Nome: ___________________________________________________________ Idade: __ ___________________ Data de de Na Nascimento: __ _____/____/______ Sexo: ___________________ Escolarida idade: ______________________ Informante: ________________________________________________________ Queixa Principal: ______________________ __________________________________ ________________________ _________________ _____ ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 1. Quanto tempo leva leva atualmente atualmente para comer uma uma refeição e como era antes ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 2. Houv Houve e modi modifi fica caçã ção o na diet dieta, a, e quai quais s as comi comida das s estã estão o send sendo o bem bem e mal mal toleradas ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 3. Existem Existem dificu dificuldade ldades s de começa começarr a deglut deglutir ir ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 4. Há necessid necessidade ade de deglutir deglutir duas duas ou ou três vezes vezes ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 5. Sobra Sobra comida comida na língua língua ou ou nos vestí vestíbulos bulos após após degluti deglutirr ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 6. Há refl reflux uxo o nas nasal al ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 7. Há sensa sensação ção de de parad parada a do alim alimen ento to ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 8. Teve Teve perda perda de de peso peso ultima ultimamen mente te ? Sim ( ) Não ( ) Outros: ___________________________________________________________ 9. Está evitando evitando algum algum tipo tipo de de alimen alimento to ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 10. Há pigarro depois de comer comer ou beber ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____
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11. Há tosse ou sufocamento enquanto enquanto come ou bebe ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 12. Fica disfônico durante durante ou depois de comer ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 13. Existem infecções respiratórias respiratórias freqüentes ? Sim ( ) Não ( ) Outros: ___________________________ 14. Está em uso de algum medicamento medicamento ? Qual ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 15.Apresenta restrição de postura e mobilidade ? (este dado principalmente para os pacientes de leito). ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____ 16. Doenças preexistentes preexistentes ? ________________________ ____________________________________ _________________________ _________________________ ________________ ____
