Agitação Psicomotora

Agitação Psicomotora - Versão para Impressão

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Agitação Psicomotora AUTORES Lícia Milena de Oliveira Médica assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das C línicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Membro do departamento científico do NUFOR (Núcleo de Estudos e Pesquisas em Psiquiatria Forense e Psicologia Psicologia Jurídica), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Vanessa de Almeida Silva Especialista em Psiquiatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Médica pesquisadora do PRODATH (Ambulatório Déficit de Atenção em adultos)-IPq-HC-FMUSP

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A agitação psicomotora é caracterizada por um estado de excitação mental e atividade motora aumentadas. Consiste na emergência mais comum em psiquiatria, presente em uma ampla faixa de transtornos mentais. Os episódios de agitação são freqüentemente erráticos e, muitas vezes, precedem um comportamento violento. Por esta razão, a segurança de todos os presentes deve ser considerada uma prioridade. Ao contrário do que se imagina, o comportamento violento geralmente é previsível, pois alguns sinais geralmente precedem sua ocorrência ( Tabela 1). 1). Tabela 1: Sinais sugestivos de heteroagressividade Punhos e dentes cerrados Agressividade verbal Tendência à aproximação excessiva Perplexidade* * Não isoladamente.

Movimentação excessiva Inclinação em direção ao entrevistador Volume de voz elevado Persecutoriedade*

ACHADOS CLÍNICOS

A avaliação do paciente agitado inclui anamnese com o paciente (quando possível), história com familiares ou conhecidos, exame físico, exame psíquico e exames subsidiários.

História Clínica

É importante verificar rapidamente se há uma emergência clínica e se o paciente está ameaçando a própria segurança ou a segurança da equipe. Portanto, a história clínica deve ser realizada juntamente com o exame físico e psíquico, bem como com algum tipo de intervenção física ou medicamentosa, se imperativa. O médico deve caracterizar da forma m ais completa possível o comportamento de agitação, obtendo as seguintes informações: • • • • • • • •

quando teve início o quadro de agitação, se é o primeiro episódio; características características da agitação (ansiedade, inquietação física, agitação verbal, estado confusional); doenças e tratamentos clínicos; doenças e tratamentos psiquiátricos; uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas, medicamentos - vide Tabela 2); 2); história de traumatismo cranioencefálico (TCE); presença de febre; eventos estressores recentes (perda de entes queridos, cirurgias, doenças).

Tabela 2: Drogas que podem causar agitação Alucinógenos: cannabis, ácido lisérgico, mescalina, psiloscibina Antidepressivos Antipsicóticos Estimulantes: cocaína, anfetaminas, cafeína, efedrina, metilfenidato, pseudoefedrina, teofilina Bloqueadores betaadrenérgicos: propranolol, atenolol Agentes quimioterápicos: cisplatina, vincristina Outros: bromocriptina, carbidopa, levodopa, dissulfiram, alfametildopa, metilsergida, metoclopramida

Anticonvulsivantes: Anticonvulsivantes: barbitúricos, carbamazepina, valproato, fenitoína Anti-histaminérgicos Sedativos: benzodiazepínicos, álcool Hormônios: andrógenos, estrógenos, progesterona, hormônios tireoidianos, corticóides Anticolinérgicos Antiarrítmicos: digitálicos, lidocaína, procainamida Antiinfecciosos: amantadina, tiabendazol, isoniazida, cloroquina, dapsona, penicilina, anfotericina B, metronidazol

Exame Físico e Psíquico

Devido à urgência do quadro clínico e às dificuldades na obtenção de informações, os exames físico e psíquico devem ser realizados paralelamente, para facilitar o estabelecimento dos fatores etiológicos relacionados ao quadro. Deve-se verificar os sinais vitais do paciente e realizar o exame físico, descartando a possibilidade de a agitação ser devida à hipóxia ou por dor intensa, que devem ser tratadas prontamente. Se a agitação ocorre por fatores de natureza orgânica, geralmente manifesta-se com início de forma súbita, alterações repentinas do estado de humor (irritabilidade, agressividade), confusão mental com rebaixamento do nível de consciência, desorientação têmporo-espacial e

