FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP NAMA : UMUR : I.RIWAYAT KESEHATAN 1. Alasan masuk RS : 2. Diagnosa Medis : 3. Penyakit yang pernah dialami : _______________________________________ ____________________________ ___________
REGISTER : TANGGAL : F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN 1. "yeri : a & a & idak 2. Penurunan /esadaran : a & idak 3. Penggunaan alat 'antu : a & a & idak 5ika a :
II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA A. SIRKULASI 1. e ekanan kanan darah : ________mm!g __ ______mm!g 2. Suhu : _________ 3. "adi : _________ #. Perna$asan : %& menit a. Irama : '. Sesak na$as : (. )ain*lain : +. ,ktremitas : a. Dingin : Ada & idak '. Sianosis : Ada & idak (. )ain*lain :
G. KEBUTUHAN EMOSIONAL 1. 6aah 6aah tegang : a a & idak 2. /ontak mata : aik & idak 3. ingung ingun g : a & idak #. Perasaan Perasa an idak mampu : a & idak +. Perasaan Perasa an tidak 'erharga : a & idak -. Mengkritik Mengk ritik diri sendiri : a & idak . )ain =lain :_____________________________ :_______________________________ __
-. "yeri Dada
H. KEBUTUHAN PENYULUHAN 1. Pengetahuan tentang penyakit : ahu ahu &idak 2. Pengetahuan tentang tindakan : ahu ahu & idak 3. Pengetahuan tentang o'at : ahu ahu & idak #. lain*lain :_______________________________ :_________________________________ __
: Ada & Ada & idak
B. KEBUTUHAN NUTRISI 1. : /g 0 : m0 )I)A :______m 2. entuk Makanan : "asi & "asi & 'u'ur 'u'ur & & 'u'ur sumsum & air & )ain*lain :___________________________ 3. "a$su makan : aik & & kurang & idak ada #. Apakah turun & a am'ah m'ah dalam 3 'ulan terakhir : a & idak 0 ika a : /g C.KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT 1. Minum : ((&hari 0 Parentral ______ :______ ((&hari ((&hari 2. Perasa Perasaan an haus : a & idak 3. Mukosa Mulut : /ering & /ering & "ormal "ormal #. urgor /ulit : aik & & Sedang & /urang +. ,dema : a & idak -. )ain*lain :_________________________ D.KEBUTUHAN ELIMINASI 1. 4rekuensi A/ : %& hari 0 5umlah_____(( )ain*lain :_______________________ 2. 4rekuensi A : %& hari 0 6a 6arna rna : au : khas 0 /onsistensi :________________ gl. e erakhir rakhir A :________________________
I. /,>>!A" P,RS,PSI S,"S7RI 1. Penglihatan : aik & idak 2. Pendengaran : aik & idak 3. Pen(iuman : aik & idak #. Penge(apan : aik & idak +. Pera'aan : aik & idak J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI 1. er'i(ara : )an(ar & idak 5ika tidak apa penye'a'nya :_________________ 2. Pem'i(araan : /oheren &inkoheren 3. Disorientasi Disorien tasi : a & idak9 ika a __________ _____ ________ ___ #. menarik diri : a & idak +. Apatis : a & tidak -. lain*lain :_______________________________ :_________________________________ __
). /,>>!A" SPIRI>A) 1. Agama : Islam&/risten&!indu&udha&lain Islam&/risten&!indu&udha&lain :_______ 2. /egiatan i'adah sehari*hari :Melaksanakan sholat + ?aktu. 3. kegiatan i'adah di RS : melaksanakan sholat + ?aktu M. S7SIA) ,/7"7MI 1. Pekeraan :____________________________ :________________________________ ____ 2. Asuransi Asuransi /esehatan : Punya &idak &idak
AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT ,.KEBUTUHAN AKTIFITAS 1. /e'iasaan olah raga : a & idak 2. /eter'atasan R7M : a & a & idak ". R,SI/7 5A 5A>! : 3. Peru'ahan 8aya 'eralan : Pelan & diseret & 8oyah & tremor & lain lain: #. 5umlah tidur : 7 I"8/A /,,R8A">"8A" PASI," +. 7'at tidur : Pakai & idak0 5ika pakai9 ma(amnya :__________Dosis: ______ -. Mandi : Mampu & Di'antu0______________ P. DAA P,">"5A"8 . erpakaian : Mampu & Di'antu0______________ 1. Rontgen : ;. Makan : Mampu & Di'antu0______________ <. A&A/ : Mampu & Di'antu0______________ 2. )a' :
1@.ran$ering : Mampu & Di'antu0______________ 11.)ain*lain : _________________________
3. )ain*lain
:_______________________________ :____________________________ ___
DAFTAR DAFTA R MASALAH MASALA H
"7
DAA DA A 47/>S
MASA)A!
