4. Farmakoekonomija materijal

Klinička farmacija

4.

FARMAKOEKONOMIJA

U praksi raste potreba za pružanjem zdravstvene zaštite, ali resursi za njeno pružanje su ograničeni. Farmakoekonomija omogućava merenje troškova i ishoda, odnosno posledica terapijskih odluka. Na osnovu toga se određuju prioritetne intervencije u zdravstvenom sistemu sa ciljem pružanja maksimalne koristi populaciji u odnosu na raspoložive resurse. Ključni koncept u zdravstvenoj ekonomiji je da efektivnu zdravstvenu intervenciju, poput propisivanja odgovarajućeg leka, treba preporučiti pacijentima koji će od toga imati korist. Međutim, ukoliko lek ima nepovoljan odnos troškova i ishoda, pacijenti će koristiti resurse koji bi pružili veću korist drugim pacijentima, za isti trošak. Kod većine novih zdravstvenih tehnologija dodatna klinička efektivnost je povezana sa dodatnim troškovima. Farmakoekonomija pomaže u određivanju da li je trošak ovakvog ishoda novog leka prihvatljiv uzimajući u obzir raspoložive resurse.

4.1.

Troškovi u farmakoekonomiji

Troškovi zdravstvenih intervencija su značajni za pacijente, zdravstvene ustanove, fond za zdravstveno osiguranje, ministarstvo zdravlja i društvo u celini. Međutim, u zavisnosti od perspektive iz koje se posmatra, procena koštanja zdravstvenih intervencija se razlikuje (vidi poglavlje 4.2). Za bolnice mogu biti relevantni troškovi poput cene bolničkog dana, plate zaposlenih, cene lekova i dijagnostičkih sredstava, dok su na primer fondu za zdravstveno osiguranje značajni i troškovi propisivanja leka na recept nakon otpuštanja iz bolnice. Ukoliko se posmatraju troškovi zdravstvene intervencije u društvu, moraju se uzeti u obzir i troškovi odsustva pacijenta sa posla. Dakle, procene troškova zdravstvenih intervencija mogu biti veoma složene i u praksi ih je često teško sprovesti. Troškovi koji se razmatraju u farmakoekonomskim procenama su: 

Direktni

troškovi:

oni

su

direktno

povezani

sa

zdravstvenom

intervencijom. Oni se mogu podeliti na direktne medicinske i direktne nemedicinske troškove. Direktni medicinski troškovi obuhvataju primanja

Katedra za Farmakokinetiku i kliničku farmaciju, Farmaceutski fakultet, BU

1

Klinička farmacija zdravstvenih radnika, cene lekova i laboratorijskih testova koji su neophodni za intervenciju. U direktne nemedicinske troškove se ubrajaju troškovi transporta pacijenta, smeštaj porodice, kućna zdravstvena nega, itd. 

Indirektni troškovi: takođe mogu biti medicinski i nemedicinski. U medicinske se ubrajaju izgubljene zarade usled bolovanja ili invaliditeta. Indirektni nemedicinski troškovi obuhvataju nematerijalne efekte poput kvaliteta života, emotivne i psihološke aspekte bolesti. Ovu vrstu troškova je veoma teško proceniti i izraziti finansijski. Indirektni nemedicinski troškovi se često izdvajaju u posebnu kategoriju i nazivaju intangibilnim (nematerijalnim) troškovima.

U subkategorije navedenih troškova se ubrajaju: 

Ukupni troškovi: koji predstavljaju zbir svih izdataka u vezi sa proizvodom, terapijom ili uslugom uključujući fiksne troškove koji su nepromenljivi, u koje se ubrajaju struja, voda, cena rada, itd, i varijabilne troškove koji se menjaju po jedinici produktivnosti poput troškova sirovina i sl.



Prosečan trošak: dobija se deljenjem ukupnih troškova za intervenciju ukupnim brojem intervencija (npr. brojem pacijenata koji primaju terapiju).



Marginalni troškovi: su dodatni troškovi nastali proširenjem terapije ili usluge (npr. produženjem bolničkog boravka za jedan dan).



Inkrementalni troškovi: predstavljaju razliku troškova alternativnih intervencija.

U praksi se često postavlja pitanje kako izračunati ili proceniti troškove? Direktni troškovi se računaju na osnovu tržišnih cena ili naknada za određene proizvode ili usluge. Mere se troškovi koji uključuju vreme zdravstvenog tima potrebno za administraciju terapije, cenu rada zdravstvenog tima, količinu upotrebljenih

lekova,

broj

dana

provedenih

u

bolnici

itd.

Kada

farmakoekonomska analiza prati kliničku studiju, svi neophodni podaci se mogu direktno prikupiti. U suprotnom, podaci se mogu retrospektivno prikupiti iz medicinske dokumentacije.


