagini ha il compito di individuare e localizzare i calcoli, riconoscere eventuali complicanze (colecistite, empieva) e valutare la “natura” del calcolo. L’ecografia consente di individuare calcoli nella colecisti (98%) ma meno nella VB. I calcoli colecistiti appaiono come formazioni endoluminali fortemente esogene con cono d’ombra posteriore anche se la scarsa componente calcifica dei calcoli recenti può rendere il cono d’ombra quasi assente; in questo caso è differenziabile da una lesione polipoide solo in base alla maggior ecogenicità e alla mobilità col cambiamento della posizione. Con la colangio-RM i calcoli sono visibili come aree ovalari o tondeggianti prive di segnale nel contesto di una bile marcatamente iperintensa. L’esame diretto consente di dimostrare la radiopacità/radiotrasparenza del calcolo Colecis Col ecistos tosii iperpl iperplast astich iche: e: caratt caratteris eristic tiche he sono sono la degene degeneraz razion ione e 6. iperplastica della parete colecistica con ispessimento oltre i 2-3mm e formazioni di estroflessioni mucose nel contesto della parete 8diverticoli di Rokitansky-Aschoff). 7. Tumori della colecisti e della VB: Tumori benigni della colecisti: il papilloma e l’adenoma sono localizzati nel fondo, piccoli e fissi, in costante rapporto con la parete. parete. Tumori benigni della VB: molto rari e si osservano solo nel coledoco (massa di tipo parenchimatoso nel coledoco senza cono d’ombra posteriore). Tumori maligni della colecisti: il carcinoma della colecisti è un tumore raro ma temibile ed associato a litiasi biliare. L’ecografia ne consente la diagnosi e la stadiazione locale, per la presenza di una massa solida ipoecogeni disomogenea nel contesto della quale ci sono aree di litiasi; la TC assume importanza nella valutazione dello sconfinamento extracolecistico. Tumor Tumorii malign malignii della della VB: i colang colangioc iocarc arcinom inomii hanno hanno dimensi dimensioni oni ridott ridotte e e si osservano come masse che stenotizzano la VB (causando ittero) a margini poco netti.
Il pancreas è difficilmente accessibile alla semeiotica clinica; ecografia, TC ed ERCP ne consentono uno studio molto dettagliato. Gli strumenti che il radiologo può avere a disposizione sono: 28
RX addome diretto: non dà dimostrazione diretta del pancreas ma i rilievi possibili (distensione gassosa di anse intestinali, calcificazioni e calcoli duttali) possono assumere rilievo per il riconoscimento di patologie. Ecografia: è di prima istanza, richiede accurata preparazione intestinale; il pancreas si presenta con ecostruttura solida omogenea e possibilità di vedere il dotto di Wirsung come sottile immagine a decorso rettilineo (“a binario”) ed il calibro massimo è di 2-3mm. Può essere eseguita anche per via endoscopica. TC TC:: è tecnic tecnica a di riferim riferiment ento, o, panora panoramic mica, a, oggett oggettiva iva e molto molto sens sensib ibile ile.. Offr Offre e prec precis ise e infor informa mazio zioni ni sulla sulla mo morfo rfolog logia ia e sulla sulla topo topogr graf afia ia del del pancreas, sui contorni, sui piani adiposi e sulla struttura parenchimale; il dotto di Wirsung è meno visualizzabile che con l’ecografia RM: RM: può può esse essere re util utilizz izzat ata a co come me tale, tale, ma sopr soprat attu tutt tto o co come me pancreatico-RM nella visualizzazione del dotto di Wirsung e come angio-RM per la valutazione delle strutture vascolari (utile nella stadiazione). Medicina nucleare: la PET con F-FDG consente di visualizzare prec precoc ocem emen ente te loca locali lizz zzaz azio ioni ni ma mali lign gne e prim primit itiv ive e e me meta tast stas asii epat epatic iche he.. La 111 scintigrafia con analoghi della somatostatina (come In-pentetreotide) permette un attento studio diagnostico (e poi terapeutico) per le neoplasie endocrine. Colan Co langi giop opan ancr creat eatog ogra rafia fia retr retrog ogra rada da endo endosc scop opica ica (ERC (ERCP) P):: consente la dimostrazione diretta dei dotti pancreatici, dei rami e dei duttuli ed è utile nella diagnosi di pancreatine cronica o tumori stenosanti. Le patologie più comuni del pancreas sono: Anomal Anomalie ie congen congenite ite:: assumo assumono no grande grande rilievo rilievo quattr quattro o 1. condizioni ben note. Pancreas divisum: potrebbe predisporre alla pancreatite ricorrente, la diagnosi è con ERCP (poco TC). Pancreas anulare: anello di tessuto che stenotizza il duodeno fino all’ostruzione (spesso associata ad altre condizioni come Sindrome Down) e la diagnosi può essere essere sospett sospettata ata all all’RX ’RX con livelli livelli idro-a idro-aerei erei nello nello stomac stomaco o e nel duodeno duodeno (segno “della doppia bolla”), alla TC ma è diagnostica anche qui la ERCP. Fibrosi cistica: progressiva fibrosi e sostituzione adiposa e alla TC si vedono piccole calcificazioni diffuse Cisti multiple congenite: per lo più associate a Sindrome di Von Hippel-Lindau. Panc Pa ncre reat atit ite e ac acut uta: a: la diag diagno nosi si è clin clinic ica a ma la TC e 2. l’ecografia possono dare un inquadramento prognostico e diagnostico (valutare complicanze, identificare lesioni precoci, definire la situazione anatomopatologica). RX addome addome diretto diretto:: disten distensio sione ne gassos gassosa a isolat isolata a (“ansa (“ansa sentin sentinella ella”), ”), opacamento dei quadranti addominali superiori per la comparsa di essudato in cavit ca vità à addo addomin minal ale, e, diste distens nsion ione e del del co colo lon n trav travers erso o (segn (segno o del del “tag “taglio lio del del colon”) con brusca interruzione a livello della flessura splenica. Ecografia: è spesso ostacolata in questi pazienti dalle anse intestinali peri peripa panc ncre reat atic iche he;; quan quando do è poss possib ibil ile e si vede vede un aume aument nto o del del volu volume me dell’organo e la dilatazione del dotto di Wirsung. TC: serve soprattutto a distinguere, dopo 48-72h, la forma edematosa da quella emorragica e le complicanze più frequenti (pseudocisti, flemmone e ascessi, dilatazione biliare). Pancreatite cronica: all’RX diretto si possono osservare 3. calcificazioni nel 30% casi, l’ecografia mostra la diminuzione del volume con atrofia parenchimale e la TC da conferma delle variazioni volumetriche con dilatazione del sistema duttale; la ERCP è fondamentale per individuare le forme iniziali con solo modeste variazioni di calibro a carico dei dotti pancreatici. Tumor Tumorii pancre pancreati atici: ci: sono sono più frequent frequentii quelli quelli esocri esocrini ni 4. della testa. L’ecografia lo evidenzia come formazione nodulare solida ipoecogena accompagnata frequentemente a stenosi infiltrativa del dotto di Wirsung. La TC
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assume assume ruolo determinante determinante nella diagnosi diagnosi e nella stadiazione: stadiazione: poiché ha valore di atte attenu nuaz azio ione ne ugua uguale le a quell quello o del del pare parenc nchi hima ma norma normale, le, la scan scansi sion one e diret diretta ta consente di individuare solo le deformazioni dei contorni dell’organo mentre è la scansione contrastografica che e evidenzia un c.e. tumorale inferiore a quello del parenchima normale oltre che alla valutazione delle strutture vascolari. Assai utile anche la PET. Cenno a parte meritano i tumori del pancreas endocrino per i quali raramente ecografia e TC possono risultare diagnostiche, ma la SPECT con 111In-pentetreotide assume grande rilievo per stadiazione e diagnosi. Occasionalmente lo studio radiologico del tubo digerente può mettere in evidenza l’esist l’esistenza enza di patolo patologia gia pancre pancreati atica ca attrav attraverso erso la dimostr dimostrazi azione one di disloc dislocazi azioni, oni, compressioni, infiltrazioni, varicic… Impronta netta nel punto di passaggio tra prima o e seconda porzione duodenale prodotta dal coledoco dilatato (segno di Riegel). o Passaggio rapido di MdC baritato attraverso la seco second nda a porz porzio ione ne duod duodena enale le e la sua sua racc raccol olta ta in un lago lago infer inferio iore re (seg (segno no di Pannhorst o della “brocca d’acqua”). Slargamento Slargamento della C duodenale duodenale con impronta impronta sul o versante mediale “a 3 rovesciato” (Segno Frostberg). Il linea generale le tumefazioni della testa slargano e improntano la C duodenale, quel quelle le del del co corpo rpo e della della co coda da,, se mo molto lto grand grandi, i, poss posson ono o impro impront ntar are e la gran grande de curvatura gastrica. La Milza è poco indagata come esame a se stante ma di sicuro molto valutata in corso di inda indagi gini ni ec ecog ogra rafi fich che e o TC TC.. L’es L’esam ame e dire dirett tto o può può dare dare oc occa casi sion onal alme ment nte e la dimostrazione della milza se ingrandita e al suo interno possono essere ritrovate calcificazioni nodulari rotondeggianti (fleboliti) o più raramente cisti (echinococco). L’ecografia L’ecografia è, al momento attuale, l’indagine l’indagine di prima istanza istanza nello studio studio della milza per la valutazione volumetrica (nell’adulto >12cm è splenomegalia), nella valutazione di torture e lacerazioni e nella ricerca di lesioni a focolaio. La TC e la RM valutano spesso la milza in corso di altre valutazioni dell’addome. 1. Spleno Splenomega megalia lia:: nelle nelle spleno splenomega megalie lie infilt infiltrat rativi ivi (linfo (linfomi, mi, leucem leucemie) ie) l’e l’ecog cografi rafia a evid eviden enzi zia a un’e un’eco cost stru rutt ttur ura a mo molt lto o om omog ogen enea ea me ment ntre re nell nelle e sple spleno nome mega gali lie e infiammatorie un’ecostruttura più disomogenea. 2. Infar nfartto splen plenic ico: o: com ompl plic ica a spes pesso una sple spleno nome mega gali lia a e il pro problem blema a più più importante di diagnosi è con l’infarto renale sinistro; l’area infartuale appare come un aspetto “a triangolo” ipoecogeno con apice rivolto verso l’ilo all’interno di un parenchima normale. 3. Lesioni Lesioni focali: cisti cisti (da echinococco), echinococco), pseudocis pseudocisti ti (post-infartua (post-infartuali), li), tumori benigni benigni (emangiomi) e maligni della milza (sarcomi) sono rari. Le MTS spleniche sono eccezionali, tranne che per il melanoma maligno. 4. Rottur Rottura a della della milza: può essere essere trauma traumatica tica o sponta spontanea nea.. Nel Nella la rottura rottura massiva massiva l’RX addome diretto può mostrare segni indicativi che sono: Velatura Velatura diffusa diffusa dell’addome dell’addome con presenza presenza di livello liquido e scomparsa scomparsa dell’ombra dello psoas sinistro. Ombra splenica ingrandita e sfumata che “sposta” lo stomaco. Distensione gassosa delle anse intestinali (ileo paralitico). Risa Risalit lita a e ipomo ipomobi bili lità tà dell’ dell’emi emidi diaf afra ramm mma a sini sinist stro ro,, talo talora ra co con n debo debole le versamento pleurico. Fratture costali almeno nel 25% dei casi. Nei casi ad evoluzione meno drammatica è importante l’esecuzione di un’ecografia e soprattutto della TC con MdC che, come rilievo importante, può mostrare la presenza presenza di fluido fluido libero libero periton peritoneal eale e (periep (periepati atico, co, perisp perispleni lenico co o nel cavo cavo del Douglas) e la breccia capsulare. Su base ecografia si possono distinguere 4 gradi: 0. Fluido ido perisplen lenico senza em ema atoma subcapsular lare e sanguinament enti intraparenchimali. •
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1. Ematom Ematoma a subcap subcapsul sulare are e lacera lacerazio zione ne intrap intraparen arenchi chimal male e (<3cm) (<3cm) con raccol raccolta ta libera in addome minima. 2. Come grado grado 1 con con diametri diametri >3cm >3cm e raccolta raccolta libera libera moderata moderata 3. Frammentazio Frammentazione ne della milza milza con capsula capsula lacerata lacerata e raccolta raccolta libera libera addominale addominale elevata.
RADIOLOGIA: Polmone, Pleura e Mediastino Acce Accenn nnii fond fondam ament ental alii per per la radi radiol olog ogia ia polmo polmona nare re sono sono l’as l’aspe pett tto o delle delle scis scissu sure re interlobari, che hanno superficie curva e andamento elicoidale; a destra sono presenti due scissure: obliqua o grande scissura e orizzontale o piccola scissura, a sinistra è presente solo la scissura obliqua. Esiste una condizione molto frequente che è la pseudo-scissura azygos. Altro Altro concet concetto to sono sono le dirama diramazio zioni ni bronch bronchiali iali segment segmentari arie, e, fondam fondament entali ali anche anche in radiologia: A destra: Lobo superiore: 1. Bronco Bronco segmen segmentar tario io apicale 2. B. segmentario anteriore. 3. B. segmentario posteriore. Lobo medio: 4. Bronco segme gmentario laterale. 5. Bronco segme gmentario mediale Lobo inferiore: 6. Bronco segmentario apicale. 7. B. segmentario mediale basale 8. B. segmentario anteriore basale. 9. B. segmentario laterale basale. 10. B. segmentario posteriore basale. A sinistra: Lobo superiore: 1 + 3. Bronco segmentario apicoposteriore. 2. Bronco segmentario anteriore. 4 + 5. B. segme segment ntar ario io lingu lingula lare re (ris (rispe pett ttiva ivamen mente te super superior iore e e inferiore) Lobo inferiore: 6. Bronco segmentario apicale. 7 + 8. B. segmentario medioanterobasale. 9. Bronco segmentario laterale basale. 10. B. segmentario posteriore basale. Altra nozione importante sono i compartimenti mediastinici: •
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Superiore: sopra un piano immaginario che unisce lo sterno alla IV vertebra dorsale. Anterio Anteriore: re: tra sterno sterno e pericar pericardio dio,, accogl accoglie ie timo, timo, linfon linfonodi odi e vasi vasi mammar mammarii interni. Medio: Medio: tra quello quello anterio anteriore re e quello quello poster posteriore iore,, contie contiene ne aor aorta ta ascend ascendent ente, e, cuore e pericardio, arco aortico e tronchi sovraaoritici, arterie e vene polmonari, nervo frenico, vago e laringeo ricorrente, trachea e bronchi. Po Post ster erio iore re:: deli delimi mita tato to da trac trache hea a post poster erio iore re ante anteri rior orme ment nte e e vert verteb ebre re posteriormente; contiene aorta discendente, esofago, dotto toracico, vena azygos, strutture linfonodali e nervose.
Lo studio per immagini del polmone fa riferimento a numerose tecniche di prima istanza (RX, TC) o di seconda istanza, specifiche per risolvere determinati quesiti (scintigrafia, PET, RM). Le più importanti sono quindi: RX torace: offre la metodica di riferimento in prima istanza grazie al buon cont co ntras rasto to natu natura rale. le. È effet effettu tuat ato o di norma norma in staz stazion ione e eret eretta ta in proi proiez ezio ione ne PA (minimiz (minimizzar zare e a “magni “magnific ficazi azione” one” cardiac cardiaca) a) e LL sinist sinistra ra in apnea apnea inspira inspirator toria ia (eccezion fatta per la valutazione dello PNX). Si utilizza tipicamente una radiazione “dura” di 140kV e le braccia del paziente dovranno essere: nella posizione PA con pugni chiusi sui fianchi così da sproiettare le scapole e nella LL braccia innalzate e para parall llel ele. e. È di fatt fatto o impo imposs ssib ibil ile e valu valuta tare re i segm segmen enti ti polm polmon onar arii ma si parl parla a semplicemente di campo apicale o apice (sopra la clavicola), campo polmonare supe superio riore re (tra (tra clav clavic icol ola a e una una line linea a immag immagin inar aria ia pass passan ante te per l’ilo l’ilo)) e ca camp mpo o polmonare inferiore (sotto l’ilo). Assa Assaii impo import rtan ante te valu valuta tare re alcu alcuni ni rili riliev evii che che poss posson ono o indu indurr rre e a giud giudic icar are e erroneamente patologico un RX: Ombre delle mammelle femminili che danno velature simmetriche nelle o regioni basali soprattutto nei casi di mastectomia unilaterale. o Immagini dei capezzoli (non solo femminili) di cui va ricercata sempre la bilateralità. Pseud Pseudoo-sc scis issu sura ra azyg azygos os:: è visi visibi bile le quan quando do la vena vena azyg azygos os non non va in o cont co ntro ro,, in fase fase di svil svilup uppo po,, al suo suo spos sposta tamen mento to dist distal ale e e riman rimane e sosp sospes esa a sull’apice polmonare come una bretella. Sciss Scissure ure access accessorie orie:: occasi occasiona onali, li, sono sono la scissu scissura ra di Devè (segme (segmento nto o apicale dalla piramide basale) e quella infracardiaca a destra (separa il basale mediale dagli altri segmenti della piramide basale). TC: il MdC è utile nel valutare le strutture vascolari mediastiniche ed ilari e le les lesioni ioni oc occu cupa pant ntii spaz spazio io.. In gene genera rale le la TC è più più sens sensib ibil ile e all’ all’RX RX tora toraci cico co nell’ nell’ind indiv ivid idua uazi zion one e più più prec precoc oce e delle delle pato patolo logi gie, e, ed è anch anche e più più spec specif ific ica. a. Il radiogramma del torace ha importanza nel sospettare l’esistenza della patologia ma la TC occupa un ruolo assoluto nel confermarla e precisarla. In linea di principio è utile utile dist distin ingu guer ere e 4 tecn tecnic iche he di base base:: TC co conv nvenz enzio iona nale, le, elic elicoi oida dale le,, ad alta alta risoluzione, dinamica. Scintigrafia polmonare: può essere ventilatoria (il pz inspira a circolo chiuso gas radioattivi come lo 133Xe o Tc99m-DTPA in aerosol) o perfusionale (iniezione e.v. di sier sieroo-al albu bumi mina na uman umana a ma marc rcat ata a co con n Tc99m che, che, in cagio agione ne del del diame iametr tro, o, embolizzano nel circolo polmonare). Ha (o meglio aveva) ruolo fondamentale nello studio della TEPA. Ecografia: impiego limitato se non come giuda di procedure interventistiche e nello studio dei versamenti. RM: al momento attuale non consente una risoluzione anatomica adeguata per gli spazi aerei (segnale troppo basso emesso dal parenchima polmonare).
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Angiopneuografia (angiografia dei vasi polmonari) tramite puntura della vena femorale e iniezione di MdC per lo studio delle MAV (malformazioni arterovenose del polmone) TEPA o in previsione di interventi chirurgici complessi. Broncografia: in via di obsolescenza, permetteva in era pre TC la visualizzazione delle diramazioni bronchiali (“calco” bronchiale) con MdC baritati che verniciavano i bronchi.
La semeiotica polmonare si basa essenzialmente sul reperto radiologico dell’RX (più per motivi storici) e consente, almeno in questa sede, di fare una valutazione sia di processi organici che funzionali. Ovviamente si parlerà di aree radiotrasparenti (“più nere”) o radioopache, che a loro volta si suddividono in: Opacità parenchimali: sono dovute a processi che interessano gli alveoli e si disti disting nguo uono no a loro loro volt volta a in om omog ogen enee ee e disom disomog ogene enee e a seco second nda a che, che, in loro loro corr co rris ispo pond ndenz enza, a, il norm normal ale e co cont nten enut uto o ae aereo reo sia sia rido ridott tto o om omog ogen eneam eamen ente te o a chia chiazz zze. e. Impo Import rtan ante te anco ancora ra è la distr distrib ibuz uzion ione: e: loba lobare re (es. (es. polmo polmonit nite e loba lobare re), ), segment segmentarl arla a (es. (es. infarto infarto), ), non segment segmentarla arla (bronc (broncopo opolmon lmoniti) iti) o rotond rotondegg eggiant iantii (granulomi o neoplasie). Opac Opacit ità à inte inters rsti tizia ziali li:: co colpi lpisc scon ono o escl esclus usiva ivamen mente te l’int l’inters ersti tizi zio o senz senza a quad quadri ri clamorosi di radiopacità. Reperti semeiologici della radiologia polmonare sono: Atelettasia: riduzione del volume polmonare da riduzione del contenuto aereo • da meccanismi di riassorbimento di aria (ostruzione bronchiale); possono essere causat causate e da neopla neoplasie, sie, corpi estran estranei, ei, tappi, tappi,… … Nel Nelle le fasi fasi inizia iniziali li non è sempre sempre accompagnata da opacità ma si nota sempre la riduzione del volume d’aria. Atelettasia lobare: esistono alcuni aspetti radiologici peculiari: Dis Disloca locazi zion one e dell delle e scis scissu sure re,, tant tanto o ma magg ggio iore re quan quanto to più più è serr serrat ata a o l’ostruzione. o Risalit Risalita a dell’e dell’emid midiafr iaframm amma a del lato lato interes interessat sato, o, più accent accentuat uata a nelle nelle atelettasie dei lobi inferiori. Spostamento del mediastino verso il lato atelettasico. o Iperi perinf nfla lazi zion one e com ompe pens nsat ator oria ia del del polm polmon one e resi residu duo o omo mola latteral erale e o (parenchima ipertrasparente con parenchima rarefatto). Dislocazione degli ili (verso l’alto nelle atelettasie superiori e viceversa), o tenendo come riferimento che l’ilo di destra è più basso di quello di sinistra. Riduzione dell’ampiezza degli spazi intercostali. o o Assenza del broncogramma aereo. Atel Atelet etta tasi sia a tota totale le:: il me medi dias asti tino no è ma marc rcat atam amen ente te disl disloc ocat ato o vers verso o il lato lato interessato si che il polmone controlaterale “oltrepassa” la linea mediana, di solito solito nel medias mediastin tino o antero anterosup superio eriore re (spazi (spazio o debole debole di Nitsch Nitsch)) o in quello quello posterosuperiore. Colla Co llass sso o polmo polmona nare: re: riduz riduzio ione ne del volu volume me polmo polmona nare re seco second ndar aria ia a event eventii • diffe differen renti ti dall dall’o ’ost stru ruzi zion one e bron bronch chial iale. e. L’es L’esemp empio io tipi tipico co è il co colla llass sso o da PN PNX. X. A differenza dell’atelettasia, in questo caso è spesso presente il boncogramma areeo Opacit Opacità à alveola alveolari ri (parenc (parenchim himali) ali):: sostit sostituzio uzione ne dell’a dell’aria ria da parte parte di liquid liquidii o • tessuti patologici; sono suddivise in acidari (6-8mm), globulari (10-25mm) o lobari. L’esistenza di vie di comunicazione tra acini dello stesso lobulo o di lobuli diversi fa di che di solito il processo diffonda rapidamente negli spazi vicini. L’aspetto globale è “cotonoso” data la sfumatura dei margini delle opacità e va sempre ricercata la presenza del broncogramma aereo. La distribuzione è spesso caratteristica: lobare nelle nelle polmon polmoniti iti,, disomo disomogen genea ea nelle nelle bronco broncopol polmon moniti, iti, gravit gravitazi aziona onale le nell’ed nell’edema ema cardiogeno, “a chiazze” nella ARDS, “a farfalla” nell’edema da ipoonchia, ecc… Opac Opacit ità à inte inters rsti tizi zial ali: i: ispe ispess ssim iment ento o dell’ dell’in inte ters rsti tizi zio o perib peribro ronc ncova ovasc scol olare are,, perilob perilobular ulare e e subpleu subpleuric rico o (gross (grosso o inters interstiz tizio) io) o dell’in dell’inter tersti stizio zio parenc parenchim himale ale •
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inetralveolocapillare (piccolo interstizio). Tipicamente sono caratterizzate da lesioni molteplici e di piccole dimensioni (<1cm), margini netti (confinate all’interstizio), fondo di trasparenza conservato e visione radiologica “a vetro smerigliato”. Di solito non tendono alla confluenza. Opacit Opacità à lineari: lineari: linee linee sottil sottilii radiop radiopach achii (se (se spesse spesse vengon vengono o dette dette “bande “bande”) ”) corr co rris ispo pond ndon ono o a cica cicatr tric icii pare parenc nchi hima mali. li. L’in L’inter teres essa samen mento to dell dell’i ’int nters ersti tizi zio o perobroncovascolare è in rapporto con accumulo di fluidi nel sistema linfatico (ede (edema ma ca card rdiog iogen eno o inizi inizial ale, e, flog flogos osii o neop neoplas lasie) ie) co con n strie strie “a bina binari rio” o”.. Il coinvolgimento dell’intertsizio perilobulare dà luogo alla comparsa di opacità linea lineari ri orizz orizzon onta tali li alle alle basi basi dette dette “lin “linee ee sett settali ali o di Ke Kerle rley”: y”: quell quelle e A sono sono intraparenchimali (centrali e continue che corrispondono a tralci di connettivo ispessiti per la presenza di liquido), B (periferiche e basali, perpendicolari alla super uperfi fici cie e pleu pleuri rica ca,, 1-2 cm di lun lunghez ghezza za,, per ispe ispesssime siment nto o dei dei sett settii interlobulari). Opacit Opacità à nodula nodulari: ri: osserva osservate te nelle nelle malatt malattie ie granul granuloma omatos tose; e; noduli noduli multipl multiplii di dimensioni variabili < 1cm. Opacit Opacità à retico reticolar lari: i: opacit opacità à lineari lineari variam variament ente e sovrap sovrappos poste te da formar formare e una maglia maglia [manife [manifesta stazio zioni ni di collag collagenop enopati atie, e, polmon polmoniti iti idiopa idiopatic tiche, he, asbest asbestosi osi e sarcoidosi non in fasi avanzate]. Alterazioni del circolo: è un sistema ad elevato flusso e bassa pressione (il che • minimizza la trasudazione di plasma nell’interstizio polmonare). Variazioni del flusso: possono essere quantitative (iper/ipoafflusso) o qualitative (redistribuzione). Iperafflusso Iperafflusso:: “ricchezza” “ricchezza” del disegno disegno polmonare con aumento aumento del calibro o vasale (deve superare superare il 50-70% del flusso flusso basale) e si verifica nella febbre, anemie, tossicosi, shunt sx-dx. o Ipoa Ipoaff fflu luss sso: o: “pov “pover ertà tà”” del del dise disegn gno o polm polmon onar are e co con n aume aument nto o dell della a radiotrasparenza di fondo [cause: tetralogia Fallot, stenosi polmonare, TEPA] Dirottamento o redistribuzione: deviazione compensatoria del flusso in o territori territori parenchimali parenchimali integri da territori territori danneggiati; danneggiati; radiologicamente radiologicamente si vede un “iperafflusso distrettuale”. Variaz Variazion ionii della della pressi pressione one:: può esserc essercii iperten ipertensio sione ne polmon polmonare are con aspett aspetto o peculiare delle arterie polmonari: dilatazione prossimale e rstringimento distale (ad “albero potato”). Noduli polmonari: opacità intrapolmonare rotondeggiante o ovalare di diametro • <3m non associata associata a reperti linfonodali, linfonodali, nodulari o atelettasie atelettasie [>3cm è “massa”]. “massa”]. Criteri Criteri import important antii sono sono la veloci velocità tà di accres accrescim ciment ento, o, i margin margini, i, la presenza presenza di cavitazioni, calcificazioni e noduli satelliti. Questi noduli vengono quasi sempre studiati con TC con MdC e con la PET con 18F-FDG. Un nodulo rotondeggiante (soprattutto in pz “a rischio”) va considerato maligno fino a prova contraria. Calcificazioni: di solito avvengono all’interno di aree necrotiche o degenerate. • Possono essere: Calcificazioni parenchimali isolate: esiti di processi granulomatosi (in primis la TBC TBC); ); esem esempio pio clas classi sico co il focol focolaio aio di Gonn Gonn della della TBC. TBC. Quan Quando do osse osserva rvate te all’interno all’interno di un nodulo sono indicative indicative di un processo processo benigno (calcificazio (calcificazioni ni a pop-corn all’interno di una lesione “a moneta” fan diagnosi di amartoma) Calcificazioni linfonodali: “amorfe” nella TBC, “a guscio d’uovo” nella silicosi. Calcific Calcificazi azioni oni pleuric pleuriche: he: vistos vistose e segnan segnano o spess spesso o l’e l’esit sito o di un emotora emotorace ce o protorace. Le patologie più importanti dal punto di vista radiologico del polmone sono: Processi infiammatori acuti: in linea di massima le polmoniti batteriche 1. determinano opacità alveolare e le polmoniti atipiche prevalentemente opacità 34
interstiziali. In linea di massima basta un RX del torace e solo raramente si fa ricorso alla TC. Polmonite Polmonite lobare lobare franca: franca: si osserva un’opacità omogenea ad estensione estensione lobare ed è spesso spesso presen presente te um bronco broncogra gramma mma aer aereo, eo, senza senza alcuna alcuna riduzio riduzione ne di volume (DD con atelettasia) e senza cavitazioni. Broncopolmon Broncopolmoniti: iti: opacità alveolari alveolari multiple multiple “a chiazze” chiazze” con interessamento interessamento del grosso grosso interstizio interstizio peribronchiale peribronchiale e tendenza tendenza alla distribuzio distribuzione ne segmentarla segmentarla con possibile riduzione del volume su base ostruttiva. Fondamentale la presenza di focolai multipli. Po Polm lmon onit itii inte inters rsti tizi zial ali: i: tipi tipica came ment nte e da viru viruss o batt batter erii atip atipic icii (cla (clamy mydi dia, a, micoplasimi) interessano prevalentemente l’interstizio, oltre che gli alveoli, con opacità di aspetto reticolonodulare. TBC polmonare: abbastanza rara da noi ma una patologia frequentissima nel terzo mondo. Ciclo Ciclo prima primari rio: o: è ca carat ratte teriz rizza zata ta da opac opacit ità à pare parenc nchi hima male le circ circos oscr critt itta a di tipo tipo alve alveol olar are e a co cont ntor orni ni poco poco sfum sfumat ati, i, ingr ingran andi dime ment nto o e defo deform rmaz azio ione ne dell dell’i ’ilo lo omolaterale (adenopatie) e sottili strie interstiziali che collegano la localizzazione polmonare a quella ilare (linfoangioite). Questo complesso primario di Gohn va spes spesso so inco incont ntro ro a guar guarigi igion one e spon sponta tane nea a co con n poss possibi ibili li esit esitii di picc piccol ole e opac opacit ità à calcaree ilari legati alla calcificazione delle adenopatie (meno comunemente legate a calcificazione del focolaio parenchimale). Ci poss posson ono o però però esse essere re evolu evoluzio zioni ni sfavo sfavorev revol olii co come me la ca cavit vitaz azion ione e della della localizzazione primaria, la fistolizzazione con le pareti di un bronco che da luogo a broncopolmonite tubercolare e la disseminazione ematogena precoce (rara, detta “miliare primaria”). 2.