,I7)78I
D
PERENCANAA PEREN CANAAN N KEPE KEPERAW RAWA ATAN "7
DIA8"7SA /,P,RA6AA"
P,R,"A"AA" >5>A" /RI,RIA !ASI)
I",RB,"SI
D
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
A. Data Pasien "ama :
"o Rekam medik :
5enis /elamin : Pria & 6anita
anggal
>mur: ......................ahun
lahir : .......&.......&.........
S#$e"
6aktu kedatangan :
ransportasi :
indakan Pre !ospital : PR 72 In$us )ain = lain :
/esadaran
/ondisi datang :
idai
e'at
>rin /ateter
TRIAGE /ategori riage :
/lasi$ikasi /asus rauma
Allert
Ber'al
P1
P2
P3
Pain
>nrespon
Merah/uning !iau !itam
"on rauma
D% Medis :
Ke%#&an Uta!a
anda anda dan geala
/arakteristik
7nset&a?al keadian
4aktor yg meringankan
)okasi
indakan yang telah dilakukan se'elum ke RS
Durasi
4aktor Pen(etus
Ri?ayat Penyakit Dahulu Ri?ayat Allergi : anda Cital :
ensi :
!R :
mm!g
menit
%&
RR :
Suhu :
%&menit
............ )okasi :...........
AIRWAY Paten 7'struksi indakan
BREATHING Pergerakan dada : simetris asimetri9 Irama pernapasan : Reguler Ireguler
CIRCULATION Irama antung antung : reguler ireguler Akral : !/M dingin 'asah Pu(at Mem'ran mukosa Sianosis 5aundi(e "ormal R : 2 Dtk E 2Dtk urgor kulit : aik sedang elek ,dema :
. Pi !a "
Suara napas tam'ahan : SP72 ......
DISABILITY 4raktur : idak ada ada )okasi Paralisis : tidak ada ada )okasi : ........................................................... ....
Perdarahan :
8S : ,............. B............. M............ total ...........
. Se'(n)a" S#$e" Diagram u'uh :
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE /epala leher9 thoraks9 a'domen9 8enitourinaria
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Jenis Pe!ei*saan Darah )engkap /imia /linik 8ula darah A(ak lood 8as Analisa /ultur >rin ,/8 >" /reatinin 4oto horak
Hasi% :
)ain = lain .................................................................. indak lanut : /RS MRS PP D7A 7P,RASI PI"DA! )AI" )AI"
,. Pe!+eian Tea,i P#*#%
Me)i*asi-O+at "an )i+ei*an
D(sis - #te ,e!+eian
DIAGNOSA KEPERAWATAN
"ama
:
Ruang
>mur
:
5enis /elamin :
NO
:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
DF. 1
2
DF. 2
RENCANA KEPERAWATAN
"ama
:
Ruang
>mur
:
5enis /elamin :
NO
1
DIAGNOSA KEP.
DF. 1
TUJUAN
:
INTER/ENSI
5angka Panang : 5angka Pendek : /riteria !asil :
2
DF. 2
5angka Panang : 5angka Pendek : /riteria !asil :
TINDAKAN KEPERAWATAN
"ama
:
Ruang
:
>mur
:
5enis /elamin :
RASIONAL
NO
DIAGNOSA KEP.
1
DF. 1
2
DF. 2
TGL-JAM
TINDAKAN
PARAF
CATATAN PERKEMBANGAN
NO
"ama
:
Ruang
>mur
:
5enis /elamin :
DIAGNOSA KEP.
TGL-JAM
:
E/ALUASI
PARAF
1
DF. 1
S: 7: A: P:
2
DF. 2
S: 7: A: P:
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT PENGKAJIAN
A. Data Pasien
1. "ama : Isi nama pasien dengan inisial 2. "o rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien 3. 5enis kelamin : (oret yang tidak perlu #. anggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan $ormat tanggal & 'ulan & tahun +. >mur : )alu isikan perhitungan umur pasien 'erdasarkan tanggal lahir. B. Pi!a" S#$e"
1. 6aktu kedatangan : ?aktu kedatangan diisi sesuai am 'erapa pasien datang ke instalasi ga?at darurat9 tempat anda 'ertugas dengan $ormat : tanggal9 'ulan 9 tahun dan am
2. ransportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke I8D seperti : 'eralan kaki9 diantar9 naik am'ulans atau kendaraan lainnya 3. /ondisi datang : isikan 'agaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran9 delirium9 nyeri he'at #. indakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien se'elum datang ke I8D 'aik tindakan di $asilitas kesehatan lain maupun di rumah. +. /esadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien se(ara (epat dengan pengkaian ABP> a. Allert : ila pasien dalam keadaan sadar penuh9 orientasi '. Ber'al : ila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara se(ara Cer'al (. Pain : 'ila pasien hanya 'erespon terhadap rangsangan nyeri yang di'erikan d. >nrespon : 'ila pasien tidak mem'erikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah di'erikan pemeriksa 'aik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . GI"8A HHH dalam keadaan ini9 pasien dalam kondisi 8A6A DAR>RA -. /ategori triage : isikan kategori triage9 ada 2 enis pengkategorian silakan dengan memilih salah satu yaitu : P1 :