2

Klinička farmacija Međutim, kao što je već napomenuto, procena indirektnih troškova je mnogo veći izazov, jer je veoma teško dodeliti vrednost npr. kvalitetu života pacijenta.

4.2.

Perspektiva

Kako će se sprovesti farmakoekonomska analiza odnosno koji troškovi i ishodi će biti praćeni, u velikoj meri zavisi od perspektive iz koje se posmatra. U praksi postoje četiri perspektive: pacijent, onaj ko pruža uslugu (zdravstvena ustanova, zdravstveni tim), onaj ko plaća (pacijent, bolnica, Fond za socijalno i zdravstveno osiguranje) i društvo (javnost, Ministarstvo zdravlja). U slučaju da se posmatraju interesi pacijenta, biće razmatrani ishodi koji su za njega bitni i troškovi koje pacijent mora sam da snosi, kao i nematerijalni troškovi poput bola i patnje kroz koje pacijent prolazi. Ukoliko se posmatra iz perspektive onoga ko pruža uslugu, razmatraju se ishodi pacijenta u pogledu efikasnosti i stepena adherence, dok se u troškove ubrajaju direktni troškovi poput cene rada, troškova terapije ili usluge, kao i marginalni troškovi. Iz perspektive onoga ko plaća, biće razmatrani direktni, marginalni i drugi troškovi. Nasuprot tome, razmatrani ishodi kod ove perspektive ne moraju uključivati najbolje ishode za pojedinačnog pacijenta. Ukoliko se posmatra iz perspektive društva, potrebo je sagledati sve vrste troškova i sve ishode koji nastaju. Iz navedenog proizilazi: što je šira perspektiva to je veći broj troškova i ishoda koji se razmatraju, samim tim se povećava složenost farmakoekonomske analize. Različite

perspektive

posmatranja

najbolje

ilustruje

sledeći

primer:

sredovečnom menadžeru utvrđena je blaga do umerena hipertenzija. Da li je potrebno odmah započeti terapiju odgovarajućim lekovima ili savetovati nefarmakološke mere poput izmene načina ishrane, smanjenja stresa i povećanja fizičke aktivnosti? Iz perspektive pacijenta bolje je započeti terapiju lekovima. Pacijent zbog svog posla trpi stres, ima malo vremena i velika je verovatnoća da nefarmakološke mere neće sprovoditi dosledno. Dakle, za njega je prihvatljivije da primenjuje lekove. Za lekara, koji pruža uslugu, bitno je da se postigne ishod, u ovom slučaju regulacija krvnog pritiska. Za njega nema razlike u troškovima bez obzira na alternativu, stoga je verovatnije da će biti na strani pacijenta. Iz perspektive

onoga

ko

plaća,

svakako

je

najbolje

prvo

preporučiti

nefarmakološke mere zato što se može očekivati pozitivan ishod bez dodatnog Katedra za Farmakokinetiku i kliničku farmaciju, Farmaceutski fakultet, BU

3

Klinička farmacija troška. Sa aspekta društva potrebno je razmotriti kratkoročne uštede ukoliko se sprovode nefarmakološke mere, naspram dugoročnih troškova koji bi nastali usled nedovoljnog stepena adherence i eventualne prerane smrti menadžera.

4.3.

Vrste farmakoekonomskih analiza

Kao što je već navedeno u farmakoekonomiji se mere troškovi i ishodi. Dok se troškovi uvek izražavaju finansijski, ishodi se mogu meriti na više načina. U praksi se koriste najčešće četiri tipa farmakoekonomskih procena: 1. Analiza minimizacije troškova, 2. Analiza odnosa troškova i efektivnosti (analiza isplativosti), 3. Analiza odnosa troškova i korisnosti, 4. Analiza odnosa trošak korist. 4.1.1.

Analiza minimizacije troškova (Cost-minimization study)

Kod ove analize se porede troškovi različitih intervencija, za koje se pretpostavlja da dovode do istih ishoda odnosno imaju jednaku korist. Takve analize se mogu primeniti npr. za poređenje originalnog i generičkog leka ili poređenje različitih dijagnostičkih tehnika. Kod ovakvih studija cilj je naći alternative sa što manjim ukupnim utroškom obzirom da je korist ista. Primer: potrebno je proceniti da li je iz perspektive društva bolje sprovoditi holecistektomiju laparoskopski ili malom incizijom. U navednom primeru ishod je holecistektomija u oba slučaja, međutim troškovi se razlikuju obzirom da je laparoskopski zahvat skuplji. Obzirom da je ishod obe intervencije isti, može se zaključiti da je isplativije sprovoditi holecistektomiju incizijom nego laparoskoski U praksi je retko moguće sprovesti ovu vrstu analize, obzirom da je nije čest slučaj da dve zdravstvene intervencije imaju identičan ishod. 4.1.2.

