43 Hernias 2

Alejandro Garza, Fabiola Agüero, Karen Betancourt

Hernias 

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Hernia:”Rotura” en latín. Protrusión anómala de un órgano o tejido a través de un defecto fijado en las paredes circundantes. Suelen ser en regiones inguinal, femoral, umbilical, línea alba, línea semilunar y zonas de incisión previa. Hernia Reducible: Su contenido se puede reponer dentro de la musculatura que lo rodea Hernia Irreducible o Incarcerada: Su contenido no puede reponer dentro de la musculatura. Hernia Estrangulada: Su contenido no muestra perfusión. Complicación grave y mortal. Se da en grandes hernias y puertas pequeñas. Hernia de Ritcher: Estrangulación en ausencia de obstrucción intestinal. Hernia externa: Protruye a través de todas las capas de la pared abdominal. Hernia interna: Protrusión del intestino a través de un defecto de la cavidad peritoneal. Hernia intraparietal: Cuando el saco herniario esta contenido dentro de la capa musculoaponeurótica del abdomen.

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Hernias inguinales Se clasifican en: Directas e Indirectas Indirectas: El saco de la hernia inguinal atraviesa el anillo inguinal interno en dirección del externo y termina en el escroto Directas: El saco sobresale hacia fuera y  delante y se sitúa medial al anillo inguinal  interno y vasos epigástricos inferiores. Poco importante distinguir una de otra  ambas ocupan reparación qx. Hernia en pantalón: Componente herniario directo e indirecto

INCIDENCIA

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5% de la población sufrirá una hernia abdominal 75% son inguinales y 2/3 de ellas son  indirectas

Hernia inguinal 25 veces más en sexo masculino Hernia inguinal indirecta más frecuente de todas, no importando sexo. Hernia inguinal indirecta relación 2:1 sobre las directas. Sobredominio femenino en hernias femorales y umbilicales Hernia inguinal indirecta y femoral más en el lado derecho por retraso en atrofia de conducto peritoneovaginal además de un supuesto taponamiento del colon sigmoide sobre el conducto inguinal izquierdo. Prevalencia de hernias aumenta con la edad. La estrangulación es la complicación más grave de las hernias. Las hernias femorales poseen la tasa más alta de estrangulación (15-20%) por eso se recomienda repararlas en cuanto se diagnostiquen.

ANATOMÍA Musculo oblicuo externo y aponeurosis Dirección inferomedial, en la profundidad del tejido subcutáneo. Músculo oblicuo interno (MOI), Músculo oblicuo externo (MOE) y el transverso forman la vaina anterior del músculo recto y la línea alba. Aponeurosis de MOE, es el límite superficial del conducto inguinal. El ligamento inguinal es el borde inferior de la aponeurosis de MOE. El anillo inguinal externo (superficial) es una abertura ovalada de la aponeurosis del MOE, por el sale el cordón espermático.

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MUSCULO OBLICUO INTERNO Y APONEUROSIS Dirección superlolateral en parte alta, transversal en región inguinal. Límite superior de conducto inguinal Su aponeurosis se fusiona con la del transverso formando el tendón conjunto. Las fibras del m.cremaster nacen del MOI y rodean cordón espermático. MUSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN Y FASCIA TRANSVERSAL Se orienta transversal y su fuerza y continuidad son fundamentales para prevenir hernias El borde inferior del MT se arquea junto con el MOI formando el arco aponeurótico del músculo transverso del abdomen. Fascia transversal: Capa de tej. conjuntivo que subyace a la musculatura. También llamada fascia endoabdominal. Cintilla iliopubiana: Prolongación de aponeurosis y fascia del músculo transverso del abdomen en borde sup. de vaina femoral. Pilar inferior de anillo inguinal profundo. Es una estructura de mucho interés en la reparación de las hernias, representa el borde inferior de las reparaciones anteriores además no deben colocarse grapas debajo de ella por la presencia de los nervios femorocutáneo y genitofemoral.