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distúrbio de memória. A Tabela 3 apresenta, resumidamente, achados físicos do quadro de agitação psicomotora e as possíveis correlações clínicas e diagnósticas. Tabela 3: Exame físico do paciente agitado Parâmetro Achado Pulso

Taquicardia

Temperatura

Febre

Pressão sanguínea

Hipertensão

Respiração

Taquipnéia

Couro cabeludo e face

Evidências de trauma

Pescoço

Rigidez de nuca Papiledema

Olhos

Dilatação pupilar

Boca Tireóide

Laceração em língua Aumentada Arritmia

Coração

Cardiomegalia

Pulmão

Crepitações, cianose

Fígado

Aumentado/sinais de insuficiência hepática (ascite, spiders, flaping)

Sistema nervoso

Assimetria de reflexos e força/Babinski

quadro.

Implicação clínica provável Hipertireoidismo Infecção Insuficiência cardíaca Sepse Tempestade tireoidiana Vasculite Meningite/meningoencefalite Encefalopatia hipertensiva Massa intracraniana Diabete descompensado Pneumonia Insuficiência cardíaca Intoxicação por álcool/drogas Ansiedade TCE Meningite Hemorragia subaracnóidea Tumor Encefalopatia hipertensiva Ansiedade Delirium tremens Epilepsia Hipertireoidismo Débito cardíaco inadequado Insuficiência cardíaca Doença hipertensiva Edema pulmonar Pneumonia Tromboembolismo pulmonar Cirrose Insuficiência hepática Lesão de massa AVC

Os exames físico e psíquico devem ser realizados paralelamente, para facilitar o estabelecimento dos fatores etiológicos relacionados ao

É necessário sempre considerar que a agitação pode ter origem em uma doença orgânica. Geralmente, nestes casos, a agitação se inicia de forma súbita, com alterações repentinas do estado de humor (irritabilidade, agressividade), confusão mental com rebaixamento do nível de consciência, desorientação têmporo-espacial e distúrbio de memória.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Três grupos principais de transtornos determinantes do quadro de agitação psicomotora devem ser pesquisados, conforme segue.

Transtornos Mentais Orgânicos 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Trauma craniencefálico. Agitação no paciente epiléptico. Intoxicações (solventes, inseticidas, medicamentos). Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hiperglicemia, hipertireoidismo, uremia, insuficiência hepática). Abstinência e intoxicação por substâncias psicoativas (álcool, cocaína, heroína, fenciclidina (PCP)). Delirium, demência.

Transtornos Psicóticos Primários 1. 2. 3.

Transtorno afetivo bipolar. Esquizofrenia. Outros transtornos psicóticos.

Transtornos Não-psicóticos e Não-orgânicos 1. 2. 3. 4. 5.

Transtornos dissociativos. Síndromes fóbico-ansiosas. Oligofrenia. Transtornos da personalidade (Borderline, anti-social). Reação aguda a estresse.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames complementares devem ser utilizados na hipótese de diagnósticos de etiologia orgânica.

Exames Básicos • • • • • •

Hemograma completo com diferencial de leucócitos; eletrólitos, índices renais e hepáticos, glicemia; testes de função da tireóide; testes sorológicos para sífilis; teste sorológico para HIV; análise de urina;

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eletrocardiograma; eletroencefalograma; radiografia torácica; triagem para drogas no sangue e na urina.

Exames Adicionais • • • •

Cultura de sangue urina e líquido cefalorraquidiano (LCR); concentração de ácido fólico, vitamina B12; tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro; análise de LCR.

Exames complementares devem ser realizados sempre que se considerar a agitação decorrente de uma doença orgânica.

TRATAMENTO

Intervenções Verbais

A tentativa de dialogar com o paciente antes de qualquer intervenção medicamentosa ou contenção mecânica deve ser seriamente considerada. Dentre os cuidados no manejo verbal de pacientes agitados, encontram-se os seguintes: • • • • • •

preocupe-se com a segurança de todos: atenção para sinais de heteroagressividade iminente ( Tabela 1); mantenha-se calmo e no controle da situação; fale suavemente, de modo a não provocar e não julgar; se possível, o paciente e o clínico devem ficar sentados; quando o paciente começar a falar, escute; caso haja suspeita de heteroagressividade iminente, os cuidados devem ser redobrados, com garantia de acesso à saída para o examinador, e o acionamento de outros mem bros da equipe para a eventual necessidade de restrição física.

