ACV. Transic ACV. Transición ión Sedent Sedente-Bíp e-Bípedo. edo. Manejo Terapéutico de MMII. Expositor: Klgo. Gonzalo Monge M. Clínica Los Coihues 2009
Generalidades Transición Sedente-Bípedo Función MMII Bipedestación
Marcha
• Transición Transición S-B Individuos sanos : 1,6 seg / Individuos Ictus : 2,3 seg • Tras entrenamiento intensivo de LT, pacientes con Ictus lograban mejorar tiempo, 1,5 seg, lo que
habla del potencial de estos pacientes bajo entrenamiento específico e intenso
Generalidades Transición Sedente-Bípedo Función MMII Bipedestación
Marcha
• Transición Transición S-B Individuos sanos : 1,6 seg / Individuos Ictus : 2,3 seg • Tras entrenamiento intensivo de LT, pacientes con Ictus lograban mejorar tiempo, 1,5 seg, lo que
habla del potencial de estos pacientes bajo entrenamiento específico e intenso
Generalidades Control
ACV
motor deficiente Debilidad o parálisis de EI. afectada Contractura de Tejidos Blandos Perdida o disminución del estado físico del individuo
Adaptaciones asociados al intento de caminar de la persona, las alteraciones del equilibrio y los cambios de longitud y tono de los músculos La disfunción de la marcha, en pacientes pacientes secuelados de ACV se debe a la lesión neurológica, en forma primaria , y a las consecuencias cardiovasculares y osteomusculares productos del desuso y la inactividad física, en forma secundaria.
Levantarse y Sentarse •
La capacidad de levantarse (LT) y sentarse (ST), son esenciales para lograr estilo de vida independiente.
•
LT es requisito para acciones como la deambulación en superficies y en escaleras, que requieren la capacidad de bipedestación .
•
Fuerza, Equilibrio y coordinación inter segmentaria , son esenciales
para una buen desempeño del LT/ST. •
Pese a su importancia, la practica clínica ha prestado poca atención su entrenamiento específico
Levantarse y Sentarse •L o s p ac i e n t es c on ic t u s , emplean un t i e mp o significativamente mayor para LT, q u e l o s i n di v i d uo s s an o s d e la misma edad (Yoshida et al, 1983; Eng ardt y Olss on , 1992) •La amplitud de la fuerza de reacción d el su elo (FRS) vertic al, b ajo la p ier n a p aré ti c a se r ed u c e m arcadam ente en relación a la n o p ar é tic a (Engardt y Olsson 1992, Hes s e et al, 1994, Fow ler y Car r, 1996)
Levantarse y Sentarse •La
actividad de los m úsc ulos extenso res de cadera y ro dilla (gl úteo m ayo r, b íc ep s fem o ral , recto femo ral y vastos ) tiend e a oc ur rir c asi s im ult áneam ente (Kelley et al, 1976; Milling to n et al 1992; K hem lani et al, 1998), d e mo s t r a nd o u n a a c t i v id a d peak cerca del levantar los m u s l o s (LM, etapa de transición
entre la fase de preextensión y la de extensión). •
LT es requiere una amp litud d e mo vim iento en la rodilla y m om entos d e fuerza en la cadera y en la rod illa m ayores que la deam bu lación o s ub ir po r escaleras (An driacch i et al, 1980)
Levantarse y Sentarse •
LT requiere la traslación de la masa corporal en sentidos horizontal y vertical
•
LT didácticamente puede dividirse en una fase de preextensión (30% del tiempo) y otra de extensión (70%), y la transición sucede en el momento de levantar los muslos (LM) (movimiento continuo)
Levantarse y Sentarse •
En la fase de preextensión del LT, los principales músculos que contribuyen a adelantar la masa corporal son los flexores de cadera y dorsiflexores de tobillo.
•
La rotación hacia delante del “tronco” (pelvis y columna), mediante la flexión de cadera, junto con la rotación de la pierna sobre el tobillo por dorsiflexión , mueve la
masa corporal hacia delante sobre los pies. •El
tibial anterior se activa precozmente, contribuyendo a la co lo cac ión del pie hac ia atrás, al estabil izar la piern a y el pie, e im pu lsar la m asa cor po ral hacia delante (K hem lani et al, 1998)
Actividad muscular
Tibial Anterior Recto Femoral Bíceps Femoral Vasto Lateral Gastrocnemios Soleo
Levantarse y Sentarse •
Las máximas fuerzas musculares extensoras ocurren en el LM , siendo el
momento de apoyo (sumatoria de fuerzas de cadera, rodilla y tobillo) aprox. cuatro veces superior a la masa corporal, y ocurre cuando se alcanza el LM, empujando la masa corporal verticalmente •
En la fase de extensión se consigue el momento vertical mediante la extensión de rodillas (en el LM) seguidas por la extensión de caderas y tobillos.