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LIGAMENTO DE COOPER Formado por periostio y fascia a lo largo de  la rama superior del pubis. Posterior a cintilla y forma el borde posterior del conducto  femoral. Corona mortis: Vaso que cruza el borde  lateral del ligamento de Cooper, representa una comunicación directa desde los vasos obturadores e ilíacos. Presente en un 75%. CONDUCTO INGUINAL Longitud de 4cm y se sitúa de 2 a 4cm por encima del ligamento inguinal. Se extiende  entre los anillos inguinales interno (profundo) y externo (superficial). Contiene el cordón espermático y el ligamento redondo del útero. Contenido cordón espermático: Musculo  cremáster, arteria testicular, venas, ramo

genital de nervio genitofemoral, conducto deferente, vasos linfáticos y conducto peritoneovaginal. Limites conducto inguinal:  SUPERFICIAL: Aponeurosis del MOE  SUPERIOR: Capa musculoaponeurótica de MOE Y MOI  INFERIOR: Ligamento inguinal y lagunar  POSTERIOR: Fascia y aponeurosis transversal Triangulo de Hasselbach: Bordes del suelo del conducto inguinal. Las hernias directas ocurren dentro del triángulo y las indirectas laterales a éste. Los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal y el ramo genital del nervio femoral son los nervios esenciales de la ingle. Espacio preperitoneal Contiene tejido adiposo, vasos linfáticos, sanguíneos y nervios (femorocutáneo y genitofemoral) N. Femorocutáneo: Proviene de L2 Y L3 o del n. femoral N. Genitofemoral: Nace de L1 o L2. Se divide en ramos genital que entra en conducto inguinal y femoral que se introduce en la vaina femoral. Arteria y vena epigástricas inferiores: Son ramas de Vasos ilíacos externos, son referencias para la reparación de las hernias y definen el tipo de ésta. Hernias inguinales indirectas: Lateral a vasos epigástricos Hernias inguinales directas: Medial a vasos epigástricos. CONDUCTO FEMORAL: Las hernias femorales ocurren en este espacio y son mediales a los vasos femorales

DIAGNÓSTICO El abultamiento representa el dato diagnóstico principal. Puede asociarse con dolor o molestias vagas. También se presentan parestesias, por la compresión o irritación de nervios inguinales. Se debe explorar en decúbito supino y bipedestación. Se procede a la inspección

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visual y palpación, en busca de asimetrías o masas. Se le pide al paciente que tosa o efectúe la maniobra de Valsalva. El examinador introducirá la yema de un dedo en el conducto inguinal y repetir la exploración. Toda protrusión que se desplace de la cara lateral a la medial dentro del conducto corresponde a hernia indirecta. Si el abultamiento progresa de la parte profunda a la superficial se sospecha de hernia directa. Todo abultamiento inferior al ligamento inguinal es compatible con hernia femoral. La ecografía posee gran sensibilidad y especificidad en la detección de hernias.

Clasificación Esquema de Nyhus Clasificación de Nyhus de las hernias inguinofemorales

Tratamiento conservador 

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cremaster y en un plano anterosuperior a las estructuras del cordón espermático  HERNIA DIRECTA: protruyen a través del suelo del conducto inguinal y se pueden reducir bajo la fascia transversal antes de la reparación.  Lipoma del cordón: representa la herniación de grasa retroperitoneal a través del anillo inguinal interno y debe ligarse con una sutura y extirparse.  Hernia de deslizamiento: una parte del saco se compone de peritoneo visceral que cubre una porción de un órgano retroperitoneal, casi siempre colon o vejiga. Se repara igual que una hernia directa.

Se recomienda cirugía en cuanto se descubra la hernia, aunque existen pruebas de que la estrategia de esperar y observar resultados es segura en px. mayores con hernias inguinales asintomáticas. Los px. que optan por tx. conservador pueden experimentar mejoría sintomática con un braguero (faja); aunque presenta complicaciones como atrofia testicular, neuritis e incarceración. Las hernias femorales NO deben tratarse por vía conservadora, por la alta incidencia de estrangulación. Reparación quirúrgica Reparaciones anteriores:  Comienza con incisión transversal, lineal o curvilínea paralela al ligamento inguinal  Incidir la fascia del musculo oblicuo externo y el anillo inguinal externo  HERNIA INDIRECTA: se localiza el saco en la profundidad del musculo

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Reparaciones tisulares: En hernias estranguladas en las q hay q

Tipo I

Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal( p. ej. hernia pediátrica)

Tipo II

Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado, pero pared inguinal posterior intacta: sin desplazamiento de los vasos epigástricos inferiores profundos. Defecto de la pared posterior:

Tipo III

Tipo IV

A. Hernia inguinal directa B. Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado, que comprime medialmente o destruye la fascia transversal del triángulo de Hasselbach (p. ej. Hernia escrotal masiva por deslizamiento o en pantalón) C. Hernia femoral Hernia recurrente A. B. C. D.