Analiza isplativosti (Cost-effectiveness analysis)

Kod ove analize, porede se troškovi sa ishodom koji se izražava u naturalnim jedinicama. Na primer, to mogu biti srčani udari koji su izbegnuti, izbegnute smrti, ili dobijene godine života (life-years gained) koje predstavljaju meru produženja života usled zdravstvene intervencije. Koriste se i procene kvaliteta života. One se dobijaju korišćenjem instrumenata za procenu zdravstvenog


4

Klinička farmacija kvaliteta života, pomoću kojih se meri kvalitet života pacijenta u više domena kao što je fizički, emotivni i socijalni. Najvažnije ograničenje analize isplativosti je njena jednodimenzionalnost, jer se samo jedan domen ishoda može istražiti po analizi. To može predstavljati poteškoću obzirom da je često teško izabrati pojedinačni ishod koji adekvatno predstavlja korist intervencije. Za procenu odnosa troškova i ishoda izračunava se koeficijent inkrementalne isplativosti (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) koji predstavlja količnik razlike troškova izražene novčano i razlike ishoda izražene u naturalnoj jedinici. Primer: Poredimo dve terapije u lečenju karcinoma. Terapija A se sprovodi godinu dana i košta 400.000 RSD. Pacijenti na terapiji A imaju produžen život u proseku za 3,5 godine. Nasuprot tome, terapija B košta 550.000 RSD a pacijentima se produžava život u proseku za 4,5 godina. Na osnovu podataka može se izračunati ICER: ICER 

550.000  400.000  150.000 RSD po produženoj godini života 4,5  3,5

Dakle, za jednu godinu produženja života pacijenata sa karcinomom potrebno je izdvojiti dodatnih 150.000 RSD. 4.1.3.

Analiza odnosa troškova i korisnosti (Cost-utility analysis)

Kod ove vrste analize korisnost, odnosno ishod, se meri godinama života sa prilagođenim kvalitetom (quality-adjusted life years, QALY). Analiza troškova i korisnosti je multidimenzionalna i uzima u obzir i kvalitet i kvantitet života koristeći jedinice mere. Na primer, u studijama koje procenjuju korist od postmenopauzalne terapije hormonima kod žena, smanjenje rizika od frakture i ublažavanje menopauzalnih simptoma može se posmatrati zajedno sa rizicima od moždanog udara ili raka dojke. U zdravstvenoj ekonomiji korisnost je mera vrednosti ili preference društva prema određenom zdravstvenom statusu. Najčešće je ta vrednost između nule koja označava smrt i jedinice koja označava potpuno zdravlje. Korisnost se može meriti korišćenjem direktnih metoda poput „standardne kocke“ ili „trgovine vremenom“ (time trade-off). Obe tehnike se zasnivaju na pretpostavci da je nešto vredno samo ako smo za to spremni da se odreknemo nečeg drugog. Ispitaniku se predlaže da procenjuje prisustvo hronične bolesti na određeno


5

Klinička farmacija vreme u odnosu na potpuno zdravlje i smrt. Na taj način se može doći do vrednosti koja odražava kvalitet života koji ispitanik pridodaje hroničnoj bolesti. Kod tehnike trgovine vremenom ispitanik mora da odgovori na pitanje koliko godina života sa bolešću bi bio spreman da se odrekne kako bi bio u stanju potpunog zdravlja za kraće vreme. Na primer, ispitanika pitamo da li bi više voleo/la da živi 5 godina sa hroničnom bolešću ili tri godine potpuno zdrav/a. Takvo ispitivanje se nastavlja dok se ne nađe vreme kod koga je ispitaniku svejedno da li će biti bolestan ili zdrav. Uzmimo npr. da se ispitanik izjasni da je za njega 5 godina života sa bolešću ekvivalentno sa 3 godine života u punom zdravlju. U tom slučaju ako se 3 podeli sa 5 dobijamo vrednost 0,6. Dakle 1 godina života sa bolešću je ekvivalentna 0,6 godina života u punom zdravlju. U tom slučaju se QALY računa tako što se svaka dobijena godina života sa bolešću množi sa 0,6. Obzirom da su ove tehnike kompleksne, jednostavnije metode su preporučene za dobijanje procene korisnosti za zdravstvena stanja. Generički upitnici o zdravstvenom stanju (npr. Euroqol) su zasnovani na nizu jednostavnih pitanja, dok se dobijeni odgovori prevode u korisnost poređenjem sa odgovorima dobijenim u relevantnim referentnim grupama koji su skalirani. Korisnosti kod zdravstvenih stanja je najbolje istražiti kod samih pacijenata, ali kada to nije moguće članovi porodice, staratelji ili zdravstveni radnici takođe mogu davati procenu. Procena analize troškova i korisnosti se vrši pomoću inkrementalnog odnosa troškova (izraženih u novcu) i ishoda (izraženih kao QALY). Razmotrimo ponovo primer iz analize isplativosti. Terapija A košta 400.000 RSD i produžava život pacijenata sa karcinomom za 3,5 godina dok terapija B košta 550.000 RSD i produžava život za 4,5 godina u proseku. Međutim, pretpostavimo da se terapija A bolje podnosi od terapije B (usled povećane učestalosti neželjenih reakcija). Na osnovu ispitivanja pacijenata korisnost terapije A je procenjena na 0,9 dok je korisnost terapije B procenjena na 0,8. U tom slučaju ICER iznosi: ICER 