Levantarse y Sentarse •
Son condiciones con relevancia terapéutica en la practica clínica, la colocación del pie, la posición inicial del tronco, la velocidad del movimiento y la altura del asiento
Colo cación d el pie. LT es facilitado p or la pos ición d el pi e, si end o m ás efic az bio m ecáni cam ente, co n lo s to b illo s en 75º de dor siflexión (en pro m edio 10 cm, tras la vertical del centr o d e la articulac ión de rodilla, según Sherperd y K ho n, 1996.)
Levantarse y Sentarse •
El momento angular del tronco ,
cuando rota sobre las caderas, es el principal aporte al momento horizontal de la masa corporal, y al parecer facilita la extensión de piernas, •
La rotación anterior del tronco ,
en forma activa (30 a 40º con velocidad razonable), diminuyen el esfuerzo al levantarse, permitiendo la movilización de la masa hacia adelante y arriba sin interrupciones.
Levantarse y Sentarse •
Altura del asiento . Estudios han
demostrado que diferentes alturas de asiento, puede tener efectos significativos en el desempeño motor •
Velocidad.
Estudios han demostrado que la mayor velocidad de flexión de cadera, tiene un efecto potenciador de la producción de fuerza extensora
Levantarse y Sentarse •
Sentarse (ST) es distinta e independiente a parase
La masa corporal se mueve hacia atrás y abajo, y el tronco se flexiona hacia delante • La acción tiende a ser más lenta, como respuesta a la falta de información visual. • Puesto que son acciones musculares coordinadas, y con solicitudes de equilibrio diferentes, deben ser •
entrenadas específicamente
Evaluación Tecnología asistiva
Rangos Articulares
Longitudes musculares Condición Músculo esquelética
Alineación Postura
Dolor
Base de sustentación
Sensibilidad
Carga de Peso
Tono
Pruebas válidas y confiables para documentar y el efecto de la intervención.
Evaluación
MAS*
Pruebas Funcionales
Get up and go Prueba cronometrada de LT
*Motor Assesment Scale. Apartado Levantarse
Se pone de pie y se sienta sin ayuda 3 veces en 10 segundos Sedente sedente
3 mts
nº de repeticiones de LT/ST realizadas en 10 seg.
Motor assessment scale
Pruebas funcionales Deambulación Test Marcha 10mt
*Paciente de pie * A la orden realiza marcha a max.velocidad durante 14 mts * Se inicia el conteo pasado los 2 primeros mts (demarcado para el evaluador) * Se termina el conteo transcurridos 10 mts (demarcado para el evaluador), 2 mts antes de concluida la prueba * Disminuir efectos de la aceleración y desaceleración.
Pruebas funcionales Deambulación TM 6 o 12 minutos.
* Distancia máxima de marcha, durante 6 (o 12) minutos * Circuito oval de a lo menos 25 mts. Ininterrumpidos * Refuerzo verbal constante. * Se permiten detenciones( deben ser consignadas), con reanudación lo más pronto posible. * Prueba cronometrada de levantarse y caminar (Get up and go).
Pruebas funcionales Deambulación Prueba del escalón.
* Evalúa la capacidad de apoyo y equilibrio de la masa corporal, sobre la pierna parética. * Pies paralelos A 5 cm. se ubica cajón de 7.5 cms de altura * Paciente debe subir y bajar escalón, la mayor cantidad de veces en 15 seg.
Objetivos de tratamiento – Evitar cambios adaptativos de los tejidos blandos en la extremidad inferior
– Facilitar la activación voluntaria de los grupos musculares claves de la EI.
– Apoyar la masa corporal en las extremidades inferiores
– Aumentar la fuerza y coordinación musculares
Análisis Observacional. Dificultades motrices mas incidentes en ACV 1.
Incapacidad para levantarse sin ayuda – Debilidad y falta de coordinación – Debilidad de IQT y dorsiflexores de
tobillo – Acortamiento del soleo
2. 3.
Ausencia o insuficiencia de colocación del pie atrás Proyección disminuida de masa corporal hacia delante – Colocación inadecuada de los pies – Incapacidad de estabilizar MMII
parético (carga de peso) – Flexión de columna y no de cadera – Falta de fuerza y miedo
Análisis Observacional. Dificultades motrices mas incidentes en ACV 4.
Control disminuido de la masa al sentarse – Debilidad excéntrica de musc.
extensores.
5.
Estabilidad disminuida (especialmente en LM) – Debilidad , tiempos de reacción
enlentecidos – Falta de coordinación intersegmentaria y ritmo
Análisis Observacional. Adaptaciones. –
Adaptaciones más habituales 1. Carga de peso en pierna no parética 2. Colocación del pie no afectado, detrás del pie parético 3. Uso de las manos para equilibrio y apoyo 4. Balanceo de los brazos hacia delante, para impulsar masa corporal 5. Mayor separación entre los pies 6. Acción enlentecida y con interrupciones entre fases de preextensión y extensión
Tratamiento • Evitar cambios adaptativos de los
tejidos blandos en la extremidad inferior • Facilitar activación voluntaria de
la
los grupos musculares claves de la EI.