Directa Indirecta Femoral Combinada

resecar un segmento intestinal están contraindicadas las mallas protésicas y hay q optar por una reparación tisular como las siguientes: Reparación del conducto iliopubico

Alejandro Garza, Fabiola Agüero, Karen Betancourt Aproxima el arco aponeurótico del musculo transeverso del abdomen la cintilla iliopubiana Se usa sutura interrumpida Reparación de ShouldicE Reparación imbricada y multiestratificada de la pared posterior del conducto inguinal Sutura continua Se asocia a tasas muy bajas de recidiva y gran satisfacción de los pacientes Reparación de Bassini Su suturan los arcos musculo aponeuróticos del transverso del abdomen y del oblicuo interno o el tendón conjunto al ligamento inguinal Abordaje básico de las reparaciones no anatómicas de la hernia y fue la más utilizada antes del advenimiento de las reparaciones sin tensión. Reparación de McvaY Para hernias estranguladas Permite obliterar el espacio femoral si necesidad de usar una malla. Reparación del ligamento de Cooper Para hernias inguinales directas , indirectas voluminosas, hernias inguinales recidivantes y hernias femorales Se utiliza sutura interrumpida de hilo no absorbible La reparación inicia en la espina pubica, se aproxima el borde de la aponeurosis del musculo transverso del abdomen al ligamento de Cooper. Uno de los principios de esta reparación es la incisión de relajación. Y se efectúa rechazando en sentido supero medial la aponeurosis del oblicuo externo para exponer la vaina anterior del musculo recto.

Reparación de una hernia inguinal sin tensión Método preferido para hernias inguinales

Ya que la tensión de la reparación constituye la causa principal de la recidiva, para tratar la hernia se emplean mallas sintética Técnicas para la colocación de mallas Técnica de Liechtenstein Consiste en amoldar una pieza de malla protésica no absorbible al conducto Sutura monofilamento no absorbible y continua, empezando en la espina del pubis y cara superior, encima del anillo inguinal interno a la altura de las colas de la malla. Técnica de tapón y parche Descrita por Gilbert: el uso de un tapón cónico de malla polipropilenica que, una vez introducido en el anillo inguinal interno, se abriría de arriba abajo a modo de paraguas, obstruyendo la hernia. Técnica del sandwich: Se utiliza un dispositivo de dos capas con tres componentes de polipropileno. Un parche circular de refuerzo proporciona una reparación posterior similar a la técnica laparoscópica, un conector funciona como un tapón y un parche superior cubre el suelo inguinal posterior Ha sido llamada Prolene Hernia System

Reparación pre peritoneal Para reparar las hernias inguinales recidivantes, hernias por deslizamiento, hernias estranguladas y hernias femoral Se efectúa una incisión transversa en la piel de 2cm encima del anillo inguinal interno, se inciden los músculos y se identifica el espacio peritoneal; se rechazan los tejidos preperitoneales y se expone la pared inguinal posterior y el lugar de la herniación. Se incide el peritoneo se exponen la fascia y la aponeurosis del transverso y se suturan a

Alejandro Garza, Fabiola Agüero, Karen Betancourt la cintilla ileopubiana. Las hernias femorales requieren cierre del conducto inguinal y además reforzar el cierre del conducto femoral con una prótesis. Tratamiento laparoscópico Método de reparación con malla sin tensión basado en un abordaje preperitoneal. Se coloca una malla detrás del defecto para cubrir el orificio miopectineo y se aprovechan fuerzas naturales de la pared para inmovilizarla. Ventajas: Recuperación más rápida, menos dolor, mejor visualización, utilidad y disminución de infecciones. Desventajas: Alargamiento de tiempo quirúrgico, dificultad técnica e incremento del costo. La técnica ofrece ventajas en las hernias bilaterales o recidivantes. Técnicas de reparación: Totalmente extraperitoneal(TEP) y la intervención preperitoneal transabdominal (TAPP) TEP: la disección comienza en espacio preperitoneal y se usa un disector hinchable. Se realiza una incisión infraumbilical, se procede a disección, se introduce un globo, se infla, se introducen trocares y se identifican estructuras. TAPP: Se accede al espacio preperitoneal después de entrar en la cavidad peritoneal. Se realiza incisión infraumbilical, se crean 2 puertas de 5mm y se crea colgajo. Contraindicación para técnica laparoscópica: Intolerancia a la anestesia general Intervenciones previas(adhesiolisis) Pacientes con prostatectomía retropúbica radical El saco herniario directo y la grasa se reducen mediante tracción. El saco y las hernias indirectas se movilizan a partir de estructuras furnuculares y se reducen dentro de la cavidad.