550.000  400.000  333.333 RSD po QALY 4,5 x 0,8  3,5 x 0,9 

Ako uporedimo analizu troškova i korisnosti i analizu isplativosti za isti primer, vidimo da je analiza korisnosti jednodimenzionalna, odnosno može se porediti samo jedan ishod a to je u ovom slučaju efikasnost terapije dok se kod analize Katedra za Farmakokinetiku i kliničku farmaciju, Farmaceutski fakultet, BU

6

Klinička farmacija korisnosti, terapije sagledavaju kompleksnije uzimajući u obzir i kvalitet života pacijenta (koji utiče na koeficijent korisnosti). Analiza troškova i korisnosti omogućava onima koji donose odluke (najčešće su to Ministarstvo zdravlja, Vlada ili Fond za zdravstveno osiguranje) da porede različite zdravstvene intervencije i da postave prioritete prilikom donošenja odluka o alokaciji resursa. Nedostatak ove analize ogleda se u subjektivnoj proceni korisnosti i etičnosti korišćenja metode. 4.1.4.

Analiza troškova i koristi (Cost-benefit analysis)

Kod ove vrste analize se troškovi i korist izražavaju novcem. Konačan rezultat se izražava kao odnos troškova i koristi odnosno neto novčani dobitak ili gubitak. U praksi se koriste dve metode za merenje koristi: to su pristup humanog kapitala (human capital approach) i pristup spremnosti za plaćanja (willingness-to-pay). Prvi pristup vrednuje poboljšanje zdravlja na bazi buduće produktivnosti pacijenta u društvu, kao posledicu toga što je intervencija dovela do povratka na posao. Međutim, u praksi nije rasprostranjena primena ovog pristupa zbog jednostranosti odnosno suviše jednostavnog poimanja vrednosti poboljšanja zdravlja. Kod pristupa spremnosti na plaćanje, cilj je odrediti vrednost koju ispitanici/pacijenti pripisuju ishodu. To se vrši tako što ispitanik izrazi sumu novca koju bi bio spreman da izdvoji kako bi ostvario korist odnosno izbegao troškove bolesti. Naravno, spremnost na plaćanje je povezana sa platežnom moći pa je to ujedno i najveći nedostatak ove metode. Analiza troškova i koristi može biti korisna za donošenje strateških odluka o zdravstvenim programima. Na primer, za program imunizacije na nacionalnom nivou se mogu proceniti ukupni troškovi dok se ishodi izražavaju kao ušteda usled smanjenog mortaliteta i morbiditeta. Primer analize troškova i koristi: Na nivou Ministarstva zdravlja se razmatra da li je u bolnicama isplativo imati tim farmakokinetičara koji pruža odgovarajuće usluge pacijentima. Troškovi farmakokinetičkih timova za sve bolnice iznose 350.000.000 RSD godišnje (u troškove su uračunate plate osoblja, potrebna oprema, zalihe itd). Ishodi za pacijente su smanjen mortalitet i morbiditet. Na osnovu toga je procenjeno da je ušteda zdravstvenog sistema na račun smanjenja mortaliteta 380.000.000 RSD dok je ušteda na račun smanjenog morbiditeta 120.000.000 RSD.


7

Klinička farmacija Odnos koristi i troškova = (380.000.000 + 120.000.000)/350.000.000 = 1,43 Obzirom da je izračunati odnos veći od 1 smatra se da je prisustvo farmakokinetičkog tima u bolnicama isplativo. 4.1.5.

