ANESTESIA ANESTESIA GENERAL BALANCEADA ROMAN HERRERA CORDERO R1 ANESTESIOLOGIA HGRO-1
DEFINICION Combinación de diferentes fármacos para conseguir una anestesia segura. Se consigue con la mezcla mezcla de agentes inhalatorios, bloqueantes neuromusculares y agentes inyectables (tr (tranqu anquililiz izan anttes, es, anal analgé gési sico coss y anes anesttésic ésicos os inyectables) a dosis menores de las que se utilizarían individualmente, disminuyendo los efectos adversos de estos. Anes An esttesia esia
bala ba lanc nce ead ada: a:
DEFINICION Combinación de diferentes fármacos para conseguir una anestesia segura. Se consigue con la mezcla mezcla de agentes inhalatorios, bloqueantes neuromusculares y agentes inyectables (tr (tranqu anquililiz izan anttes, es, anal analgé gési sico coss y anes anesttésic ésicos os inyectables) a dosis menores de las que se utilizarían individualmente, disminuyendo los efectos adversos de estos. Anes An esttesia esia
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Es el tipo de técnica anestésica caracterizada por la anestesia producida por la combinación de fármacos y técnicas, cada una con un prop propó ósit sito pri primar mario y un efec efectto espe especí cífi ficco, pero con superposición de los efectos secundarios.
Implica lo siguiente: ±
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Lograr condiciones de anestesia quirúrgica mediante varios agentes administrados, casi siempre por vías diferentes. La cantidad de cualquier agente utilizado es menor que la necesaria con un único fármaco para lograr niveles profundos de anestesia general. Los fármacos se destoxifican y excretan por viaas diferentes sin recargar una sola.
Un
estado transitorio, reversible, de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido por drogas específicas y caracterizada por pérdida de la conciencia, de la sensibilidad, de la motilidad y de los reflejos. En este estado existe analgesia, amnesia, inhibición de los reflejos sensoriales y autónomos, relajación del músculo estriado y pérdida de la conciencia.
HISTORIA 1901, cuando George W. Crile, trabajando en Cleveland Clinic, introdujo su teoría de la anociasociación (asociación no nociva). Observó embotamiento de impulsos nocivos auditivos, visuales y olfatorios, pero no de los estímulos por traumatismo precedentes del campo quirúrgico. Estos últimos, según pudo notar, se pueden bloquear con anestesia local. Por lo tanto, recomendó seleccionar y combinar agentes anestésicos para excluir del cerebro todo impulso nocivo, logrando disociar por completo estos estímulos, sin causar al paciente los trastornos metabólicos causados por anestesia muy profunda con un solo agente. Este concepto de la anociasociación más tarde fue retomado y ampliado por Harvey Cushing en 1902.
El término de anestesia balanceada fue introducido en 1928 por John S. Lundy de la Mayo Clinic, quien sugirió que un balance de agentes y técnicas (p.ej., premedicación, anestesia regional, anestesia general con uno o más agentes) puede ser usado para producir los diferentes componentes de la anestesia.
Estos componentes de la anestesia fueron propuestos en 1951 por Woodbridge y consisten en:
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Bloqueo mental (se logra con sedantes, hipnóticos y pequeñas concentraciones de anestésicos). Bloqueo sensorial:
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del dolor (con dosis grandes de sedantes, hipnóticos, opiáceos en dosis elevadas, concentraciones de potentes agentes volátiles inhalados o ambas cosas) Analgesia (con óxido nitroso)
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Relajación (con relajantes musculares periféricos y de modo secundario con agentes anestésicos) . Bloqueo de reflejos autonómicos (con algunos anestésicos y bloqueadores simpáticos).
Tiempo después se introdujeron el ciclopropano, en 1930, tiopental (pentotal) en 1934 y en 1942, Griffith y Johnson emplearon el curare como coadyuvante de la anestesia. La introducción de la d-tubocurarina permitió a los anestesiólogos obtener un control relativamente fácil del tono muscular, sin necesidad de profundizar excesivamente el nivel de anestesia.
Además, Laborit desarrolló técnicas neurolépticas en 1950 para proteger al paciente contra el shock. Todo esto condujo a la llamada anestesia combinada, la cual consiste en la combinación de hipnosis por tiopental, analgesia por óxido nitroso y relajación por curare.