Después de remover se inserta maya de polipropileno de 12 x 14 cm a través de trocar y se despliega. La maya se fija mediante grapas helicoidales al ligamento de Cooper, desde la espina del pubis hasta la vena iliaca externa a 2cm por encima del defecto herniario. Disecar bien las estructuras y evitarlas “triángulo de las desgracias”. Hernias femorales       

Tiene lugar a través del conducto femoral Produce masa o abultamiento bajo el ligamento inguinal, algunas se manifiestan a través del conducto inguinal Se puede reparar con la reparación estandarizada del ligamento de Cooper, abordaje preperitoneal o laparoscópico Elementos para reparar la hernia:  Disección y extracción del saco herniario  Obliteración del conducto femoral Alta incidencia de estrangulación Técnica del ligamento de Cooper indicada en caso de compromiso intestinal Cuando no se puede reducir el contenido incarcerado se puede optar por dividir el ligamento lacunar. Hernias deslizantes

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Cuando un órgano interno (colon y vejiga*) comprime una parte de la pared del saco herniario La mayor parte son una variante de las hernias inguinales indirectas Principal peligro: que pase desapercibido el componente visceral del saco herniario antes de que el intestino o la vejiga sufran una lesión Hay que reducir el contenido de la hernia hacia la cavidad peritoneal y ligar y seccionar lo que sobre Hernias recidivantes

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 Px con sd de atrapamiento nervioso Obligan a colocar una prótesis Las recidivas tras una reparación anterior responden mejor a exploración con con malla se deben tratar con un abordaje neurectomía posterior y la colocación de una segunda  Hay que extirpar la malla prótesis  Orquitis isquémica:  Se debe a la trombosis de las pequeñas venas del plexo pampiniforme Hernias estranguladas  Congestión venosa del testículo que se Abordaje peritoneal ya que facilita la torna tumefacto y doloroso de 2-5 días visualización directa saco herniario después de la operación, y continua de 612 semanas mas y suele determinar una atrofia testicular Hernias bilaterales  Lesión del conducto deferente y vísceras  rara Reparación simultanea:  se da en px con hernias por  Refuerzo protésico gigante del saco deslizamiento visceral (reparación de Stoppa)  Recidiva herniaria:  Reparación laparoscópica EPT  1-3% a 10 a (en donde casi todas las Complicaciones hernias recidivan en los primeros 2 a)  Se deben a factores técnicos como tensión Tasa total de 10% excesiva, omisión de hernias, falta de Infecciones del foco quirúrgico: inclusión de un borde  1-2% reparación abierta musculoaponeurotico adecuado en la  Puntuación de = o > 3 (ASA): profilaxis reparación, tamaño y colocación perioperatoria 1-2 g de cefalozina IV de inadecuado de la malla, incapacidad para 30-60 min antes de la incisión cerrar un anillo inguinal interno  Alérgicos a penicilina: 600 mg IV de ensanchado, aumento crónico de la clandimicina o 250 mg IV de eritromicina presión intraabdominal, tos crónica,  la colocación de malla protésica no infecciones profundas de la incisión y aumenta el riesgo de infecciones escasa producción de colágeno en la  Disminuir riesgo de infección: técnica qx herida adecuada, preparación de la piel con  Requieren malla protésica para su antisépticos y afeitado correcto reparación satisfactoria  Aumenta riesgo de infección: infección  El mejor modo de tratar las recidivas es previa en la incisión herniaria, infecciones colocar una segunda prótesis cutáneas crónicas o que sufren infección  la recidiva es mas común cuando se en un lugar remoto reparan las hernias recurrentes Lesiones nerviosas:  Poco frecuente  Se puede deber a tracción, electrocauterización, sección transversal y atrapamiento Calidad de vida  Nervios que más se lesionan: ilioinguinal, ramo genital del genitofemoral y el  Principales indicadores: dolor posoperatorio iliohipogastrico y retorno al trabajo  Los métodos son tensión y laparoscópico,

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basados en la malla producen menos dolor que las reparaciones sin malla Las reparaciones laparoscópicas son las que menos dolor posoperatorio causan Hernias ventrales

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 hay que reparar las hernias de adultos con síntomas, sacos voluminosos, incarceracion, adelgazamiento de la piel suprayacente o ascitis incontrolable  la rotura espontanea en px con ascitis puede ocasionar peritonitis y muerte  los defectos pequeños cierran por primera intención después de separar el saco herniario  para cerrar los los defectos > 3 cm se emplea una malla protésica