Ostale farmakoekonomske analize

Studije koje se odnose na ispitivanje tereta bolesti i koštanja bolesti (cost-ofillness) kvantifikuju teret bolesti u novcu. U tu svrhu potrebno je poznavati: incidencu, prevalencu, morbiditet i mortalitet bolesti i uključiti sve troškove koji nastaju usled bolesti. Tako na primer, kada se računaju troškovi bolesti za moždani udar, potrebno razmotriti incidencu moždanog udara i troškove koji nastaju usled lečenja pacijenta, ali isto tako i indirektne troškove koji nastaju kao posledica invaliditeta pacijenta, usled čega se smanjuje produktivnost u društvu. Koštanje bolesti je od značaja za identifikaciju oblasti istraživanja novih lekova pre svega u farmaceutskoj industriji. Međutim, za društvo su zapravo relevantni relativni troškovi i ishodi različitih terapija, a ne samo ukupni troškovi bolesti. Obzirom da ovakve studije ne razmatraju ishode, one ne spadaju u prave farmakoekonomske procene. Takođe, alokacija resursa na bolesti sa najvećim troškovima nije uvek povezana sa njihovim najboljim iskorišćenjem, što je slučaj kada intervencije za lečenje bolesti nemaju povoljan odnos troškova i ishoda.

4.4.

Procena rezultata farmakoekonomskih studija i donošenje odluka

Rezultati analiza isplativosti ili troškova i korisnosti se mogu izraziti na više načina. Ukoliko je ispitivana intervencija efektivnija i manje košta od alternative, jasno je da je isplativa. Međutim, u praksi intervencija koja je efektivnija je najčešće i skuplja od standardne. Kako bi se u tom slučaju dala prednost jednoj ili drugoj intervenciji potrebno je izračunati koeficijent inkrementalne isplativosti pomoću koga se izražava dodatni trošak po jedinici efikasnosti intervencije A u odnosu na B. Sledi pitanje da li možemo priuštiti efektivniju intervenciju? Na žalost, ne postoji univerzalna granica kojom se može proceniti da li je odnos trošak/ishod za datu intervenciju prihvatljiv. Zapravo, povoljan odnos troškova i ishoda intervencije zavisi od mogućnosti onoga ko plaća intervenciju (pacijent, država i sl). Tako na primer, ukoliko je dodatni trošak za intervenciju A, 100.000 Katedra za Farmakokinetiku i kliničku farmaciju, Farmaceutski fakultet, BU

8

Klinička farmacija RSD po QALY u poređenju sa intervencijom B, to može biti prihvatljivo za onoga ko plaća dok npr 300.000 RSD po QALY prevazilazi njegove mogućnosti (vidi Sliku 4.1.).

TROŠAK

Alternativa manje efektivna skuplja

Npr. 100.000 RSD po QALY

Alternativa efektivnija skuplja

EFEKTIVNOST

Alternativa manje efektivna jeftinija

Alternativa efektivnija jeftinija

Slika 4.1. Grafički prikaz odnosa troškova i ishoda Kod analize troškova i koristi, odluka o finansiranju intervencije je jednostavna: ukoliko su koristi od implementacije intervencije veće nego trošak, intervenciju treba finansirati. Međutim, obzirom da se ova analiza koristi u cilju alokacije resursa, prednost se daje analizama koje imaju veći koeficijent koristi.


9

Klinička farmacija 4.1.6.

Drvo odluke

Analiza odluke ili tzv. drvo odluke (decision tree) je tehnika koja je korisna u proceni izbora najisplativije terapije, režima doziranja ili načina zdravstvene zaštite. Može se koristiti kod svih navedenih modela farmakoekonomskih analiza, za procenu različitih alternativa kada se troškovi razlikuju i kada postoji određena verovatnoća ispoljavanja ishoda. Prednost analize odluke ogleda se u tome što se uzima u obzir verovatnoća ispoljavanja ishoda u ispitivanoj populaciji. Ukupan trošak svake alternative računa se kao zbir svih individualnih komponenti troška pomnoženih sa verovatnoćama njihovog ispoljavanja. Takođe, prednost analize odluke ogleda se u uključivanju sekundarnih ishoda poput neželjenih reakcija, niskog stepena adherence, itd. Primer: Iz perspektive bolnice se razmatra isplativost primene kodeina i ibuprofena, hospitalizovanim pacijentima koji nisu podvrgnuti hirurškom zahvatu, nemaju karcinome, i potrebno im je ublažiti blagi do umereni bol. Polazimo od pretpostavke da su oba leka jednako efikasna u ublažavanju blagog do umerenog bola ukoliko se pravilno doziraju. Drvo odluke nam može pomoći da odredimo alternativu sa najmanjim utroškom uzimajući u obzir cenu leka i troškove nastale usled ispoljavanja toksičnosti ili neželjenih reakcija na lek. Ishodi terapije se prate u toku 10 dana koliko se procenjuje da će i trajati individualna terapija. Za 10-dnevnu terapiju kodeinom potrebno je izdvojiti 1.000 RSD. Na osnovu kliničkih studija poznato je da se kod 20% pacijenata na terapiji kodeinom, ispoljava pruritus (svrab) koji zahteva terapiju difenhidraminom čija je cena 500 RSD. Dakle, cena terapije kodeinom po jednom pacijentu kreće se od 1.0001.500 RSD u zavisnosti od ispoljavanja neželjene reakcije. Potrebno je izračunati prosečnu cenu terapije po pacijentu. Podaci se mogu prikazati grafički (vidi sliku 4.2.A). Nasuprot kodeinu, 10-dnevna terapija ibuprofenom košta 500 RSD ali se u 40% pacijenata javlja mučnina (cena terapije za mučninu je 250 RSD) i u 1% slučajeva se javlja krvarenje iz GIT-a (cena zbrinjavanja neželjene reakcije je 250.000 RSD). Prosečna cena terapije po pacijentu prikazana je na slici 4.2.B


