Anatomi Dan Fisiologi Kelenjar Limfe Sistem saluran limfe berhubungan erat dengan sistem sirkulasi darah. Darah meninggalkan jantung melalui arteri dan dikembalikan melalui vena. Sebagian cairan yang meninggalkan sirkulasi dikembalikan melalui saluran limfe, yang merembes dalam ruang-ruang jaringan. Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang mengalirkan kelebihan cairan secara langsung dari ruang interstisial. Beberapa pengecualian antara lain bagian permukaan kulit, sistem saraf pusat, bagian dalam dari saraf perifer, endomisium otot, dan tulang. Susunan Limfe mirip dengan plasma tetapi dengan kadar protein yang lebih kecil. Kelenjar-kelenjar limfe menambahkan limfosit pada limfe sehingga jumlah sel itu sangat besar di dalam saluran limfe. Di dalam limfe tidak terdapat sel lain. Limfe dalam salurannya digerakkan oleh kontraksi otot di sekitarnya dan dalam beberapa saluran limfe yang gerakannya besar itu dibantu oleh katup. Fungsi 1. Mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke dalam sirkulasi darah. 2. Mengangkut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah. 3. Untuk membawa lemak yang sudah dibuat emulsi dari usus ke sirkulasi darah. Saluran limfe yang melaksanakan fungsi ini ialah saluran lakteal. 4. Kelenjar limfe menyaring dan menghancurkan mikroorganisme untuk menghindarkan penyebaran organism itu dari tempat masuknya ke dalam jaringan, ke bagian lain tubuh. 5. Apabila ada infeksi, kelenjar limfe menghasilkan zat anti (antibodi) untuk melindungi tubuh terhadap kelanjutan infeksi. Pembuluh limfe Struktur pembuluh limfe serupa dengan vena kecil, tetapi memiliki lebih banyak katup sehingga pembuluh limfe tampaknya seperti rangkaian petasan. Pembuluh limfe yang terkecil atau kapiler limfe lebih besar dari kapiler darah dan terdiri hanya atas selapis endotelium. Pembuluh limfe bermula sebagai jalinan halus kapiler yang sangat kecil atau sebagai rongga-rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ. Sejenis pembuluh limfe khusus, disebut lacteal (khilus) dijumpai dalam vili usus kecil. Kelenjar limfe atau limfonodi Limfonodi berbentuk kecil lonjong atau seperti kacang dan terdapat di sepanjang pembuluh limfe. Kerjanya sebagai penyaring dan dijumpai di tempat-tempat terbentuknya limfosit. Kelompokkelompok utama terdapat di dalam leher, axial, thorax, abdomen, dan lipat paha. Sebuah kelenjar limfe mempunyai pinggiran cembung dan yang cekung. Pinggiran yang cekung disebut hilum. Sebuah kelenjar terdiri dari jaringan fibrous, jaringan otot, dan jaringan kelenjar. Di sebelah luar, jaringan limfe terbungkus oleh kapsul fibrous. Dari sini keluar tajuk-tajuk dari jaringan otot dan fibrous, yaitu trabekulae, masuk ke dalam kelenjar dan membentuk sekat-sekat. Ruangan diantaranya berisi jaringan kelenjar, yang mengandung banyak sel darah putih atau limfosit. Pembuluh limfe aferen menembus kapsul di pinggiran yang cembung dan menuangkan isinya ke dalam kelenjar. Bahan ini bercampur dengan benda-benda kecil daripada limfe yang banyak sekali terdapat di dalam kelenjar dan selanjutnya campuran ini dikumpulkan pembuluh limfe eferen yang mengeluarkannya melalui hilum. Arteri dan vena juga masuk dan keluar kelenjar melalui hilum.