Protrusión a través de la aponeurosis de la pared abdominal anterior Pueden ser espontáneos o adquiridos Hernias epigástricas: apófisis xifoides al ombligo 10% Hernias epigástricas hernias umbilicales: ombligo, 10%  3-5% hernias hipogástricas: espontaneas, poco  .más frecuentes en hombres frecuentes, aparecen en la línea media por  están entre la apófisis xifoides y el ombligo debajo del ombligo hernias incisionales: hernias adquiridas que  personas con una decusacion aponeurótica aparecen tras una incisión qx, 15-20%, más simple frecuente en mujeres  dolor desproporcionado los factores de los px relacionados con la  reparación: escisión del tejido preperitoneal formación de las hernias ventrales son la incarcerado y el cierre simple obesidad, edad avanzada, sexo masculino, apnea del sueño, enfisema y prostatismo Hernias incisionales Hay que evaluar la pared abdominal anterior  También llamadas eventraciones en bipedestación y decúbito supino; también  Se deben a una tensión excesiva y se puede realizar una maniobra de Valsalva cicatrización inadecuada de una incisión para determinar localización y tamaño previa a menudo asociada con infecciones del foco qx Hernias Umbilicales : el ombligo es un lugar  aumentan de tamaño con el tiempo y frecuente de herniación producen dolor, obstrucción intestinal,  las hernias de los lactantes son incarceracion y estrangulación congénitas y muy corrientes y se cierran predisponentes: obesidad, espontáneamente antes de los 2 a y si  factores envejecimiento, malnutrición, ascitis, persisten mas allá de los 5 a se reparan embarazo, EPOC, DM, cortocoesteroides, qx antineoplásicos e infección del foco qx  personas africanas gran disposición  las de los adultos son adquiridas, sexo  las grandes eventraciones pueden acabar con el derecho a domicilio abdominal femenino*, en px con aumento de la produciendo una retracción frecuente de la presión intrabdominal (mujeres pared abdominal embarazadas, obesidad, ascitis o distensión abdominal) Reparación qx:  es mas común en px con una decusacion aponeurótica en la línea media  Reparación primaria: <2 cm  la estrangulación ocurre rara vez (en  Prótesis: >2-3 cm ascitis hay estrangulación y rotura de la  Tasas de recidiva 10-50% hernia)  Características deseables en un malla: inercia química, resistencia a tensiones

Alejandro Garza, Fabiola Agüero, Karen Betancourt mecánicas sin merma de su distensibilidad, posibilidad de esterilizarla, ausencia de carcinogenicidad, inducción de reacción inflamatoria mínima y la hipoalergenicidad  Malla de polipropileno: permite la penetración de fibroblastos nativos, incorporación del dispositivo a la fascia circundante, semirrígida, algo flexible, no intraperitoneal ya que puede formar fistulas  La técnica de superposición implica el cierre 1º del defecto aponeurótico y la aplicación de una malla de polipropileno sobre la aponeurosis anterior Hernia de Spiegel        

Ocurre a través de la fascia de Spiegel, en o por debajo de la línea semilunar La ausencia de fascia posterior del musculo recto puede contribuir a la debilidad Suelen ser intraparietales y el saco herniario produce una disección posterior a la aponeurosis del musculo oblicuo externo Son pequeñas (1-2 cm) 4-7 década Dolor localizado en la zona, sin protrusión Debe reparase debido al riesgo de incarceracion asociado con su cuello, relativamente estrecho Los defectos mayores se reparan con una malla Hernia obturatriz

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El debilitamiento de la membrana obturatriz puede determinar un ensanchamiento del conducto y la aparición de un saco herniario con posible incarceracion y estrangulación intestinal Signos de compresión del nervio obturador (dolor en la cara interna del muslo-Signo de Howship-Romberg)

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Dx: TAC abdomen Laparotomía Hernia lumbar

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Congénita o adquirida Región lumbar de la pared posterior del abdomen Son + frecuentes las que protruyen x el triangulo lumbar superior (triangulo de Grynfelt) No propenden a la incarceracion Malla protésica

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Hernia interparietal    

Raras Ocurren cuando el saco herniario queda entre las capas de la pared abdominal Suelen ocurrir sobre incisiones previas Las hernias de Spiegel son casi siempre interparietales Hernia isquiática

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Raras y difíciles de dx No producen síntomas hasta que aparece la obstrucción intestinal Masa molesta de crecimiento lento en la región glútea o intraglutea Puede haber dolor en el nervio ciático Malla protésica Hernia perineal

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Congénitas o adquiridas Raras Pueden ocurrir tras una resección abdominal o prostactectomia perineal Mujeres multíparas mayores Voluminosas Complicaciones Infección de la malla Seromas Enterotomía