Restrição Física

A contenção física é um procedimento que deve ser determinado como medida protetora do paciente e de outras pessoas, devendo ser aplicada somente no contexto do tratamento. Sua aplicação deve ocorrer apenas quando estritamente necessário. Diretrizes para a imobilização: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

De preferência, 5 pessoas devem ser requisitadas para conter o paciente. Uma delas deve coordenar o procedimento e se comunicar com o paciente. Contenções de couro são o tipo de restrição mais seguro e resistente. Durante todo o procedimento, o paciente deve ser esclarecido sobre o que está sendo feito, o motivo e o caráter não-punitivo da conduta. Os pacientes devem ser contidos com as pernas abertas e um braço preso de um lado e o outro preso sobre a cabeça. A cabeça do paciente deve ser levantada ligeiramente para reduzir a possibilidade de aspiração. Observar para que os membros não fiquem torcidos de forma a causar tração de nervo ou alguma lesão por compressão. A medicação a ser administrada deve estar pronta e ser realizada logo que possível, caso o paciente continue agitado após a contenção. O paciente deve ser mantido sob observação constante, para monitoração de sua segurança e conforto. Sinais vitais devem ser controlados a cada 30 a 60 minutos. Após o efeito da contenção química, remover as contenções de um membro de cada vez.

Advertência: em caso de suspeita de intoxicação por fenciclidina (PCP), evitar contenções, se possível; em vez disso, isole o paciente em um ambiente desprovido de estímulos. Se as contenções forem absolutamente necessárias, não use contenções nos membros, já que a PCP tem efeito anestésico. Os pacientes podem sofrer lesões ao lutarem contra as contenções enquanto não sentem dor.

Tratamento Medicamentoso

Para a agitação severa, a tranqüilização pode ser necessária. Geralmente, são usados sedativo-hipnóticos (benzodiazepínicos) e antipsicóticos. Se o paciente está tomando uma droga específica ou tem história de resposta a determinado medicamento, use esta droga novamente.

Benzodiazepínicos

A escolha da droga é baseada nas vias disponíveis de administração, metabolismo, tempo de início de ação e meia-vida de eliminação. O lorazepam 1 a 2 mg VO é a escolha habitual, porque tem meia-vida de eliminação intermediária e é metabolizado por conjugação hepática que não é atrasada por doença hepática. A dose pode ser repetida a cada 1 hora, a menos que sinais de toxicidade (ataxia, disartria, nistagmo) estejam presentes. Como o lorazepam não está disponível na forma parenteral no Brasil, outra possibilidade é o midazolam (15 mg, VO ou IM), um benzodiazepínico de curta ação. Pacientes medicados com benzodiazepínicos devem receber uma avaliação rigorosa da função respiratória e pressão arterial. Os benzodiazepínicos também podem causar desinibição, que pode ser difícil de diferenciar de uma piora da agitação. Indicações para o uso de benzodiazepínicos: • • •

em caso de suspeita de abstinência de álcool, já que os antipsicóticos podem precipitar convulsões; em caso de suspeita de intoxicação com estimulantes; se o paciente não está psicótico, para evitar o risco de efeitos colaterais dos antipsicóticos.