FINALIDAD La combinación de drogas permite sinergismo en los efectos anestésicos pero no en la toxicidad. Tal sinergismo ha sido demostrado para una variedad de combinaciones de drogas, incluyendo opiáceos con benzodiacepinas, midazolam con tiopental, tiopental con fentanil, etc. Este sinergismo no es verdadero para todas las combinaciones. En un interesante estudio, Glass et al observaron que hubo mínimo sinergismo entre el propofol y fentanil para la pérdida de la conciencia, pero para la respuesta a la incisión de la piel esta interacción parece ser sinergística.
Los anestésicos generales suelen clasificarse según la vía de administración: ±
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Inhalados De administración endovenosa.
ANESTESICOS INHALADOS Varían ampliamente en su propiedades físicas, y farmacocinéticas. Idealmente: debe producir rápida inducción de anestesia y una rápida recuperación luego de su discontinuación.
FARMACOCINETICA Captación y distribución: Ello depende de la solubilidad, concentración en el aire inspirado, frecuencia de ventilación pulmonar, flujo sanguíneo pulmonar y el gradiente de presión parcial del anestésico entre la sangre arterial y sangre venosa mezclada. Solubilidad: Basada en el coeficiente de partición. Hay una relación inversa entre la solubilidad sanguínea de un anestésico y la velocidad con que aumenta su presión en la sangre arterial.
CAPTACION Y DISTRIBUCIÓN: Concentración de anestésico en el aire inspirado : Los incrementos en la concentración del anestésico inspirado aumentaran la velocidad de inducción de la anestesia al intensificar la velocidad de transferencia en la sangre de acuerdo a la ley de Fick. Ventilación Pulmonar : Un aumento en la ventilación pulmonar presenta solo un ligero incremento en la tensión arterial de un anestésico con baja solubilidad sanguíneo o bajo coeficiente de partición, pero puede aumentar significativamente la tensión de compuestos con solubilidad.
EFECTOS SISTEMICOS DE LOS A.I. Efectos cardiovasculares: En general todos los anestésicos son depresores de la contractilidad cardiaca. Aparato respiratorio: Deprimen la respiración. Aumentan el umbral apneico y disminuyen la respuesta a la hipoxia. Deprimen la función mucociliar en la vía aérea. Tiende a ser broncodilatadores. En el cerebro: Disminuyen el índice metabólico. Aumentan el flujo cerebral. Efectos renales: Disminuyen la velocidad de filtración glomerular y el flujo plasmático renal a efectivo y aumentan la fracción de filtración. Incrementan la resistencia vascular renal.
Efectos hepáticos: Disminuyen el flujo sanguíneo hepático. Efectos en el músculo liso uterino: Son potentes relajantes del músculo uterino.
AGENTES ANESTESICOS INTRAVENOSOS Benzodiazepinas: se utilizan, por vía intravenosa, en combinación con otras drogas en la anestesia general equilibrada. El midazolan produce hipnosis aunque de comienzo más lento que los barbitúricos. Pueden producir depresión respiratoria postoperatoria.
Propofol: Utilizado como inductor de la anestesia general. Produce pérdida de la conciencia con la misma velocidad que el tiopental. La recuperación también es rápida siendo mínimo el estado de sedación posterior. Se usa como componente de anestesia balanceada. Vida media 2 -8 minutos. Se metaboliza en el hígado 10 veces mas rápido que el tiopental y se excreta por la orina como sulfato y glucoronido conjugados.
Etomidato: Es un imidazol carboxilado que puede usarse para inducción de anestesia en pacientes con reserva cardiovascular deficiente. Causa menor depresión Cardio respiratoria que los demás agentes. Produce una rápida perdida de la conciencia, con hipotensión mínima. No tiene efectos analgésicos. Se metaboliza ampliamente en el hígado y en el plasma a metabolitos inactivos, solo 2% se excreta por orina.
Ketamina:
Origina la llamada anestesia disociativa, un estado caracterizado por analgesia, amnesia y catatonía. La sensación de disociación del medio ambiente que experimentan los pacientes antes de perder la conciencia motiva la denominación de esta modalidad de anestesia general. Alcanza rápidamente concentraciones anestésicas en el SNC, de corta duración de acción por redistribución a otros tejidos. La ketamina tiene la característica de ser el único anestésico que produce estimulación del aparato cardiovascular.
