ANAMNESIS CDI

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ANAMNESIS

FECHA: ____________________

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:

SEXO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

CÉDULA ESCOLAR:

ESCUELA DE PROCEDENCIA:

NIVEL QUE CURSA:

ESCOLARIDAD:

C.I:

DIRECCIÓN Hab.:

TELEF HAB.:

MOVIL:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE:

TRABAJO:

OTRO:

REFERIDO POR: MOTIVO DE REFERENCIA: ¿HA SIDO TRATADO ANTERIORMENTE POR OTRO ESPECIALISTA?:

INFORMES O EXÁMENES MÉDICOS CONSIGNADOS: MÉDICO O INSTITUCIÓN

ESPECIALIDAD

FECHA

RECOMENDACIONES

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II. COMPOSICIÓN E HISTORIA DEL GRUPO FAMILIAR : NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

ESTADO CIVIL DE LOS PADRES:

NIVEL DE INSTRUCCIÓN

OCUPACIÓN

TIEMPO DE UNION:

DESCRIPCIÓN DE LA DINÁMICA FAMILIAR:

PARIENTES QUE CONVIVEN CON EL NIÑO: ¿CÓMO INFLUYEN EN LA CRIANZA DEL NIÑO?  ANSIOSOS

PERFECCIONISTAS

CONSENTIDORES

R GIDOS

DESCUIDADOS

ESTADO DE SALUD DE LOS PARIENTES Y FAMILIARES QUE COMPONEN EL CUADRO FAMILIAR:

III. ASPECTO SOCIO-ECONÓMICO:

¿AMBOS PADRES TRABAJAN? TIPO DE VIVIENDA:

 APTO

INGRESOS MENS APROX: CASA

INFORMACI N ADICIONAL U OBSERVACIONES:

PROPIA

ALQUILADA COMPARTIDA

No DE HAB:

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IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS: ANTECEDENTE

FAMILIAR

SORDERA CEGUERA DIÁBETES HIPERTENSIÓN /HIPOTENSIÓN DEMENCIA TRASTORNOS EMOCIONALES RETARDO MENTAL RETARDO O DIFICULTAD EN EL LENGUAJE RETARDO PSICOMOTOR DIFICULTAD EN EL APRENDIZAJE CONSUMO DE DROGAS CONSUMO DE ALCOHOL ENFERMEDADES VENÉREAS CÁNCER OTROS ESPECIFIQUE

V. ANTECEDENTES PRENATALES : CUANTOS EMBARAZOS HA TENIDO?

HA TENIDO PERDIDAS?

TIEMPO DE GESTACI N Y/O EDAD DEL BEBE

EDAD DE LA MADRE AL SALIR EMBARAZADA:

C MO FU EL EMBARAZO:

¿CONTROLADO?

¿DESDE CUÁNDO?

¿DESEADO?

¿PLANIFICADO?

SUCESO IMPORTANTE DURANTE EL EMBARAZO:

¿INTENTO DE ABORTO?

¿CONATO DE ABORTO?

MES:

ALIEMNTACI N DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

INFORMACIÓN ADICIONAL U OBSERVACIONES:

MOTIVO:

¿SEXO DESEADO?

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EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO: SITUACIÓN

MES

DURACIÓN

OBSERVACIONES

VÓMITOS RAYOS X RUBEOLA/LECHINA TOXOPLASMOSIS ENFERMEDADES INFECCIOSAS CONSUMO DE  ALCOHOL/DROGAS/CIGARRILLOS CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS CIRUGIAS/HEMORRAGIAS GOLPES/CAIDAS/TRAUMATISMOS CONVULSIONES TENSIÓN ALTA TENSIÓN BAJA DÉFICIT DE VITAMINAS/CÁLCIO

VI. ANTECEDENTES POST-NATALES:

No DE GESTACIÓN:

TIPO DE PARTO: NORMAL:

CESÁREA:

SUFRIMIENTO FETAL: ESTRECHEZ PELVIS:

PRETERMINO: A TERMINO:

FORCEPS

MOTIVO:

DE TIPO DE ANESTESIA: GENERAL

PRESENTACION:

DURACI N DEL PARTO:

RAQUIDEA

CEF LICA

¿LLORÓ AL NACER?