TBC post-primaria: ne esiste di due forme, quella essudativa e quella produttiva. L’essudazione si traduce radiologicamente nella comparsa di opacità alveolari ed è per lo più segno di assenza di difese. La forma essu essuda dati tiva va più co comu mune ne di esor esordi dio o dell della a TBC TBC post post-p -prim rimar aria ia p l’in l’infil filtr trat ato o precoce tisiogeno di Assmann-Redeker (alveolite essudativa circoscritta) con evoluzione in caseosi e ulcerazione. L’infiltrato è quasi sempre localizzato nel lobo lobo supe superio riore re (“so (“sott ttoc ocla lavea veare” re”)) e si pres presen enta ta co come me un’o un’opa paci cità tà tenu tenue, e, rotondeggiante, di qualche cm e a contorni sfumati senza adenopatia di accompagnamento. L’evoluzione classica è la caverna tubercolare: aspetto di ipertrasparenza ben delimitata con cercine sottile e a volte calcifico. La risposta produttiva si traduce nella comparsa di opacità interstiziali secondarie alla formazioni ti tubercoli miliarici e testimonia lo sforzo difensivo intenso; sono presenti immagini di strie interstiziali e opacità nodulari miliari con interessamento panpolmonare. •
•
Polmon Polm onit itii inter interst stizi iziali ali:: sono sono ma malat latti tie e rare rare ca cara ratt tteri erizz zzat ate e da fibro fibrosi si inte inters rsti tizi zial ale. e. Ra Radi diol olog ogic icam amen ente te sono sono mo molt lto o simi simili li tra tra di loro loro,, co con n opac opacit ità à reticolonodulari alle basi e in sede subpleurica e possibile evoluzione in “polmone a favo d’api”. Alla TC si può rilevare precocemente bronchiectasie da trazione, fibrosi con aspetto radiologico “a vetro smerigliato” e coinvolgimento subpleurico. 3.
Ascesso polmonare: spesso evoluzione di una broncopolmonite, si vede come come nucleo nucleo centra centrale le dell’o dell’opac pacità ità denso denso e omogene omogeneo o con manten mantenuti uti contor contorni ni sfumati e possibilità di cavitazione se si svuota in un bronco (tipico è un libello liquido al suo interno che cambia con la posizione). 4.
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Vascul Vasculiti iti:: nella nella granul granuloma omatos tosii di Wegener Wegener sono sono apprezz apprezzabi abili li opacit opacità à polmonari multiple, torondeggianti, a margini sfumati, di diametro fino a 10 cm con spiccata tendenza alla cavitazione.
5.
BPCO: raggruppa 3 condizioni condizioni (asma, bronchite cronica, enfisema) enfisema) e una conseguenza (bronchiectasie). Asma bronchiale: l’RX può mostrare mostrare i segni di iperinsufflazi iperinsufflazione one polmonare (cupole diaframmatiche abbasate, appiattite e ipomobili), ombra CV allungata e ili normali; più spesso l’RX è negativo. Bronchite cronica: è una diagnosi clinica, lo studio radiologico può mostrare a volte immagini “a binario” dei bronchi ispessiti e contorni vasali irregolari. Enfisema: l’indagine radiologica mostra una duplice componente, l’ipernsufflazione e la dis distruz truzio ione ne del pare parenc nchi hima ma.. Dall Dall’R ’RX X si poss posson ono o oss osserva ervare re:: cupo cupole le diaframmatiche concave, sterno protrudente verso ‘alto e incurvato anteriormente (torace “a botte”), spazi intercostali allargati e orizzontali e vasi ridotti di numero e calibro con effetto di accentuare l’iperdiafania; possibile la presenza di grosse bolle. Bronch Bronchiec iectas tasie: ie: dilata dilatazio zioni ni circos circoscri critte tte dei bronch bronchii perifer periferici, ici, posson possono o essere essere cong co ngen enit ite e o più più spes spesso so ac acqu quis isit ite. e. Ra Radio diolog logic icam amen ente te il dise disegn gno o polmo polmona nare re è accentuato accentuato per il sovrappors sovrapporsii della componente broncogena broncogena fibrotica, fibrotica, presenza di aree cistiche di 1-2 cm di diametro con livelli idroaerei e aspetto polmonare “a favo d’api”. Ormai non si ricorre più alla broncografia. 6.
Pneumoconiosi: malattie “da polveri inorganiche” che conducono a 3 quadri: enfisema, fibrosi polmonare e fibrosi pleurica. Nella silicosi (causata dalla silice) so osservano opacità nodulari di 1-2mm sparse nei campi polmonari (ma risparmiano le basi) con linfonodi calcifici tipici (“a guscio d’uovo”) nel mediastino. Nell’asbestosi si ha aspetto “a vetro smerigliato” nei campi inferiori polmonari a cui segue poi una reticolazione grossolana di tutto l’ambito polmonare, ispessimenti pleurici calcifici e alta incidenza di tumori. 7.
Traum Traumi: i: dopo dopo un trauma trauma toraci toracico co occorr occorre e esclud escludere ere frattu fratture re costali costali e sternali (possibile causa di enfisema sottocutaneo o PNX), lacerazione tracheobronc bronchi hiale ale e co cont ntus usion ioni/ i/la lace cera razi zion onii paren parench chima imali: li: la co cont ntus usio ione ne dete determ rmin ina a infar infarci cime ment nto o emo emorr rrag agic ico o co con n opac opacit ità à diffu diffusa sa,, diso disomo mogen genea ea e dist distrib ribuz uzio ione ne irregolare; la lacerazione è invece un fenomeno focale. 8.
9. TEPA e in infar farto po polmo lmonare: lo lo st studio per per iim mmagini del delll’embolia po polmo mon nare mira mira alla alla dimos imostr traz azio ione ne del del difet ifettto per fus fusorio orio (RX (RX e scinti intigr graf afia ia)) e alla alla documentazione dell’ostruzione (TC spirale). RX torace: nelle fasi di TEPA senza infarto si possono osservare la riduzione circos circoscri critta tta del disegno disegno polmon polmonare are nel territo territorio rio ischemi ischemici ci (tipic (tipico o segmen segmento to poster posteriore iore basale basale del lobo inferiore inferiore dx) con rami rami arterio arteriosi si rarefat rarefatti ti e sottil sottilii (segno di Westermark), abnorme dilatazione dell’arteria polmonare in sede ilare con brusco brusco restri restringi ngiment mento o del tratto tratto a valle valle (segn (segno o “della “della nocca” nocca”), ), risalit risalita a dell’emidiaframma dal lato interessato, obliterazione dell’angolo costofrenico e talora prominenza dell’arco cardiaco medio sx. La lesione infartuate si presenta invece come opacità alveolare nuvoloa sfumata di 3-5cm di solito in sede basale o media (subpleurica) a cuneo. L’infarto situato negli angoli costofrenici può essere differenziato dal versamento pleurico per la convessità del contorno prossimale (“gobba di Hampton”). Scintigrafia: la scintigrafia perfusionale evidenzia la mancata distribuzione del radi radiofa ofarma rmaco co in co corr rris ispo pond nden enza za dell’ dell’ar area ea per per fusa fusa,, ma ques questa ta può può esse essere re presente anche per altre patologie (atelettasia, bronchiectasie, bolle) e si rende 36
necessaria la scintigrafia ventilatoria per valutare anche questa componente. Negli ultimi anni si vanno sempre più diffondendo l’uso di peptidi sintetici marcati con 99m Tc in grado di legare la GPIIb/IIIa sulle PTL e così visualizzare “direttamente” l’embolo. TC spirale: si infonde MdC iodato e si analizzano i vasi polmonari. Emboli e trombi sono visibili come difetti di opacizzazione parziali o completi di un vaso arterioso polmonare. Edema Edema polmo polmona nare re:: varie varie sono sono le co cond ndiz izio ioni ni che che poss posson ono o port portar are e ad 10. edema ma si possono dividere in: EPA da aumento della pressione microvascolare: segue una tipica evoluzione ben visibile all’RX torace: Prima Prima fase: fase: il liquido liquido si raccog raccoglie lie esclus esclusiva ivament mente e nell’i nell’inte nterst rstizio izio e si osserva sfumatura del disegno vasale in sede ilare (“ili nebbiosi”), comparsa di “cuffia” attorno ai bronchi presi di infilata, linee B di Kerley e ispessimento delle scissure. Seconda fase: il liquido diffonde negli alveoli e si osserva una sindrome da riempimento alveolare con talora concomitante versamento pleurico; il liquido edematoso si raccoglie per motivi gravitazionali dalle basi agli apici ma può essere presente in maniera atipica alle parti centrali (aspetto “a farfalla”) come nell’uremia, per ragioni disventilatorie. EPA EPA lesio lesiona nale: le: fin fin dall’ dall’ini inizi zio o v’è v’è il quad quadro ro dell della a sind sindro rome me da rie riemp mpim iment ento o alveo alveola lare re e ma manc ncan ano o i segn segnii dell’ dell’ip ipert ertens ensio ione ne post post-c -cap apil illar lare e e il cuor cuore e è normale; caratteristica la distribuzione “a chiazze multiple”. Sarcoidosi: radiologicamente sono presenti adenopatie ilomediastiniche 11. bilaterali (si vedono sempre alla TC e spesso all’RX) e nei pz più graviu con opacità interstiziali reticolonodulari diffuse ma con netta prevalenza nei campi superiori. Nei pazienti che guariscono da questo quadro si ha evoluzione verso il “polmone a favo favo d’ap d’api” i” co con n fibro fibrosi si gros grosso sola lana na,, boll bolle e di enfis enfisema ema para paraci cicat catriz rizia iale le e strie strie 67 fibrotiche. La scintigrafia con Ga-citrato assume rilievo in seconda istanza nell’iter diagnostico anche se è sempre più sostituita dalla biopsia. Versam Versamento ento pleuric pleurico: o: può essere essere trasud trasudati atizio zio (<3g/d (<3g/dLL di protei proteine) ne) o 12. essu essuda dati tizio zio,, chio chioso so o ema emati tico co.. L’RX L’RX può può mo most stra rare re vers versam amen enti ti >250 >250mL mL.. La disposizione del versamento segue la forza gravitazionale e la retrazione elastica del polmone: inizierà quindi dalle basi con obliterazione del seno costrofrenuco e risalirà risalirà lungo lo spazio pleurico pleurico circondando circondando “a mantellina” mantellina” il polmone, polmone, generando generando in proi proiez ezio ione ne PA una una line linea a curv curva a disp dispst sta a obli obliqu quam amen ente te dall dall’a ’alt lto o in bass basso o e dall’esterno verso l’interno, mentre nella LL avrà una disposizione concava verso l’alt l’alto. o. Qual Qualor ora a nell nello o spaz spazio io pleur pleuric ico o penet penetri ri aria aria (idr (idrop opne neum umot otor orac ace) e) le line linee e diventeranno orizzontali formando un livello. La RM è utile nel versamento per la stadiazione del mesotelioma. PNX: all’RX si osserverà, se il contenuto di aria è abbondante, netto 13. contra contrasto sto tra la traspa trasparenz renza a vitrea vitrea della della cavità cavità toraci toracica ca (assen (assenza za del disegno disegno polmonare) e il polmone ipotrasparente (collassato) e va sempre ricercata la “linea pleur pleuric ica” a” sopr soprat attu tutt tto o nell nelle e regio regioni ni più più apic apical ali. i. Ne Nell sosp sospet etto to di PN PNX X è me megli glio o eseguire un RX in fase espiratoria per minimizzare il contenuto di aria nel polmone ed esaltare il contrasto. Erni Ernie e diafr diafram amma mati tich che e co cong ngen enit ite: e: quel quelle le co cong ngen enit ite e sono sono dovu dovute te al 14. passag passaggio gio di contenu contenuto to addomin addominale ale nel torace torace tramite tramite il forame forame di Bochda Bochdalek lek (pleuro (pleuro-per -perito itoneal neale e poster posteriore iore)) o quello quello di Morgag Morgagni ni (costo (costo-st -stern ernale ale anterio anteriore) re).. L’ernia posteriore è più frequente a sinistra e si vedono all’RX immagini multiple di aspett aspetto o simil-c simil-cist istico ico all’inte all’interno rno di un emitor emitorace ace,, sposta spostament mento o del cuore cuore e del mediastino verso il lato opposto e relativa assenza di gas addominale. Quelle anteriori sono piccole e si può vedere al massimo un’opacità rotondeggiante che occupa l’angolo cardiofrenico destro (simile ad una cisti pericardica) con contenuto omentale, meglio studiabile con la TC. •
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15. 15. Lesio esioni ni ben benig ign ne e mali malig gne del della la ple pleur ura: a: un un is ispes pessimen imentto dell della a ple pleur ura a può può essere la spia di una pregressa pleurite guarita in fibrosi. I tumori della pleura sono rari ma abbastanza particolari: Mesotelioma: frequente nei soggetti esposti all’asbesto, si osserva all’RX come “bozzellature” multiple che deformano e ispessiscono la pleura accompagnato di solito a versamento. La TC permette di evidenziare gli aspetti caratteristici del del tumo tumore re:: este estens nsio ione ne circ circon onfe fere rezi zial ale, e, co coin invo volg lgim imen ento to me medi dias asti tini nico co e scis scissu sura rale, le, spes spesso sore re >1cm >1cm e pres presenz enza a di nodu noduli. li. L’RM L’RM è utile utile per valu valuta tare re l’inflitrazione della parete toracica e del diaframma, la PET per la valutazione dei linfonodi mediastinici. MTS: assumono diversi aspetti ma tipiche sono le piccole dimensioni e la loro molteplicità. Tumori polmonari: lo studio radiologico è importante per: 16. Identificare la lesione: resa possibile con il radiogramma toracico e dalla TC nelle lesioni molto piccole. Cara Ca ratt tteri erizz zzar arne ne la natu natura ra beni benign gna a o ma mali lign gna: a: è co comu mune nemen mente te valutata valutata con la TC sulla base della morfologia morfologia (dimensioni, (dimensioni, margini, contorni) e sullo sullo studio studio con MdC. Alterna Alternativ tivame amente nte è possib possibile ile la PET con 18F-FDG ma occorre valutare bene non sia un nodulo infiammatorio captante. Definire i parametri TNM: è fondamentale per la scelta terapeutica. Si utilizzano TC e RM (per il mediastino). Sedi più frequenti di MTS dei K polmonari polmonari sono surreni, encefalo, polmone, polmone, scheletro e in misura minore reni e 18 fegato; la PET con F-FDG resta la metodica più affidabile nel trovarle. Il carcinoma broncogeno è il tumore polmonare per antonomasia e si presenta in 4 forme (in ordine di frequenza): frequenza): adenocarcinoma, adenocarcinoma, carcinoma squamoso, squamoso, carcinoma carcinoma a piccole piccole cellule cellule (microcitom (microcitoma) a) e carcinoma carcinoma a grandi cellule (anaplastico) (anaplastico).. Su base radiologica però vengono distinti in: Carcinoma centrale: ha stretta relazione coi grandi bronchi, ed è tipicamente un carcinoma squamoso o un microcitoma. Nel primo caso è frequentemente endobronchiale con ostruzione parziale o totale del lume e cons co nsegu eguen entem temen ente te atele atelett ttas asia, ia, polmo polmoni nite te o enfis enfisema ema post postos ostr trut utti tivo vo.. Ne Nell secondo caso si sviluooa invece come transbronchiale e infiltra progressiva progressivamente mente le strutture strutture peribroncovas peribroncovascolari colari dell’ilo dell’ilo con ingrandiment ingrandimento, o, defor deforma mazi zion one e e adde addens nsam ament ento o dell’ dell’ilo ilo co con n impo import rtan anti ti tume tumefaz fazio ioni ni ilar ilarii e mediastiniche. Carcinoma Carcinoma periferico: periferico: presenta presenta maggior maggior varietà istologica istologica ma spess spesso o è un adenoc adenocarc arcino inoma. ma. Esiste Esiste una forma forma “nodul “nodulare are perifer periferica ica”” a contorni netti, ondulati e strie lineari da diffusione linfatica della neoplasia. L’op L’opac acit ità à tumo tumora rale le è om omog ogene enea a e ca canc ncell ella a tutt tutte e le stru strutt ttur ure e che che inva invade de,, nonostante nonostante la possile possile presenza al suo interno di livelli gassosi gassosi da escavazioni escavazioni e aree aree necr necrot otic iche. he. La forma forma “pse “pseud udop opolm olmon onit itic ica” a” è tipi tipica ca del del K bron bronch chio iolo lo-alveolare con accrescimento che avviene per progressivo riempimento degli spazi spazi alveola alveolari ri (come (come l’e l’ess ssuda udato) to) e si traduc traduce e come come un’opa un’opacit cità à radiolo radiologic gica a disomogenea a margini sfumati e irregolari. Una forma particolare di carcinoma periferico a localizzazione apicale superiore è il “tumore di Pancoast” o tumore del solco polmonare superiore, che da osteolisi costale e dei peduncoli vertebrali con estensione nelle parti molli del collo [da sindrome di Pancoast e sindrome di Claud-Bernard-Horner] Da ricordare anche l’amartocondrom l’amartocondroma a è invece un tumore raro ma benigno, benigno, di 2-3 cm a margini netti, spesso periferico con calcificazioni patognomoniche “a popcorn” e crescita molto lenta. Le MTS polmonari sono molto frequenti. Quelle per via ematogena si presentano come opacità multiple, rotondeggianti o ovalari, a margini netti e regolari e di densità radiologica intensa; le loro dimensioni variano da pochi millimetri (miliari, soprattutto soprattutto frequenti nei tumori ben vascolarizza vascolarizzati ti come osteosarcom osteosarcoma, a, carcinomi carcinomi tiroidei e renali) a 10cm e più (“a palla di cannone”). Le MRS per via linfatica 38
assu assumo mono no un aspet aspeto o più più o me meno no diffu diffuso so di infil infiltr traz azio ione ne retic reticolo olo-no -nodu dula lare re a cara ca ratt tter ere e inte inters rsti tizia ziale le e sono sono più più spes spesso so asso associ ciat ate e a K gast gastric rico, o, ma mamma mmario rio e pancreatico; questa “linfangite carcinomatosa” va sospettata comuqnye ogni volta che che è visibi visibile le la tria triade: de: adeno adenopa patia tia ilar ilare, e, opac opacit ità à linea lineari ri inte inters rsti tizi ziali ali vers verso o la periferia e linee B di Kerley per invasione dei piccoli linfatici. 17. 17. Mas Masse me med dias iastini tinicche: he: tutt tutte e le str strut uttu ture re pr presen esentti nel nel me med dias iastino ino pos possono ono dare masse, cisti o altre alterazioni. Tutte queste entità sono apprezzabili all’RX come uno “slargamento” mediastinico, ma il loro studio si basa su TC e soprattutto RM. L’esperienza pratica mostra come vi sia una correlazione tra sede e natura istologica Lipoma Lipomatos tosi: i: accumu accumuli li di grasso grasso si posson possono o trovar trovare e in corso corso di Sindro Sindrome me di Cushing o terapia corticosteroidea e sono ben visibili alla TC (-100UH) e alla RM. Cisti mediastiniche: possono essere congenite o acquisite. Gozzo mediastinico: massa a margini netti e regolari che disloca la trachea e l’esofago; la scintigrafia con radioiodio permette di fare diagnosi di natura. Iperplasia e tumori timici: possono essere sospettati all’RX ma la loro conferma è con TC/RM. Tumori neurogeni: si sviluppano nel mediastino posteriore e si prsentano all’RX come opacità ovalari a margini ben definiti (nelle LL). Linfomi Linfomi e linfoadenopat linfoadenopatie: ie: ombra mediastinica mediastinica slargata slargata da un opacità opacità lobulata, lobulata, di solito bilaterale, a margini policiclici e limiti netti; la trachea può essere improntata ma non infiltrata. Altre masse: molto importante è l’Aneurisma dell’Aorta toracica o dell’arteria anonima.