• Apoyar la masa las corporal en
extremidades inferiores • Aumentar la fuerza y coordinación musculares
Manejo de tj. Blandos Facilitación de Grupos musculares Distribución de La carga de peso Fortalecimiento de grupos musculares
Entrenamiento de destreza
Habilidades para el manejo de tejidos blandos
– Indicación: • ROM disminuido por
limitaciones del tejido blando y/o cambios en el tono.
– Propósito: • Aumentar ROM, para
mejorar el alineamiento, (estrategia de movimiento más normal,)
– Tiempo y series • Se sugieren mantenciones
de a lo menos 20 seg, con 4 o 5 series por grupo muscular • Músculos especialmente resistentes, mantención de estirameinto prolongada (hasta 30 min)
Habilidades para el manejo de tejidos blandos – Intervención: • Base de sustentación firme. • El estiramiento debe ir
acompañado con resistencia, al final del arco • El estiramiento debe hacerse en la dirección del movimiento normal • Cada movilización debe ir seguida de : Reeducar músculos que mantendrán nuevo rango logrado Utilizar este movimiento en una función (Practica – Repeticiones)
Facilitación de la activación muscular. Generalidades – Se enfatiza la activación de los
extensores de la EI., para soportar la masa corporal en la bipedestación is o c in é tic o – El ent ren am ien to ex c é n tr ic o es s u p eri o r al concé n tr ic o en el ent ren am ien to de la musculatura extensora de r o di l l a (Eng ard t et al, 1995) – La
carga de peso en las extremidades y la practica son esenciales para favorecer la actividad funcional de los músculos extensores de la EI.
Provocación de la activación muscular. Generalidades
Estimulación sensorial-propioceptiva – Se
sugiere intervenir desde medial a lateral; y en el sentido de la contracción
– Frotar, rozar, percutir y/o manipular musculatura que será
activada
– Sedente, golpear talón de EI afectada en
contra del suelo
– Sedente, rozar planta del pie en contra
superficie de apoyo, variando tipo de superficie
Carga de Peso
– La producción de una fuerza extensora suficiente en la EI que
carga el peso es esencial para el apoyo de la masa corporal, mientras la EI no afectada, se eleva y levante
Entrenamiento de la fuerza. Generalidades debilidad muscular es – La modificable en los pacientes secuelados de un ACV (Bohannom y Andrews, 1990; Sharp y Br ou w er, 1997; Texeira- Salm ela et al, 1999) – El aum ento de la fu erza de la EI. s e aso ci a co n m ejo rías en la velocidad de la m archa (Bu chn er et al , 1996) – La
cantidad e intensidad del entrenamiento de fuerza se gradúa paciente a paciente
– El entrenamiento funcional de la
fuerza incluye la practica repetitiva de la acción en cuestión
Entrenamiento de la fuerza. Generalidades – Máximo 10 rep., 3 series – Énfasis en: • Glúteo Mayor y Medio • Isquiotibiales y Cuadriceps • Flexores y extensores plantares
de tobillo
– No se ha evidenciado un aumento de la espasticidad, co n el entrenamiento de la fuerza.(Sharp y B roo uw er, 1997; Tex eira-Salm ena et al, 1999) – La fuerza muscular de la Ei, aumenta la generación y el c o nt r o l d e l m o m en t o , y la estab ilid ad d inám ic a, in flu yen do as í la h ab il id ad d e LT/ST (Scarb oro ug h et al, 1999)
Entrenamiento de la fuerza. Generalidades
Practica de LT y ST
Partir de posición corregida (alineación y carga de peso) • Desde superficie plana firme (silla de altura adaptable) • Sin apoya brazos •
•
La p ractic a de LT/ST co n el m áxim o de repeticio nes y con carga del peso co rpo ral, pu ede aumentar y m antener la fuerza de los m us c. extenso res de la extrem idad inf erior (Ko take, 1993; Carr y Sh eph erd , 1998)
Practica de LT y ST •
Consejos – Dirigir visitón y atención a
– –
–
–
punto fijo (2-3 mt, a la altura de los ojos) De ser necesario, ayudar a posicionar pie En debilidad importante, se ayuda a estabilizar pie, y se ayuda a cargar pierna, empujando hacia abajo y atrás desde zona suprarotuliana Entrenamiento progresivo, implica aumentar repeticiones y disminuir altura Entrenamiento específico de ST
Optimización de la destreza • Al inicio se centran los recursos en
desarrollar la coordinación básica del movimiento
•
La pr actica repetitiva es im portante en la puesta a pun to d e la actividad m o to ra, para q ue es ta sea m ás eficaz y fiabl e (Galliest el, 1980)
•
La practica variada (“repetir sin repetir”, Bernstein, 1967 ) es
necesaria para desarrollar la destreza motora
•
El individuo debe tener la oportunidad de adaptar el acto motor a contextos diferentes.
Optimización de la destreza
•
Consejos – Sostener vaso de agua, bandeja
con utensilios, objetos de diferente tamaño y peso, mantener conversación, variar velocidad – Cumplir acciones secuenciales – Deternerse ante una orden, sin perder el equilibrio – LT/ST desde distintos asientos.