Saluran limfe Terdapat dua batang saluran limfe utama, ductus thoracicus dan batang saluran kanan. Ductus thoracicus bermula sebagai reseptakulum khili atau sisterna khili di depan vertebra lumbalis. Kemudian berjalan ke atas melalui abdomen dan thorax menyimpang ke sebelah kiri kolumna vertebralis, kemudian bersatu dengan vena-vena besar di sebelah bawah kiri leher dan menuangkan isinya ke dalam vena-vena itu. Ductus thoracicus mengumpulkan limfe dari semua bagian tubuh, kecuali dari bagian yang menyalurkan limfenya ke ductus limfe kanan (batang saluran kanan). Ductus limfe kanan ialah saluran yang jauh lebih kecil dan mengumpulkan limfe dari sebelah kanan kepala dan leher, lengan kanan dan dada sebelah kanan, dan menuangkan isinya ke dalam vena yang berada di sebelah bawah kanan leher. Sewaktu suatu infeksi pembuluh limfe dan kelenjar dapat meradang, yang tampak pada pembengkakan kelenjar yang sakit atau lipat paha dalam hal sebuah jari tangan atau jari kaki terkena infeksi. Pendahuluan Kelenjar getah bening terdapat di beberapa tempat di tubuh kita. Seringkali timbul benjolan-benjolan di daerah tempat kelenjar getah bening berada dan seringkali pula hal itu menimbulkan kecemasan baik pada pasien, ataupun orang tua pasien apakah pembesaran ini merupakan hal yang normal, penyakit yang berbahaya ataukah merupakan suatu gejala dari keganasan. Untuk itu perlu dikenali kemungkinan-kemungkinan penyebab dari pembesaran kelenjar getah bening tersebut dan gambaran klinisnya sehingga mengetahui alur tatalaksana yang akan dilakukan. Pembesaran kelenjar getah bening 55% berada di daerah kepala dan leher karena itu bahasan diutamakan pada pembesaran kelenjar getah bening di daerah kepala dan leher. Kelenjar getah bening (KGB) Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya didaerah submandibular (bagian bawah rahang bawah; sub: bawah;mandibula:rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease) Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka kita dapat mengerahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran KGB. Epidemiologi Limfadenopati merujuk kepada ketidaknormalan kelenjar getah bening dalam ukuran, konsistensi ataupun jumlahnya. Pada daerah leher (cervikal), pembesaran kelenjar getah bening didefinisikan bila kelenjar membesar lebih dari diameter satu sentimeter. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher sering terjadi pada anak-anak. Sekitar 38% sampai 45% pada anak normal memiliki kelenjar getah bening daerah leher yang teraba. Dari studi di Belanda terdapat 2.556 kasus limadenopati yang tidak dapat dijelaskan dan 10% dirujuk kepada subspesialis, 3.2% membutuhkan biopsi dan 1.1%
mengalami keganasan. Studi kedokteran keluarga di amerika serikat tidak ada dari 80 pasien dengan limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan yang mengalami keganasan dan tiga dari 238 pasien yang mengalami keganasan dari limadenopati yang tidak dapat dijelaskan. Pasien usia >40tahun dengan limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan memiliki risiko keanasan 4% dibanding risiko keganasan 0,4% bila ditemukan pada psien <40tahun. gambar 1. kelenjar getah bening daerah leher, arah aliran dan kemungkinan penyebab. gambar diambil dari aafp gambar 2. kelenjar getah bening daerah lipat paha, arah aliran dan kemungkinan penyebab. Gambat diambil dari aafp gambar 3. kelenjar getah bening daerah lengan, arah aliran dan kemungkinan penyebab. Gambar diambil dari aafp Etiologi (penyebab) Pembesaran kelenjar getah bening dapat dibedakan menjadi lokal atau umum (generalized). Pembesaran kelenjar getah bening umum didefinisikan sebagai pembesaran kelenjar getah bening pada dua atau lebih daerah. Daerah-daerah terdapatnya kelenjar getah bening adalah : Gambar diambil dari www.aafp.org Penyebab yang paling sering adalah hasil dari proses infeksi dan infeksi yang biasanya terjadi adalah infeksi oleh virus pada saluran pernapasan bagian atas (rinovirus, virus parainfluenza, influenza, respiratory syncytial virus (RSV), coronavirus, adenovirus atau reovirus). Virus lainnya virus ebstein barr, cytomegalovirus, rubela, rubeola, virus varicella-zooster, herpes simpleks virus, coxsackievirus, human immunodeficiency virus. Bakteri pada peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta hemolitikus Grup A atau stafilokokus aureus. Bakteri anaerob bila berhubungan dengan caries dentis (gigi berlubang) dan penyakit gusi. Difteri, Hemofilus influenza tipe b jarang menyebabkan hal ini. Bartonella henselae, mikrobakterium atipik dan tuberkulosis dan toksoplasma. Keganasan seperti leukimia, neuroblastoma, rhabdomyosarkoma dan limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah kawasaki, penyakit kolagen, lupus. Obat-obatan juga menyebabkan limfadenopati umum. Limfadenopati daerah leher perah dilaporkan setelah imunisasi (DPT,polio atau tifoid). Masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari pembesaran kelenjar getah bening saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang menyertai pembesaran kelenjar getah bening. Gejala klinis Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis (wawancara), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan. Pada anamnesis dapat didapatkan : anamnesis Keterangan Lokasi pembesaran kelenjar getah bening Pembesaran kelenjar getah bening pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh mikobakterium, toksoplasma, ebstein barr virus atau citomegalovirus. Gejala-gejala penyerta (symptoms) Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness-ditambah riwayat obat-obatan atau produk darah). Riwayat penyakit sekarang dan dahulu Adanya peradangan tonsil (amandel) sebelumnya mengarahkan kepada infeksi oleh streptokokus; luka lecet pada wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi stafilokokus; dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat mengarahkan kepada citomegalovirus, epstein barr virus atau HIV. Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac). Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (generalisata) Paparan terhadap infeksi Paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh streptokokus, atau tuberkulosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati.