RADIOLOGIA: Apparato Genito-Urinario Numerose sono le metodiche di studio di questi apparati: Esame diretto: spesso poco utile, può mostrare le “ombre renali” con contorni netti e regolari e il margine esterno dei muscoli grandi psoas (il suo mancato riconoscimento può essere spia di una infiltrazione flogistica o neoplastica del retroperitoneo). Utero ed annessi non sono visibili all’esam diretto ma si possono individuare calcificazioni caratteristiche nella donna: moriformi (fibromi uterini) e serpiginose (tubariche post-flogistiche). Urografia: consente lo studio mordìfologico delle vie escretrici urinarie e una buona valutazione del parenchima corticale e midollare del rene. Viene effettuata introducendo nel sangue mediante fleboclisi 100mL MdC idrosolubile che viene opportunamente escreto con le urine per filtrazione glomerulare. Si distinguono così tre fasi fondamentali: Fase nefrografica: si evidenzia il parenchima renale con aumento del tono o d’ombra del parenchima renale (10-15 minuti dall’iniezione); la presenza di aree vascolarizzate non funzionanti in senso escretorio (tumori) o aree avascolari (cisti, (cisti, caverne, caverne, infarti) infarti) si traduce rispettivam rispettivamente ente in un aspetto aspetto disomogeneo disomogeneo o lacunare del nefrogramma. o Fase calicopielografica calicopielografica:: visualizzaz visualizzazione ione di calici, ampolla e ureteri (dopo 1530’) o Fase Fase cistog cistografi rafica: ca: opaciz opacizzaz zazion ione e della della vescic vescica a dopo dopo 30’ dall’in dall’iniezi iezione one del MdC. L’indi L’indicaz cazion ione e all all’ur ’urogr ografia afia è soprat soprattut tutto to la ricerc ricerca a di cause cause di ematuri ematuria a (dopo (dopo Ecografia), la calcolosi e lo studio delle malformazioni renali. Piel Pielog ogra rafi fia: a: intr introd oduz uzio ione ne dire dirett tta a nell nelle e vie vie escr escret etri rici ci di MdC. MdC. Può Può esse essere re retrograda (cateterismo trans-uteterale) o anterograda (nefrotomia translombare); oggi poco utilizzate. 39
Cistog Cistografi rafia: a: introd introduzi uzione one dirett diretta a di MdC median mediante te cateter cateterism ismo o vescic vescicale ale nel sospet sospetto to di danni danni vescic vescicali ali post-tr post-traum aumati atici ci o post-c post-chir hirurgi urgici, ci, fistol fistole e vagina vaginali li o intestinali, diverticolosi vescicali o tumori. La “cistografia ascendente opaca” è eseguita eseguita iniettando iniettando nella vescica, vescica, dopo evacuazione evacuazione del contenuto, contenuto, 250mL di MdC e acquisendo radiografie AP, LL e oblique 45°; al bisogno la fase minzionale può essere seguita con radiogrammi sequenziali o videoregistrazione (cistouretrografia minzionale). Ecografia: è indagine di prima istanza nello studio del rene e della vescica, ma non degli ureteri. I reni si presentano con aspetto ovalare con una zona centrale forte fortemen mente te esog esogen ena a (sen (seno o renal renale) e) e una una zona zona circ circon onfer ferenz enzia iale le ipoe ipoeco cogen genii (par (paren ench chim ima: a: si poss posson ono o vede vedere re le pira pirami midi di co con n ec echi hi più più picc piccol olii e soti sotili li). ). Fondamentale lo studio Doppler del rene dei vasi maggiori, del parenchima e del seno.. L’ecografia assume ruolo di particolare importanza nello studio morfologico del rene, nelle masse renali, calcoli, idronefrosi e nell’IRA e IRC. L’esame ecografico della vescica è condotto per via sovrapubica (transaddominale) e nelle scansioni trasve trasversa rsali li ha aspett aspetto o quadra quadrango ngolar lare e e simmet simmetric rico, o, in quelle quelle sagitt sagittali ali assum assume e aspetto triangolare con apice in corrispondenza del trigono e base sulla parete anteriore; è molto sensibile nell’individuazione di neoplasie (>2mm con lo studio endocav endocavita itario) rio),, di calcol calcolii e nel determi determinar nare e volume volume vescic vescicale ale e residuo residuo postpostminzionale. L’ecografia è la tecnica di studio di prima istanza per l’apparato genitale femminile: può essere per via transaddominale o transvaginale con trasduttori endocavitari dedicati; le tecniche Doppler possono essere utili per la caratterizzazione del tipo di vascolarizzazione di alcune lesioni solide. Tecnica transaddominale: a vescica piena così da dislocare cranialmente le anse intestinali e disporre di una finestra acustica su gli organi pelvici. Tec Tecnic nica a tran transv svag agina inale: le: si avva avvale le di tras trasdu dutt ttor orii a frequ frequenz enze e più più alte alte (5(57,5MHz) e non è necessaria la deplezione vescicale; offre una miglior risoluzione spaziale e la rende particolarmente sensibile. L’ut L’utero ero ha forma forma di pera pera nelle nelle sezio sezioni ni long longit itud udin inal alii e in quell quelle e tras trasver versa sali li è rotondeggiante, l’ecostruttura del miometrio è ipoecogeni e al centro è presente una line linea a ipere ipereco coge gena na dell’ dell’en endo dome metr trio io (in (in donn donne e senz senza a terap terapia ia ormo ormona nale le ha spessore massimo di 4mm, oltre è sospetto). Le ovaie sono formazioni ipoecogene a mandorla. TC: consente di studiare dettagliatamente l’anatomia e i rapporti topografici dei reni, degli ureteri e delle vescica. Nelle scansioni dirette è possibile documentare le calcificazioni e le aree emorragiche; nelle scansioni con MdC si possono studiare i vasi, il bacinetto e gli ureteri (come urografia). Indicazioni alla TC sono: Studio dei traumi renali (esame di prima istanza). Studio del rene escluso (sede, causa ed estensione dell’ostacolo) Studio delle masse renali e delle infezioni (pielonefriti, ascessi). Studio della litiasi (quando altre indagini non sono state conclusive) con la uto-TC. Studio Studio delle delle disloc dislocazi azioni oni delle delle vie urinar urinarie ie (linfoa (linfoaden denopa opatie tie,, pseudo pseudocis cisti ti pancreatiche, tumori, ematomi) Stadiazione locoregionale del carcinoma vescicale. RM: trova indicazione nella caratterizzazione delle masser renali (dove la TC abbai forntino risultati non dirimenti), nell’identificazione del contenuto emorragico di cist cistii picc piccol ole, e, nel nel rico ricono nosc scim iment ento o delle delle co comp mplic lican anze ze post post-o -ope pera rato tori rie, e, nella nella stadiazione del K renale e vescicale, nella valutazione dei vasi renali. È un’inda un’indagin gine e vantag vantaggios giosa a nello nello studio studio della della pelvi pelvi femmini femminile le per l’a l’asse ssenza nza di radiazioni (ripetibilità) e la buona rappresentazione anatomica (di riferimento nella stadiazione dei tumori dell’utero).
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Diagnostica Diagnostica radioisotopica: radioisotopica: consente l’esplorazio l’esplorazione ne morfofunzion morfofunzionale ale del rene e lo studio dello svuotamento della pelvi renale, identificando il reflusso vescicaureterale. Scin Scinti tigra grafia fia co con n radi radiofa ofarma rmaci ci a fissa fissazi zion one e co cort rtic ical ale: e: si usa usa 99m Tc-DMSA (dimercaptosuccinato) che è soggetto a ritenzione nel TCP e si vede a distanza di 2 ore il parenchima corticale funzionante mediante acquisizioni scintigrafiche o SPECT. Le tre indicazioni sono la dimostrazione di danno parenchimale nelle IVU, lo studio delle malformazioni renali nei casi dubbi e la valutazione del parenchima funzionante residuo nelle nefropatie. Scintigra grafia fia renale renale sequen sequenzia ziale le con radiofa radiofarma rmaci ci a rapida rapida elimina eliminazio zione: ne: Scinti 99m utilizza il Tc-DTPA (dietilentriaminopentaaetato) che va in contro a rimozione renal renale, e, co con n ac acqu quis isiz izio ione ne in ma mani nier era a dinam dinamic ica a di una una seri serie e co cont ntin inua uati tiva va di immag immagin inii per per 20-3 20-30’ 0’ e la poss possib ibil ilità ità di svilu svilupp ppar are e “cur “curve ve atti attivit vità/ à/te tempo mpo (radionefrografiche) che possono essere suddivise in 3 fasi: o Fase di perfusione ematica: radioattività aumenta rapidamente. Fase di accumulo e trasporto: si possono determinare i parametri di o escrezione e clearance. Fase di allontanamento: si valutano le vie escretrici. o Tecniche radioisotopiche di misurazione della clearance renale: mediante prelievi ematici, senza necessità di raccolta delle urine, è di esecuzione facile e più accurata rispetto all’inulina (si usa il 51Cr-EDTA per conoscere la velocità di filtrazione glomerulare o lo 131I-ippurato per il flusso plasmatici renale). Angiog Angiografi rafia: a: trova trova indica indicazio zione ne nella nella valutaz valutazion ione e dell’a dell’anat natomia omia vascol vascolare are in previsione di interventi o utile nella diagnosi e terapia della stenosi dell’arteria renale. Istero Isterosalp salping ingogr ografia afia:: metodi metodica ca contra contrasti stigra grafica fica che evidenz evidenzia ia la strutt struttura ura cavita cavitaria ria uterot uterotuba ubaric rica. a. È di fondam fondament entale ale importa importanza nza nello nello studi studio o della della donna donna sterile poiché permette di valutare la morfologia dell’utero e la pervietà tubarica; è inoltre possibile possibile effettuare effettuare manovre manovre interventis interventistiche tiche come la distensione distensione tubarica. Viene condotta nella prima metà del ciclo a paziente in posizione ginecologica con inser inserime iment nto o di ca canu nula la iste istero rosa salp lping ingog ogra rafic fica a nel nel ca cana nale le ce cerv rvic icale ale e gonfi gonfiat ato o il pall pallon onci cino no;; si proc proced ede e quin quind di all’i ll’ini niez ezio ione ne di MdC MdC e dura dura circ circa a 10-2 10-20’ 0’.. Controindicazioni all’esame sono la gravidanza, metrorragie e flogosi. Le patologie più frequenti dell’apparato urinario sono: 1. Malformazioni congenite: Dismorfie: sono le frme più semplici e consistono in combinazioni variabili variabili di fusioni, fusioni, distopie distopie ed ectopie ectopie dei reni (rene a ferro di di cavallo, rene rene toracico, lombare o pelvico, rene “a focaccia”,…) studiate molto bene con TC ed ecografia. Malf Malfor orma mazi zion onii pare parenc nchi hima male le:: l’ap l’apla lasi sia a rena renale le unil unilat ater eral ale e è associa associata ta ad aplasi aplasia a dell’ur dell’ureter etere. e. L’ecog L’ecografi rafia, a, la scint scintigr igrafia afia renale renale static statica, a, l’urografia e nei casi dubbi la TC possono accertare l’assenza del rene nella sede normale e nelle più comuni sedi di ectopia. Simili discorsi per le ipoplasie (rene “di bambola”,…) Malattie renali cistiche: caratterizzate dalla presenza di cisti renali parenchimale multiple. Displa Displasie sie tubulo tubulo-mid -midoll ollari ari:: all all’RX ’RX addome addome dirett diretta a sono sono possib possibili ili piccol piccole e immagin immaginii calcifi calcifiche che rotond rotondegg eggian ianti ti dissem dissemina inate te in sede sede papilla papillare re e all’cografia ci sarà aumento selettivo dell’ecogenicità delle priramidi; la TC è spesso risolutiva. Malf Malfor orma mazi zion onii dell delle e vie vie escr escret etri rici ci:: mo molt lto o freq freque uent nti, i, alcu alcune ne • asintomatiche altre molto gravi: Duplicazione ureterale e bifidità ureterale: due ureteri per lo stesso rene che sboccano in vescica o che si fondono prima dello sbocco in vescica rispettivamente. Molto utile in questo senso l’urografia
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Stenosi congenita del giuno pielo-ureterale: vistosa idronefrosi visibile all’urografia o all’ecografia. Refl flus usso so vesci vescica ca-ur -uret etera erale: le: pote potenz nzial iale e indu indutt ttor ore e di dann danno o rena renale le e Re pielonefrite. pielonefrite. All’ecografia All’ecografia ci sono elementi di sospetto sospetto come reni più piccoli, piccoli, dila dilata tazi zion one e del del terz terzo o dist distal ale e dell’ dell’ur uret etere ere,, dila dilata tazio zione ne ca calic lico-p o-piel ielic ica a e ispessimento ispessimento delle pareti ureterali. Metodiche Metodiche di elezione per lo studio studio sono la cist cistos osci cint ntig igra rafi fia a minz minzio iona nale le e la cist cistoo-ur uret etro rogr graf afia ia retr retrog ogra rada da e perminzionale. Calcolosi urinaria: lo studio per immagini ha la finalità di stabilire se ci 2. sono calcoli, in che sede e con quale morfologia e se c’è una ripercussione sulla via escr escret etri rice ce.. L’es L’esam ame e dire dirett tto o dell dell’a ’add ddom ome e è infl influe uenz nzat ato o dall dalla a prep prepar araz azio ione ne intestinale, dalla natura del calcolo e dalle sovrapposizioni ossee e non è l’esame di prima istanza anche se può mostrare con precisione la sede del calcolo; l’ecografia è l’esame principale che permette di vedere anche piccoli calcoli (2-3mm) in sede papi papill llar are e (pla (placc cche he di Ra Rand ndal all) l).. L’as L’aspe pett tto o del del ca calc lcol olo o è di una una form formaz azio ione ne iperecogena con cono d’ombra posteriore. Il ricorso all’urografia trova indicazione a complemento dei due precedenti esami in casi dubbi di appartenenza del calcolo alle vie urinarie. Uropat Uropatia ia ostrut ostruttiv tiva: a: molte molte sono sono le cause cause ma sempre sempre è presen presente te una 3. dilatazione del tratto a monte con possibile atrofia del parenchima e sviluppo di IRC Nefro Ne fropa pati tie e me medic diche: he: è impo import rtan ante te lo stud studio io nelle nelle nefro nefropa pati tie e per la 4. possibilità di recare informazioni sulle dimensioni e sulla morfologia dei reni, sullo spesso spessore re e sulla sulla strut struttur tura a del parenc parenchim hima, a, sulla sulla giunzi giunzione one cortic cortico-mi o-midol dollar lare e e sull’albero vascolare renale. Tra quelle radiologicamente “importanti” c’è la necrosi della papilla (immagine urografica “a tenaglia”) e la TBC renale (alla TC si vedono picco piccole le lacu lacune ne che che evolv evolvon ono o in ca cavit vitaz azio ioni ni e poss posson ono o diven diventa tare re franc francam ament ente e ostruttive con quadro di “rene mastice”). La diagnosi di infarto renale è possibile con buona buona accura accuratez tezza za median mediante te scintig scintigraf rafia ia renale renale oppure oppure eco eco-col -coloror-Dopp Doppler ler,, come co me anc anche per per la trom trombo bossi della ella vena vena rena renale le;; lo studio udio per per imma immagi gini ni dell’ dell’ip iper erte tens nsio ione ne reno renova vasc scol olar are e si avva avvale le in prima prima ista istanz nza a di metod metodic iche he non non invasive come la scintigrafia sequenziale renale con test al captopril. IRC: la funzionalità renale residua è valutabile con la scintigrafia mentre 5. l’ecografia è importante nella valutazione dei volumi e dello spessore corticale. Tra Traumi umi renal renali: i: la TC è l’ind l’indag agin ine e princ principe ipe nel nel valut valutar are e co cont ntus usio ioni, ni, 6. ematomi, rotture del rene e del bacinetto. Tumor Tumorii renali renali:: are aree e circos circoscri critte tte a margin marginii sfumat sfumati, i, iso-ipo iso-ipoden densa sa nelle nelle 7. scansioni dirette con c.e. precoce, irregolare e inferiore rispetto al parenchima. La TC e più ancora la RM possono evidenziare l’infiltrazione o la trombosi della vena reale e l’invasione degli spazi peri e pararenali. Molto raro è l’adenoma (lesione solida solida capsul capsulata ata <0,5cm <0,5cm senza senza necros necrosii nel suo contes contesto) to).. L’angi L’angiomi omiolip olipoma oma è molto raro e ben visibile alla TC/RM perché contiene tessuto adiposo. Tumori vescicali: l’indagine di prima istanza è la cistoscopia che permette 8. di fare le biopsie ma la TC e soprattutto la RM consento di studiare il paziente (T) e individuare piccoli nodi già presi dal tumore (N).
Il surrene viene viene indaga indagato to mediant mediante e la TC e la diagno diagnosti stica ca radioi radioisot sotopi opica; ca; ruolo ruolo sec econ onda dari rio o è quel quello lo dell dell’e ’eco cogr graf afia ia.. L’ana ’anali lissi dei valo valori ri dens ensitom itomet etri ricci TC è specificatamente importante in presenza di noduli surrenalici per valutare la presenza di tessuto adiposo (adenomi corticali). La diagnostica radioisotopica può essere effettuata sul surrene e deve tener conto delle due componenti: Corticosurrene: si utilizza un analogo del colesterolo marcato con 131I: 131I-6iodometil-19-norcolesterolo, dopo somministrazione della soluzione di Lugol per evitare il suo accumulo nella tiroide. Midollare del surrene: è basato in forma consolidata sull’uso di un analogo della gua guanet netidin idina a che che si conce oncent ntra ra nei nei termi ermina nali li adre adrene nerg rgic ici, i, la me meta ta-i -iod odoo42
benzilguanid benzilguanidina ina (123I/131I-MI I-MIBG BG)) e la scint scintigr igraf afia ia è effet effettu tuat ata a 1-2 gior giorni ni dopo dopo la sommin somminist istraz razione ione del radiofa radiofarma rmaci. ci. L’app L’applica licazion zione e princi principal pale e nella nella ricerca ricerca dei feocromocitomi e dei paragangliomi, oltre che dei neuroblastomi in età pediatrica. Frequenti sono ne neoplasie: adenomi corticali (di solito di Conn <2cm e Cushing 26cm), feocromocitomi (>6cm), mielolipomi (alla TC c’è evidenza di tessuto adiposo) e MTS (polmone, mammella, melanomi. Le patologie più frequenti dell’apparato genitale femminile sono: 1. Pa Pato tolo logia gia uter uterin ina: a: Malform Malformazi azioni oni:: nell’a nell’apla plasia sia mulleri mulleriana ana l’e l’ecog cograf rafia ia darà darà dimost dimostraz razion ione e dell’assenza dell’utero e della normalità delle ovaie. Nell’utero bicorne la cavità presenta una forma a Y con endometrio presente in entrambe le subcamere e l’ISG è necessaria per differenziare la forma bricolle (due emiuteri) da quella unicolle (singolo collo con due corni uterini) Fibr Fibrom omi: i: sono la più più freq frequ uent ente affe affezi zion one e tumo tumora rale le benig enigna na e si distinguono in leiomiomi sottomucosi, sottosierosi e intramurali. All’ecografia assu assumo mono no l’as l’aspet petto to di nodu noduli li solid solidii più più o me meno no tond tondeg eggi gian anti ti a stru strutt ttur ura a ipoeco ipoecogena gena e limita limitati ti da un alo alone ne perifer periferico ico ipoeco ipoecogeno geno (pseud (pseudoca ocapsu psula) la);; defor deforma mano no spes spesso so il co collo llo dell’ dell’ut uter ero, o, disl disloc ocan ano o il ca cana nale le ce cent ntra rale le e talor talora a improntano la vescica. Quando sono>3cm possono andare incontro a fenomeni colliquativi (aspetto cistico) o a calcificazione. L’aspetto alla RM è di una massa a segnale T1 e T2 basso. Iper Iperpl plas asia ia endo endome metr tria iale le:: un endo endome metr trio io ispe ispess ssit ito o oltr oltre e i 12mm 12mm,, iper iperec ecog ogeno eno om omog ogen eneo eo o co con n aree aree vacu vacuol olar arii deve deve indu indurr rre e il sosp sospet etto to di iperplasia (semplice o pseudopolipoide). Tumori: sono di grandissima importanza radiologica. Carcin Carcinomi omi del corpo corpo uterin uterino: o: all all’ec ’ecogr ografia afia transa transaddo ddomina minale le si pos possono sono evid eviden enzziare iare aume aument ntat ato o vol volume ume dell dell’u ’uttero, ero, isp ispess essimen imentto dell’endometr dell’endometrio io e disomogeneit disomogeneità à strutturali. strutturali. L’approccio L’approccio transvaginal transvaginale e offre la possibilità di valutare l’infiltrazione miometriale e con le tecniche Doppler dimostrare flussi intralesionali di tipo neoplastico. La RM consente una valida indiv individ idua uazi zion one e della della lesi lesion one e e dell’ dell’in inva vasi sion one e di miome miometr trio io e stru strutt ttur ura a circostanti. Carc Ca rcin inom omii del del co collo llo dell’ dell’ut utero ero:: impo import rtan anti tiss ssimo imo il Pa Pap-t p-tes est. t. • L’ec L’ecog ogra rafia fia tran transv svag agina inale le co cons nsen ente te di visua visuali lizz zzar are e ma mass sse e solo solo >1cm >1cm (ipoecogene, ierrgolari, disomogenee). 2. Patologia tubarica: l’ISG è l’indagine di prima istanza della valutazione delle tube. Ostruzioni tubariche: il MdC non passa nella tuba o il lume è molto ristretto. Nelle idrosalpingi (TBC) la tuba è iperdistesa da contenuto liquido con aspetto “a cornamusa”. Sterilità di origine tubarica: l’ISG non solo ha valore diagnostico ma anche interventistico. 3. Pa Pato tolo logia gia ovar ovaric ica: a: Disgenesie gonadiche: l’agenesia è rara. La disgenesia gonadica può essere pura (sindrome di Swyer, in paziente con normale statura) o associata a bassa statura (Sindrome di Rossle) o altre malformazioni. La forma classica è quella della sindrome di Turner (cariotipo X0). Cisti ovariche: moltissime sono le affezioni cistiche che colpiscono l’ovaio. Polic Po licis isto tosi si ovar ovaric ica: a: ingr ingran andim diment ento o bila bilate tera rale le dell delle e ovai ovaie, e, ispe ispess ssim iment ento o dell’albuginea, assenza di follicolo “dominante” (cicli anovulatori), presenza di numerosi piccoli follicoli a disposizione subcorticale in paziente obesa, irsuta, amenorroica e con sindrome metabolica. Cisti funzionali: condizione parafisiologica con cisti dal contenuto limpido, margini definiti, rinforzo di parete posteriore, dimensioni di 3-5cm. •
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Cisti Cisti endo endomet metrio riosi sich che: e: ec ecos ostr trut uttu tura ra varia variabil bile e da un co cont ntenu enuto to liqu liquido ido fitta fittamen mente te co corp rpus usco cola lato to a talo talora ra sedi sedime ment ntii simu simula lant ntii gett getton onii solid solidii o vegetazioni avascolari. Tumori: sono nel 90% tumori epiteliali, 5% tumori a cellule germinali e 4% tumori stremali. La loro individuazione mediante ecografia è facile (anche se spesso tardiva) e la stadiazione è difficile per la tendenza ad evolvere con ampia diffusione peritoneale. Cistoa Cistoaden denoma oma sieros sieroso: o: eco ecostr strutt uttura ura liquid liquida a con setti setti sottili sottili e avasco avascolar larii (tecnica Doppler) Cistoadenocarcinoma sieroso: dimensioni notevoli con strutture solide che prevalgo prevalgono no nettam nettament ente e su quelle quelle cistic cistiche, he, setti setti irregol irregolari ari e vegeta vegetazio zioni ni papillari. Tumori stremali e germinali: presentano struttura prevalentemente solida In tutti questi casi è necessaria la stadiazione mediante tecnica TC o RM. •
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L’apparato genitale maschile è composto da prostata, vie seminali, testicolo e pene: l’ecog ogra rafia fia può può mo most stra rare re le vesc vescic ichet hette te semin seminal alii ma Vie semina seminali li: l’ec 1. l’esame cardine è la deferentovescicolografia (o “vasografia”): si introduce MdC iodato nei vasi referenziali (incisi ambulatorialmente) ed è utile nello studio della sterilità maschile se il volume di eiaculato è <0,5mL perché può mostrare stenosi o ostruzione completa dei basi deferenti. l’ecog cografi rafia a è l’inda l’indagin gine e d’eso d’esordi rdio o anche anche nello nello studio studio della della 2. Prostata: l’e prosta prostata ta con access accesso o tranad tranaddom domina inale le (bass (bassa a defini definizion zione) e) o transr transrett ettale ale (alta (alta definizione ma più invasiva) e si vede come struttura ipoecogena. TC e RM sono utili nella stadiazione del carcinoma: TC nella stadiazione del carcinoma avanzato e soprattutto la RM con l’uso di bobine intrarettali (altissima risoluzione spaziale). Ipertr Ipertrofia ofia prosta prostatic tica a benign benigna: a: l’e l’ecog cograf rafia ia evidenz evidenzia ia aument aumento o di volume della prostata che mantiene mantiene contorni regolari e consente consente di dimostrare dimostrare la presenza di adenofibromiomi con possibili calcificazioni al suo interno e, nei casi avanzati, reperire una pseudo-capsula dell’adenoma. Carcinoma: situato nel 70% dei casi in periferia, è apprezzabile all’esplora all’esplorazione zione rettale e all’ecografi all’ecografia a trans-retta trans-rettale le si presenta presenta come immagine solida o “a placca” ipoecogena e periferica e spesso è già possibile valutare l’eventuale infiltrazione capsulare. La RM ha ruolo di primo piano nella diagnosi e soprattutto nella stadiazione dei tumori già diagnosticati. Prostatiti: prostata ingrandita e omogeneamente ipoecogena con possibili aree anecogene (ascessuali). Testicolo: in questo ambito sono fondamentali la RM e l’ecografia (di 3. prima istanza): Criptor Criptorchi chidis dismo: mo: l’e l’ecog cografi rafia a consen consente te di locali localizza zzare re il testic testicolo olo ritenu ritenuto to e di valutarne la struttura. Idro Idroce cele: le: racc raccol olta ta che che si pres presen enta ta co come me area area anec anecog ogen ena a in cui cui il didim didimo o galleggia. Varicocele: ectasia delle vene del plesso pampiniforme che può essere mostrata con tecniche eco-color-Doppler che mostra vene dilatate e con “pseudo-setti” e inversione del flusso venoso. Torsione del funicolo: arrotolamento del testicolo sul funicolo spermatico visibile con l’eco-Doppler. Neoplasie: rare, assumono all’ecografia aspetto di lesione focale ipoecogena a margini irregolari ed in questi casi può essere molto utile il ricordo alla RM. 4. Pene: può essere distinto in segmenti a loro volta studiabili con tecniche speciali. Uretra anteriore: si utilizza per il suo studio la uretrocistografia retrograda e perminzional perminzionale e combinata combinata volta a valutare valutare stenosi stenosi post-infiamm post-infiammatorie atorie,, postposttraumatiche o post-chirurgiche. 44
Corpi ere erettili: li: ec eco ografia, ia, TC e RM consent entono la valutazion ione dell’estensione del cancro del pene. Tonaca albuginea: assume rilievo nell’induratio penis plastica (malattia di Peyronie) con uno studio ecografico cge consente di precisare l’ispessimento e la fibrosi (e l’eventuale calcificazione). Impo Impote tenz nza a vasc vascol olare are:: può può esse essere re da insu insuffi ffici cien ente te appo apport rto o arte arterio rioso so (stenosi) (stenosi) o da “fuga” venosa. venosa. Le tecniche Doppler forniscono forniscono risposte spesso esaustive. In alternativa la cabernosografia (iniezione di MdC direttamente nel corp co rpo o ca cave vern rno oso) so) può può co conf nfer erma mare re la “fug “fuga a venos enosa” a” se vien viene e lava lavatto rapidamente
Il retroperitoneo è una struttura fibroadiposa che accoglie al suo interno numerosi organi. Lo studio del retroperitoneo è sempre stato molto difficoltoso fino a qualche anno fa ma ora è accurato accurato e veloce grazie all’introduz all’introduzione ione della TC e in minor misura della RM. La TC costituisce l’esame di prima istanza per l’ottima correlazione anatomica nel visual visualizz izzare are piani, piani, fasce fasce e compar compartim timent enti. i. La RM è utile utile soprat soprattut tutto to nell’a nell’addo ddome me operato operato per differenziare differenziare una ripresa di malattia malattia dalla cicatrice cicatrice chirurgica. La PET sta offre offrend ndo o semp sempre re più più nuov nuove e infor informa mazi zion onii su ques questo to dist distret retto to.. Obso Obsolet leto o orma ormaii il “retropneumoperiotneo”. Le patologie più frequenti sono: 1. Raccolte: possono essere flogistiche (da estensione da organi contigui come panc pancre reat atit itii o ulce ulcere re perf perfor orat ate: e: hann hanno o densi densità tà TC ac acqu quos osa a che che non non vari varia a co con n l’iniez l’iniezion ione e di MdC), MdC), emo emorra rragic giche he (traum (traumti, ti, rottur rottura a AAA), AAA), ruinose ruinose (dello (dello spazioe spazioe perirenale in caso di traumi) o linfatiche (linfoceli conseguenza di linfoadenectomie addominopelviche). 2. Fibrosi retroperitoneale (malattia di Ormond): è una malattia rara (1:150.000) con formazione di tessuto che avvolge a manicotto le strutture presenti ed in particolare particolare gli ureteri [che è visibile con la TC e si studia con la PET: se è captante captante si utilizzano gli steroidi per spegnere la reazione infiammatoria]. 3. Linfoadenopatie: la TC e la PET hanno sostituito la linfoadenografia bimodale. Convenzionalmente sono considerati “normali” linfonodi lomboaortici di diametro <1cm e patologici se >2cm; “dubbi” lo sono se il diametro è tra 1 e 2 cm ma diventano patologici ugualmente se il loro numero è > di 5. 4. Tumori: sono lesioni rare e quasi sempre maligne (>85%) che originano da cellule mesenchimali; in ordine di frequenza sono: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibro fibrosc scarc arcom oma. a. L’ec L’ecog ogra rafia fia è inda indagi gine ne di prim prima a siat siatnz nza a in pres presenz enza a di ma mass ssa a palpabile ma la TC si rende indispensabile per le valutazioni densitometriche. La gravidanza. La presenza di una finestra acustica pressoché ottimale (il liquido amniotico) offre la possibilità possibilità di acquisire acquisire immagini del prodotto prodotto del concepimento concepimento di elevata elevata risoluzione risoluzione anatomica, e nel contempo di evitare l’uso di agenti nocivi, attraverso l’ecografia. Obsolete le metodiche radiologiche, per prudenza anche la RM non si usa. Un accurato monitoraggio ecografico della gravidanza richiede almeno tre controlli successivi programmati in base all’ultima mestruazione: settimana: diagnosi di gravidanza (singola (singola o multipla) multipla) e rilievo di o Tra 11° e 13° settimana: alcuni marcatori di anomalie cromosomiche come la translucenza nucale. o Tra 20° e 22° settimana: diagnosi della maggiorparte delle malformazioni fetali e prog progra ramma mmazi zion one e di event eventua uali li ac acce cert rtam amen enti ti ulte ulterio riori ri (com (come e ca cari riot otip ipo) o) o interruzione di gravidanza. o Tra 32° e 34° settimana: valutazione dell’accrescimento, della posizione e dello stato di benessere fetale. Obsolete le metodiche radiologiche, per prudenza anche la RM non si usa. 1. Gravidanza normale: Diagn Diagnos osii di grav gravida idanz nza: a: si può può porr porre e diag diagno nosi si di gravid gravidan anza za a • partire partire dalla 4-5° settimana settimana di amenorrea amenorrea attraverso attraverso l’individuazione l’individuazione del sacco 45
gestazionale (piccola area ecopriva intrauterina localizzata nel fondo con anello iperecogeno) mentre la diagnosi di gravidanza multipla è possibile tra la 9-10 settimana. Età gestazionale: inizialmente effettuata misurando il diametro del • sacco sacco ocular oculare e e della della distan distanza za vertice vertice-sa -sacro cro dell’e dell’embr mbrion ione e (CRL), (CRL), viene viene poi valutata con la misurazione della lunghezza del femore. Valutazione della placenta: studiabili solo dopo la 12° settimana • come area semilunare a ecostruttura solida iperecogena omogenea (utile per il controllo della posizione della placenta). Accresc Accrescimen imento to e stato stato di beness benessere ere fetale: fetale: l’a l’accr ccresc escimen imento to si • misura valutando le circonferenze del feto e valutando i movimenti respiratori, il tono muscolare e i movimenti corporei lo stato di benessere. Posizione del feto a termine: di facile valutazione, utile per il parto. • L’esame diretto dell’addome è eseguito solo ai fini medicolegali per valutare l’età presu presunt nta a del del feto: feto: il nucl nucleo eo epifi epifisa sario rio infe infero rore re del del femo femore re (nuc (nucle leo o di Becl Beclar ard) d) compare infatti alla 32-34° settimana, quello prossimale della tibia compare più tardi, alla 38° settimana. 2. Gravidanza patologica: Gravidanza extrauterina: si verifica quasi sempre in sede tubarica con evidenza • di un utero poco aumentato di volume senza strutture ovalari (nonostante gli alti livelli di hCG) e riconoscimento del sacco gestazionale in sede parauterina mediante ecografia transvaginale. Sacco anembrionato: sacco >2,5cm senza echi al suo interno; è una modalità di • aborto interno. Malf Malfor orma mazi zion onii feta fetali li:: la diag diagno nosi si prec precoc oce e è uno uno dei dei prin princi cipa pali li obie obiett ttiv ivii • dell’ecografia in ambito ostetrico. Primo trimestre: riconoscere riconoscere l’anencefalia l’anencefalia e le grosse grosse malformazioni malformazioni agli arti e al cuore. Second Secondo o trimes trimestre: tre: è possib possibile ile effett effettuar uare e valuta valutazio zione ne del SNC, SNC, cuore, cuore, organi organi addomi addominal nalii e individ individuar uare e le maggio maggiorr malform malformazi azioni oni clinica clinicamen mente te rilevanti. Ter Terzo zo trime trimest stre: re: evid eviden enzi ziar are e picc piccol ole e ma malfo lform rmaz azion ionii che che potr potrebb ebbero ero compromettere la qualità di vita del nascituro (come spina bifida). Morte fetale: i più importanti segni ecografici di morte fetale sono: • Assenza di pulsatilità cardiaca fetale (segno molto affidabile). o Aument Aumento o di spess spessore ore dei tessut tessutii molli molli della della teca teca cranic cranica a fetale fetale o (impregnazione di liquido amniotico). Alterazione del normale profilo della testa fetale co accavallamento o dei segmenti ossei (segno di Spalding) e reperti da compressione. Di interesse soprattutto medico-legale sono i segni radiologici all’esame diretto: Segno di Spalding (embricatura dei parietali) o Atteggiamento “a palla” del feto (segno di Hartley) per incurvamento o della colonna. Decalcificazione della volta cranica. o Stria di trasparenza pericranica (segno dell’aureola di Deuel) dovuta al di o stanziamento del sottocute alla faccia esterna della teca cranica) Immo Immobi bili lità tà feta fetale le nei nei radi radiog ogra ramm mmii mult multip ipli li (seg (segno no di Dogl Doglio iott ttii e o Vallebona). Placenta previa: placenta il cui margine dista <3cm dall’orfizio uterino interno • nel III trimestre. Dista Distacc cco o della della plac placen enta ta:: plac placen enta ta appa appare re oliva olivata ta dalla dalla paret parete e uteri uterina na per per • interposizione di una stria ecopriva dovuta alla raccolta ematica. Malatt Malattia ia trofob trofoblas lastic tica: a: nella nella mola vescic vescicola olare re l’e l’ecog cografi rafia a evidenz evidenzia ia l’uter l’utero o di • dimensioni dimensioni superiori alla norma e l’occupazio l’occupazione ne della cavità uterina da parte di 46
numero numerose se formazi formazioni oni cistic cistiche; he; nel corion corionepit epitelio elioma ma la cavità cavità uterin uterina a è più distesa con echi interni disomogenei.