Merah :
P2 :
/uning :
P3:
!iau :
!itam : . /lasi$ikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk trauma G(edera kepala9 (edera medula spinalis9 dll atau trauma G/etoasidosis9 BA 9 dll ;. /eluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai mem'uat pasien meminta pertolongan kesehatan di I8D yang meliputi : a. anda dan geala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada9 sakit kepala9 sesak napas '. 7nset : Isikan ?aktu a?al pertama kali kapan tanda dan geala mulai dirasakan pasien seperti seak pagi hari9 seak malam hari9 dll (. )okasi : isikan di lokasi 'agian tu'uh mana 9 tanda dan geala di rasakan pasien. Misal nyeri dirasakan di perut se'elah kanan 'a?ah9 perasaan ampek di dada 'a?ah. d. Durasi : isikan 'erapa lama tanda dan geala dirasakan pasien seperti Jnyeri dada dirasakan setiap 3 menitK9 Jnyeri perut dirasakan setiap ?aktuK dan lain lain e. /arakteristik : 8am'arkan karakteristik keluhan tanda dan geala yang dirasakan pasien seperti J nyeri dirasakan seperti terhimpitK 9 Jnyeri dirasakan seperti diremas9 mulasK dll $. 4aktor meringankan : $aktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan geala yang mun(ul misal J nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk mem'ungkukK9 J sesak napas dirasakan 'erkurang ketika posisi $o?ler tinggiK dll g. indakan yang telah dilakukan se'elum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan se'elum datang ke rumah sakit9 misal J kerokkanK9 J kompres hangatK9 J minum o'at yang diual 'e'asK dll. h. 4aktor pen(etus : isikan $aktor a?al yang mendasari tim'ulnya keluhan yang dirasakan seperti J makan kerangK9 J aktiCitas 'eratK dll.
<. Ri?ayat penyakit dahulu : isikan ri?ayat penyakit yang pernah di derita pasien se'elum dira?at atau masuk ke I8D 9 >sahakan ri?ayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini misal J Diagnosa medis pasien adalah BA9 maka kai apakah ada ri?ayat hipertensiL J 1@. Ri?ayat Allergi : isikan ri?ayat alergi pasien terkait makanan9 o'at* o'atan dan lain = lain. 11. anda Cital : isikan tanda Cital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan meliputi tekanan darah9 heart rate9 respiratory rate9 dan suhu serta lokasi pengukurannya 12. Air?ay : Isikan kondisi air?ay pasien saat datang apakah o'struksi Gsnoring9 gargling9 (ro?ing atau paten9 'ila o'struksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk mem'e'askan alan napas. 13. reathing : Isikan pengkaian 'reathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada9 irama pernapasan9 suara napas tam'ahan seperti ronkhi9 ?heeing9 (ra(kels9 saturasi oksigen 1#. Sirkulasi : isikan pengkaian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama antung apakah reguler atau tidak9 akral9 ?arna kulit9 (apilarry re$ill time9 turgor kulit9 edema Ggam'arkan dengan skema9 perdarahan 1+. Disa'ility : isikan kondisi disa'ility pasien saat datang meliputi apakah ada $raktur9 paralisis9 dislokasi dan pengkaian 8S. .
Se'(n)a" S#$e"
1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait se'agai se(ondary surCey yaitu pada a. /epala leher '. horaks (.
A'domen
d. 8enitourinaria 2. Diagram tu'uh : 8am'arkan pada diagram tu'uh terkait laserasi9 trauma atau gangguan $ungsi. .
Pe!ei*saan Dian(sti*
1. Pemeriksaan diagnostik : 'eri tanda (e(klist pada enis pemeriksaan yang dilakukan lalu tuliskan hasilnya di kolom se'elah kanan. indak lanut : Isi kolom tindak lanut terkait kondisi pasien keluar dari I8D diantaranya a. /RS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menalani ra?at alan '. MRS : Pasien masuk rumah sakit (. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa d. D7A : Death o$ ArriCal GPasien meninggal saat datang e. 7perasi : Pasien masuk ke 7/ dan langsung menalani operasi $. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dira?at di RS lain .