10

Klinička farmacija pruritus, difenhidramin

A

p=0,2; 500 RSD

Kodein 1.000 RSD

odsustvo pruritusa pruritusa p=0,8; 0 RSD

1.500 RSD; 20%

1.000 RSD; 80%

Prosečna cena terapije po pacijentu: (1.500x0,2)+(1.000x0,8) = 1.100 RSD

krvarenje; p = 0,01; 250.000 RSD

B mučnina p = 0,4 250 RSD

odsustvo krvarenja p = 0,99; 0 RSD

500+250+250.000=250.750 RSD 500+250= 750 RSD

Ibuprofen 500 RSD Odsustvo mučnine p = 0,6; 0 RSD

krvarenje; p = 0,01; 250.000 RSD odsustvo krvarenja p = 0,99; 0 RSD

500+250.000=250.500 RSD 500 RSD

Prosečna cena terapije po pacijentu = (250.750x0,4x0,01) + (750x0,4x0,99) + (250.500x0,6x0,01) + (500x0,6x0,99) = 3.100 RSD

Slika 4.2.B

Prosečna cena terapije po pacijentu: A – kodeinom, B -

ibuprofenom Na osnovu izračunatih prosečnih cena terapije po pacijentu vidi se da je za populaciju pacijenata, terapija ibuprofenom, iako naizgled povezana sa manjim troškom, zapravo skuplja od terapije kodeinom, usled velike cene terapije neželjene reakcije krvarenja. U okviru analize odluke, podrazumeva se da se svakom ishodu dodeli određeni trošak na osnovu verovatnoće ishoda i cene terapije, usluge i sl. Otuda je osnovni nedostatak ove metode nemogućnost procene troškova ukoliko je jedan od mogućih ishoda terapije smrt ili invaliditet. Međutim, analiza odluke je najčešće metoda izbora kod evaluacije analize isplativosti i često se može sresti u farmakoekonomskim publikacijama.


11

Klinička farmacija

4.5.

Uticaj vremena na farmakoekonomsku analizu – diskontovanje

Za merenje i pravilnu procenu troškova i ishoda važno je znati kada oni nastaju. Logično je pretpostaviti da želimo što pre ispoljavanje ishoda intervencije dok je poželjno da se troškovi plaćaju što kasnije. Kako bismo uračunali različito vreme nastanka troškova i ishoda, u praksi se koristi diskontovanje troškova i ishoda koji će se desiti u budućnosti na sadašnju vrednost. Efekat diskontovanja je pridavanje manje težine ishodu i troškovima koji nastaju u budućnosti. Godišnja stopa diskontovanja od 5% je prihvaćena u literaturi i za troškove i za ishode, iako postoje oprečni stavovi o tome da li ishode i troškove treba diskontovati istom stopom. Takođe, smatra se da ukoliko se intervencija i njeni ishodi manifestuju u toku godinu dana – nije potrebno diskontovanje. Postoji razlika u načinu izračunavanja stope diskontovanja ukoliko se određena suma jednokratno izdvaja nakon određenog broja godina (npr. nakon 5 godina pacijent će platiti intervenciju od 5.000 RSD) ili ako se godišnje izdvaja određena suma, određen broj godina (npr. pacijent godišnje izdvaja 1.000 RSD za terapiju koju treba da primenjuje u toku 5 godina). Faktor diskontovanja u prvom slučaju izračunava se na osnovu formule:

Faktor diskontova nja 

1 1  i n

gde i predstavlja interes odnosno procenat diskontovanja a n broj godina u toku kojih se diskontovanje vrši. Dakle, razmotrimo primer pacijenta koji treba da izdvoji jednokratno 5.000 RSD nakon 5 godina, pri stopi diskontovanja od 5%. Faktor diskontovanja prema jednačini iznosi 0,784 a današnja vrednost troška iznosi 0,784 x 5.000 = 3.918 RSD. Zapravo vrednost od 5.000 RSD za 5 godina je ekvivalentna vrednosti od 3.918 RSD danas. U drugom slučaju kada se godišnje izdvaja određena suma, određen broj godina, potrebno je izračunati faktor anuiteta:

Faktor anuiteta  1 

1 1 1   ...  1 2 1  i  1  i  1  i n 1

Na primer, pacijent treba da uzima terapiju u vrednosi 1.000 RSD u toku 5 godina. Ukoliko je stopa diskontovanja 5%, faktor anuiteta za 5 godina prema Katedra za Farmakokinetiku i kliničku farmaciju, Farmaceutski fakultet, BU

12

Klinička farmacija gornjoj jednačini iznosi: 4,547. 1.000 RSD x 4,547 = 4.547 RSD. Pacijent će u toku 5 godina morati da izdvoji ukupno 5.000 RSD za svoje lekove (5 x 1000 RSD) međutim tih 5.000 RSD u toku 5 godina je ekvivalentno 4.547 RSD koje bi morao da izdvoji u ovom trenutku. Značaj faktora diskontovanja se može videti u sledećem primeru: Razmatramo četiri različite opcije za lečenje infarkta miokarda iz perspektive pacijenta/onoga ko plaća. Radi pojednostavljenja primera: sve opcije su podjednako efikasne. Prva opcija je perkutana transluminalna koronarna angioplastija sa ugradnjom stenta, koja se vrši odmah po prijemu pacijenta u bolnicu. Trošak ove vrste lečenja je 7.300 EUR i nije potrebna dalja terapija. Druga opcija je da se pacijent leči u toku narednih 5 godina, pri čemu su troškovi lečenja 800 EUR godišnje a zatim se izvrši perkutana transluminalna koronarna angioplastija po ceni od 4.500 EUR. U toku prve godine potrebne su laboratorijske analize u vrednosti od 300 EUR. Treća opcija je primena terapije u trajanju od 10 godina po ceni od 800 EUR godišnje, nakon čega sledi koronarni arterijski bajpas po ceni od 8.000 EUR. Četvrta opcija je primena trombolitičke terapije (npr. t-PA ili streptokinaze) po ceni od 2.500 EUR u narednih godinu dana, a zatim primena terapije u narednih sedam godina po ceni od 800 EUR. U slučaju da se ne vrši diskontovanje troškovi pacijenta su navedeni u tabeli 4.1 Tabela 4.1. Troškovi terapije akutnog infarkta miokarda bez diskontovanja

Troškovi Ukupno

Prva opcija

Druga opcija

Treća opcija

Četvrta opcija

7.300

5 x 800= 4.000

10 x 800 = 8.000

7 x 800 =

+ 4.500 +300

+ 8.000

5.600 + 2.500

8.800

16.000

8.100

7.300

Međutim, ako primenimo stopu diskontovanja od 10% (zbog maksimalne dužine trajanja terapije od 10 godina) možemo izračunati troškove koje pacijent ima za svaku opciju kao što je prikazano u Tabeli 4.2. Na osnovu tabele 4.1. došli bismo do zaključka da je prva opcija najisplativija za pacijenta. Međutim, na osnovu rezultata nakon diskontovanja vidi se da je sadašnja vrednost troškova za opcije 2 i 3 manja u odnosu na opciju 1.


13

Klinička farmacija Tabela

4.2.

Troškovi

lečenja

akutnog

infarkta

miokarda

sa

stopom

diskontovanja od 10% Troškovi

Prva opcija

Druga opcija

Treća opcija

Četvrta opcija

7.300

300

0

2.500

0

800

800

800

Faktor anuiteta

0

4,169

6,757

5,354

Ukupan trošak za

0

800 x 4,169

800 x 6,757

800 x 5,354

= 3.335

= 5.406

= 4.283

1 godina terapije Godišnji trošak za lekove

lekove Hirurški zahvat

0

4.500

8.000

Faktor

0

0,621

0,385

0

2.795

3.080

0

7.300

6.130

8.486

6.783

diskontovanja Ukupan trošak za hirurški zahvat Ukupan trošak

Dakle, nameće se zaključak da je za onoga ko plaća, najisplativija opcija 2, obzirom da će u petogodišnjem periodu ostvariti isti ishod, a troškovi će nastajati postepeno. Nasuprot tome, kod prve opcije će ishod nastupiti odmah ali je zato potrebno u datom trenutku izdvojiti ukupnu sumu novca. Iz perspektive pacijenta, vreme ishoda može biti značajno, pa je nedostatak navednog primera odsustvo diskontovanja ishoda. Međutim, ukoliko navedene usluge plaća Fond, smatraće da je vreme nastanka ishoda manje značajno obzirom da je ishod isti, a opcija 2 je najisplativija upravo zato što troškovi nastaju postepeno.

4.6.