Antipsicóticos

Indicados principalmente para agitação psicótica. A escolha da droga é baseada nas vias disponíveis de administração, potência e perfil de efeitos colaterais. Os antipsicóticos de alta potência são as drogas habituais de escolha, embora freqüentemente causem efeitos extrapiramidais (distonia aguda, parkinsonismo, acatisia); esses efeitos são, em geral, facilmente tratados com drogas anticolinérgicas, benzodiazepínicos ou betabloqueadores. Os antipsicóticos de baixa potência, embora mais sedativos, podem causar problemas maiores, como efeitos colaterais anticolinérgicos e hipotensão. A escolha habitual é o haloperidol 5 mg VO ou IM, podendo-se repetir a dose, se necessário, em 30 minutos, com a possibilidade de dose máxima entre 45 e 100 mg em 24 horas. Para manutenção, utiliza-se cerca de metade da dose i nicialmente eficaz, IM ou VO, com redução progressiva à medida que os sintomas vão remitindo. A acatisia (inquietação) é um efeito colateral comum de antipsicóticos de alta potência e pode ser indiferenciável de uma piora da agitação.

Benzodiazepínicos-antipsicóticos Combinados

A combinação de midazolam 15 mg e haloperidol 5 mg, aplicados juntos por via intramuscular, pode ser usada em casos graves, com a


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monitoração dos níveis de pressão e função respiratória. Deve-se lembrar que benzodiazepínicos administrados por via intramuscular podem ter absorção errática. Os benzodiazepínicos podem reduzir o risco de acatisia. Pacientes agitados podem necessitar de internação involuntária, seja para sua própria proteção, seja para a proteção da família e da sociedade. Caso a decisão do médico e da família seja pela não-hospitalização, os familiares devem ser orientados quanto aos riscos que o paciente pode oferecer.

Agitação Psicomotora na Criança

Diversos quadros psiquiátricos podem cursar com agitação e comportamento violento na criança. Os principais são: • • • • • • • • • •

transtornos invasivos do desenvolvimento; transtorno de conduta; oligofrenia; transtorno afetivo bipolar; esquizofrenia; comportamento suicida; encefalites (meningites, meningoencefalites); intoxicações; traumatismo craniencefálico; ambiente familiar desestruturado e violento.

Avaliação

A equipe deve, em primeiro lugar, garantir a proteção da criança e do grupo de profissionais, de preferência com uma abordagem não ameaçadora, sem utilização de contenção ou medicamentos. A entrevista com familiares e a avaliação clínica devem ajudar o médico a identificar os fatores etiológicos relacionados ao quadro. Crianças sem doença psiquiátrica grave, por serem pequenas, podem ser contidas sem o uso de medicação. A escolha do medicamento deve basear-se no quadro psiquiátrico de base e no quadro clínico atual. A criança apresenta maior capacidade de metabolização hepática, maior filtragem glomerular e menor quantidade de tecido adiposo. Portanto, as drogas são eliminadas mais rapidamente, de forma que elas possam necessitar ou tolerar dosagens maiores que adultos em termos de miligramas por peso. De modo geral, os antipsicóticos são os psicofármacos mais utilizados em quadros de agitação na infância. O haloperidol pode ser administrado na dosagem de 0,1 a 0,5 mg/kg/dia (máximo de 1 mg/kg/dia) VO ou IM. Muitas famílias são resistentes em procurar ajuda psiquiátrica para uma criança com problemas. O serviço de emergência acaba sendo o único modo de engajamento em um serviço de psiquiatria para muitas crianças com graves problemas psíquicos. Muitas vezes, a agitação da criança é resultado de um ambiente familiar muito adverso, de forma que a família também deve ser encaminhada para tratamento.

TÓPICOS IMPORTANTES • •

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•

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A agitação psicomotora consiste na emergência mais comum em psiquiatria, presente em uma ampla faixa de transtornos mentais. Verificar rapidamente se há uma emergência clínica e se o paciente está ameaçando a própria segurança ou a segurança da equipe. Inúmeras drogas podem causar agitação psicomotora, e este diagnóstico diferencial deve sempre ser considerado. A tentativa de dialogar com o paciente antes de qualquer intervenção medicamentosa ou contenção mecânica deve ser considerada. A contenção física é um procedimento que deve ser determinado como me dida protetora do paciente e de outras pessoas, devendo ser aplicada somente no contexto do tratamento. Quando a tranquilização é necessária, geralmente são usados sedativo-hipnóticos (benzodiazepínicos) e antipsicóticos.

ALGORITMO

Algoritmo 1: Avaliação e tratamento da agitação psicomotora


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BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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