DIFERENTES COMBINACIONES DE ANESTESIA GENERAL BALANCEADA Anestesia balanceada intravenosa-inhalatoria Al combinar anestésicos por inhalación, parenteral y rectal para suministrar anestesia balanceada, Barton en 1946, observó que cuando se administra una mezcla de 50-50 de óxido nitroso-oxígeno con tiopental, la cantidad necesaria de tiopental para mantener un plano determinado de anestesia sólo equivale a la cuarta parte de la dosis necesaria cuando se emplea tiopental solo o con oxígeno. Esta observación muestra la importancia de añadir oxígeno u óxido nitroso-oxígeno a la anestesia con tiopental para conservar la concentración de oxgeno en la sangre arterial. ±
Anestesia balanceada opioides-barbitúrico-gas Al emplear opiáceos combinados con tiopental y óxido nitroso, Widdowson en 1955 observó un tiempo promedio de recuperación, luego de dosis repetidas de morfina y tiopental más prolongado que después de dosis repetidas de meperina (107 min vs 43,5 min). Ese mismo año, Hamilton y colegas sugirieron suplementar la anestesia de tiopental-óxido nitroso con opioides, basándose en que la depresión respiratorio de los opioides puede antagonizarse con levalorfano o nalilnormorfina. Diversos trabajos posteriores llegaron a la conclusión de que el empleo de un opioide reduce la cantidad de un agente anestésico para producir un nivel determinado de anestesia. ±
Anestesia balanceada con combinación de anestésicos generales y relajantes musculares Las ventajas del uso de relajación muscular con fármacos de acción periférica en lugar de los efectos de una narcosis central profunda son evidentes. Los relajantes musculares se emplean desde entonces y hasta la actualidad para reducir la cantidad de agente inhalado necesaria para un determinado procedimiento. ±
En esta técnica se inició la administración de un opioide, ya que estos ofrecen varias ventajas: ±
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El curso de la anestesia tiende asociarse con menos fluctuaciones en la hemodinamia. Los opioides reducen los requerimientos de los anestésicos inhalados, probablemente por reducción de sus efectos secundarios y toxicidad y proveen analgesia postoperatoria.
El uso de opioides es particularmente ventajoso en operaciones que incluyen manipulaciones súbitas dolorosas tales como la retracción de una víscera durante una cirugía abdominal. La anticipación de estos eventos y el suplemento previo con dosis pequeñas de un opioide (p.ej., fentanil 50-100 g IV) puede ser suficiente para prevenir el incremento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca asociado con estas manipulaciones.
Opioides
como suplementos en la inducción de la anestesia general
Menos cambios hemodinámicos. Los opioides reducen la dosis de tiopental necesaria para producir la inconsciencia. La administración de opioides previa a la inducción de anestesia potencializa los efectos cardiodepresores de la mayoría de los agentes inductores, por lo que se debe reducir la dosis de éstos en forma prudente.
CONCLUSIONES Anestesia general: ausencia de sensación asociada con perdida de conciencia reversible. Anestésicos generales: agentes que deprimen los tejido excitables incluyendo neuronas, músculos cardiaco, liso y estriado. Pueden administrarse vía EV o por inhalación. Los A. inhalados son sustancia volátiles o gases. Su potencia depende de su CAM, el que es inverso de su coeficiente de partición. Ej halotano y oxido nitroso.
Los anestésicos IV, son un amplio de agentes de acción rápida usados principalmente en la inducción anestésica y como coadyuvantes en la anestesia balanceada. Ej mizadolam, tiopental, propofol, fentanil.
LA ANESTESIA BALANCEADA SERIA LA COMBINACION DE OPIOIDES Y ANESTESICOS GENERALES, UTILIZANDO LOS EFECTOS ANTINOCICEPTIVOS DE LOS ANESTESICOS INHALATORIOS Y LIMITANDO LA DOSIS DE LOS FARMACOS OPIACEOS PARA NO TENER FENOMENOS DE HIPERALGESIA, DEPRESION RESPIRATORIA POSTOPERATORIA Y PARA REDUCIR LA MAC EN UN 50%