DEMORADO: INDUCIDO:

POD LICA

ESPONTÁNEO:

PRESENTO:

ICTERICIA:

INCUBADORA:

TIEMPO:

COMPLICACIONES: INFORMACI N ADICIONAL U OBSERVACIONES:

MODO NALGA

INDUCIDO: ANOXIA:

CIANOSIS: PESO:

TALLA:

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VII. PAUTAS MADURATIVAS: TIPO DE ALIMENTACIÓN:

LACTANCIA MATERNA

EXCLUSIVA

RITMO DE ALIMENTACI N: CADA _______ HORAS

DIFICULTAD DE SUCCIÓN?

HABITOS DE SUE O:

TRANQUILO

LLANTOS NOCTURNOS:

ACTUALMENTE D NDE DUERME?

DESARROLLO PSICOMOTOR:

MARCHA  APOYO:

CONTROL CEFÁLICO: CON

ARTIFICIAL

USO DE CHUP N?

INTERRUMPIDO

ROLADO:

MARCHA INDEPENDIENTE:

MIXTA

HASTA QUE EDAD?

EXAGERADO

USO TETERO?

AUSENCIA

NORMAL

HASTA QUE EDAD?

CANTIDAD DE HORAS

CON QUI N DUERME? SEDESTACI N:

GATEO:

CONTROL DE ESF NTERES:

BIPEDESTACI N:

ANAL:

VESICAL:

DESCRIBA BREVEMENTE LA ALIMENTACI N ACTUAL DE SU REPRESENTADO: (ALIMENTOS QUE CONSUME ALIMENTOS QUE NO CONSUME):

DESARROLLO DEL LENGUAJE:

H BITOS DE SUEÑO ACTUALES:

BALBUCEO?

SE LEVANTA:

MEDICAMENTOS:

PRIMERAS PALABRAS?

SE ACUESTA?

HACE SIESTA?

TIEMPO DEDICADO A TV?

EFECTOS QUE PRODUCE EN SU REPRESENTADO :

¿ACTUALMENTE ESTA MEDICADO?

FRECUENCIA:

¿CU NTO TALLA?

H BITOS DE RECREACI N Y JUEGO:

¿A QUE JUEGA?

CU NTAS HORAS?

DOSIS:

¿CU NTO PESA ACTUALMENTE?

VE TELEVISI N?

FRASES CON SENTIDO?

PROGRAMAS:

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VIII. CONDICIÖN DE SALUD: ERUPTIVAS:

LECHINA

FIEBRES MUY ALTAS

HOSPITALIZACIONES:

RUBEOLA

ALERGIAS

SARAMPION

ASMA

GRIPES O VIRUS FRECUENTES

CONVULSIONES

MOTIVO:

INTERVENCIONESQUIR RGICAS: OTROS:

IX. APRECIACIÓN DEL CARÁCTER Y ESTADO EMOCIONAL DE SU REPRESENTADO: BUEN HUMOR RISUE O CARI OSO MIMADO SOCIABLE MIEDOSO TIMIDO

 AGRESIVO

INFORMAMCI N ADICIONAL Y OBSERVACIONES:

X. ESCOLARIDAD : INICIO:

ADAPTACION:

DOMINANCIA Y PREFERENCIA LATERAL:

PRESENTA AGRADO POR EL ESTUDIO Y POR IR AL COLEGIO: RELACI N CON COMPA EROS?

RELACI N CON LOS MAESTROS?

MANTIENE CONTACTO CON LA DOCENTE DE AULA: PERCEPCI N DEL REPRESENTANTE ACERCA DE LA SEXUALIDAD: ¿HA PRESENTADO SU HIJO ALGUNA CURIOSIDAD SEXUAL?

¿C MO LO CANALIZO USTED?

¿HA PRESENTADO SU REPRESENTADO MANIPULACI N DE GENITALES?

¿CU L FUE SU REACCI N?