RADIOLOGIA: Cuore e Vasi La diagnostica per immagini ha importanza fondamentale nello studio del cuore. Primo approccio è dato dall’esame radiografico (facile, rapido e informativo) e sicuramente di riferimento riferimento l’ecocardiografia l’ecocardiografia;; la perfusione perfusione miocardia miocardia è valutabile valutabile dalla diagnostica diagnostica radioisotopica (scintigrafia) mentre la RM è tecnica fondamentale nello studio delle card ca rdiop iopat atie ie co cong ngeni enite te Ne Nell llo o studi studio o dell della a ma mala latt ttia ia co coro rona naric rica, a, la co coro rona narog rogra rafia fia mant ma ntie iene ne un’i un’imp mpor orta tanz nza a fond fondam amen enta tale le non non solo solo diag diagno nost stic ica a ma sopr soprat attu tutt tto o terapeutica. Esame radiografico: tecnica uguale a quella per il torace ma spesso si associa all’esofagogramma baritato (impronte atriali sull’esofago). o Proiezione PA: l’acro superiore dx è formato dal contorno laterale della cava superio superiore, re, l’a l’arco rco inferio inferiore re dx dal contor contorno no dell’a dell’atri trio o dx; l’a l’arco rco superio superiore re sx (breve e convesso verso l’esterno) è costituito dall’arco aortico, l’arco medio sx è formato dall’arteria polmonare e l’arco inferiore sx. dal VS. Proiezione LS: il margine anteriore dell’ombra cardiaca è distanziato dallo o sterno dallo “spazio chiaro retrosternale”, il margine posteriore è formato da AS (che impronta l’esofago) e VS. Lo studio radiologico del cuore non può prescindere da una simultanea accurata valutazione degli ili e del disegno polmonare! Ecocardiografia: può essere transtoracica o transesofagea. RM: ca camp mpo o di appli applica cazio zione ne impo import rtan ante te nella nella valut valutaz azion ione e delle delle anom anomal alie ie RM: congenite con studio turbo-SE sincronizzato con l’ecocardiogramma. Scintigrafia miocardica: si utilizza il 201 Tl (analogo del potassio con emivita di 73h) o il 99m Tc-sestam Tc-sestamibi, ibi, che valutano valutano sia la perfusione perfusione miocardica che l’integrità l’integrità delle membrane. Si basa sul principio di Sapirstein: se un tracciante iniettato viene estratto rapidamente e si fissa sul miocardio per un tempo sufficiente alla raccolta delle immagini, la sua distribuzione è proporzionale al flusso coronarico. Le patologie più importanti per il radiologo sono: Insufficienza mitralica: all’RX ci sarà cardiomegalia da sovraccarico di 1. volume con ingrandimento di AS e VS Stenos Stenosii aor aortic tica: a: spess spesso o sono sono evident evidentii calcifi calcificaz cazioni ioni valvola valvolari ri con VS 2. ingrandito e dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente. Cardiomiopatie: spesso l’RX è normale. 3. Peric Pe ricar ardit diti: i: tipi tipica camen mente te all’ all’RX RX si ha co confi nfigu gura razio zione ne “a fias fiasca ca”” per lo 4. slargamento simmetrico del pericardio nella sua parte inferiore. studio io delle delle arter arterie ie può può esse essere re fatto fatto media mediant nte e ec ecog ogra rafia fia (eco (eco-c -col olor or-Arterie: lo stud
Doppler) o arteriografia (miglior informazione anatomica). TC e RM hanno importanza fondamentale soprattutto nella patologia dei grossi vasi. Angi Angioo-TC: TC: è rea realiz lizza zata ta sinc sincro roni nizz zzan ando do l’in l’iniz izio io dell della a scan scansi sion one e co con n l’ar l’arriv rivo o nell’albero nell’albero vasale in studio studio del MdC con ottima ottima possibilità possibilità di studio della patologia dei vasi di grosso e medio calibro. Angio-RM: si sopprime il segnale RM proveniente dai tessuti stazionari (e quindi non quello del sangue) producendo un vero e proprio angiogramma puro. Inoltre si possono visualizzare dopo iniezione di MdC. Aneurismi: negli aneurismi dell’aorta toracica si evidenzia nell’RX una 1. mass ma ssa a più o meno meno debor deborda dant nte e dall’ dall’om ombr bra a me media diast stini inica ca,, non non diss dissoc ocia iabil bile e dall’aorta, ben delimitata e spesso con orsetto calcifico, con possibile dislocazione 47
della trachea ed erosione dello sterno o della parte anteriore dei corpi vertebrali. Nell’addome l’RX è spesso negativo. La TC con MdC consente di dimostrare l’or l’orig igine ine dell’ dell’an aneur euris isma ma e di misur misurar arne ne diame diametr trii e rapp rappor orti ti.. L’ec L’ecog ogra rafia fia è importante nella diagnosi di AAA e nel suo monitoraggio. Dissezione aortica: TC/RM mostreranno la presenza di una breccia e di un 2. “falso lume” che si impregna (di solito più lentamente e debolmente) di MdC. Vene : per lo studio delle vene sono da considerarsi di prima istanza l’eco-color-
Doppler e, anche se meno, la flebografia. Di seconda istanza invece la flebografia radioisotopica. La TC è invece da considerarsi il gold standard nella valutazione della sindrome mediastinica con occlusione della vaca superiore. La flebografia consente uno studio anatomico di dettaglio, ad alta risoluzione, e si effettua mediante puntura diretta della vena con introduzione di MdC iodato [la più frequente frequente è quella dell’arto dell’arto inferiore con blocco del circolo circolo superficiale al di sopra dei malleoli con laccio, che induce il convogliamento nel circolo profondo: se le vene sono continenti continenti non si avrà reflusso nelle vene superficiali, superficiali, viceversa viceversa verranno verranno visualizzat visualizzate e anche queste]. Nella fleboscintigrafia si usa 99m Tc-DTPA (microsfere di albumina marcate) iniettate nella vena e, vista la semplicità di esecuzione, si consiglia l’uso nello studio della trombosi venosa profonda asintomatica e dell’insufficienza venosa dell’arto inferiore. Linfatici e linfonodi : lo studio del sistema linfatico (collettori e linfonodi) è possibile
mediante la linfografia e la linfoscintigrafia. Ecografia, TC e RM consentono in molte sedi di individuare linfonodi ingranditi. La PET assume grande importanza in campo oncologico permettendo di identificare linfonodi neoplastici. Linfografia: iniezione diretta di MdC in un collettore linfatico periferico preparato [visualizzato con colorante blu linfotropo] con tecniche microchirurgiche che consente la visualizzazione di linfonodi e linfatici a valle. Linfoscintigrafia: realizzata mediante l’iniezione sottocute di albumina marcata (99m Tc-albumina) o 99m Tc-solfuro colloidale in micelle: il radiofarmaci penetra nei capillari e segue la linfa fino al torrente ematico e si può seguire questa migrazione attraverso la scintigrafia (studio dei linfedemi). Ecografia, TC ed RM sono in grado di valutare linfonodi anche di piccole dimensioni. All’ecografia la forma allungata e l’ilo iperecogeno sono segni di benignità; alla TC il rilievo di densità centrale tipo adiposo e calcificazioni è frequente nelle adenopatie benigne. La PET consente di caratterizzare metabolicamente i linfonodi ed è metodica di riferimento nella stadiazione e nell’interessamento linfomatoso. Un certo certo rilievo rilievo nello nello studio studio dei linfom linfomii assumev assumeva a la scinti scintigra grafia fia con 67Ga-citrato (SPECT pancorporea) eseguita 48 ore e a 3-5 giorni.
RADIOLOGIA: Neuroradiologia In questo ambito, più di tutti, è indispensabile la diagnostica per immagini. In tutte le situ situaz azio ioni ni la TC e la RM co cost stit itui uisc scon ono o inda indagi gini ni di prim prima a ista istanz nza, a, alte altern rnat ativ ive e o complementari tra loro, quasi sempre in grado di consentire una diagnosi precisa. Il ricorso alla diagnostica radioisotopica (in particolare PET) è importante, in seconda istanza, per la valutazione di quesiti mirati, spesso di onconeurologia. L’encefalo può essere studiato con moltissime metodiche: Esame diretto: non fornisce immagini “dirette” delle strutture ma può rivelare in maniera maniera “indir “indirett etta” a” l’e l’esis sisten tenza za di una patolo patologia gia encefa encefalica lica per la presen presenza za di alterazioni di forma e struttura delle ossa della volta cranica o per la presenza di calcificazioni endocraniche.
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L’esame standard è condotto di norma in 3 proiezioni di base: sagittale occipitonasale, laterale dx/sx e assiale sub-mentovertice. Altera Alterazi zion onii della della forma forma cran cranic ica a seco second ndar arie ie a pato patolo logia gia ence encefa falic lica: a: la • microencefalia e la macroencefalia rispettivamente danno luogo a iposviluppo e ipersviluppo ipersviluppo della volta cranica. cranica. L’ipotrofia di un emisfero cerebrale cerebrale induce una asimmetria cranica del lato interessato. La chiusura prematura delle suture craniche craniche può interessare interessare tutte (turricefalia (turricefalia con aspetto aspetto “a torre” o oxicefalia oxicefalia “a punta”) punta”) o di alcune: si svilupperanno svilupperanno quindi quindi con morfologia morfologia caratteristic caratteristica a in senso anteroposteriore per chiusura precoce di quella sagittale (dolicocefalia) e il larghezza per chiusura della sutura coronarica (brachicefalia). Alterazioni della densità e della struttura del cranio secondarie a patologia • encefal encefalica ica:: i tumori tumori mening meningei ei posson possono o ero eroder dere e distre distrettu ttualme almente nte le ossa ossa del cranio (ma anche è possibile una stimolazione osteoblastica), i tumori dell’ipofisi possono erodere la sella turcica mentre i tumori di II e VIII nervo cranico slargano rispettivamente canale ottico e meato acustico interno Ipertensione endocranica ed RX diretto: sono segni marcati in età pediatrica • quando alla base della sindrome ipertensiva è un tumore (in fossa cranica): diastasi delle suture, elevamento di volume della scatola cranica, accentuazione delle impronte vasali, modificazioni della sella turcica ed erosioni ossee. Calc Ca lcif ific icaz azio ioni ni endo endocr cran anic iche he:: veng vengon ono o sudd suddiv ivis ise e in para parafi fisi siol olof ofic iche he e • patologiche. Parafisiologiche
Patologiche
Calcif Calc ific icaz azio ione ne dell dell’e ’epi pifi fisi si (med (media iana na e Calcificazion Calcificazionii infiammatorie infiammatorie (ad “anello” “anello” risiforme) nella TBC) Calcificazioni dei plessi corioidei Ca Calc lcif ific icaz azio ion ni para parasssitar itarie ie (1-2c 1-2cm) m):: (puntiformi) cisticercosi Calc Ca lciifica ficazi zion onii delle elle gran granul ula azion zionii del del Calcific Calcificazi azioni oni vascol vascolari ari (“a binario binario”/”a ”/”ad d Pacchioni (rare) anello”) Calcificazioni della grande falce Calcificazioni intraemorragiche (proiezione sagittale) Calc Ca lcif ific icaz azio ioni ni del del tint tintor orio io (asp (aspet etto to a V Calcificazioni tumorali rovesciata) (meningiomi/craniofaringiomi) TC: è l’esame di scelta soprattutto in urgenza, nell’analisi delle strutture ossee e nella ricerca di calcificazioni (nell’ambito di lesioni espansive). È stata recentemente considerata come l’indagine di prima scelta nello studio del traumatizzato cranico. Nell’esecuzione della TC si fa sempre una scansione diretta (strati 5mm) e poi l’indagine può essere completata con l’iniezione di MdC; questo esame è in grado di differenziare la sostanza bianca, la sostanza grigia e gli spazi liquorali. In linea generali l’aumento del contenuto acquoso interstiziale (edema) o cellulare (necrosi) e la presenza di componenti lipidiche inducono la comparsa di aree ipodense; l’ipercellularità e l’aumento dell’irrorazione si esprimono sotto forma di aree isoiperdense e la presenza di sangue come le calcificazioni in aree molto iperdense. RM: è tecnica fondamentale per la patologia encefalica vista l’elevata risoluzione e l’assenza di artefatti ossei (come in fossa cranica posteriore). L’angio-RM trova a livello intracranico importanti applicazioni nello studio del circolo di Willis, delle MAV e degli aneurismi. Angiografia: assume importanza per un corretto bilancio operatorio in gran parte dei tumori cerebrali e nelle malformazioni aneurismatiche e angiomatose; le lesioni sopra soprate tent ntor oria iali li sono sono stud studia iate te co con n l’an l’angi giog ogra rafia fia della della ca caro roti tide de inter interna na,, quel quelle le sottotentoriali con l’angiografia delle arterie vertebrali. Diagnostica radioisotopica: la PET è diventata esame fondamentale per esplorare con risoluzione spaziale di 3-4mm e precisa valutazione quantitativa il flusso ematico, lo stato recettoriale, il consumo di glucosio e la sintesi di proteine. Si utilizza il 18FFDG che riflette l’attività sinaptica nei neuroni normali, mentre nelle neoplasie riflette soprattutto l’aumenmtata attività metabolica del soma. 49
Nelle epilessie la PET con 18F-FDG mostra una riduzione della captazione tra le crisi (focus epilettogeno) rispetto alla corteccia normale mentre poco prima e durante la captazione aumenta enormemente. Nelle demenze tipo Alzheimer i difetti di captazione captazione si estendono dalla sostanza grig grigia ia parie parieta tale le ai nucl nuclei ei dell’ dell’ip ippo poca camp mpo, o, alla alla co cort rtec ecci cia a oc occi cipit pital ale, e, ai lobi lobi temporali e infine ai frontali (risparmiando i nuclei basali) Nella malattia di Parkinson e nella demenza a corpi di Lewy il rilievo più precoce • è la riduzione all’indagine SPECT della captazione dell’iofluopano ( 123I-FP-CIT, lega i recettori dopaminergici) nello striato. Del tutto analogamente lo studio PET con 18F-DOPA offre valide alternative per l’esame. Neii tumo Ne tumori ri ce cere rebr bral alii la PET PET co con n 18F-FDG F-FDG assu assume me impo import rtan anza za,, a diag diagno nosi si • effettuata, per il grading metabolico della neoplasia. Ecog Ecogra rafia fia:: nel nel perio periodo do neona neonata tale, le, graz grazie ie alla alla sott sottig iglie liezz zza a della della teca teca cran cranic ica a e la presenza delle fontanelle, consente di ottenere immagini dell’encefalo di valida risoluzione anatomica individuando lesioni occupanti spazio, ectasie ventricolari pre-sintomatica ed emorragie cerebrali; le tecniche Doppler permettono di guidare allo studio di vasi cerebrali e flusso ematico al loro interno. Le patologie più importanti nella diagnostica per immagini sono: Malformazioni craniocerebrali: il riconoscimento equivale ad una diagnosi compiuta, di solito tramite RM. Anomalie dell’organogenesi: agenesia del corpo calloso, malformazione di Chiari (cranio “lacunare”, ampio forame magnum, ipoplasia della falce e del tintorio, emisferi cerebrali che abbracciano il tronco encefalico e occupano le cisterne dell’ dell’an ango golo lo pont pontoo-ce cereb rebel ella lare, re, ernia erniazi zion one e di verm verme e e tons tonsill ille e nel nel foram forame e magnum,…) e displasia setto-ottica (assenza del setto pellucido e atrofia dei nervi ottici) Anom Anomal alie ie dell’ dell’is isto togen genes esi: i: sono sono impor importa tant ntii in ques questo to sens senso o le facom facomat atos osii (neurofibromatosi, ecc..) Patologia cerebrovascolare: Ischemia cerebrale: è la più frequente patologia cerebrovascolare. Nella fase acuta la TC può rimanere negativa fino a 12 ore o più; il decorso di una lieve iperdensità lungo il decorso di un vaso occluso (coagulo) può costituire il primo segno indiretto della lesione ischemica. Segni diretti e precoci di ischemia sono: area area di tenu tenue e ipode ipodens nsit ità à a limit limitii sfum sfumat atii che che inter interes essa sa sost sostan anza za bian bianca ca e sostanza grigia con scomparsa del normale contrasto densitometrico tra i due, cancellazion cancellazione e degli spazi liquorali corticali (edema della sostanza sostanza grigia). A 2472 ore dall’ictus dall’ictus diviene più evidente evidente e assume assume figurazione triangolare triangolare a cuneo con base rivolta verso la teca e sono più evidenti i segni di massa. L’RM è più sensibile sensibile della TC nella dimostrazione dimostrazione della lesione precoce poiché già prima di 8 ore ore co comp mpai aion ono o aree aree iper iperin inte tens nse e in T2 che che rifl riflet etto tono no l’au l’aume ment nto o idri idrico co dell dell’e ’ede dema ma.. Ne Nell lla a fase fase cron cronic ica, a, la co comp mpar arsa sa di una una ca cavi vità tà cist cistic ica a “da “da rammollimento” con materiale necrotico indice alla TC una diminuzione dei valori densitometrici fino a valori simili al liquor (se la cavità comunica con il sistem sistema a ventri ventricol colare are è detta detta “poroen “poroencef cefalic alica”) a”) e coe coesis siston tono o segni segni di atrofia atrofia cerebrale (dilatazione dei ventricoli e degli spazi subaracnoidei adiacenti). Trombosi venosa: interessa i seni venosi maggiori e gli infarti venosi tendono a scatenare crisi epilettiche. Alla TC ci sono molti segni: precoce iperdensità nella sede sede dell della a vena vena o del del seno seno trom trombi bizz zzat ato o (a tria triang ngol olo o nel nel seno seno sagi sagitt ttal ale e superio superiore) re),, edema edema con ipoden ipodensit sità à del tessut tessuto o ed effetto effetto massa. massa. Nel Nella la fase fase cronica non si ha, a differenza di quanto avviene nelle emorragie, deposito di emosi emo sider derin ina a poic poiché hé norma normalme lment nte e il trom trombo bo vien viene e lisat lisato o e si rista ristabi bilis lisce ce il normale flusso. Emorra Emorragia gia intr intrap apar arenc enchim himal ale: e: ricon riconos osce ce qual quale e ca caus usa a l’ipe l’ipert rten ensi sion one. e. La TC è inda indagi gine ne riso risolu luti tiva va fin fin dall dalle e prim prime e ore ore visu visual aliz izza zand ndo o un’a un’are rea a iper iperde dens nsa a circondata da un alone ipodenso (separazione del siero dal coagulo ed edema) e la densità del diminuisce diminuisce progressivamente progressivamente senza importanti importanti residui residui a meno di •
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grosse emorragie che evolvono come l’infarto. All’RM la presenza di emoglobina e suoi prodotti di degradazione conferiscono in T2 un basso segnale e in T1 un segnale inizialmente isointenso che diventa iperintenso dopo degradazione. Emorra Emorragia gia subaca subacarcn rcnoid oidea: ea: si manifes manifesta ta con cefalea cefalea (“la peggiore peggiore nella nella vita”) vita”),, segni di lato, nausea e vomito. L’indagine di prima istanza è la TC urgente che mostra mostra iperdensità iperdensità costernale costernale o la forma “a luna crescente” crescente” in prossimità prossimità della teca. La RM non è utile in acuto ma l’angio-RM può essere utile nello studio delle MAV. Aneurismi: sono riconoscibili anche piccoli aneurismi alla angio-TC (>3mm) con la pres presen enza za di tromb rombii endo endolu lumi mina nali li,, calc alcific ificaz azio ioni ni dell della a pare parette e fibr fibros osii perianeurismatica. Utile anche l’angio-RM. Fistole arterovenose: comunicazione anomala tra un’arteria e una vena, il più delle volte tra carotide e seno cavernoso. TC e RM mettono in evidenza esoftalmo assile con marcata dilatazione della vena oftalmica. Malformazioni vascolari: rivelano la loro presenza per la comparsa di un’emorragia intraparenchimale a sede atipica (MAV, angioma cavernoso) associata o meno ad emorragia subaracnoidea (MAV). Alla RM si apprezzano aree prive di segnale (flusso rapido) frammiste ad aree iperintense (flusso lento). Patolog Patologia ia post-t post-trau raumat matica ica:: la TC costit costituis uisce ce la tecnic tecnica a d’elez d’elezion ione e nello nello studio studio del traumatizzato cranioencefalico sia per la larga diffusione dei tomografi, sia per la rapidità di esecuzione dell’indagine e sia per la possibilità di evidenziare lesioni dell’encefalo, degli involucri meningei e del cranio. Contusione cerebrale: più frequente ai poli, è caratterizzata dalla presenza di aree focali edematose e/o emorragiche; la TC ne consente rapidamente ed agevolmente il riconoscimento. Ematoma epidurale: raccolta ematica nello spazio virtuale tra tavola interna e dura madre associato spesso a frattura cranica ed è localizzato spesso in sede parietotemporale (zona scollabile del Marchand). Alla TC assume aspetto “a lento biconvessa” iperdensa. Ematoma Ematoma sottodural sottodurale: e: consegue consegue a traumi chiusi e la sua caratterist caratteristica ica è quella di diffondere nelle scissure al di sopra del tentorio. Patologia infiammatoria ed infettiva: Empiema subdurale: raccolta purulenta secondaria spesso a infezioni ORL. La TC TC dimos dimostr tra a una una racc raccolt olta a ipode ipodens nsa a extra extrace cere rebr brale ale che che co comp mprim rime e i solc solchi hi limi limitr trof ofii e disl disloc oca a le stru strutt ttur ure e me medi dian ane; e; alla alla RM appa appare re co come me una una area area ipointensa rispetto alla sostanza grigia e iperintensa rispetto al liquor in T1. Meningite: la diagnosi è clinica; TC e RM sono usate per escludere ascessi, ependimiti o empiemi. Cerebrite: area ipodensa a margini mal definiti alla TC che evolve poi in ascesso (zona centrale ipodensa fatta di materiale necrotico circondata da un anello isodenso che va in contro a marcato c.e. [capsula] e zona ipodensa periferica [edema reattivo]). Toxoplasmos Toxoplasmosi: i: lesioni lesioni focali multiple localizzate soprattutto soprattutto ai nuclei della base e negli emisferi alla giunzione cortico-midollare come aree ipodense circondate da vasto edema alla TC e prive di c.e. Malattie della sostanza bianca: la sclerosi multipla va indagata sempre con la RM poiché la TC solo raramente può “veder” aree focali ipodense. Alla RM le placche assumono l’aspetto di alto segnale in T2 e basso in T1. Encefa Encefalo lo nell’a nell’anzia nziano: no: spess spesso o si osserva osserva atrofia atrofia cortic corticale, ale, dilataz dilatazion ione e degli degli spazi spazi peri periva vasc scol olar arii (di (di Virc Vircho howw-Ro Robi bin) n),, infa infart rtii lacu lacuna nari ri e asso assott ttig igli liam amen ento to dell delle e circonvoluzioni con ampliamento dei solchi. Tumori: si distinguono in tumori intraassiali (che originano dal parenchima cerebrale) e tumori extraassiali (originano dagli involucri meningei, dalle guaine dei nervi e delle strutture ossee); in base alla localizzazione si possono poi distinguere in sopratentoriali e sottotentoriali. 51