Riwayat perjalanan atau pekerjaan Perjalanan ke daerah-daerah afrika dapat mengakibatkan terkena tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan dapat terkena tularemia Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Secara umum Malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan kepada penyakit kronik (berjalan lama) seperti tuberkulosis, keganasan atau gangguan sistem kekebalan tubuh Karakteristik dari kelenjar getah bening KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. Kelenjar getah bening harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal. • Ukuran : normal bila diameter 0,5cm dan lipat paha >1,5cm dikatakan abnormal) • Nyeri tekan : umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan • Konsistensi : keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan • Penempelan/bergerombol : beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis, keganasan. Pembesaran KGB leher bagian posterior (belakang) terdapat pada infeksi rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian anterior. Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering disebabkan oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen umumnya dikaitkan degnan pembesaran KGB generalisata. Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, KGB umumnya bilateral (dua sisi-kiri/kiri dan kanan), lunak dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan (terikat degnan jaringan di bawahnya) Pada infekswi oleh mikobakterium pembesaran kelenjar berjalan minguan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya. Tanda-tanda penyerta (sign) Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-bintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi epstein barr virus. Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang degnan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukomia. Demam panjang yang tidak berespon dengan obat demam; kemerahan pada mata; peradangan pada tenggorok, “strawberry tongue”; perubahan pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan kaki); limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakit kawasaki. Alur Diagnosis diambil dari RCH Diagnosis banding : Benjolan di leher yang seringkali disalahartikan sebagai pembesaran KGB leher : • •Gondongan : pembesaran kelenjar parotits akibat infeksi virus, sudut rahang bawah dapat menghilang karena bengkak • •Kista duktus tiroglosus : berada di garis tengah dan bergerak dengan menelan • •Kista dermoid : benjolan di garis tengah dapat padat atau berisi cairan • •Hemangioma : kelainan pembuluh darah sehingga timbul benjolan berisi jalinan pembuluh darah, berwarna merah atau kebiruan. Tatalaksana Tatalaksana pembesaran KGB leher didasarkan kepada penyebabnya. Banyak kasus dari pembesaran
KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan apapun selain dari observasi. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasa, KGB yang menetap atau bertambah besar dengan pengobatan yang tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan. Pembesarab KGB pada anak-anak biasanya disebabkan oleh virus dan sembuh sendiri, walaupun pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan. Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri (limfadenitis) adalah antibiotik oral 10 hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama flucloxacillin 25mg/kgBB empat kali sehari. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotik golongan penisilin dapat diberikan cephalexin 25mg/kg (sampai dengan 500mg) tiga kali sehari atau eritromisin 15mg/kg (sampai 500mg) tiga kali sehari. Bila penyebab limfadenopati adalah mikobakterium tuberkulosis maka diberikan obat anti tuberkulosis selama 9-12 bulan. Bila disebabkan mikobakterium selain tuberkulosis maka memerlukan pengangkatan KGB yang terinfeksi atau bila pembedahan tidak memungkinkan atau tidak maksimal diberikan antibiotik golongan makrolida dan antimikobakterium. Pemeriksaan penunjang bila limfadenopati akut tidak diperlukan, namun bila berlangsung >2minggu dapat diperiksakan serologi darah untuk epstein barr virus, citomegalovirus, hiv, toxoplasma; tes mantoux, rontgen dada, biopsi dimana semuanya disesuaikan dengan tanda dan gejala yang ada dan yang paling mengarahkan diagnosis. Kesimpulan Pembesaran kelenjar getah bening daerah leher biasa ditemukan dan umumnya tidak berbahaya. Observasi merupakan hal utama. Diagnosis didapatkan dari wawancara pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang apabila diperlukan. Bila diagnosis belum dapat ditentukan dan tidak didapatkan tanda dan gejala ke arah keganasan dapat doibservasi daulu selama 3-4 minggu.