¿CU LES CONSIDERA USTED QUE SON LAS DIFICULTADES ACTUALES DE SU HIJO? ¿QU ES LO QUE M S LE PREOCUPA DE SU HIJO? ¿QU ESPERA USTED DEL CDI? SE SUGIERE EVALUACI N CON:

PERSONA ENTREVISTADA: POR. MGHO/LCH

ENTREVISTA REALIZADA POR:

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ANAMNESIS

FECHA: ____________________

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:

SEXO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

CÉDULA ESCOLAR:

ESCUELA DE PROCEDENCIA:

NIVEL QUE CURSA:

ESCOLARIDAD:

C.I:

DIRECCIÓN Hab.:

TELEF HAB.:

MOVIL:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE:

TRABAJO:

OTRO:

REFERIDO POR: MOTIVO DE REFERENCIA: ¿HA SIDO TRATADO ANTERIORMENTE POR OTRO ESPECIALISTA?:

INFORMES O EXÁMENES MÉDICOS CONSIGNADOS: MÉDICO O INSTITUCIÓN

ESPECIALIDAD

FECHA

RECOMENDACIONES

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II. COMPOSICIÓN E HISTORIA DEL GRUPO FAMILIAR : NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

ESTADO CIVIL DE LOS PADRES:

NIVEL DE INSTRUCCIÓN

OCUPACIÓN

TIEMPO DE UNION:

DESCRIPCIÓN DE LA DINÁMICA FAMILIAR:

PARIENTES QUE CONVIVEN CON EL NIÑO: ¿CÓMO INFLUYEN EN LA CRIANZA DEL NIÑO?  ANSIOSOS

PERFECCIONISTAS

CONSENTIDORES

R GIDOS

DESCUIDADOS

ESTADO DE SALUD DE LOS PARIENTES Y FAMILIARES QUE COMPONEN EL CUADRO FAMILIAR:

III. ASPECTO SOCIO-ECONÓMICO:

¿AMBOS PADRES TRABAJAN? TIPO DE VIVIENDA:

 APTO

INGRESOS MENS APROX: CASA

INFORMACI N ADICIONAL U OBSERVACIONES:

PROPIA

ALQUILADA COMPARTIDA

No DE HAB:

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IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS: ANTECEDENTE

FAMILIAR

SORDERA CEGUERA DIÁBETES HIPERTENSIÓN /HIPOTENSIÓN DEMENCIA TRASTORNOS EMOCIONALES RETARDO MENTAL RETARDO O DIFICULTAD EN EL LENGUAJE RETARDO PSICOMOTOR DIFICULTAD EN EL APRENDIZAJE CONSUMO DE DROGAS CONSUMO DE ALCOHOL ENFERMEDADES VENÉREAS CÁNCER OTROS ESPECIFIQUE

V. ANTECEDENTES PRENATALES : CUANTOS EMBARAZOS HA TENIDO?

HA TENIDO PERDIDAS?

TIEMPO DE GESTACI N Y/O EDAD DEL BEBE

EDAD DE LA MADRE AL SALIR EMBARAZADA:

C MO FU EL EMBARAZO:

¿CONTROLADO?

¿DESDE CUÁNDO?

¿DESEADO?

¿PLANIFICADO?

SUCESO IMPORTANTE DURANTE EL EMBARAZO:

¿INTENTO DE ABORTO?

¿CONATO DE ABORTO?

MES:

ALIEMNTACI N DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

INFORMACIÓN ADICIONAL U OBSERVACIONES:

MOTIVO:

¿SEXO DESEADO?

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EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO: SITUACIÓN

MES

DURACIÓN

OBSERVACIONES

VÓMITOS RAYOS X RUBEOLA/LECHINA TOXOPLASMOSIS ENFERMEDADES INFECCIOSAS CONSUMO DE  ALCOHOL/DROGAS/CIGARRILLOS CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS CIRUGIAS/HEMORRAGIAS GOLPES/CAIDAS/TRAUMATISMOS CONVULSIONES TENSIÓN ALTA TENSIÓN BAJA DÉFICIT DE VITAMINAS/CÁLCIO

VI. ANTECEDENTES POST-NATALES:

No DE GESTACIÓN:

TIPO DE PARTO: NORMAL:

CESÁREA:

SUFRIMIENTO FETAL: ESTRECHEZ PELVIS:

PRETERMINO: A TERMINO:

FORCEPS

MOTIVO:

DE TIPO DE ANESTESIA: GENERAL

PRESENTACION:

DURACI N DEL PARTO:

RAQUIDEA

CEF LICA

¿LLORÓ AL NACER?