I segni di effetto massa sono rappresentati in prima istanza dalla variazione di sede, forma e volume del sistema ventricolare e degli spazi subaracnoidei: I tumo tumori ri sopr soprat atent entor oria iali li (in (in part partic icol olar are e quel quelli li degl deglii emisf emisfer eri) i) indu induco cono no lo spostamento controlaterale del III ventricolo, del corpo calloso e dei ventricoli laterali si che il setti pellucido non coincide più con la linea mediana; localmente ci può essere la cancellazione del disegno delle circonvoluzioni (edema). I tumori sottotentoriali spostano e deformano il IV ventricolo (in dietro da quelli del tronco e in avanti da quelli del cervelletto). Se viene occluso l’acquedotto di Silvio si avrà indrope triventricolare. Le ernie cerebrali interne sono dovute allo spostamento del tessuto cerebrale da parte del tumore e dell’edema associato negli spazi di riserva endocranici. L’ernia sub-falcica è dovuta all’impegno del giro del cingolo sotto il bordo libero della della falce falce con sposta spostamen mento to contro controlat lateral erale e insieme insieme al corpo corpo callos calloso o (tumor (tumorii frontali e temporali). L’ernia L’ernia tempora temporale le transtrans-ten tentor toriale iale è dovuta dovuta allo sposta spostament mento o dell’u dell’uncu ncuss e dell’ippocampo nel forame ovale (tumori temporali e parietali). L’ernia tonsillare è dovuta alla discesa delle tonsille cerebellari attraverso il forame occipitale nella porzione midollare della grande cisterna (tumori parietali e della fossa cranica posteriore). L’ed L’edem ema a vaso vasoge geni nico co rapp rappre rese sent nta a la più più tipi tipica ca risp rispos osta ta all’ all’ac accr cres esci cime ment nto o neoplastico e consegue ala rottura della BEE con fuoriuscita di liquido e ioni con formazione di un gradiente osmotico. L’edema si manifesta con ipodensità alla TC e ipo-iperinteni ipo-iperintenistà stà alla RM. La somministra somministrazione zione di MdC paramagnetico paramagnetico può rendere più evidente un tumore e differenziarlo meglio dall’edema. Le MTS al SNC sono comuni; sedi tipiche sono i lobi frontali, parietali e la fossa cranica posteriore. Le MTS intrassiali sono di norma rotondeggianti, ben delimitate, talora con aree necrotiche e colliquative e spesso sono circondate da gliosi reattiva ed edema vasogenico. Epiles Epilessia sia:: le lesion lesionii organi organiche che che potreb potrebber bero o essern esserne e all alla a base base sono sono la sclero sclerosi si temporomesiale (riduzione dei neuroni nella circonvoluzione dell’ippocampo con conseguente conseguente proliferazione proliferazione astrocitaria), astrocitaria), cicatrici cicatrici corticali corticali (traumi), (traumi), neoplasie neoplasie a basso grado, anomalie di sviluppo corticale e malformazioni vascolari. Fare la RM. Il midollo studio io radi radiolo ologic gico o di una una pres presun unta ta pato patolog logia ia midol midolla lare re o midollo spinale spinale: lo stud radicolare non può mai prescindere da un preliminare accurato studio della colonna vertebrale. L’indagine d’elezione per lo studio del midollo è la RM che consente uno studio più approfondito della patologia midollare e dei suoi involucri. Le malattie degenerative del rachide sono: Ernie discali: in base alla tipologia è opportuno distinguere: rigonfiamento 1. discal discale e (il disco si estend estende e oltre oltre il margin margine e poster posteriore iore dei corpi corpi vertebra vertebrali li ma l’anul l’a nulus us fibros fibroso o è intatt intatto), o), protru protrusio sione ne discal discale e (il nucleo nucleo polpos polposo o penetr penetra a nelle nelle fissurazioni dell’anulus ma non ne supera le fibre esterne), ernia discale (il nucleo polposo supera le fibre esterne deformando il profilo discale [a sua volta può essere contenuta dal legamento longitudinale posteriore o espulsa se lo supera]) e il frammento erniario libero. La RM è dirimenti. Spondilolistesi: scivolamento anteriore di un corpo vertebrale rispetto a 2. quello sottostante; l’esame RX o la TC consentono uno studio accurato. Stenosi spinale: riduzione delle dimensioni del canale vertebrale o dei 3. suoi suoi rami rami late latera rali li e/o e/o dei dei form formai ai di co coni niug ugaz azio ione ne,, sopr soprat attu tutt tto o in co cors rso o di osteoartrosi. La TC è l’esame migliore per dimostare questa patologia. L’ipofisi e più in generale la regione sellare sono sede di molteplici tipi di patologia, fra i quali i più frequenti sono gli adenomi ipofisari (15% delle neoplasie intracraniche). TC e RM dimostrano direttamente l’ipofisi e forniscono informazioni influenzanti le scelte terapeutiche mentre in passato venivano solo valutati gli RX del cranio LL con 52
segni segni indiret indiretti ti di adenom adenoma a quali quali lo slarga slargament mento o della della sella, sella, l’a l’ass ssott ottigli igliamen amento to del pavimento,… L’esame fondamentale nello studio ipofisario resta la RM effettuata a elevata intensità di campo (1,5T) con strati sottili di 2-3mm per piani sagittali e coronali, con sequenze T1 T1 (se (se neces necessa sario rio T2) T2) e iniez iniezio ione ne di MdC. MdC. L’ad L’adeno enoip ipofi ofisi si mo most stra ra in T1 segn segnal ale e isointenso rispetto al parenchima cerebrale, la neuroipofisi segnale iperintenso; la RM consente inoltre di valutare l’estensione del tumore nei seni cavernosi e negli spazi vascolari. Gli adenomi vengono suddivisi in macroadenomi (>1cm) e 1. microadenomi; sono per lo più isointensi in T1 e iperintensi in T2, dopo iniezione di MdC in fase fase prec precoc oce e sono sono ipoi ipoint ntens ensii rispet rispetto to al paren parench chima ima circ circos osta tant nte. e. La 111 scint scintigr igraf afia ia co con n In -pen -pente tetr treo eoti tide de può può esse essere re util utile e nel nel visu visual aliz izza zare re,, a fini fini terapeutici, se questi tumori esprimono i recettori per la somatostatina. 2. Il craniofaringioma raggiunge talora grandi dimensioni provocando disfun disfunzio zioni ni ipotal ipotalamic amiche he e deficit deficit visivi. visivi. Alla TC è fondam fondament entale ale il riscon riscontro tro di gros grosso sola lane ne ca calc lcif ific icaz azio ioni ni am amor orfe fe (già (già visi visibi bili li anch anche e all’ all’RX RX cran cranio io)) e TC TC/R /RM M consentono di porre diagnosi di questa lesione. 3. Sindrome della sella vuota: estensione intrasellare, primitiva o secondaria, degli spazi subaracnoidei con appiattimento verso il basso dell’ipofisi e ingrandimento della sella turcica. Alla RM nelle sequenze T2 pesate il liquor è iperintenso e si ha l’effetto cisterna nella sella turcica.
RADIOLOGIA: Area testa-collo Radiologia oculistica . La posizione superficiale del globo oculare e la trasparenza
dei mezzi mezzi diottric diottricii consen consenton tono o all’ocu all’oculis lista ta l’esplo l’esploraz razione ione dirett diretta a “visiv “visiva” a” del polo polo anteriore oculare e della retina. Il ricorso a tecniche di studio “per immagini” si rende necessario: Quando l’opacamento l’opacamento dei mezzi diottrici diottrici o delle strutture strutture oculari non consente consente la penetrazione della luce e di fasci laser (mediante ecografia con trasduttori ad alta frequenza come 10MHz o, nello studio della camera anteriore, con sonde di 50100MHz e risoluzione massima anche di 0,02mm ma penetrazione di 3mm). Nello studio morfologico del nervo ottico e dei muscoli oculomotori (RM). Nella valutazione della cavità orbitarla (mediante la TC, come nei traumi). L’esame radiografico diretto è assai poco utilizzato e può, occasionalmente, mostrare delle delle ca calc lcifi ifica cazio zioni ni che che <3 anni anni sono sono sugg sugges esti tive ve di neuro neurobla blast stom oma, a, >3an >3anni ni di astrocitoma retinico, in età adulta di angioma (sono fleboliti) e in età senile sono frequenti nelle cataratte avanzate. Le più importanti condizioni patologiche sono: 1. Tumori del bulbo oculare: i più comuni sono il melanoma e il retin retinob oblas lasto toma; ma; tutt tuttii sono sono ben visua visuali lizz zzab abil ilii co con n ec ecog ogra rafia fia quan quando do hann hanno o un diametro minimo di 3mm ma vanno poi studiate con la RM. 2. Patologia dello spazio retrobulbare: Ofta Oftalm lmop opat atia ia tiro tiroid idea ea (20% (20% degl deglii esof esofta talm lmi) i) co con n edem edema a osmo osmoti tico co per per deposizione di MPS (di solito si cerca di curare la patologia tiroidea senza ulteriore analisi mediante RM). Fist Fistol ole e ca caro rotid tidoo-ca cave verno rnose se:: spon sponta tanee nee,, iatr iatrog ogen ene e o post post-t -tra raum umat atic iche he e la conferma richiede eco-Doppler ma più spesso si ricorre alla angio-RM. •
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ORL. Praticamente tutte le tecniche radiologiche possono essere utilizzate nello studio
di questo distretto: Massic Massiccio cio faccia facciale le superio superiore: re: si intend intende e l’insi l’insieme eme delle delle strut struttur ture e che 1. comp co mpre rendo ndono no le ca cavit vità à nasa nasali li e i seni seni para parana nasa sali. li. Ques Queste te ca cavit vità à offro offrono no un contrasto naturale diretto ben evidenziabile con l’esame diretto; la TC evidenzia 53
anche i tessuti molli e costituisce la tecnica elettiva per questo distretto. La RM, pur non visualizzando l’osso, permette una discriminazione tissutale più favorevole della TC in particolare nella patologia neoplastica ove consente la distinzione tra neoplasia e materiale infiammatorio e/o da ritenzione. Patologia malformativa: rara ma importante l’atresia delle coane (il neonato neonato non riesce a suggere suggere per l’impossibilità l’impossibilità di respirare respirare attraverso attraverso il naso) ma la diagnosi è clinica e mediante inserimento di un sondino che non passa. Altro è l’encefaloc l’encefalocele ele fronto-etmoid fronto-etmoidale ale (erniazione (erniazione di strutture strutture intracranic intracraniche he attraverso una soluzione di continuo del pavimento della fossa cranica anteriore (usare RM). Patologia infiammatoria: è la più frequente patologia di questo distre distretto tto,, in partic particola olare re le sinusi sinusiti ti che all’esa all’esame me radiog radiografi rafico co del cranio cranio si mostrano mostrano come velatura velatura diffusa e comparsa comparsa di un livello idro-aereo, o possono possono essere reperto occasionale in TC/RM cranio. In seguito all’ostruzione dei dotti possono trovarsi cisti da ritenzione (seni mascellari), polipi sinusonasali (nelle sinusiti allergiche) o mucocele (ostruzione completa di un ostio sinusale con riempimento della cavità da parte di secrezione mucosa). Pato Pa tolo logi gia a neop neopla last stic ica: a: l’os l’oste teom oma a può può ess essere ere di risc riscon onttro occasionale all’RX diretto nel seno frontale mentre i tumori maligni (carcinomi spino spinoce cellu llula lari/ ri/ad adeno enoca carc rcin inom omi) i) inva invado dono no le stru strutt ttur ure e circ circos osta tant ntii e alla alla TC appaiono come formazioni ipodense e disomogenee, infiltranti. Patologia Patologia traumatica: traumatica: la TC è indagine indagine in elezione elezione per lo studio dei traumi carnio-facciali. Ghiandole salivari: le tecniche utilizzate sono soprattutto l’ecografia in 2. prima istanza e poi TC/RM per la stadiazione del tumore; per valutare la funzione si usa invece la scialografia (poco usata, con incanalamento del dotto di Stenone o di Wharton e iniezione di MdC) e la scintigrafia dinamica (valutazione della captazione dopo stimolazione con farmaco colinergico del 99m TcO4-pertecnetato. Litiasi: Litiasi: visibili all’RX diretto sono però studiati studiati con l’ecografia l’ecografia che mette in luce anche le complicanze. Flogosi: nelle sialoadeniti l’ecografia (e la TC) mostrano ingrandimento della ghian ghiando dola la che che dive divent nta a risp rispet ettiv tivam amen ente te ipoe ipoeco cogen gena a e iper iperint intens ensa. a. Ne Nell lla a Sindro Sindrome me di Sjogren Sjogren l’e l’ecog cograf rafia ia evidenz evidenzia ia disomo disomogen geneità eità strutt struttura urali li diffus diffuse e corr co rrela elate te all’ all’ent entit ità à del dann danno o me ment ntre re la scin scintig tigra rafia fia dina dinami mica ca mo most strer rerà à la riduzione delle curve attività/tempo e riduzione dell’entità della captazione. Tum Tumor ori: i: l’ad l’aden enom oma a pleom pleomor orfo fo si pres presen enta ta co come me nodu nodulo lo ben ben deli delimit mitat ato o ad ecost eco strut ruttura tura ipoeco ipoecogena gena omogene omogenea. a. Il cistoa cistoaden denolin olinfoma foma di Warthin Warthin appare appare anecogeno e sedimentato. I carcinomi sono invece ipoecogeni ma a struttura disomogenea e margini irregolari. Cavità buccale: lo studio della cavità buccale (palato, muscoli, lingua e 3. spazi annessi, viene effettuato con la RM per la valutazione delle neoplasie. Faringe: due sono le lesioni importanti, la cisti di Thornwaldt (residuo 4. della notocorda in sede ectopica mediana paravertebrale) e i tumori maligni della faringe (studio mediante la RM per valutare l’infiltrazione). Tra Trach chea ea:: può può esse essere re sede sede di pato patolo logie gie foca focali li (res (restr tring ingim iment entii post post-5. infia infiamm mmat ator orii o pstpst-in intu tuba bazio zione ne), ), da pato patolo logi gie e diffu diffuse se che che ne ridu riduco cono no il suo suo diametro (policondrite ricorrente, sarcoidosi, Sindrome di Behcet) o lesioni che aumentano il diametro tracheale (tracheobroncomegalia o sindrome di MounierKuhn). Collo: agevolmente esplorabile tramite ecografia, TC o RM. Siccome nel 6. collo sono situati circa la metà età dei linfon fonodi, è una sede freq frequ uente di linfoadenomegalie (utile l’ecografia ma soprattutto la clinica). Osso temporale: l’esame radiografico del cranio offre una 7. rappresentazione della rocca del tutto insoddisfacente ed è per questo che si ricorre alla TC ad alta risoluzione. 54
Patolo Pato logia gia ma malfo lforma rmati tiva va:: poss posson ono o esse essere re anom anomali alie e di vasi vasi e nervi nervi,, dife difett ttii dell’apparato di conduzione o difetti dell’apparato percettivo; utili soprattutto per i fini terapeutici. Patologia flogistica: otiti e otomastoiditi sono la patologia più comune. Alla TC i segn segnii pass passan ano o dall dalla a vela velatu tura ra dell della a ca cass ssa a timp timpan anic ica a (acu (acuta ta ca cata tarr rral ale) e) all’opacamento completo del mastoide con distruzione dei setti (suppurativa). Nelle forme croniche predominano i segni di interessamento osseo. Patologia degenerativa: è rappresentata dall’otosclerosi, affezione ereditaria ed idiopatica. Patologia neoplastica: sono tumori molto rari e assumono importanza due di questi: neurinoma del nervo acustico ed i tumori gnomici timpanogiugulari; l’indagine elettiva di studio è la RM. Patologia traumatica: la TC senza MdC consente di valutare rapidamente la rima di frattura.
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specialistico. Convenzionalmente i denti sono indicati con una coppia di numeri, separati da una virgola, che indicano rispettivamente l’emiarcata (1 superiore dx, 2 superiore sx, 3 inferiore sx e 4 inferiore dx) di appartenenza e il numero dell’elemento (da 1 incisivo media mediale le a 8 terz terzo o mo mola lare) re).. In ma mani niera era anal analog oga a i dent dentii deci decidui dui (“da (“da latt latte”) e”) sono sono contraddistinti da valori da 5 a 8 per l’emiarcata e da 1 a 5 per l’elemento. L’esam L’esame e delle delle arcate arcate dentar dentarie ie si basa basa sull’o sull’orto rtopan pantom tomogr ografia afia oppure oppure sulla sulla tecnic tecnica a endorale: Ortopantomografia: tecnica di prima istanza nelle patologie che interessano o tutta l’arcata dentaria. L’ortopantomografo è costituito da un tubo radiogeno e una casset cassetta ta portaf portafilm ilm curva curva che su muovon muovono o solidal solidalmen mente, te, con traiett traiettori oria a ellittica; le arcate dentarie, che si trovano nel fulcro del sistema, verranno ripr riprod odot otte te niti nitide de sul sul film film me ment ntre re le altr altre e stru strutt ttur ure, e, per per il prin princi cipi pio o dell della a tomografia, verranno cancellate o Tecnica endorale: usata nello studio mirato di un dente e viene effettuata previa introd introduzi uzione one nel cavo cavo ora orale le di piccol piccole e pellic pellicole ole prive prive di schermi schermi di rinforz rinforzo o (flessibili) ed esposizione ai raggi X. La scintigrafia è utilizzata per l’esame dei mascellari nel sospetto di osteomieltite o lesioni metastatiche. L’articolazione temporomandibolare (ATM) è frequente sede di patologia degenerativa o infiammatoria e l’esame cardine è diventato la RM eseguita con bobina dedicata di piccole dimensioni. Tiroide e paratiroidi : si ricorre allo studio per immagini della tiroide per:
La ricerca di noduli non palpabili e la documentazione della multinodlarità. La caratterizzazione di natura di lesioni riconosciute all’EO. L’estensione locoregionale dei tumori maligni L’individuazione di tiroidi ectopiche o accessorie. Nella risposta a questi quesiti assumono grande importanza l’ecografia (tecnica per lo studio studio di prima prima istanz istanza), a), l’a l’agoa goaspi spirat rato o eco eco-gu -guida idato to e la diagno diagnosti stica ca radiois radioisoto otopic pica a (scintigrafia tiroidea); di seconda istanza RM e TC. Ecogra Ecografia: fia: eco ecotom tomogra ografia fia e tecnic tecniche he Doppler Doppler rendon rendono o quasi quasi sempre sempre • possibile un approccio diagnostico semplice, rapido e spesso risolutivo (condotto con trasduttori di 7,5-10MHz). Il diametro antero-posteriore, che costituisce l’indice più più atte attend ndib ibil ile e dell delle e dime dimens nsio ioni ni tiro tiroid idee ee,, non non supe supera ra i 20mm 20mm;; la tiro tiroid ide e ha ecostruttura omogenea e iperecogena rispetto ai muscoli adiacenti. In uno studio completo occorre: o La ricerca di eventuali noduli di cui analizzare l’ecostruttura e la presenza di microcalcificazioni.
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La ricerc ricerca a di adenop adenopati atie e lateroc laterocervi ervical calii (quell (quelle e neopla neoplasti stiche che con scompa scomparsa rsa dell’ilo) La mobilità della ghiandola durante l’atto della deglutizione. o Attraverso lo studio eco-color-Doppler i noduli tiroidei possono essere valutati: Priv Privii di segn segnal ale e co con n vasc vascol olar ariz izza zazi zion one e escl esclus usiv ivam amen ente te peri perife feri rica ca generalmente sono benigni. Eviden Evidenza za di compon component entii vascola vascolari ri in sede sede centra centrale le si sospet sospettan tano o per lesioni maligne. Ipervascolarizzazione diffusa a tutta la tiroide a generare un quadro di “inferno tiroideo” è spesso presente della malattia di Basedow. Diagn Diagnos osti tica ca radi radioi oiso soto topi pica ca:: assu assume me rili rilievo evo nella nella ca cara ratt tteri erizz zzaz azio ione ne • funzionale funzionale dei noduli tiroidei tiroidei (“caldi” (“caldi” o “freddi”), “freddi”), nella ricerca di tiroidi tiroidi ectopiche ectopiche o accessorie, nella ricerca di MTS di K tiroidei differenziati e nella valutazione della radicalità di un intervento. La scintigrafia è effettuata con 99m Tc-pertecnetato (24mCi) 4mCi) ma il trac tracci cian ante te idea ideale le è rapp rappres resent entat ato o dallo dallo 123I, che che però però co comp mpor orta ta particolari problemi logistici vista la sua breve emivita (13 ore) e il suo costo elevato. TC/ TC/RM RM:: trov trovan ano o indi indica cazi zion one e nell nella a stad stadia iazio zione ne dei dei tumo tumori ri inva invasi sivi vi (K • anaplastico), nella stadiazione del linfoma tiroideo e nella ricerca di recidive postoperatorie locali o mediastiniche. Le patologie tiroidee più frequenti nella diagnostica per immagini sono: Patologia malformativa: l’ecografia riveste un ruolo fondamentale 1. nella diagnosi di agenesia o ectopia ma la conferma è sempre dopo scintigrafia con 99m Tc-pertecnetato che non mostra aree di captazione. Ipertiroidismo: è determinato da 3 condizioni. 2. Nel mo morb rbo o di Bas Basedow edow l’ec l’ecog ogra rafi fia a mo mosstra tra un diffu iffusso • aumento della ghiandola simmetrico con l’aspetto al color-doppler di “inferno tiroideo”. Nel gozzo gozzo multin multinodu odulare lare tossic tossico o la scint scintigr igrafia afia con 99m Tc• pertecnetato evidenzia la commistione di aree ad aumentata attività ed aree di atti attivi vità tà dimin iminu uita. ita. L’eco ’ecogr gra afia fia mo mosstra tra la pres presen enza za di nodu noduli li mult multip ipli li prevalentemente iso/ipoecogeni. Nell’adenoma tossico di Plummer l’aspetto ecografico è di • un nodo nodo mo molt lto o vasc vascol olar ariz izza zato to co con n atro atrofi fia a del del pare parenc nchi hima ma circ circos osta tant nte e e 99m importante captazione del TcO4-pertecnetato. Gozzo ozzo:: l’in l’inccreme rement nto o dell della a ghia ghiand ndo ola è ben ben valu valuttabil abile e con 3. l’ecografia. Tiroiditi: la più frequente è la tiroidite di Hashimoto in cui il quadro 4. radiografico radiografico è tipico (volume ghiandolare ghiandolare aumentato aumentato inizialmente inizialmente ma gravemente gravemente ridotto nelle fasi tardive, contorni ghiandolari lobulati, ecostruttura disomogenea con la presenza di micronoduli iperecogeni che conferiscono un aspetto lobulato). Lesioni focali: sono costituite da cisti, tumori benigni (adenomi) e 5. tumori maligni. Il loro studio ha luogo con l’ecografia e eventualmente l’agobiopsia, talora assume importanza la scintigrafia per la caratterizzazione funzionale del nodu nodulo. lo. Tra Tra i segn segnii ec ecog ogra rafic ficii di benign benignit ità à si ricor ricorda dano no:: co comp mpon onent ente e cist cistic ica a intranodulare, iperecogenicità del nodulo, presenza di fluidi, alone perinodulare (pseudocapsula), margini ben definiti e presenza di calcificazioni periferiche “a guscio d’uovo”. Tra i segni di malignità: marcata ipoecogenicità, margini irregolari, micro microca calc lcifi ifica cazio zioni ni (amil (amiloid oide e o co corp rpii psam psammo moma mato tosi si), ), inva invasi sion one e di stru strutt ttur ure e adiacenti. La scintigrafia con radioiodio (131I) riveste un ruolo fondamentale nei pz operati e in presenza di lesioni neoplastiche captanti iodio può essere effettuata la radioterapia metabolica con 100-150mCi di 131I. Lo studi studio o per per immag immagin inii delle delle para paratir tiroi oidi di è rich richies iesto to sopr soprat attu tutt tto o in sogg sogget etti ti co con n iper iperca calc lcem emia ia e iperp iperpar arat atiro iroid idis ismo mo.. L’ec L’ecog ogra rafia fia è la tecn tecnic ica a di prima prima ista istanz nza a ma o
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importa importante nte è la valutaz valutazion ione e con la scint scintigra igrafia fia parati paratiroid roidea ea con tecnic tecnica a a doppio doppio 201 99m tracciante tracciante ( Tl-cloruro o Tc-sestamibi e ) o mediante valutazione dei tempi di ritenzione del 99m Tc-sestamibi. Nella prima tecnica vengono somministrati 201 Tl-cloruro o 99m Tc-sestamibi che si concentrano sia nella tiroide che nelle paratiroidi e 99m Tcpertecnetato che si concentra solo nella tiroide: mediante sottrazione di immagini si può rilevare la radioattività delle paratiroidi. Nella seconda tecnica il 99m Tc-sestamibi viene somministrato e dopo pochi minuti è rilasciato dal tessuto tiroideo ma non da quello paratiroideo, e si confrontano le immagini a 20’ e 120’.
RADIOLOGIA: la Mammella V’è un consenso unanime sulla triade mammografia, ecografia e agobiopsia nello studio della patologia mammaria anche se un ruolo sempre più utile è quello della RM (senza MdC nello studio delle protesi, con MdC nella valutazione di neoplasie locali). La galattografia trova indicazione in casi specifici di mammella secernente apportando preziose informazioni; la diagnostica radioisotopica è importante nella valutazione del linfonodo sentinella. La termografia è ormai obsoleta. Mamm Mammog ogra rafia fia:: è la tecn tecnic ica a ca cardi rdine ne e ness nessun un’a ’alt ltra ra inda indagin gine e ha le stes stesse se possibilità di riconoscere in prima istanza reperti quali le microcalcificazioni e le distorsioni dell’architettura mammaria che possono rappresentare l’unica “spia” di un tumore asintomatico. Il ma mammo mmogra grafo fo è un appa apparec recch chio io stud studia iato to per per trar trarre re il ma mass ssimo imo vant vantag aggio gio diagnostico con costo biologico minimo: la mammella viene compressa e si usa una radiazione “morbida” di 25-35kV. Radiograficamente, nell’indicazione della sede del reperto, è utilizzato il classico schema a 4 quadranti (QSE, QSI, QII, QIE). Le due proiezioni “classiche” sono quella medio-laterale obliqua (MLO) inclinando il tubo secondo un asse obliquo di 45° in senso cranio-caudale [spesso usata ve si voso dubbi diagnostici] e la proiezione card ca rdio io-ca -caud udale ale (CC) (CC) real realizz izzat ata a “sti “stira rand ndo” o” in avant avantii la ma mamme mmella lla in mo modo do da visualizzare il contorno del muscolo pettorale. Sono osservabili 3 quadri limite della morfologia della ghiandola (in base a tessuto adiposo ed età): 1. Radi Ra diot otra rasp spar aren ente te:: mini minimi mi tralc tralcii fibr fibros osii appr apprez ezza zabi bili li nel cont contes esto to adipo adiposo so largamente prevalente. 2. Misto:commist istione di aree radiotraspar parent enti adipo ipose e aree opache ghiandolari (aspetto miconodulare). 3. Denso:confluenza delle aree ghiandolari in quasi tutto l’ambito mammario. Sul Sul ma mamm mmog ogra ramma mma vanno vanno rice ricerc rcat ate e 3 tipi tipi di anom anomal alie ie isola isolate te o varia variame ment nte e commiste tra loro: o Lesioni nodulari: possono essere radiotrasparenti o miste (di solito fan pens pensar are e a lesi lesion onii benign benigne e co come me il lipo lipoma ma,, ema emato toma ma,, gala galatt ttoc ocele ele)) o radiopache (e possono essere correlate a lesioni sia benigne che maligne, e non è possibile dirlo in base ai margini che possono essere regolari o meno). Dis Distors orsioni ioni arch archit itet etto toni nicche: he: defor eforma mazi zio oni della ella norm normal ale e o trabecolatura fibroghiandolare della mammella, e possono essere centrifughe o ce cent ntri ripet pete. e. Le prim prime e sono sono asso associ ciat ate e alla alla pres presenz enza a di lesio lesioni ni espa espans nsiv ive e benign benigne e (lipom (lipomi, i, cisti, cisti, fibroad fibroadenom enomi) i) e le second seconde, e, che assumo assumono no aspett aspetto o stellato con nucleo centrale radiopaco, possono correlarsi sia a lesioni benigne che maligne Calcificazioni: sono frequentissime e la maggiorparte sono bengne. o Sono tipiche quelle galattofore anulari, quelloe vascolari “a binario” e quelle grossolane “a pop-corn” in contesto di lesioni benigne. 57
Forma Disposizione Numero Dimensioni Densità Benignità Tonda o Sparse, <5 al cm2 >1mm Bassa ovalare orientate Malignità Irregolare Raccolte >5 al cm2 <1mm Alta gruppo Ecog Ecogra rafia fia:: deve deve esse essere re co cons nside idera rata ta tecnic tecnica a di seco seconda nda ista istanz nza a co con n poch poche e eccezioni eccezioni (gravidanza, (gravidanza, età inferiore inferiore a 35 anni). È utile per differenziare differenziare formazioni formazioni cistiche da noduli solidi, analizzare la parete interna delle cisti, classificare i noduli sulla base della loro morfologia (margini, mobilità, compressività) e valutare la vascolarizzazione dei noduli mammari mediante power e color-Doppler. Il segno ecografico più tipico di malignità è l’irregolarità dei margini. RM: importante nella valutazione dell’integrità delle protesi mammarie, nella valut valutaz azion ione e dell della a ma mamm mmell ella a opera operata ta (cic (cicat atri rice ce o reci recidi diva va?) ?),, rice ricerc rca a di nodu noduli li peri peripr prot otes esic ici, i, rice ricerc rca a di tumo tumore re prim primit itiv ivo o non non visi visibi bile le che che ha già già dato dato MTS MTS linfonodali o ematiche e come screening nei soggetti ad alto rischio (BRCA1 e 2 +). Duttogalattografia: con ago sottile a punta smussa, connesso a una siringa contenente MdC iodato si incanala il dotto secernente e si inietta 1mL di MdC e, lasciando il catetere in loco, si acquisiscono le due proiezioni mammografiche ortogonali (LM e CC). Serve a valutare la regolarità dei dotti e soprattutto ricercare difetti di riempimento che possono essere l’unico sego radiologico di carcinomi a sviluppo endoduttale.
Percorso degli iter diagnostici: Bisogn Bisogna a scegli scegliere ere la metodic metodica a più approp appropriat riata a per rispon risponder dere e al questi questito to clinico clinico.. Anamnesi ed EO devono essere di base a rutti gli iter diagnostici. Primo elemento da valutare è la disponibilità (in funzione quindi della lista di attesa) e il costo (economico per il SSN e biologico per il paziente). 1. Il quesito quesito lo pone pone il pazient paziente e e il medico medico ha il ruolo ruolo di 2. Capire questo questo questito questito e quindi quindi fare una valutazio valutazione ne clinica, clinica, e a questo punto punto 3. Istaurare Istaurare un iter diagnos diagnostico tico (percors (percorso o da seguire per per giungere giungere alla diagnosi). diagnosi). Gli iter possono essere classico (parto dalla metodica che costa meno e se non risolve il problema cambio esame) o diretto (va subito alla metodica di III livello, la più accurata, quando ci si rende conto che è l’unica che può risolvere il problema).
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RADIOTERAPIA Introduzione
Le radiazioni ionizzanti hanno due grandi origini: 1. Radioattività naturale (che aumenta negli strati alti dell’atmosfera) e artificiale (produzione di isotopi radioattivi bombardando nuclei, come l’Uranio235). 2. Produzione Produzione di raggi raggi X a scopo diagnosti diagnostico co e terapeutico, terapeutico, anche anche a livello indust industriale. riale. Radioattività e raggi X sono presenti da sempre ma sono stati scoperti casualmente da Roegenter solo nel 1895 ed hanno rivoluzionato la medicina. Un anno dopo Bequerel scoprì la radioattività naturale (ovvero che l’Uranio è in grado di impressionare le pellicole). Le radi radiaz azio ioni ni elet elettr trom omag agnet netic iche he hann hanno o uno uno spet spettr tro o co cont ntin inuo uo,, e varia variano no per per la lunghezza d’onda (λ), la frequenza (f) e l’Energia che trasportano (E). E ed f sono direttamente proporzionali; λ è inversamente proporzionale ad E ed f (se diminuisce λ allora aumentano f ed E).
Raggi X e raggi γ sono quindi uguali dal punto di vista fisico MA i raggi X sono artificiali mentr mentre e quel quelli li γ sono sono natu natura rali li (dec (decad adime iment nto) o).. Sull Sulla a base base della della veloc velocit ità à del del loro loro movimento e dell’assenza o presenza di massa, esse sono suddivise in due grandi gruppi: Radiazioni elettromagnetiche: con velocità uguale a quella della luce, nelle quali • l’energia è presente come fotoni e non hanno massa; Radiazioni corpuscolate corpuscolate: con velocità inferiore a quella della luce, costituite da • atomi o particelle subatomiche, nei quali l’energia è presente sottoforma di massa di entità diversa. Diverse Diverse sono sono le radiaz radiazioni ioni corpus corpuscol colare: are: elettro elettroni ni (chiam (chiamati ati anche anche partic particelle elle β), protoni, neutroni, particelle α (nuclei di He), ioni pesanti carichi (altamente ionizzanti). Un esempio di radiazioni corpuscolare è quello dato dal decadimento del Radio 226 in Radon 222 + particella α (il Radon è un gas presente in molte aree urbane e materiali di costruzione). Tutti gli organismi sono inevitabilmente esposti a radiazioni di fondo. Interazioni tra radiazioni e materia:
Fase FISICA (tra 10-18 e 10-12 s): interazioni delle particelle o della radiazione con gli altri atomi. 2. Fase CHIMICA CHIMICA (tra 10-10 10-10 s e ore): interazione interazione delle delle radiazioni radiazioni ionizzanti ionizzanti con l’acqua l’acqua e formazione di radicali liberi dell’ossigeno. 3. Fase Fase BIOL BIOLOG OGIC ICA A (tra (tra ore ore e anni) anni):: altera alterazi zion onii delle delle mo molec lecole ole,, alte altera razio zioni ni delle delle funzioni cellulari e alterazioni metaboliche. 1.
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Nella collisione con la materia le radiazioni cedono tutta o parte dell’energia alle molecole ed agli atomi che la assorbono, con conseguenze che variano a seconda della quantità di energia da esse ceduta ed assorbita dagli atomi bersaglio. Sulla base di queste osservazioni le radiazioni vengono divise in eccitanti (con energia inferiore a 10eV e l’energia ceduta è inferiore a quella necessaria ad espellere dall’atomo uno dei suoi elettroni di valenza) ed in ionizzanti (con energia superiore a 10eV dove l’energia ceduta supera quella di legame e l’elettrone di valenza viene espulso dall’atomo che diviene uno ione positivo); radiazioni con energia inferiore a 1eV hanno solo un effetto termico sui tessuti. Parliamo ora dell’interazione tra Raggi X e γ con gli atomi: ci sono tre modelli principali. 1. Effetto FOTOELETTRICO: per radiazioni a “bassa energia” si ha l’interazione con un elet elettr tron one e di un orbi orbita ta inte intern rna; a; il foto fotone ne scom scompa pare re e tutt tutta a l’en l’ener ergi gia a pass passa a all’elettrone che viene espulso dall’atomo che si ionizza e acquista carica positiva. L’ele L’elett ttro rone ne espu espuls lso o può può inte intera ragir gire e co con n altr altrii atom atomii e ioni ionizz zzar arli li se ha ener energia gia sufficiente, oppure solo eccitare altri atomi.
2. Effetto COMPTON COMPTON:: per radiazioni radiazioni con energia energia almeno almeno di 0,5mEv 0,5mEv si ha l’interazion l’interazione e del fotone con un elettrone quasi libero; il fotone cede solo parte dell’energia e viene deviato dalla sua traiettoria ma non scompare e va ad interagire con altri atomi e crea così una cascata di ionizzazioni con idealmente alla fine un effetto fotoelettrico e trasferendo molta energia.
3.
Produzione di coppie (radiazioni con E > 1,2 MeV): il fotone colpisce il nucleo producendo un elettrone che viene espulso dal nucleo ed un positrone (il quale poi colpendo un elettrone da origine a due raggi γ perpendicolari di 511KeV ciascuno). ciascuno).
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Quali Quali danni danni all alla a cellula cellula?? L’effet L’effetto to delle delle radiaz radiazioni ioni ionizz ionizzant antii è quello quello di ionizza ionizzare re costituenti dei tessuti con 2 meccanismi: •
interazion zione e della della radiaz radiazion ione e con singol singole e specif specifich iche e molecol molecole; e; la Effetto Effetto diretto diretto: intera
radiazione viene assorbita con espulsione di elettroni, ionizzazioni e formazioni di radicali con il destino della chimica dei radicali: RH + hv → RH + + e- → R• + H+ + e-. Questo evento di interazione con macromolecole cellulari è relativamente poco probabile e legato alla massa della molecola (bisogna tener conto che solo il 20% dei costituenti della cellula non sono l’acqua!) Effetto indiretto: capacità di interagire con molecole di acqua (che sono il 70-80% • dei costituenti costituenti cellulari) cellulari) e determinare determinare idrolisi dell’acqua dell’acqua che va a formare formare radicali radicali + di diverso tipo (effetto preponderante nel danno cellulare): H 2O + En → H 2O + e- → ROS. Per ogni 10-5 J di energia si formano 2,6 e-, 2,6 OH • e 0,4 H•. Il dann danno o da radiazioni ionizzanti è un danno da radicali! I fotoni interagiscono soprattutto con effetto INDIRETTO perché hanno bassa capacità di ioniz ionizza zazio zione ne (bas (basso so LET) LET) e bass bassa a ma mass ssa a anch anche e se alta alta energ energia ia.. Le radia radiazio zioni ni corpuscolare invece hanno alta capacità di ionizzazione per unità di percorso (alto LET) perché hanno massa elevata e hanno soprattutto un effetto DIRETTO.
La radioterapia ha una specificità: 1. BIOLOGICA: BIOLOGICA: si basa basa sulla diversa diversa capacità capacità di riparazion riparazione e del DNA in cellule cellule normali e tumora tumorali. li. Infatt Infattii una differe differenza nza import important ante e tra cellula cellula normal normale e e neoplas neoplastic tica a risiede proprio nella capacità di riparare il DNA in risposta a radiazioni ionizzanti: la cellula tumorale tumorale ha perso gran parte dell’efficacia dell’efficacia del processo di riparazione riparazione ed è molto più soggetta ad alterazioni. 2. SPAZIA SPAZIALE-G LE-GEOM EOMETR ETRICA ICA:: alta alta capaci capacità tà di colpire colpire piccol piccole e aree e zone zone locali localizza zzate te di malattia. Grandezze fisiche e unità di misura:
1. DOSE di ESPOSIZ ESPOSIZIONE IONE:: serve a misurare misurare la dose dose in aria prima che che arrivi al paziente, paziente, si utilizza il Roengter come cariche elettriche che si generano nell’unità di massa (nella pratica 1 R = 1C/1Kg di aria). 2. DOSE DOSE ASSORBIT ASSORBITA: A: è la quantit quantità à di energia energia erogata erogata per unità unità di massa massa di tessut tessuto o indipendentemente dal tipo di radiazione. 1 Gray (Gy) = 1 Joule/Kg. Di solito in radioterapia si da una dose di 70Gy dilazionata in più sedute 3. DOSE EQUIVALENTE: è il prodotto della dose assorbita per il fattore Q. Esprime la capaci capacità tà di indurr indurre e un danno danno biolog biologico ico equiva equivalent lente e da parte parte di radiazi radiazioni oni con diverso LET. 1 Sievert (Sv) = 1Gy*Q. Il fattore qualitativo “Q” permette il confronto degli effetti di radiazioni con stessa energia ma con LET diversi (per i raggi alfa è 61
20 volte più grande di quelli X e gamma). Per fotoni ed elettroni Sievert e Grey coincidono. Protoni Q=2. Particelle alpha Q=20 4. LET: LET: è la ca capa paci cità tà di tras trasfe feri rire re ener energi gia a dell delle e radi radiaz azio ioni ni,, ovve ovvero ro il nume numero ro di ionizzazioni ionizzazioni per unità di percorso che è conseguenza conseguenza della densità densità di ionizzazione. ionizzazione. 1 LET=1J/m 5. ATTIVITA’ RADIOATTIVA: misurata in Bequerel (1 Bq=1 disintegrazione al secondo) ma in passato misurata in Curie (1Ci=3,7*10 10 Bq) Parametri biologici:
I parametri biologici sono la densità di ioni ionizz zzaz azio ione ne (DI) (DI),, il tras trasfe feri rime ment nto o line linear are e di energia (LET) e l’efficacia biologica relativa (EBR o RBE). L’EBR è il rapporto tra effetti biologici della radiazione in considerazione rispetto agli effetti di una radiazione di Cobalto 60. Ovviamente l’EBR dipen dipende de da tipo tipo di radi radiaz azio ione, ne, live livello llo di dose dose,, numero numero atomic atomico, o, energi energia a del fascio fascio,, variaz variazione ione centro/periferia dello ione e capacità del tessuto di riparare i danni del DNA; insomma dipende sia dalla radiazione che dal tessuto. A live livellli sempre maggior iori di LET aument enta l’efficacia l’efficacia biologica biologica ma la cellula ripara fino ad un certo punto oltre il quale le cellule muoiono e aumentando ancora il LET non si hanno più effetti e quindi l’EBR diminuisce (è un rapporto). Ma le radi radiaz azio ioni ni ioni ionizz zzan anti ti co cosa sa ca caus usan ano? o? Gli Gli effetti sono più o meno legati ai danni ossidativi per effetto diretto e indiretto che interferiscono con la struttura e la funzione di tutte le macromolecole. Negli organuli provocano la degranulazione, la solubilizzazione dei lisosomi e soprattutto il rigonfiamento dei mitocondri con blocco della fosforilazione ossidativi e conseguente squilibrio energetico cellulare che poi precipita in morte cellulare. Generalmente la morte è per necrosi che colpisce tutte le cellule e quelle danneggiate solo debolmente muoiono per apoptosi. Ancora sul nucleo, qualora esista un danno in mitosi, esso induce mutazioni con effetti gravi (rotture cromosomiche e blocco in metafase) che inducono l’apoptosi. Le cellule in mitosi sono suscettibili a dosi minori di radiazioni. Il danno cellulare può essere: 1. LETALE: LETALE: porta porta a morte la cellula. cellula. La morte morte cellulare cellulare può essere: essere: Mitotica: la cellula muore quando entra nel ciclo cellulare, dopo le primissime mitosi (spesso la prima). Richiede dosi di radiazioni più basse ma muoiono solo le cellule dei tessuti che si replicano. L’entità del danno cromosomale condiziona i processi di divisione cellulare; mitosi aberranti conducono ad errori di distribuzione dei cromosomi e perdita di frammenti: questi eventi conducono alla morte delle cellule dopo 1 o più mitosi. Apoptosi: le cellule muoiono in interfase andando in contro a degenerazione e apoptosi prima di dividersi; geneticamente mediata, è tipica dei linfociti normali normali e delle delle cellul cellule e leucem leucemich iche. e. Ha caratt caratteris eristic tiche he morfolo morfologic gicamen amente te distinte dalla necrosi. È la morte più frequente in radioterapia anche perché necessita di dosi medie di radiazioni. Va ricordato che l’apoptosi è mediata da p53 e se il tumore ha una variante mutata di questa proteina potrebbe essere naturalmente più tollerante alle radiazioni. Necrosi: solo per dosi molto elevate di radiazioni. 2. SUBLETA SUBLETALE: LE: può essere essere riparato riparato dai sistemi sistemi enzimati enzimatici ci che agiscono agiscono sul DNA; lo stesso tipo di danno può essere subletale in una cellula normale che ripara il DNA normalmente e letale in una cellula tumorale che non è in grado di riparare il danno. •
•
•
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3. POTENZIALM POTENZIALMENTE ENTE LETALE: LETALE: danno danno che in una una cellula normale normale sarebbe sarebbe letale letale ma che non lo è più in particolari condizioni metaboliche (come l’ipossia e l’ipometabolismo). Radiosensibilità:
La sensibilità dei tessuti alle radiazioni è diversa: ci sono tessuti radiosensibili e radior radioresis esisten tenti; ti; queste queste condiz condizion ionii sono sono legate legate all alla a velocit velocità à del metabo metabolis lismo, mo, alla ricchezza di sistemi antiossidanti, alla presenza di molecole a elevato numero atomico e alla lla velo veloccità ità di prol prolif ifer era azion zione e (ma magg ggio iore re è ques questt’ult ’ultim ima a e ma magg ggio iore re è la radiosensibilità). La radiosensibilità delle cellule è espressa come frazione di sopravvivenza a 2 Gy (SF2) delle cellule esposte esposte alle radiazioni; radiazioni; una cellula è tanto più radiosensibile quanto più intensa è la sua attività mitotica e mino minore re la sua diff differ eren enzi zia azion zione e (Le Legg gge e di Berg Bergon oniè iè- Tribondeau). - Grafico per dose singola: Per radiazioni ad alto LET (come i neutroni) non c’è differenza tra tessuti a lento rinnovamento (risposta lenta) e tessuti a rapido rinnovamento (risposta rapida) perché è come se ci fosse un unico bersaglio [linea tratteggiata nel grafico]. Per le radiazioni a basso LET come i raggi X si ha una note notevo vole le diff differ eren enza za tra tra i due due tess tessut uti: i: in quel quelli li a rapi rapido do rinn rinnov ovam amen ento to si ha un anda andame ment nto o quas quasii rett rettil ilin ineo eo co con n prop propor orzi zion onal alit ità à dire direttta tra mo mort rte e ce cell llul ular are e e dose dose di radiazione (come se ci fosse un unico bersaglio da colpire), per quelli a lento rinnovamento si ha una proporzionalità con il QUADRATO della dose e questo genera una “spalla” iniziale della curva come se dovessero essere inattivati più bersagli nella cellula (capacità di riparare i danni). - Grafico per dose frazionata: Se si fraziona la dose nei tessuti a rapido rapido rinnov rinnovamen amento to non cambia cambia molto ma per quelli a risposta lenta per ogni ogni irradi irradiazio azione ne (dista (distanzi nziata ata almeno 6-8 ore) ci sarà una spalla e le curve tra dose singola e fra frazion ionata differ fferir ira anno per la “som “somma ma”” dell delle e spal spalle le.. Ques Questo to è fond fondam ament ental ale! e! Il frazio fraziona namen mento to della dose in radioterapia porta ad un maggior scarto di risposta tra i tessuti a lento e a rapido rinnovamento; i tessuti a risposta LENT LENTA A devon devono o esse essere re pres preser erva vati ti mentre si vuole attaccate principalmente quelli a risposta RAPIDA come i tumori. •
•
•
Tessuti radiosensibili: cellule con elevato turn-over come midollo osseo, linfatico,
mucosa gastrointestinale, tessuto germinale e tumori. Tessuti Tessuti a radiosen radiosensibil sibilità ità intermedia intermedia: fibrobl fibroblast asti, i, cellule cellule endote endotelia liali, li, ghiand ghiandole ole salivari, occhi, tessuti elastici; osso,, ca cart rtila ilagin gine, e, musc muscolo olo e cuor cuore, e, paren parench chima ima dell delle e Tessuti Tessuti radiore radioresiste sistenti nti: osso ghiandole (rene, fegato, ghiandole endocrine) e sistema nervoso.
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Modello matematico α/β:
Il valore α/β è un valore di DOSE (Gy) in cui la componente α della curva e la componente β della curva si equiva equivalgo lgono no;; indic indica a la prop propen ensi sion one e dell della a curv curva a a pend pender ere e (pas (passa sare re da spalla a rettilineo) ed è calcolato calcolato dalle curve di sopravvivenza cellulare. In alcuni tessuti prevale la componente α (a rapido rinnova rinnovamen mento) to) e questo questo esprime esprime un andamento del danno non riparabile di tipo tipo espo espone nenz nzia iale le,, in altr altrii tess tessut utii prev preval ale e la co comp mpo onent nente e β (a lent lento o rinnovamento) e questo esprime una andamento del danno proporzionale al quadrato della dose. Come regola generale: si indica un tessuto a risposta lenta se ha rapporto <5 Gy o a risposta rapida se ha rapporto >5 Gy. I tessuti a risposta rapida ed elevato turn-over sono caratterizzati da valori di alfa/beta alti, range 7-20 (maggiorparte dei parte dei tumori, ex. testa-collo); i tessuti a risposta tardiva e basso turn-over sono caratterizzati da valori di alfa/beta bassi, range 0.6-6 (alcuni tumori, ex. prostata). Nei tessuti a bassa risposta è importante ricordare che il frazionamento della dose allontana la curva del tessuto da quella del tumore (che è ad alto rapporto). Organizzazione strutturale dei tessuti:
Il tempo di insorgenza e la “dose-dependence” degli effetti delle radiazioni sui tessuti possono essere distinti sulla base dell’organizzazione proliferativa: Tes Tesssuti uti a rapi rapido do turn turn-o -ove verr – ris rispos posta rapi rapida da (ex. (ex. cut cute, muco mucosse, mido midoll llo o emopoietico), presenza di 3 compartimenti: stem cells, amplificazione e cellule funzionali mature. Nei Tessuti a risposta rapida (responsabili degli effetti acuti): l’intervallo di comparsa del danno è dose-indipendente (dipende dalla durata del ciclo vitale delle cellule staminali) e la probabilità di recovery è dovuta al numero di stem stem ce cells lls supe supers rstit titi; i; è infat infatti ti la ma manc ncan anza za dell delle e ce cellu llule le stam stamina inali li che che non non differenziano più a causare il danno. Esempi di effetti acuti (danno dei tessuti a risposta rapida): eritema cutaneo, mucosite, mielotossicità. Tessuti a lento turn-over – risposta tardiva (ex. Tessuto nervoso, rene, polmone ): • non chiara separazione separazione tra il compartiment compartimento o delle cellule staminali staminali e quello delle cellule mature funzionali, con interscambio continuo. Nei Tessuti a risposta tardiva (respon (responsab sabili ili degli degli effetti effetti tardivi tardivi): ): l’inte l’interva rvallo llo di compars comparsa a del danno danno è dosedosedipendente, così come la probabilità di recovery. Una importante forma di danno tardivo è quella legata al danno endoteliale con degenerazione, rigonfiamento ed obliter obliterazi azione one (endot (endotelit elite e oblite obliteran rante) te) con anoss anossia ia dei parenc parenchim himii e richia richiamo mo di monolit monoliti-m i-macr acrofa ofagi gi che produc producono ono TGFβ TGFβ con reazion reazione e fibrobl fibroblast astica ica.. Esempi Esempi di eff effett etti tardivi (danno dei tess essuti a risposta tardiva) va): fibr ibrosi cutanea, leucoencefalopatia, cataratta. Gli effetti acuti e tardivi possono svilupparsi in un unico tessuto, dovuti al danno di diverse componenti cellulari di quel tessuto (ex. cute: eritema acuto e fibrosi tardiva). •
Il danno acuto è potenzialmente riparabile in base alla presenza di precursori staminali nei tessuti mentre il danno tardivo non è riparabile se non con trasformazione fibrotica del tessuto. In conclusione il rapporto α/β ci dice anche la tendenza del tessuto a rispondere in modo acuto o lento alle radiazioni.
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Frazionamento Radiobiologia.
della
dose:
5
R
della
Riparo del danno subletale: se c’è frazionamento della dose il danno è maggiore nel tumore perché è un tessuto a rapi rapida da risp rispos osta ta che che ripa ripara ra me meno no me ment ntre re meno nel tessuto sano che ha molte “gobbe”. 2. Reclutamento in ciclo (p53): le cellule in ciclo sono più sensibili di quelle in interfase (in particolare quelle in G1 e in mito itosi) e frazionando la dose colpiamo più cellule che entrano entrano nel ciclo ciclo cellul cellulare are succes successiv sivo; o; infatt infattii se all alla a prima prima radiazi radiazione one vengon vengono o distrutte solo le cellule in ciclo, dopo qualche tempo ne entrano altre e le colpiamo nuovamente aumentando l’efficacia del trattamento. 3. Ripopolamento Ripopolamento:: la popolazione popolazione tumorale tumorale in crescita crescita viene irradiat irradiata a e diminuisce; diminuisce; le cellule impiegano un certo numero di giorni per tornare al numero iniziale e se la seco second nda a dose dose viene viene data data prim prima a di ques questi ti gior giorni, ni, la popo popola lazio zione ne dimin diminui uisc sce e sensibilmente. 1.
Rioss Riossig igena enazi zion one: e: la pres presen enza za di ossi ossige geno no è fonda fondame ment ntal ale e per per la prod produz uzio ione ne di radic radical alii liberi liberi che aument aumentano ano il danno danno da radiaz radiazioni ioni per effetto indiretto. Le cellule ipossiche sono meno sensibili alle radiazioni (in particolare ai raggi X) e alcuni tumori hanno vere e proprie aree necrotiche; irradiando questo tumore in modo frazionato si da il tempo ai capillari di raggiun raggiunger gere e le cellule cellule ipossi ipossiche che dopo dopo avere avere eliminano quelle perivascolari e così aumenta la massa di tumore eliminata. 5. Radiosens ensibi ibilità: irr irradiando tess essuti con radio radiose sens nsib ibil ilità ità divers diversa a si può può sfrut sfrutta tare re la differente risposta risparmiando il danno. 4.
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Oggi Oggi il frazion frazioname amento nto convenz convenzion ionale ale è di 2gy/gi 2gy/giorn orno o per 5 giorni giorni alla settim settimana ana.. Esisto Esistono no poi schemi schemi partic particola olari ri di iperfra iperfrazio zionam namento ento (1,2Gy (1,2Gy 2 volte volte al giorno giorno ma aumenta la dose totale) con miglioramento della tossicità tardiva o iperfrazionamento accelerato (irradiazione convenzionale con boost centrale) e ipofrazionamento (5Gy 2 volte a settimana) più a scopo palliativo per eliminare dolore osseo e ridurre tempo trattamento.
I fenomen fenomenii radiobi radiobiolo ologic gicii in prec preced eden enza za dis discus cussi inducono alla conclusione molto importante che l’in l’indi dica cazi zion one e dell della a dose dose fisica totale somministrata nel corso del trattamento radiot iotera erapico non può essere disgiunta da quella delle delle mo moda dalit lità à della della sua sua distr distrib ibuz uzio ione ne nel nel temp tempo. o. Le curve di isoeffetto sono curve dose/tempo. Grafico di isoeffetto: - Se dimi diminu nuis isce ce la dos dose per per fraz frazio ione ne aument enta la dose
totale. - Se diminuiscono le frazioni diminuisce la dose totale. Biologically Effective Dose: D new / D ref = (a/ß + d ref) / (a/ß + d new)
Adroni (Hadrons):
Sono la nuova frontiera della radioterapia; si usano particelle corpuscolare: Protoni: vanno in profondità con un picco di Bragg. Così facendo la dose rilasciata • in superficie è molto bassa ma aumenta e di molto ad una profondità di circa 25 cm (in acqua) e, facendo corrispondere il picco di Bragg con il tumore, si più colpire esclus esclusivam ivament ente e quest’u quest’ulti ltimo. mo. Utiliz Utilizzan zando do più fasci fasci di proton protonii si può creare creare un plateau in corrispondenza del tumore. Quando il protone va piano perde moltissima energia. La velocità del protone dipende dall’energia che gli fornisco. Neutroni: stesso andamento dei fotoni ma EBR più elevato e regressione rapida del • tumore ma con peggiori effetti collaterali. Sono privi di carica elettrica, spendono tutta la loro energia in urti con nuclei atomici. Il pregio principale dei fasci di neutroni, le cui curve di dose profonda sono peraltro simili a quelle dei raggi X convenzionali, è l’elevata densità di ionizzazione, alla quale corrispondono effetti biologici particolarmente intensi sulle cellule tumorali ipo e anossiche. Elettroni: ideale per tumori che si trovino a pochi cm di profondità (massimo 3-4) • con co n energ energia ia che che ca cade de rapid rapidam amen ente te a zero zero.. (gli (gli ele elett ttro roni ni perd perdon ono o energ energia ia fin fin dall’inizio) Ioni: andamento uguale ai protoni, ma c’è una “coda” data dal frammento del nucleo che continua. •
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Però i protoni hanno basso LET (1,2) mentre i neutroni hanno alto LET (3,1) e quando il LET è basso c’è dipendenza dall’ossigeno e dal ciclo cellulare. Le radiazioni ad alto LET sono particolarmente utili nei tumori radioresistenti!
Terapia genica:
Ci sono sono stud studii per indi individ vidua uare re part partic icol olar arii sind sindro romi mi che che port portan ano o ad una una ma magg ggio iore re sensibilità dei tumori alle radiazioni ionizzanti. Si può predire la risposta del tessuto tumorale? Dipende dall’istotipo ma anche per lo stesso tumore in pazienti diversi: si fanno studi per prevederlo con test predittivi e test prognostici. Ci sono alcuni test predittivi che si usano in studi clinici per valutare: cercano di predire il rapporto α/β dei tumori tumori anche se è molto 1. RADIOSENSIBILITA’: cercano variabile. Il test più semplice è la frazione di sopravvivenza a 2Gy. Si può ancora predire la radiosensibilità con valutazione della percentuale di apoptosi (marcando l’annessina V con Tc99m o con F18-DGH alla PET); ancora più complicato usare microarrays microarrays individuando individuando sequenze sequenze geniche particolari particolari in tumori tumori che hanno o non hanno risposto alla radioterapia. 2. VELOCI VELOCITA’ TA’ DI PROLI PROLIFER FERAZI AZIONE ONE:: prima prima si guarda guardava va il tempo tempo di raddop raddoppiam piament ento o potenziale (si metteva timidina triziata e.v. nel paziente e dopo un certo lasso di tempo di guardava quanta timidina era stata incorporata, che era funzione della crescita tumorale. Oggi invece quasi di routine si valuta con anticorpo MIB1 il Ki67, indice nucleare di cellule in mitosi. PRESENZA ZA DI COMPON COMPONENT ENTE E IPOSSI IPOSSICA: CA: si posson possono o fare fare misura misurazio zioni ni dirett dirette e con 3. PRESEN microel microelett ettrod rodii (invas (invasive) ive) oppure oppure chiede chiedendo ndo all’ana all’anatom tomopa opatolo tologo go di valuta valutare re la distanza inter-capillare. Oggi però si preferisce la PET con F18-misonidazolo che si concentra nei tessuti ipossici, o con RMN a spettroscopia valutando il lattato. L’uso di anticorpi a scopo anti-angiogenetico è fondamentale ma almeno inizialmente porta porta ad una normal normalizza izzazio zione ne della della vascol vascolariz arizzaz zazion ione e tumora tumorale le con importa importante nte FINEST FINESTRA RA di radios radiosens ensibi ibilit lità, à, anche anche se dopo dopo l’e l’effet ffetto to è oppost opposto o con inibizio inibizione ne dell’angiogenesi e radioresistenza. Per quanto riguarda la vera e propria terapia genica, si è utilizzato il gene promotore di EGF-1 (che può essere radioattivato) al gene che codifica per il TNFα ed è stato introdotto con vettore un adenovirus in un tumore umano su topo nudo: alla dose di 50 Gy si è visto che il TNFα aumenta e migliora il controllo locale della malattia rispetto alla sola radioterapia senza aumento della tossicità.
Radioprotezione:
Insieme dei mezzi destinati a proteggere proteggere gli individui contro l’esposizione l’esposizione a radiazioni ionizzanti; può riguardare il paziente ma soprattutto il personale sanitario. 67
Fonti di esposizione: esposizione:
1. NATURALI: NATURALI: l’uomo l’uomo è, fin dalle dalle sue origini, origini, esposto esposto a radiazioni radiazioni “di fondo”. fondo”. Crosta terrestre: uranio, materiali di costruzione… Aria: radon soprattutto (55% dell’esposizione dell’uomo) Ragg Ra ggii cosmi osmicci: nutr nutro oni, ni, prot proton oni, i, ioni ioni,, part partic icel elle le alfa alfa sono sono bloc locca cati ti • dall’atmosfera ma se aumenta l’altitudine possono non essere frenati. A livello del mare la radiazione cosmica è di 0,03μSv/h, a 2000m è 0,1 μSv/h, a 12000m ben 5 μSv/h e 20000 13 μSv/h! 2. ARTIFICIALI ARTIFICIALI:: radiodiagnost radiodiagnostica, ica, televisori, televisori, monitor, monitor, orologi orologi luminosi. luminosi. Nell’esposizione alle radiazioni, l’80% circa è esposizione naturale (di cui 55% radon) e solo il 20% artificiale. • •
Impiego delle radiazioni:
• Per sterilizzare prodotti medicali (siringhe, cateteri, piastre, pipette) • Per sterilizzare e aumentare la conservazione di alcuni alimenti (patate, cipolle, cereali…) • Per trattare rifiuti che potrebbero essere inquinati da batteri. • Per sintetizzare prodotti chimici che richiederebbero altrimenti trattamenti lunghi, costosi ed estremamente inquinanti. Gli effetti delle radiazioni si possono suddividere gli effetti in 2 categorie: quelli che riguardano le cellule somatiche e quelli sulle cellule gametiche della linea germinale. Poi i fenomeni possono avere effetto stocastico o non stocastico, che è una distinzione davvero importante; gli effetti stocastici sono dovuti a fenomeni la cui frequenza è probabilistic probabilistica a (effetti (effetti genotossic genotossici) i) mentre quelli non stocastici stocastici sono soprattutto soprattutto gli effetti citotossici: Effetti stocastici : fenomeni che avvengono a basse dosi, il cui rapporto dose/effetto • è legat legato o a term termin inii prob probab abili ilist stic icii (tut (tutto to o nulla nulla). ). Sono Sono gli gli effet effetti ti genot genotos ossi sici ci:: mutazioni causa di neoplasie e mutazioni della linea germinale causa di malattie ereditarie e malformazioni congenite. Non esiste una graduazione quantitativa! Di solito hanno lunghi periodi di latenza e coinvolgono una o poche cellule, e sono danni irreversibili. Gli effetti stocastici vengono studiati osservando popolazioni 68
esposte e popolazioni di controllo, e proprio perché ci possono essere numerosi confondenti, confondenti, gli studi studi sono spesso molto complicati, anche perché esiste un fondo di radioattività ambientale dato dalla radioattività del terreno e dai raggi cosmici. 1. Muta Mutazio zioni ni ed effet effetti ti genet genetic ici: i: le ce cell llul ule e germi germina nali li ma masc schil hilii e femm femmin inil ilii sono sono altamente radiosensibili. Le conseguenze dell’esposizione possono variare dalla mort mo rte e ce cell llula ulare re alle alle muta mutazio zioni ni reces recessi sive ve che che poss posson ono o riman rimaner ere e silen silenti ti per divers diverse e genera generazio zioni. ni. Risult Risultati ati in studi studi animal animalii indica indicano no una dose dose capace capace di raddoppiare il rischio di 1 Sv con basso dose-rate con radiazioni a basso LET. Gli studi su uomini riguardano i sopravviventi alle esplosioni atomiche e indicano una dose capace di raddoppiare il rischio di 3.12 Sv. 2. Conseguenze dell’esposizione nella vita fetale e infantile: Aumento di incidenza di mutazioni; Rischio pro-capite per disordini ereditari radio-indotti: 0.6 x 10-2 / Sv. Sv. Po Poic iché hé le divis division ionii e la diffe differe renz nziaz iazio ione ne ce cell llula ulare re sono sono ca cara ratt tteri erist stic iche he domi domina nant ntii dell della a vita vita prepre- e pos post-na t-nata tale le,, l’et l’età à fetal etale e e infa infant ntil ile e sono ono particolarmente a rischio per lo sviluppo di danni radio-indotti. Le manifestazioni del
danno dipendono non solo dalla dose, ma anche dalla fase di sviluppo in cui si verificano. 3. Ridu Riduzi zion one e dell della a dura durata ta di vita vita:: la valu valuta tazi zion one e è co comp mple less ssa a per per la scar scarsa sa conosc conoscenza enza dei meccan meccanism ismii di invecc invecchiam hiament ento o sponta spontaneo neo.. I soprav sopravvive viventi nti giap giappo pones nesii all alla a bomb bomba a atom atomic ica a co con n <40 <40 anni anni hanno avuto un aumento significativo in mortalità non-tumore correlata con esposizioni >= 2 Gy. I radiolo radiologi gi ame america ricani ni hanno hanno avuto avuto una riduzi riduzione one dell’a l’aspett ettativa iva di vita ita che è nett ettament ente migliorata dal 1945 al 1960 quando sono state introdotte migliori misure di radioprotezione. 4. Radiazi Radiazioni oni e meccani meccanismi smi di difesa difesa:: Impiego Impiego delle delle radi radiaz azio ioni ni a scop scopo o immu immuno noso sopp ppres ressi sivo vo per per il trapianto di organi o il trattamento di malattie autoimmune. Infezioni che spesso accompagnano l’esposizione corporea globale. Possibile ruolo di una carente immunosorveglianza correlabile alla insorgenza di tumori maligni. 5. Oncogenesi da radiazioni: 3% di tutti i tumori, studiata in pazien ienti che faceva evano RT per spond pondil ilit ite e anc anchilo hilossante ante:: Leuc Le ucem emia ia,, tumo tumori ri polm polmon onar ari, i, esofa esofage gei, i, osse ossei. i. Fluor Fluoros osco copi pia a per per tubercolosi; Tumori della mammella (1 Gy) Tempo di latenza per tumori solidi 10-15 anni, emolinfopatie emolinfopatie 2-3 anni. Rischio: < 0.5 %, Tempo di latenza latenza di 10-15 anni, Sede 69
irradiata e istologia più frequente: sarcomi. Per la popolazione generale dei due sessi sessi e di tutte le età (0-90 (0-90 anni) la probabilità probabilità di morte è: 5 / 100 per Sv o 50 / 1.000.000 per mSv. Il detrimento deriva da 4 componenti: componenti: Probabilità Probabilità di tumori tumori letali nei vari organi; organi; Anni di vita perduti a causa del diverso tempo di latenza dei tumori indotti; Probabilità di tumori non letali, pesata per la morbilità ad essi correlata (abbassamento qualità di vita); Probabilità di malattie ereditarie gravi, a loro volta causa di anni di vita perduti nei discendenti della persona irradiata. Effetti non stocastici: sono legati a fenomeni connessi con relazione dose/effetto • specifica, insorgono a dosi elevate (incidenti o esposizione medica) con gravità legata alla dose secondo una curva sigmoide. Effetti precoci: Tessuti a rapido rinnova rinnovament mento o (midoll (midollo o osseo, osseo, epitel epiteli), i), Effetti Effetti tardivi: tardivi: Parenc Parenchimi himi,, connet connettivi tivi,, tessuto nervoso (danno vascolare, fibrosi, TGF-beta). Questi effetti hanno un’azione citotossica diretta sul tessuto e sono effetti più o meno reversibili ma possono portare anche a morte; hanno insorgenza precoce ma con un periodo di latenza più breve (da ore a settimane) e c’è una modalità più o meno costante negli individui colpiti dalla stessa dose. La loro gravità è proporzionale alla dose ricevuta (per le radiodermiti eritema, epidermimite secca, epidermide essudativa, ulcerazione, necrosi). Vale Vale la pena pena ricor ricorda dare re che che due parametri molto impo import rtat atii sono sono se la dose dose vien iene fra frazionata o meno eno (vedi tabelle sotto) e il VOLUME dell’organo irradiato. Ci sono 2 componenti limite: organi composti da tante subunità funzionali indipendenti (architettura in parallelo come il polmone, in cui c’è una abbondante riserva funzionale) ed organi composti da unità in serie (come il SNC in cui un danno anche piccolo può davvero creare grossi problemi).
Le patologie indotte possono essere radiodermiti, ma anche altre lesioni come cataratta, lesioni emolinfopoietiche, al polmone, stenosi intestinale, ecc… Nelle radiodermiti si ha una risposta come per le ustioni (arrossamento, bolle o flittene, necrosi tissutale per morte degli strati basali e frequentemente difficoltà alla guarigione per scomparsa delle cellule staminali proliferanti); sono le più comuni tra le lesioni non stocastiche. Se l’intero organismo è esposto si può arrivare ad un quadro detto Sindrome da Irradiazione acuta con esposizione a dosi elevate: Forma subclinica: dose inferiore a 2Gy, con danni clinici aspecifici e linfocitopenia • (sopravvivenza sicura);
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•
Forma emopoietica: dose tra 3 e 8 Gy, nausea e vomito; petecchie, emorragie;
diminuzione importante dei neutrofili e delle piastrine (2 settimane), linfocitopenia (<1000/mm3), infezioni, atrofia midollare che può richiedere trapianto. Forma Forma gastroin gastrointest testinale inale:: dose dose tra tra 8 e 10Gy 10Gy,, alter alteraz azion ionii emo emopo poiet ietic iche he grav gravi, i, emorragie intestinali, malassorbimento, complicanze renali e morte in 10-14 giorni anche con terapia di sostegno. dose di 50-10 50-100 0 Gy co con n co coin invo volgi lgime ment nto o dei dei tess tessut utii Coinvo Coinvolgim lgiment ento o del SNC: SNC: dose radioresistenti, edema cerebrale con riduzione dei seni venosi, compressione e scomparsa scomparsa dei ventricoli, ventricoli, erniazione erniazione degli emisferi emisferi sotto sotto il tintorio del cervelletto cervelletto e del del ce cerv rvel elle lett tto o nel nel fora forame me oc occi cipi pita tale le co con n co coin invo volg lgim imen ento to dei dei ce cent ntri ri dell della a respirazione e morte dei neuroni, coma e morte in 15 minuti - 3 ore.
Giustificazione Giustificazione ed esposizione individuale in radioterapia: Obiettivo della radioprotezione: Preservare lo stato di salute e di benessere dei
lavoratori e della popolazione, Ridurre i rischi sanitari da radiazioni ionizzanti nella realizzazione di attività umane che siano giustificate dai benefici che ne derivano alla società ed ai suoi membri e attenta valutazione del rapporto rischio / beneficio.
I tre principi della radioprotezione:
1. Giusti Giustific ficazio azione ne dell della a dose: dose: Indicazione clinica motivata e riconosciuta I benefici attesi non possono essere ottenuti con altri mezzi a parità di rischio iatrogeno I mezzi e i risultati devono essere sottoposti a verifica continua nel tempo Occorre tenere conto dei risultati della ricerca 2. Ottimizzazio Ottimizzazione ne della dose: dose: l’esposizion l’esposizione e alle radiazione radiazione deve essere essere mantenuta mantenuta al livello più basso ragionevolmente ottenibile (as low as reasonably achievable), tenuto conto dei fattori economici e sociali 3. Limitazione Limitazione della della dose dose (solo (solo per popolaz popolazione ione e lavorat lavoratori) ori) Tre livelli di giustificazione nell’impiego medico delle radiazioni ionizzanti (ICRP) : - evidenza del beneficio nel corso degli anni - vantaggio, sia diagnostico sia terapeutico, in molti settori nosologici - vantaggio nella valutazione del beneficio individuale • •
• •
Principi per ridurre l’esposizione l’esposizione a radiazioni: 1. DIMINUIRE DIMINUIRE IL TEMPO TEMPO DI ESPOSIZI ESPOSIZIONE: ONE: ridurre ridurre al minimo minimo tempo indispens indispensabile. abile. 2. AUM AUMENTA ENTAR RE LA DIST DISTAN ANZA ZA DI ESPOS SPOSIIZION ZIONE: E: l’es l’espo possizio izione ne è inve invers rsam amen entte proporzionale al quadrato della distanza dalla sorgente. 3. INTERPORRE INTERPORRE SCHERMATU SCHERMATURE: RE: frapporre frapporre tra medico medico e sorgente. sorgente. Dose Dose = dose senza senza spessori / 2^n con n=spessore di dimezzamento. 71
4. ABITI PROTETTIVI PROTETTIVI:: camici, camici, guanti guanti piombati, piombati,… … 5. RISPETTARE RISPETTARE NORME NORME DI RADIOPROTEZ RADIOPROTEZIONE IONE:: per la diagnostica diagnostica il fascio fascio massimo è di KeV per cui bastano schermature in piombo (alto numero atomico) o anche bario e tungsteno; per la RT sono necessari bunker di calcestruzzo con muri di 2 m.
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Radiation Oncology
R.O. è quella disciplina clinica della medicina che ha a che fare con la creazione e la conservazio conservazione ne delle conoscenze conoscenze riguardanti riguardanti le cause, cause, la prevenzione prevenzione e il trattamento trattamento del cancro e di altre malattie, coinvolgendo esperti nell’applicazione terapeutica delle radiazioni ionizzanti. È una disciplina che riguarda la fisica e la biologia; RO indirizza gli usi terapeutici delle radiazioni ionizzante da sole o in combinazione con altre modalità di trattamento, per esempio chirurgia, farmaci, ossigeno… Inoltre, RO riguarda la ricerca dei principi fondamentali della biologia dei tumori, dell’interazione biologica delle radiazioni con i tessuti sani e tumorali, e le basi fisiche delle radiazioni con uso terapeutico. Tumori curabili a 5 anni (le recidive avvengono nei primi anni, dopo sono più rare): Chirurgia 22% Radioterapia 12% Chirur Chirurgia gia + Radioter Radioterapi apia a 6% Chem Chemio iote tera rapi pia a (linf (linfom omi) i) 5% Totale 45% Alla diagnosi i 58% dei tumori è localizzato mentre il 42% presenta già MTS e il trattamento diventa palliativo e non curativo. L’incidenza dei tumori è 4 ogni 1000 persone all’anno e si stima che il 50-60% di questi possa essere trattato oggi con la radioterapia (RT). Curve Dose-Risposta
La prob probab abil ilit ità à di co cont ntro roll llar are e localmente la malattia tumorale dipe dipend nde e dall dalla a dose dose erog erogat ata: a: dand dando o alte alte dosi dosi di radi radiaz azio ioni ni possiamo idealmente eliminare ogni tumore ma questo è circondato da tessuto sano che va preservato. Importante sono 73
le dimensioni del tumore: su un tumore piccolo possiamo concentrare meglio la dose con un controllo della malattia migliore. La curva curva ha un andamento andamento sigmoi sigmoide: de: ad un aumento aumento della della dose corrispo corrisponde nde un importante aumento della probabilità di scomparsa del tumore (alta pendenza) ma per valo valori ri ele eleva vati ti tend tende e a ragg raggiu iung nger ere e un asint asintot oto. o. Quin Quindi, di, se non non ci fosse fossero ro effet effetti ti collaterali, si potrebbe dare una dose molto alta in una singola somministrazione per far scomparire il tumore… peccato che esistano importanti effetti collaterali sui tessuti sani. Nel grafico sotto si prendono in considerazioni i due opposti: un tumore radiosensibile ed uno uno radi radior ores esis iste tent nte. e. Ne Nell ca caso so di tumo tumori ri radio radiose sens nsibi ibili li la TC TCP P (Pro (Proba babi bilit lità à di Cont Co ntro rolla llare re il Tumo Tumore re)) è a sini sinist stra ra della della curv curva a rispet rispetto to alla alla NT NTCP CP (Pro (Proba babi bilit lità à di Complicazioni per i Tessuti Normali) ma, per tumori radioresistenti le due curve si scambiano e le complicanze sono maggiori rispetto alla possibilità di controllare la malattia. Ci sono possibilità di sopstare verso sinistra la TCP? Sì, con: 1. Chem Chemio iote tera rapi pia a 2. Frazionament Frazionamento o della dose: dose: aumenta aumenta la la selettività selettività biologica biologica 3. Utilizzando Utilizzando sostan sostanze ze che proteggano proteggano i tessut tessutii sani
Tipi di radiazioni impiegate in RT
Raggi X di bassa energia (ortovoltaggio): 50-400 KV, che depositano la dose negli strati superficiali, ma sono sempre meno usati. Raggi gamma: cobalto-60, iridio-192 (oggi solo nella brachiterapia) Raggi X di alta energia: 4 – 25 MV (più usati, prodotti da acceleratori lineari) Elettroni: 6 – 18 MeV (utilizzati per trattare lesioni superficiali) Adroni: protoni, neutroni, ioni (ancora molto di nocchia perché occorrono apparecchiature complesse).
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• • • •
Il reparto di RT è organizzato con un simulatore (di solito TC, RM, PET ed ECO per definire definire i volumi di trattamento) che acquisisce immagini e le trasmette attraverso la rete a stazioni di lavoro con programmi di rielaborazione delle immagini che simulano l’entrata di fasci di radiazioni con curve di isodose (dosimetria) prevedendo la dose per il tumore e gli organi circostanti. Così si pianifica una sorta di intervento chirurgico con RT a “cielo coperto” usando la diagnostica per immagini. Queste informazioni vengono poi mandate agli acceleratori in un processo in cui la tecnica e la tecnologia sono a disposizione della clinica.
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Volumi di trattamento:
Quando si identifica una lesione con il simulatore occorre disegnare dei volumi di trattamento: 1. GTV (Gross Targe rget Volum lume): è il volume ume cent ce ntra rale le che corri orrisp spo onde nde alla lla ma mala latt ttia ia tumorale macroscopica che si vede con TC, RM, ECO… 2. CTV (Cli (Clinic nical al Targe Targett Volu Volume me): ): è il volum volume e di infil infiltr traz azion ione e micr micros osco copic pica a ed equiv equival ale e al margine di resezione chirurgico di un tumore operato; ovviamente dipende dall’istotipo del tumore e dall’organo interessato. In questa zona ci sono quindi gruppi di cellule tumorali non visibi ibili nemmeno con tec ecn nich iche di diagnostica per immagini sofisticate. 3. PT PTV V (Pla (Plann nnin ing g Ta Targ rget et Volume Volume): ): è un volum volume e tecnico perché ogni trattamento prevede un frazion frazionamen amento to e ad ogni ogni riposiz riposizion ioname amento nto sul lettino ci sono piccoli movimenti dei quali occorre sempre tenerne conto, anche in relazione al grado di pienezza degli organi cavi (vescica per la prostata ad esempio) Questi volumi sono stati definiti dalla ICRU (Commissione Internazionale delle unità di RT) nel comunicato n° 50, per uniformare la terminologia in tutti i tipi di trattamento [IRCU 50]. GTV e CTV si basano soprattutto sull’esperienza del radioterapista e sono presenti entr entram ambi bi solo solo nel nel trat tratta tame ment nto o escl esclus usiv ivo o co con n RT (o neoa neoadi diuv uvan ante te)) me ment ntre re nel nel trattamento adiuvante, se la chirurgia è stata radicale, non c’è più il GTV ma solo il CTV (e si fa RT se il rischio di recidiva post-intervento è > di 10-15%). Con il comunicato n° 62, la ICRU ha suddiviso il PTV in:
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1. Interna Internall Margin: Margin: nel tempo che interco intercorre rre tra una seduta seduta e l’a l’altr ltra a di RT, o anche all’int all’interno erno della della stessa stessa seduta, seduta, i tessuti tessuti molli si muovono muovono e con essi essi anche anche il tumore. 2. Set Up Margin: incertezza incertezza nel posizionamen posizionamento to del paziente. paziente. Il PTV deve ovviamente essere ridotto al minimo per evitare di irradiare i tessuti sani! Ci sono sistemi “di contenzione” per minimizzare il PTV: Poggiatesta e maschera termoplastica modellata sul singolo paziente in fibra di carbonio (modellata al calore) per contenere i movimenti dei pazienti con tumori del capo-collo. Posizionamento per RT della mammella (poggiatesta con poggiabraccio dietro il capo). Cuscini avuoto (sacchi con polistirolo che si irrigidiscono sotto vuoto) che prendono la forma del busto del paziente, ai quali può essere aggiunta una pellicola che fissa ulteriormente il paziente. Sistemi di immobilizzazione per interventi in stereotassi con fissaggio mediante viti alla teca cranica (RT in unica seduta meglio chiamata Radiochirurgia).
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Per individuare i volumi di trattamento, ed in particolare il GTV, sono indispensabili strumenti di imaging morfologico: TC: consente la visualizzazione di organi profondi con elevata risoluzione spaziale e possibilità di visualizzazone in 3D ma fondamentale per la RT è la possibilità di calcolare la dosimetria studiando come un fascio di radiazioni viene attenuato prima di arrivare al tumore. RM: elevata risoluzione anatomica con migliore visualizzazione dei tessuti molli (in particolare la pelvi e il SNC) e possibilità di fusione con immagini TC.
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Esiste un “Biological Target Volume”? Ci sono metodiche che danno informazioni sulla biologia del tessuto tumorale identificando aree ipossiche (F18-misonidazolo alla PET) o le zone ad alta attività metabolica che proliferano (FDG alla PET): c’è migliore precisione perché le zone ipossiche sono radioresistenti e occorrono dosi più elevate di radiazioni. Si usano in questo campo: RM in Spettroscopia: si basa sul mappaggio delle varie sostanze (inositolo, N-acetil aspartato, colina, lattato per le zone ipossiche) potendo meglio scegliere i bordi del tumore ma per contro ci sono lunghi tempi di acquisizione. PET: usa FDG che si accumula nella cellula perché si blocca a livello del ciclo di Krebs e ci dice il consumo metabolico del tumore; oggi c’è la possibilità di fondere e sovrap sovrappor porre re immagi immagini ni TC e PET con localiz localizzaz zazion ione e morfo-f morfo-funz unziona ionale. le. Questa Questa tecnica è molto usata nello studio del capo-collo e per definire il GTV (che con la PET è ma maggi ggior ore e nel nel 20% dei dei ca casi si rispet rispetto to alla alla sola sola TC). TC). Defin Definis isce ce meglio meglio le metastasi linfonodali rispetto a TC e RM e migliora la definizione del GTV. La delineazione dei volumi può essere difficoltosa in presenza di aree avide di FDG come co me la tons tonsil illa la,, base base ling lingua ua,, musc muscol olii ma mast stic icat ator ori, i, tiroi iroide de e paro paroti tidi di.. Può Può sottostimare il tessuto tumorale in presenza di bassa attività metabolica (tumori e lento accrescimento e aree necrotiche).
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E’ preve prevedi dibi bile le che che nel nel pros prossi simo mo futu futuro ro la fusi fusion one e di imma immagi gini ni mo morf rfo-f o-fun unzi zion onali ali diventerà essenziale oltre che per l’elevata accuratezza diagnostica anche per la definizione dei piani di trattamento. Pochi centri attualmente utilizzano tale metodica. I maggiori ostacoli sono: gli elevati costi, la necessità di collaborazioni strette, il tempo necessario per la fusione. L’implementazione di queste nuove metodiche di imaging funzionale non deve dimenticare la metodologia di validazione in studi clinici che possano possano anche offrire un riscontro riscontro patologico. patologico. L’impiego L’impiego di imaging imaging multimodale multimodale non deve prescindere dalle conoscenze sulla storia naturale della malattia, delle sue vie di diffusione e dalla valutazione clinica. È necessario segnalare inoltre la necessità di 76
trai traini ning ng sull sulle e me meto todi dich che e di imag imagin ing g mo morf rfol olog ogic iche he e funz funzio iona nali li e una una stre strett tta a collaborazione fra le figure professionali dell’area radiologica. Procedimento della RT:
1. Prep Prepar araz azio ione ne del del sist sistem ema a di co cont nten enzi zion one e pers person onal aliz izza zato to:: il pazi pazien ente te vien viene e immobilizzato con un particolare sistema sul letto di simulazione. 2. Acquis Acquisizi izione one di immagini: immagini: di solito solito si usano usano la TC abbinata abbinata ad altre tecnic tecniche he (RM nell’encefalo) con successiva fusione di immagini e loro elaborazione. 3. Treatment Treatment planning: planning: le immagini immagini vengono vengono elaborate elaborate con un software software di calcolo calcolo che permette di valutare quale dose assumono i diversi organi e le strutture corporee creando delle curve di Isodose delle strutture irradiate. La forma del fascio è diversa diversa in base al volume da irradiare irradiare e la forma è determinata determinata dall’uso dall’uso di lamelle lamelle di tungsteno di 10-12cm di spessore presenti nella macchina che emette il fascio radiante. 4. Irradiazione: i dati impostati nell’apparecchio di trattamento vengono utilizzati per l’irradiazione.
Radioterapia a fasci esterni con raggi X
Nella quale il fascio di radiazione, esterno rispetto al paziente, viene indirizzato sul volume tumorale tumorale attraverso una o più porte di ingresso ingresso statiche, è la metodica metodica di uso più frequente, adottabile nella pratica a tutti i distretti corporei. Si è passat passatii dalle dalle appare apparecch cchiat iature ure di teleco telecobal baltot totera erapia pia (usata (usata ultima ultimament mente e per tratta trattament mentii palliat palliativi ivi ma ora non più usata) usata) agli agli acceler accelerato atori ri lineari lineari (filam (filament ento o di tungsteno che viene surriscaldato ed emette elettroni che vengono accelerati da campi magnetici per essere frenati e generare raggi X, con valori di 4-20 MV). Il fascio che si genera può essere modi mo difi fica cato to nell nella a form forma a rilasciando una dose più o meno grande. Sotto il letti lettino no c’è c’è uno uno scher schermo mo che raccoglie l’immagine radiologica radiologica “in megavolt” megavolt” come controllo di qualità mentre il braccio laterale ruotando consente di fare una TC. Sul collimatore ci sono più di 100 lamelle che si muovono e modulano il fascio. Si è passati dalla RT in 2D (30 anni fa) a quella conformazionale in 3D (volumetrica con più fasci da più direzioni) alla RT con modulazione di intensità (IMRT) per il trattamento di tumori vicini ad organi ad altro rischio; si possono stabilire i punti a cui dare più o meno dose ed a seconda della posizione si una un collimatore extralamellare: da ogni direzione della fonte di irradiazione non arriva la stessa dose in ogni punto. Si usa questa tecnica in situazioni particolari, quando è necessario usare alte dosi.
Altri sviluppi particolari della RT a fasci esterni sono: 77
1. RT stereotas stereotassica: sica: tecnica tecnica simile a quella adoperata adoperata dai neurochirurghi per fare le biopsie e raggiungere lesioni in modo molto preciso: si mette un casco e lo si fissa alla teca cranica con delle viti in anestesia locale e si fa una TC per determinare le coordinate della lesione sui 3 assi (x, y e z) del sistema casco-encefalo. Si può erogare la RT in una unica seduta (radiochirurgia per MTS al SNC o MAV [malformazione [malformazione artero-venose] artero-venose] con il razi razion onal ale e di ca caus usar are e una una tomb tombos osii del del vaso vaso co con n occlusione se è una lesione non raggiungibile dalla neuroc neurochir hirurg urgia) ia) o RT frazio frazionat nata a (senza (senza casco) casco).. Con questa tecnica stereotassica si individua il centro della lesione e si fanno fare archi dall’acceleratore lineare (nella pratica 7 di 120°) intorno al centro con dose molto elevata in una piccola area causando la necrosi del tessuto (ma ovviamente la lesione deve essere < 3-4cm, il pz deve essere in buone condizioni generali e con un numero piccolo di MTS <3); nei giorni successivi si danno cortisonici ad effetto anti-edemigeno.. Questo trattamento dura circa 30 minuti ed è preceduto da un periodo di 30 minuti in cui occorre fare controlli di qualità per verificare l’isocentro. Indicazioni della radiochirurgia: tumori benigni (adenomi ipofisari, meningiomi, neurinoma acustico), maligni (GBM o MTS) e MAV; controindicata in lesioni a stretto contatto con strutture anatomiche come nervi ottici o chiasma. Da qualche anno la RT stereotassica è stata adattata per altre parti del corpo: è diventata ormai lo standard per il fegato ed il polmone che, a differenza del SNC, si muovono e per questo sono necessari provvedimenti per ridurre i movimenti, come la compressione dell’addome e l’ampliamento del GTV (anche se oggigiorno localizzando un tumore con la PET che ci mette alcuni minuti, si tiene già conto dei movimenti). Si è visto che possono essere dati 10-25 Gy a seduta per un minimo di 60 Gy totali in 3 sedute con buoni risultati. 2. Gamma Knife: fe: è nata per far fare RT stere ereotassica perché ha un casco con 2020sorgenti al Cobalto 60 che possono essere orientate sulla lesione. 3. IGRT (Image (Image Guided Guided RT): permette permette di poter poter controlla controllare re prima e durante durante la posizione posizione del paziente e del tumore e le immagini “in tempo reale” (con RX , ultrasuoni, raggi infrarossi) guidano la RT perché il paziente può cambiare posizione tra le varie sedute, gli organi interni si muovono (fegato, polmone, prostata, ecc…) e ci sono dei cambiamenti volumetrici del tumore che risponde alla RT. 4. Cyber Knife: Knife: CyberKnife CyberKnife consiste consiste di 3 componenti componenti principa principali: li: un accelerato acceleratore re lineare con fasci da 6 MV, un robot che può guidare la posizione del gantry utilizzando una grande varietà di angoli e un portal vision con un software che analizza le immagini radio radiolo logi gich che e co corr rrela eland ndole ole alla alla posi posizio zione ne del del pz. pz. Veng Vengon ono o racc raccol olte te nume numero rose se immagini radiologiche durante il trattamento e il software usa tali immagini per guidare il fascio di radiazioni. Il braccio robotizzato è lo strumento chiave: quando il pz si muove durante il trattamento i movimenti vengono letti dalle camere e il bracc braccio io si spos sposta ta ri-a ri-alli llinea neand ndo o il fasc fascio io alla alla nuov nuova a posi posizi zion one e dell’ dell’is isoc ocent entro ro.. Precisione: 0,3+ 0.1 mm; durata di un trattamento: 60’ – 90’. Il problema è che il raggio è piccolo e colpisce solo una parte del tumore. 5. Tomote Tomoterap rapy: y: è una tecnica tecnica di RT rotazi rotaziona onale le (elicoida (elicoidale le come la TC) che impiega impiega fasci a intensità modulata con un’apparecchiatura derivata dalla TC. E’ dotata di collimatore multileaf rettangolare le cui lamelle si muovono durante l’erogazione e la testata dell’acceleratore ruota attorno al paziente. Si utilizzano due tecniche diverse: Serial tomotherapy il pz viene spostato longitudinalmente (movimento del let lettino ino) fra fra una rota rotazi zion one e e l’alt ’altra ra.. He Heli liccal tom omot othe hera rapy py il pz è spos postato tato longitudinalmente durante la rotazione. Durante la rotazione ogni 5 gradi viene 78
modificata l’apertura delle lamelle per modulare l’intensità del fascio. Con questo sistema si può fare un Total Marrow Irradiation invece del Total Body Irradiation. 6. IGRT IGRT “ada “adatt ttat ativa iva”: ”: tecnic tecnica a IGRT IGRT in cui cui si ac acqu quis isis isco cono no imma immagin ginii 3D dura durant nte e la terapia e modificando la tecnica tra una seduta e l’altra in itinere. Per essere molto precisi con il fascio di radiazioni si possono utilizzare gli ultrasuoni per identi identific ficare are la posizio posizione ne della della prosta prostata ta con pazient paziente e già distes disteso o sul lettino lettino di trattamento fondendo queste immagini ecografiche con quelle della simulazione TC. Altro sistema è il Vision-RT con videocamera ad infrarossi che consente di avere immagini del profilo corporeo e così sovrapporle con quelle precedenti per ottimizzare il fascio (anche se è solo un profilo esterno). Ancora ci sono sistemi per ridurre il movimento con il “Respiratory Gaiting” in cui il pz viene irradiato solo in una fase respiratoria accoppiando l’emissione delle radiazioni con la meccanica respiratoria. Questo allunga i tempi per via delle fasi morte. IORT - Intra-Operative Radiation Therapy
Tecnica di radioterapia (integrata o no con radioterapia a fasci esterni) che consente di erogare una dose significativa durante l’intervento chirurgico al fine di ridurre l’incidenza di recidive locali e di migliorare il controllo della malattia. Se non si è radicali si può irradiare la zona zona ovviamen ovviamente te in sedu seduta ta unic unica a senz senza a coinv co invol olger gere e tess tessut utii sani per diminuire il rischio di recidiva. Si danno dosi alte e la ricerca ricerca radiobiologi radiobiologia a ha detto che dosi di 10 Gy con IORT (a volt volte e anche nche fino fino a 20-2 20-25) 5) sono sono mo molt lto o più “potenti” che con l classica RT (eq (equiva uivalg lgo ono a 70 Gy fraz frazio iona natti) con effetto sull’endotelio, secrezione di citochine e morte in apoptosi con effetto molto maggiore di quello “lineare quadratico”. Sono utilizzati gli elettroni con curve di isodose di 2-5cm oltre la quale la dose è minima. Le indicazioni sono più su carcinomi avanzati del retto, del panc pancrea reas, s, della della ma mamme mmell lla a (per (per il qual quale e si sta sta stud studia iand ndo o di sost sostit ituir uire e la RT post post operatoria con un unico intervento di IORT) e sarcomi dei tessuti molli; a Novara è stato stato sperim speriment entato ato con succes successo so il tratta trattamen mento to del carcin carcinoma oma della della prosta prostata. ta. Si somministrano mediamente 10 Gy al minuto. Strutture dose-limitanti sono: Nerv Ne rvii perife periferi rici ci (non (non toll tollera erano no >20G >20Gy) y) co con n risc rischio hio di neuro neuropa pati tie e pers persis iste tent ntii irradiando l’apice polmonare o lo scavo pelvico. Vasi (arterie più delle vene) con rischio di formazione di aneurismi per valori > di 17Gy. Pareti di organi cavi (ad es. vescica, retto, ureteri) in particolare si è a rischio di idronefrosi. Anastomosi chirurgiche. Neii tumo Ne tumori ri in fase fase avan avanza zata ta (es. (es. K panc pancrea reas) s) l’ir l’irra radia diazio zione ne può può ca caus usar are e anch anche e imponenti emorragie se il tumore avvolgeva e infiltrava un vaso perché la necrosi porta alla formazione di una breccia vascolare. Per questa terapia esistono vari collimatori (da 3 a 10cm di diametro) con diversi angoli di inclinazione. •
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RT con protoni e ioni:
La terapia adronica, detta anche adroterapia, è una forma particolare di radioterapia che utilizza, anziché i raggi X, fasci di particelle pesanti, dette adroni tra i quali ricordiamo gli ioni carbonio ed i protoni, per trattare un'ampia gamma di patologie, prevalentemente ma non esclusivamente tumorali. Grazie alle particolari proprietà fisiche di tali particelle l’adroterapia è un trattamento più preciso perché consente di “colpire” “colpire” il tumore in modo estremamente estremamente selettivo e quindi quindi di “risparmiare” “risparmiare” i tessuti tessuti sani che lo circondano. E anche più efficace, in quanto permette in alcuni casi di uccidere le cellule di quei tumori che mostrano una certa resistenza alle radiazioni convenz convenzion ionali ali.. Ancora Ancora abbast abbastanz anza a pionier pionierist istico ico,, si utiliz utilizzan zano o ioni ioni carbon carbonio io (12C) e protoni con tecnica IMRT sfruttando il picco di Bragg anche se l’inghippo maggiore sono le grosse e costose apparecchiature che servono. Il trattamento viene fatto strato per strato, punto per punto: bisogna identificare molto bene il tumore e il GTV! Con gli ioni 12C si trasferisce una energia tale da fare emettere positroni che si vedono con la PET e così si verifica il fascio durante il trattamento. Su quali tumori si può fare? Il melanoma dell’uvea (controllo del tumore nel 95% dei casi e mantenimento della vista nel 70% dei casi a fronte di una enucleazione certa), il cordoma della base cranica, il condrosarcoma, il nodo periferico polmonare, l’HCC e il K prostata, il K adenoideo-cistico (con 12C) e i sarcomi. Campo interessante interessante è quello pediatrico: pediatrico: il medulloblast medulloblastoma oma del verme cerebellare cerebellare da MTS per via liquorale e dopo chirurgia è necessaria l’irradiazione di tutti gli spazi liquorali che possono essere bersagliati in modo selettivo con queste tecniche.
Brachiterapia:
Termine che origina dal greco “ vicino” e con il quale si intende il rilascio di radiazioni direttamente all’interno o sulla superficie di un area di malattia mediante sorgenti radi radioa oatt ttive ive posi posizi zion onat ate e all’ all’ inter interno no di un appl applic icat ator ore e intro introdo dott tto o nell’ nell’ orga organo no o sulla/nella cute corrispondente alla sede da irradiare. È una tecn tecnic ica a radi radiot oter erap apic ica a di esc esclus lusiva iva co comp mpet eten enza za del del me medi dicco oncol ncolog ogo o radioterapista che prevede il posizionamento di sorgenti radioattive sigillate a contatto con co n il tess tessut uto o da irra irradia diare re.. Si defi definis nisce ce sorgente brachiterapi brachiterapica ca un determinato determinato radionuclide opportunamente sigillato, emittente radiazioni fotoniche. Il trattamento si svolge generalmente in 2 fasi: la prima, di tipo interventivo, comprende le manovre necessarie per predisporre la via attraverso la quale le sorgenti radioattive possono essere portate nella sede desiderata; la seconda comprende il trasferimento delle sorgenti radioattive nella sede predisposta. La brachiterapia richiede risorse tecnologiche ed ambientali specificatamente ad essa dedicate e di personale addestrato. Dev’essere previsto un carico di lavoro sufficiente a garantire l’acquisizione ed il mantenimento di un livello adeguato d’esperienza. Figure Figure profes professio sional nali: i: medico medico oncolo oncologo, go, radiot radioterap erapist ista, a, fisico fisico specia specialis lista, ta, tecnic tecnico o sanitario di radiologia medica, infermiere professionale. Vantaggio della BRT: rapida caduta della dose intorno alla sorgente radioattiva e pertanto pertanto la possibilità possibilità di trattare trattare con dosi elevate il tumore, tumore, risparmiando risparmiando le strutture strutture adiacenti. Le sostanze radioattive sono costituite da atomi instabili che decadono e liberano energia sotto forma di radiazioni ionizzanti. Alla fine del decadimento questi atomi formano nuovi elementi. Esistono 3 forme di radiazione: particelle alfa, beta e raggi gamma. Le particelle alfa possono essere fermate dalla dalla carta, quelle beta dall'alluminio; i raggi gamma possono essere fermati solo da uno spessore di piombo.
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Tempo di dimezzamento dimezzamento (T1/2): (T1/2): tempo necessario necessario perché l’attività l’attività del radionuclide radionuclide si riduca alla metà del suo valore iniziale. AT 1/2 = (1/2) A0 con Þ T1/2 = (ln2)/l, dove l = costante di decadimento del radionuclide. Si usava il Radium 226 (1600 anni di tempo di dimezzamento) o il Cesio 137 (30,2 anni) ma oggi si preferiscono l’Iridio 192 (74 giorni) e lo Iodio 125 (60 giorni) o il Palladio. La BRT è indicata nelle neoplasie aggredibili in quanto superficiali, in cavità naturali o raggiungibili con tecniche particolari, chirurgia compresa. Condizione indispensabile è che l’e l’este stensi nsione one della della neoplas neoplasia ia sia accerta accertabile bile con precis precisione ione.. General Generalment mente e è possibile per lesioni di dimensioni limitate (< 4 cm). IMPIANTO PERMANENTE: le sorgenti sono impiantate a permanenza. I più comuni • radionuclidi per impianti permanenti sono lo Iodio, il Palladio e i semi d’Oro. K prostata. IMPIANTO TEMPORANEO: le sorgenti sono lasciate per un tempo definito e poi rimosse. I principali radionuclidi usati sono l’Iridio 192 e il Cesio 137. •
Il DOSE – RATE è la dose erogata nell’unità di tempo: 1. LDR (low (low dose dose-rat -rate) e) con con 0.5-2 0.5-2 Gy/h Gy/h fino fino ad un un massim massimo o di 10 10 Gy /die, /die, con con impianto contundo nella prostata o temporaneo per 7 giorni in ambiente protetto. 2. HDR (hig (high h dose-ra dose-rate) te) con più di di 12 Gy/h Gy/h fino fino ad ad un mass massimo imo di di 10 Gy/mi Gy/min, n, occorre non dare tutta la dose ma frazionarla in 5Gy 2 volte alla settimana in un bunker (assistenza ambulatoriale) con protezione del personale assoluta. 3. PDR (p (pulsed lsed do dose-rate) 0. 0.5-2 Gy/h, si fa con 1 minuto/ora con lo stes stesso so quant quantit itat ativ ive e del del LDR LDR (ma (ma così permette l’assistenza del pz). LDR LDR e PDR rich richie iedo dono no trat tratta tamen mento to in degenza protetta (3-6 giorni), impianto after-loading after-loading e remote loading, migliore radi radiop opro rote tezi zion one e oper operat ator ore e co con n PDR. PDR. HDR è invece un trattamento trattamento in bunker bunker (pochi (pochi minuti), minuti), ambulatoriale ambulatoriale,, remote-loading remote-loading con ottima radioprotezione operatore. Le due tecniche sono: AFTE AFTERR-LO LOAD ADIN ING: G: La tecn tecnic ica a afte after-l r-loa oadi ding ng prev prevede ede:: 1° temp tempo o = impianto di applicatori non radioattivi e •2° tempo = caricamento con le sorgenti radioa radioatti ttive ve manual manuale e nel LDR. LDR. Elevat Elevata a qualit qualità à dell’im dell’impia pianto nto ma proble problemat matich iche e legate alla radioprotezione dell’operatore. REMOTE - AFTER-LOADING: La tecnica remote-after-loading prevede: 1° tempo = impianto di applicatori non radioattivi e 2° tempo = caricamento automatico delle sorgenti radioattive agli applicatori. Esposizione operatori molto limitata se non del tutto eliminata. •
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BRT inters interstiz tizial iale e LDR:
è l’introduzione, con tecnica chirurgica, di sostanze radioattive nel cont co ntes esto to dell della a ma mass ssa a neop neopla last stic ica. a. Indicazioni: neoplasie cute, neoplasie labbro, neoplasie neoplasie cavo orale (guancia, (guancia, lingua lingua mobile) mobile),, neoplas neoplasie ie mammell mammella a (raro) e neoplasie vulva – ano. Ci sono alcu alcune ne rego regole le:: l’Ir l’Irid idio io è fatt fatto o in fili fili fles flesssibil ibilii che vann vanno o me messsi in tub tubi
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plastici e devono essere distanti 1 cm per coprire il volume al meglio evitando zone sotto/sopradosate. BRT endocavitaria LDR: questa tecnica è utilizzata nei tumori del • collo dell’utero in pz che di solito non possono essere operate (3 fili: 2 nei fornici, rispettivamente a dx e sx, e uno nel canale cervicale) che creano una pera radio radiote tera rapi pia a co con n zona zona “ste “steri riliz lizza zata ta”” nel nel co collo llo dell’ dell’ut utero ero;; a volt volte e la si usa usa per sterilizzare dopo isterotomia. BRT tran trans speri perin neal eale •
intraprostatica (TPIB TPIB)): accesso
transp transperin erineale eale ECO-ret ECO-rettal tale e guidat guidato o con inserim inseriment ento o di semi semi radioa radioatti ttivi vi (Iodio (Iodio o Palladio 103 con 7cGy/h) e dose finale di 100-200 Gy. L’indicazione in pazienti con T1-T2a, <15ng/mL di PSA e GS<7 ma con >70 >70 anni anni (se <70 <70 anni anni è pref prefer erit ita a la chirurgia). BRT intraoperatoria: • impianto dei fili con l’intervento chirurgico (tipico nei sarcomi). Ormai Ormai è stato stato abband abbandona onato to il mammos mammosite ite-HDR con palloncino posizionato nel tumore dove si metteva una sorgente radioattiva.
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