Pe!+eian Tea,i
Pem'erian terapi diisikan di dalam kolom 'erupa pukul pem'erian9 o'at =o'atan yang di'erikan9 dosis o'at dan rute pem'erian Dian(sa 0Inte$ensi )an I!,%e!entasi
Isikan : G1 diagnosa kepera?atan pada pasien 9 diagnosa terlampir pada kolom se'elah kiri9 G2 6aktu G3 indakan kepera?atan G# ,Caluasi
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MODEL DONGOES INFORMASI UMUM A. Identitas /lien
"ama >sia 5enis kelamin : Agama Suku 'angsa : Pendidikan Pekeraan Alamat anggal masuk 6aktu : "o. Rekam Medik:
: : : : : : :
. Identitas Penanggung 5a?a' "ama >sia 5enis kelamin Agama Suku 'angsa Pendidikan Pekeraan Alamat !u'. Dengan klien "o. elpon
: : : : : : : : : :
. Alasan Masuk Rumah Sakit
AKTI/ITAS-ISTIRAHAT Gejala (Subjektif) Pekeraan : AktiCitas&ho''y AktiCitas ?aktu luang : Perasaan 'osan&tidak puas : /eter'atasan karena kondisi : idur: 5am : idur siang Alat 'antu : Insomnia : yang 'erhu'ungan dengan
:
:
: Rasa segar saat 'angun
)ain*lain
:
:
Tanda (Objektif) Respon terhadap aktiCitas yang teramati *
/ardioCaskuler
:
*
Perna$asan
:
Status mental Gy.i9 menarik diri&letargi Pengkaian neuromuskuler Massa&tonus otot : Postur : remur : Rentang gerak : /ekuatan : De$ormitas :
:
: :
SIRKULASI Gejala (Subjektif) Ri?ayat tentang : !ipertensi : Masalah antung : Demam Rematik : ,dema mata kaki&kaki: 4le'itis : Penyem'uhan lam'at : /laudikasi : ,kstermitas : /esemutan : /e'as : atuk&hemoptisis : Peru'ahan $rekuensi¨ah: Tanda (Objektif) D: kanan dan kiri : 'aring&duduk&'erdiri: ekanan nadi : 8ap auskultatori : "adi Gpalpasi: karotis: emporalis : : Radialis : : Popliteal : : Dorsalis Pedis : 5antung Gpalpasi : 8etaran : Dorongan : unyi antung : 4rekuensi : Irama : /ualitas : 4riksi gesek: Murmur : unyi na$as : Desiran Cas(ular : Destensi Cena ugularis : ,kstermitas :
5ugularis 4emoralis Posti'ial
Suhu 6arna Pengisian kapiler : : Barises A'normalitas kuku : Penye'aran&/ualitas ram'ut 6arna : Mem'ran mukosa : i'ir Punggung kuku /onungtiCa : : Dia$oresis INTEGRITAS EGO Gejala (Subjektif) 4aktor stress ara menangani stress: Masalah $inansial : Status hu'ungan : 4aktor 'udaya : Agama /egiatan keagamaan 8aya hidup Peru'ahan terakhir Perasaan*perasaan : /eputusasaan /etidak'erdayaan:
: : anda homanNs : :
: : Sklera :
:
: : : : :
Tanda (objektif) Status emosional G'eri tanda (ek untuk yang sesuai: enang : emas : Marah : Menarik diri : akut : Mudah tersinggung : idak sa'ar : ,u$orik : Respon*respon $isiologis yang tero'sesi: ELIMINASI Gejala (subjektif) Pola A : Penggunan la%ati$: /arakter $eses : Ri?ayat perdarahan: /onstipasi : Pola A/: Inkontinensia&kapan: Dorongan: 4rekuensi: Retensi: /arakter urine: "yeri&rasa ter'akar&kesulitan A/:
A terakhir: !aemorrhoid: Diare:
Ri?ayat penyakit ginal&kandung kemih: Penggunaan diuretik: Tanda (Objekti$ A'domen: "yeri tekan: Massa: >kuran&lingkar a'domen: ising usus: !aemorrhoid: Pera'aan kandung kemih: A/ terlalu sering: MAKANAN-CAIRAN Gejala (Subjektif) Diit 'iasa Gtipe: 5umlah makanan per hari: Makanan terakhir&masukan: /ehilangan selera makan: Mual&muntah: "yeri ulu hati&salah (erna: ang 'erhu'ungan dengan: Alergi&intoleransi makanan: Masalah*masalah mengunyah&menelan: 8igi: erat 'adan 'iasa: 'erat 'adan: Penggunaan diuretik: Tanda (Objektif) erat 'adan sekarang: entuk tu'uh: kulit: /elem'a'an&kering mem'rane mukosa: ,dema: >mum: Dependen: Perior'ital: Asites: Distensi Cena ugularis: Pem'esaran tiroid: !enia&massa: !alitosis: /ondisi: gigi&gusi: Penampilan lidah: Mem'ran mukosa: ising usus: unyi na$as: >rine S&A atau kemstiks: HYGIENE Gejala (Subjektif) AktiCitas sehari*hari: tergantung&mandiri: Mo'ilitas: Makan: !igiene: erpakaian: oileting: 6aktu mandi yang diinginkan:
)unak&keras:
Pola diit:
Disem'uhkan oleh:
Peru'ahan
inggi 'adan: urgor
Pemakaian alat 'antu&prostetik: antuan di'erikan oleh: Tanda (Objektif) Penampilan umum: ara 'erpakaian: pri'adi: au 'adan: kulit kepala: Adanya kutu: NEUROSENSORI Gejala (Subjektif) Rasa ingin pingsan&pusing: Sakit kepala: lokasi nyeri: /esemutan&ke'as&kelemahan Glokasi: Stroke Ggeala sisa: /eang: ipe: Aura: 4rekuensi: Status postikal: mengontrol: Mata: kehilangan penglihatan: Pemeriksaan terakhir: 8lukoma: elinga: /ehilangan pendengaran: Pemeriksaan terakhir: ,pistaksis: penghidu: Tanda (Objektif) Status mental: erorientasi&disorientasi
/e'iasaan /ondisi
4rekuensi:
ara
/atarak:
Indera
: 6aktu: empat: 7rang:
/esadaran: Mengantuk: )etargi: /oma: /ooperati$: Menyerang: !alusinasi: A$ek Ggam'arkan: Memori: Saat ini: /a(amata: lensa: Alat 'antu dengar: >kuran&reaksi pupil: kanan&kiri: 4a(ial droop: 8enggaman tangan&lepas: kanan&kiri: Postur: Re$lek tendon dalam: Paralisis: NYERI-KETIDAKNYAMAN
Stupor:
Delusi:
ang lalu: /ontan
Menelan:
Gejala (Subjektif) )okasi: G1*1@ dimana 1@ sangat nyeri: 4rekuensi: /ualitas: Penalaran: pen(etus: ara menghilangkan9 $a(tor*$aktor yang 'erhu'ungan: Tanda (Objektif) Mengkerutkan muka: Respon emosional: PERNAFASAN Gejala (Subjektif) Dispnea9 yang 'erhu'ungan dengan 'atuk&sputum: Ri?ayat 'ronkhitis: u'erkulosa: ,m$isema: Pneumonia kam'uhan: 'er'ahaya:
Intensitas
Durasi: 4aktor*$aktor
Menaga area yang sakit: Penyempitan $okus:
Asthma:
Pemaanan terhadap udara
Perokok: Pak&hari: )ama dalam tahun: Penggunaan alat 'antu perna$asan: 7ksigen: Tanda (Objekif) Perna$asan: 4rekuensi: /edalaman: Simetris: Penggunaan otot*otot asesoris: 4remitus:
"a$as (uping hidung:
unyi na$as: ,go$oni: Sianosis: 5ari&tu'uh: /arakteristik sputum: 4ungsi mental&gelisah: KEAMANAN Gejala (Subjektif) Alergi&sensitiCitas: Peru'ahan system imun se'elumnya: Penye'a': Ri?ayat penyakit hu'ungan seksual Gtanggal&tipe: Perilaku resiko tinggi: Periksaan: rans$use darah¨ah: /apan: 8am'ar reaksi: Ri?ayat (edera ke(elakaan: 4raktur&dislokasi:
Reaksi:
Arthritis&sendi tak sta'il: Masalah punggung: Peru'ahan pada tahi lalat: Pem'esaran nodus: /erusakan penglihatan&pendengaran: Protese: Alat am'ulatori: Tanda (Objektif) Suhu tu'uh: Dia$oresis: Integritas kulit: 5aringan parut: /emerahan: )aserasi: >lserasi: ,kimosis: )epuh: )uka 'akar Gderaat&persen andai lokasi pada diagram di'a?ah ini: Muka elakang /ekuatan umum: onus otot: ara 'eralan: R7M: Parestesia¶lisis: !asil kultur9 pemeriksaan sistem imun: SEKSUALITAS: 1K(!,(nen )ai Intea*si S(sia%2 Akti$ melakukan hu'ungan seksual: Penggunaan kondom: Masalah*masalah &kesulitan seksual: Peru'ahan terakhir dalam $rekuensi&menit: Wanita Gejala (Subjektif) >sia menar(he: )amanya siklus: Durasi: Periode menstruasi terakhir: Menopause: Ra'as Caginal: Perdarahan antar periode: Melakukan pemeriksaan payudara sendiri&mammogram: PAP smear terakhir: Tanda (Objektif) Pemeriksaan payudara: /util genital&lesi: Pia Gejala (Subjektif) Ra'as penis: 8angguan prostat: Sirkumsisi: Basektomi: Melakukan pemeriksaan sendiri: Payudara&testis:
Drainase:
Protoskopi&pemeriksaan prostat terakhir: Tanda (Objektif) Pemeriksaan: Payudara&penis&testis: /util genital&lesi: INTERAKSI SOSIAL Gejala (Subjektif) Status perka?inan:
)ama: !idup dengan: masalah*masalah&stress: /eluarga 'esar: 7rang pendukung lain: Peran dalam struktur keluarga: Masalah*masalah yang 'erhu'ungan dengan penyakit&kondisi: Peru'ahan 'i(ara: Penggunaan alat 'antu komunikasi: Adanya laringektomi: Tanda (Objektif) i(ara: 5elas: idak elas: idak dapat dimengerti: Pola 'i(ara tidak 'iasa&kerusakan: Penggunaan alat 'antu 'i(ara: /omunikasi Cer'a&non Cer'al dengan keluarga&orang dekat lain: Pola interaksi keluarga Gperilaku:
A$asia:
PENYULUHAN-PEMBELAJARAN Gejala (Subjekif) ahasa dominan&khusus: Melek huru$: ingkat pendidikan: /etidakmampuan 'elaar Gkhusus: /eter'atasan kogniti$: /eyakinan kesehatan&yang dilakukan: 7rientasi spesi$ik terhadap pera?atan kesehatan Gseperti dampak dari agama&kultural yang dianut: 4aktor resiko keluarga Gtandai hu'ungan: Dia'etes: u'erkulosis: Penyakit antung: Stroke: D inggi: ,pilepsi: Penyakit ginal: /anker: Penyakit i?a: )ain*lain: 7'at yang diresepkan Glingkari dosis terakhir: 7'at Dosis 6aktu Diminum se(ara teratur uuan
7'at*o'at tanpa resep: o'at*o'at 'e'as: 7'at*o'at alanan:
em'akau: Perokok tem'akau: Penggunaan al(ohol Gumlah $rekuensi: Diagnose saat masuk per dokter: Alasan dira?at per pasien: Ri?ayat keluhan terakhir: !arapan pasien terhadap pera?atan ini: Penyakit dan&atau pera?atan&pem'edahan se'elumnya: ukti kegagalan untuk per'aikan: Pemeriksaan $isik lengkap terakhir: Peti!+anan Ren'ana P#%an anggal in$ormasi didapatkan: 1. anggal pulang yang diantisipasi:
2. Sum'er*sum'er yang tersedia: orang: /euangan: 3. Peru'ahan*peru'ahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang: #. Area yang mungkin mem'utuhkan peru'ahan&'antuan: Penyiapan makanan: er'elana: ransportasi: Am'ulasi: 7'at&terapi IB: Pengo'atan: Pera?atan luka: Peralatan: antuan pera?atan diri Gkhusus: 8am'aran $isik rumah Gkhusus: antuan mrapihkan&pemeliharaan rumah: 4asilitas kehidupan selain rumah Gkhusus:
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN FORMAT HENDERSON
3. PENGKAJIAN a. I)entitas Pasien
"ama
: .........................................................................................
>mur
: .........................................................................................
Agama
: .........................................................................................
5enis /elamin
: ...........................................................................................
Status
: ................................................... ........................................
Pendidikan
:............................................................................................
Pekeraan
: ................................................ ............................................
Suku angsa
:......................................................... ...................................
Alamat
: ................................................ ..........................................
anggal Masuk
: ...........................................................................................
anggal Pengkaian : ........................................................................................... "o. Register
: ....................................................... ......................................
Diagnosa Medis
: ............................................................................................
+. I)entitas Penan#n Ja4a+
"ama
: ............................................................ .............................
Alamat
: ..........................................................................................
>mur
: .........................................................................................
Agama
: .................................................. .......................................
5enis /elamin
: ...........................................................................................
Status
: ...........................................................................................
Pendidikan
:............................................................................................
Pekeraan
: ............................................................................................
Suku angsa
:............................................................................................
5. Stat#s Kese&atan a. Stat#s Kese&atan Saat Ini 1 /eluhan >tama GSaat MRS dan saat ini
Saat MRS :.......................................................................................................... Saat ini
: ................................................. .........................................................
2 >paya yang dilakukan untuk mengatasinya ...........................................................................................................................
+. Sat#s Kese&atan Masa La%# 1 Penyakit yang pernah dialami
........................................................................................................................... Pernah dira?at ........................................................................................................................... Alergi ........................................................................................................................... 2 /e'iasaan Gmerokok&kopi&alkohol dll ........................................................................................................................... 3 Ri?ayat Penyakit /eluarga ........................................................................................................................... # Diagnosa Medis dan therapy ...........................................................................................................................
6. P(%a Ke+#t#&an Dasa 1 Data Bi(7,si*(7s(si(7*#%t#a%7s,iit#a%2
a. •
Pola ernapas Se'elum sakit ...........................................................................................................................
•
Saat sakit ...........................................................................................................................
'. Pola makan*minum : • Se'elum sakit ........................................................................................................................... •
Saat sakit
:
........................................................................................................................... (. •
Pola ,liminasi Se'elum sakit
:
........................................................................................................................... •
Saat sakit
:
...........................................................................................................................
d. Pola aktiCitas dan latihan : • Se'elum sakit ........................................................................................................................... •
Saat sakit
:
........................................................................................................................... e. •
Pola istirahat dan tidur Se'elum sakit : ...........................................................................................................................
•
Saat sakit
:
...........................................................................................................................
$.
Pola erpakaian : • Se'elum sakit ........................................................................................................................... : • Saat sakit ...........................................................................................................................
g. •
Pola rasa nyaman Se'elum sakit : ...........................................................................................................................
•
Saat sakit
:
........................................................................................................................... h. Pola Aman • Se'elum sakit
:
........................................................................................................................... •
Saat sakit
:
........................................................................................................................... i. •
Pola /e'ersihan Diri Se'elum sakit : ...........................................................................................................................
•
Saat sakit
:
........................................................................................................................... . •
Pola /omunikasi Se'elum sakit : ...........................................................................................................................
•
Saat sakit
:
........................................................................................................................... k. Pola eri'adah • Se'elum sakit
:
........................................................................................................................... •
Saat sakit
:
........................................................................................................................... l. •
Pola Produkti$itas Se'elum sakit :
........................................................................................................................... : • Saat sakit ........................................................................................................................... m. Pola Rekreasi • Se'elum sakit
:
........................................................................................................................... •
Saat sakit
:
...........................................................................................................................
n. Pola /e'utuhan elaar : • Se'elum sakit ........................................................................................................................... : • Saat sakit ........................................................................................................................... 8. Pen*a9ian Fisi*
a.
/eadaan umum : ingkat kesadaran : komposmetis & apatis & somnolen & sopor&koma 8S : Cer'al:OOO.Psikomotor:OOO.Mata :OOOOO..
'. anda*tanda Bital : "adi OOO9 Suhu OOOO.9 D OOO9 RR OOO (.
/eadaan $isik
1 /epala dan leher : ........................................................................................................................................ 2 Dada : • Paru ....................................................................................................................................... • 5antung ....................................................................................................................................... 3 Payudara dan ketiak : ....................................................................................................................................... # A'domen : ....................................................................................................................................... + 8enetalia : ....................................................................................................................................... - Integumen : ....................................................................................................................................... ,kstremitas : • Atas ................................................................................................................................ • a?ah ....................................................................................................................................... ; "eurologis : • Status mental dan emosi : ....................................................................................................................................... Pengkaian sara$ kranial : ....................................................................................................................................... • Pemeriksaan re$leks : •
....................................................................................................................................... d. Pemeriksaan Penunang 1 Data la'oratorium yang 'erhu'ungan ....................................................................................................................................... 2 Pemeriksaan radiologi ....................................................................................................................................... 3 !asil konsultasi ....................................................................................................................................... # Pemeriksaan penunang diagnosti( lain .......................................................................................................................................
R>MA! SA/I A"6AR M,DI/A 5). Soekarno "o.#- elp.G@31 #+-;<
REKAM MEDIS PASIEN IGD
S>RAAA "o. Register : "o. RM : "ama Pasien
:
anggal )ahir
:
Alamat
:
Pendidikan
:
Pekeraan
:
Agama
:
5enis /elamin
:
Status Perka?inan :
)aki*)aki
Perempuan
/a?in
elum /a?in
Duda
5anda
Di'a?ah >mur ara Masuk Dikirim
:
Dokter
Instansi )ain
Puskesmas
/asus Polisi
RS. )ain
Datang Sendiri
"ama Penanggung 5a?a' Pem'ayaran : Alamat
:
/eluarga erdekat : anggal Masuk & 5am
:
anggal /eluar & 5am
:
Ruangan & /elas
:
ANAMNESA
/eluhan >tama
:
Ri?ayat Penyakit Sekarang
:
Ri?ayat Penyakit Dahulu : Ri?ayat Alergi 7'at
:
Ada
idak ada
anda angan
G
PEMERIKSAAN FISIK Nama : Umur : Riwayat Penyakit :
"o Registrasi "o. Rekam Medis
Jenis Kelamin : P Ruang :
* *
* *
L Kelas :
*
A. P,M,RI/SAA" A"DA*A"DA BIA) a. ensi : '. "adi : (. RR : . /,ADAA" >M>M : . P,M,RI/SAA" >M>M Perna$asan : Dispney 8ii : heynestok /ulit urgor : /epala : Mata : /onungtiCa : Sklera elinga : )u'ang : Pendengaran !idung : au Mulut : i'ir : Mukosa )eher : Simetris hora% : 5antung : Paru*paru : )ain*lain A'domen : !ati 8enetalia : ,%tremita : Atas
7rthopneu /usmaul au Aseton au >rine "ormal /urang 5elek : : : : :
Anemis "ormal "ormal "ormal
: : Pu(at :Q&* : : : : : :
PEMERIKSAAN FISIK elakang
d. : e. : $. Suhu:
)ain*)ain
Pendarahan !ipermis "ormal Pendarahan !ipermis Ikterik Sekret /urang !ilang )ain*lain Sekret : Q&* Pendarahan :Q&* Pigmentasi :Q&* ianosis :Q&* 7edema:Q&* Pigmentasi :Q&* !iperdemi:Q&*
)ien :
"yeri ekan :Q&* a?ah
"o Registrasi "o. Rekam Medis Depan
:
,mergen(y 4alse ,mergen(y D. Pemeriksaan Penunang Pem. )a'orat : Pem Radiologi : Pem )ainnya : ,. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan 'en(ana Gdiisi 'ila dalam keadaan 'en(ana 5enis en(ana : /ategori 8a?at : )okasi Penemuan Pasien Identitas Penemu : Alamat : 4. Diagnosa : 8. Pengo'atan : atatan )ain :
"ama dan anda angan
"ama terang Dokter atatan: lingkari salah satu Q&* GQ 'ila ya dan = 'ila tidak
HASIL PEMERIKSAAN "o Registrasi
"o. Rekam Medis
* *
* *
*
LABORATORIUM Jenis Kelamin: Nama: Tanggal pasien:
Umur: L/P Th/Bl/Hr Dokter pemeriksa:
Ruang:
!asil Pemeriksaan
Pemeriksaan ,ndoskopi
Dokter Pemeriksa "ama erang Dokter >ntuk dilampirkan di dalam 'erkas rekam medis
ila ada keraguan hasil periksaan hu'ungi dr.
"o Registrasi
ASUHAN KEPERAWATAN
*
"o. Rekam Medis
"ama Penderita : >mur :
Tanggal
Jam
atatan Perawatan
INSTRUKSI DOKTER Nama: Tanggal/Ja m
Per"alanan Penyakit
*
* * Ruang Ra?at :
Tan!a Tangan/Nama
"o Registrasi "o. Rekam Medis
Jenis Kelamin: L/P
*
Umur: Th/Bl/Hr
#nstruksi Dokter
* *
* *
*
Ruang: Tan!a Tangan Dokter
INSTRUKSI DOKTER "ama Pasien : >mur : 5enis /elamin : Agama : Pekeraan : Alamat : Diagnosa A?al Diagnosa Akhir
"o Registrasi "o. Rekam Medis
* *
Ruang&/elas : anggal Masuk : anggal /eluar : Dokter Pengirim : Dokter yang mera?at :
: :
* *
*
Anamnesa 7perasi
: :
Ringkasan Ri?ayat Penemuan Penting : Pengo'atan & indakan
:
Pemeriksaan !asil )a'oratorium Rontgen dan /onsulten ang Penting : Perkem'angan Selama Pera?atan dengan komplikasi G5ika Ada : /eadaan Pasien9 /esimpulan Pengo'atan Pada Saat /eluar Prognosa : "ama dan anda angan
"ama erang Dokter
RINGKASAN MASUK-KELUAR
"ama )engkap Pasien : empat9 gl )ahir /e'angsaan Pendidikan Alamat )engkap
: :
Dira?at yang ke
:
Agama
: :
ara Masuk Melalui: Dikirim 7leh : "ama Penanggung :
"o Registrasi "o. Rekam Medis Se% :
>R5 Dokter
>8D RS )ain
:
)
* * * * * P >mur :
Islam /atolik udha Protestan !indu angsa : Indonesia Asing Pekeraan : Status Perka?inan : /a?in 5anda elum /a?in Duda )angsung Datang Sendiri Instansi )ain Peserta P! "o.
Alamat Pengggung :
anggal Masuk anggal /eluar )ama Dira?at 5am: /elas : /elas :
5am: >nit : anggal :
Ruang Pera?atan : Dipindahkan ke ruang : 5am : Masalah& Diagnosis Masuk : /ode : Diagnosis Akhir /ode : >tama : /ode : Sekunder : 1. /ode : 2. /ode : Se'a' /ekerasan& /e(elakaan& /era(unan : /ode : /omplikasi : /ode : Patologi : /ode : 7perasi& indakan Anastesi : anggal 5enis /ode : 1. 2. In$eksi "osokomial : Penye'a' In$eksi : Imunisasi yang pernah didapat : Imunisasi yang diperoleh selama dira?at : rans$usi darah : 8olongan darah : /eadaan /eluar : Dokter ang Mera?at Iin /eluar : "ama erang /eterangan : erilah tanda GV pada tanda yang sesuai
RINGKASAN MASUK-KELUAR
"o Registrasi "o. Rekam Medis
* *
* *
*
SEBAB KEMATIAN I
a.
a.
)amanya Gkira*kira mulai Penyakit terse'ut dalam ruangan sakit hingga meninggal dise'a'kan oleh Gatau aki'at dari dunia
Penyakit atau keadaan yang erlangsung mengaki'atkan kematian '. (. '. Penyakit*penyakit G'ila ada Penyakit terse'ut dalam ruangan yang menadi lantaran dise'a'kan oleh Gatau aki'at dari: tim'ulnya se'a' kematian terse'ut pada a. dengan menye'ut penyakit yang