DEMORADO: INDUCIDO:

POD LICA

ESPONTÁNEO:

PRESENTO:

ICTERICIA:

INCUBADORA:

TIEMPO:

COMPLICACIONES: INFORMACI N ADICIONAL U OBSERVACIONES:

MODO NALGA

INDUCIDO: ANOXIA:

CIANOSIS: PESO:

TALLA:

Página 11 de 12

VII. PAUTAS MADURATIVAS: TIPO DE ALIMENTACIÓN:

LACTANCIA MATERNA

EXCLUSIVA

RITMO DE ALIMENTACI N: CADA _______ HORAS

DIFICULTAD DE SUCCIÓN?

HABITOS DE SUE O:

TRANQUILO

LLANTOS NOCTURNOS:

ACTUALMENTE D NDE DUERME?

DESARROLLO PSICOMOTOR:

MARCHA  APOYO:

CONTROL CEFÁLICO: CON

ARTIFICIAL

USO DE CHUP N?

INTERRUMPIDO

ROLADO:

MARCHA INDEPENDIENTE:

MIXTA

HASTA QUE EDAD?

EXAGERADO

USO TETERO?

AUSENCIA

NORMAL

HASTA QUE EDAD?

CANTIDAD DE HORAS

CON QUI N DUERME? SEDESTACI N:

GATEO:

CONTROL DE ESF NTERES:

BIPEDESTACI N:

ANAL:

VESICAL:

DESCRIBA BREVEMENTE LA ALIMENTACI N ACTUAL DE SU REPRESENTADO: (ALIMENTOS QUE CONSUME ALIMENTOS QUE NO CONSUME):

DESARROLLO DEL LENGUAJE:

H BITOS DE SUEÑO ACTUALES:

BALBUCEO?

SE LEVANTA:

MEDICAMENTOS:

PRIMERAS PALABRAS?

SE ACUESTA?

HACE SIESTA?

TIEMPO DEDICADO A TV?

EFECTOS QUE PRODUCE EN SU REPRESENTADO :

¿ACTUALMENTE ESTA MEDICADO?

FRECUENCIA:

¿CU NTO TALLA?

H BITOS DE RECREACI N Y JUEGO:

¿A QUE JUEGA?

CU NTAS HORAS?

DOSIS:

¿CU NTO PESA ACTUALMENTE?

VE TELEVISI N?

FRASES CON SENTIDO?

PROGRAMAS:

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VIII. CONDICIÖN DE SALUD: ERUPTIVAS:

LECHINA

FIEBRES MUY ALTAS

HOSPITALIZACIONES:

RUBEOLA

ALERGIAS

SARAMPION

ASMA

GRIPES O VIRUS FRECUENTES

CONVULSIONES

MOTIVO:

INTERVENCIONESQUIR RGICAS: OTROS:

IX. APRECIACIÓN DEL CARÁCTER Y ESTADO EMOCIONAL DE SU REPRESENTADO: BUEN HUMOR RISUE O CARI OSO MIMADO SOCIABLE MIEDOSO TIMIDO

 AGRESIVO

INFORMAMCI N ADICIONAL Y OBSERVACIONES:

X. ESCOLARIDAD : INICIO:

ADAPTACION:

DOMINANCIA Y PREFERENCIA LATERAL:

PRESENTA AGRADO POR EL ESTUDIO Y POR IR AL COLEGIO: RELACI N CON COMPA EROS?

RELACI N CON LOS MAESTROS?

MANTIENE CONTACTO CON LA DOCENTE DE AULA: PERCEPCI N DEL REPRESENTANTE ACERCA DE LA SEXUALIDAD: ¿HA PRESENTADO SU HIJO ALGUNA CURIOSIDAD SEXUAL?

¿C MO LO CANALIZO USTED?

¿HA PRESENTADO SU REPRESENTADO MANIPULACI N DE GENITALES?

¿CU L FUE SU REACCI N?

¿CU LES CONSIDERA USTED QUE SON LAS DIFICULTADES ACTUALES DE SU HIJO? ¿QU ES LO QUE M S LE PREOCUPA DE SU HIJO? ¿QU ESPERA USTED DEL CDI? SE SUGIERE EVALUACI N CON:

PERSONA ENTREVISTADA: POR. MGHO/LCH

ENTREVISTA REALIZADA POR: