6. Cotnoh General Consent

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT  IDENTITAS PASIEN NamaPasien

:

NomorRekamMedis

:

TanggalLahir

:

Alamat

:

No Telp

:

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah dibawah ini : Nama Alamat No Telp :

: :

Selaku Pasien/Wali hukum Rumah sakit cut nyak dhien dengan ini menyatakan persetujuan :

I.

PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan

di RumahSakit

Cut nyak dhien

Sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan

x-ray/radiology,

Tes darah,

Perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi

Jika saya memutuskan untu menghentikan perawatan medis untuk diri sayasendiri.Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit cut nyak dhien atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada d idalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit cut nyak dhien akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada: 1.  __________________ 2.  __________________ 3.  __________________

III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambi lbagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di Rumah Sakit cut nyak dhien melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas. SayamemahamibahwaRumahSakit cut nyak dhien tidak bertanggung jawab ataskehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke RumahSakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawa tinap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempa tresmi yang telah disediakan RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang di berlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk aka n mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk elalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam

berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS

V. PRIVASI Saya mengijinkan/ tidakmengijinkan (coret salah satu)Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handaitaulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan ): ………………………............

VI. INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/

General Consent .

TandaTangan dan Nama (wali jika pasien< 18 tahun)

Tanggal

TandaTangan dan Nama

Saksi

Tanggal