Analiza osetljivosti

Analiza osetljivosti se koristi za procenu robustnosti farmakoekonomske analize. Naime, prikupljeni podaci kako troškova tako i ishoda se često zasnivaju na određenim procenama, pretpostavkama ili predikcijama. Stoga se postavlja

pitanje,

ukoliko

one

nisu

u

potpunosti

tačne,

da

li

je

farmakoekonomska analiza validna? Analiza osetljivosti je matematička i analitička tehnika koja se sprovodi u cilju poboljšanja kvaliteta i primenljivosti farmakoekonomskih analiza. Može se Katedra za Farmakokinetiku i kliničku farmaciju, Farmaceutski fakultet, BU

14

Klinička farmacija koristiti kod bilo koje vrste farmakoekonomske analize. Ova tehnika se zasniva na promeni procene troškova i ishoda kako bi se pokazalo kakav je uticaj tih promena na rezultate. Izvodi se tako što se uvek jedna varijabla menja, uzimajući manje i veće vrednosti u odnosu na prvobitnu analizu. Zatim se te promene koriste za izračunavanje novih troškova ili ishoda i ukupne isplativosti. Ukoliko se razmatraju samo promene troškova ili samo promene ishoda govorimo o jednosmernoj analizi osetljivosti. Nasuprot tome, u dvosmernoj analizi, variraju i troškovi i ishodi. Primer: iz bolničke perspektive se razmatra uvođenje novog inhibitora agregacije trombocita u standardnu terapiju nakon koronarne angioplastije. Lek smanjuje verovatnoću ponovnog hirurškog zahvata koji košta 10.000 EUR. Iz kliničkih studija je poznato da je efikasnost leka u proseku 10% (interval pouzdanosti 5-15%). Obzirom da su troškovi i ishod (troškovi koji će biti ušteđeni, u ovom slučaju 10.000 EUR, ukoliko se ispolji efikasnost) izraženi finansijski može se odrediti neto vrednost koristi oduzimanjem troškova od ishoda. Neto vrednost koristi terapije = Korist ishoda (ušteda usled efikasnosti terapije) – ukupni trošak terapije. Kada imamo verovatnoću događaja, računanje troškova i koristi se vrši na isti način kao kod drveta odluke: množenjem verovatnoće ishoda i ukupnog troška. U našem slučaju verovatnoća ishoda je 10%, trošak koji nastaje 10.000 EUR, što znači da je prosečna korist terapije 1.000 EUR. Bez izvođenja analize osetljivosti mogli bismo zaključiti da cena terapije novim lekom ne sme biti veća od 1.000 EUR kako bi postojala neto vrednost koristi terapije veća od nule. Međutim, ukoliko je stvarni procenat efikasnosti terapije 5%, prosečna korist terapije iznosi 500 EUR što znači da i cena terapije ne sme biti veća od 500 EUR. Nasuprot tome, ukoliko je stvarna vrednost efikasnosti 15%, cena terapije ne sme biti veća od 1.500 EUR. U ovom slučaju zaključak je da se stvarna korist terapije kreće u opsegu 500 1.500 EUR. Uprava bolnice će verovatno insistirati da troškovi terapije ne budu veći od 500 EUR kako bi se sa sigurnošću obezbedila pozitivna neto vrednost koristi terapije. U navedenom primeru izvršena je jednosmerna analiza osetljivosti.


15

Klinička farmacija U slučaju da se upravi bolnice ponudi cena leka koja varira od 250-2.250 EUR u zavisnosti od veličine porudžbine, analiza osetljivosti postaje dvosmerna (jer menjamo i troškove i ishode). Rezultati su prikazani u Tabeli 4.3. Tabela 4.3. Dvosmerna analiza osetljivosti. Najveća korist,

Najmanja korist,

Prosečna korist,

najmanji trošak

najveći trošak

prosečni trošak

Korist

1.500 €

500 €

1.000 €

Trošak

250 €

2.250 €

1.250 €

1.250 €

-1.750 €

-250 €

Neto

vrednost

koristi (troška)

Radi bolje preglednosti tabelarni rezultati su predstavljeni grafički na slici 4.3 U slučaju da je cena leka 250 EUR terapija je sigurno isplativa za bolnicu zato što korist u opsegu intervala pouzdanosti prevazilazi trošak. U slučaju da cena terapije bude 2.250 EUR, terapija je neisplativa u svakom slučaju. Ukoliko posmatramo prosečnu korist od 1.000 EUR, cena terapije takođe ne sme prelaziti 1.000 EUR kako neto razlika bila na strani koristi.

2500 2000 1500 1000 500 0

korist trošak razlika

-500 -1000 -1500 -2000

Slika 4.3. Grafički prikaz analize osetljivosti


16

Klinička farmacija

4.7. Kritička procena farmakoekonomskih studija Ekonomska analiza sastoji se iz formalnih, kvantitativnih metoda koji se koriste za poređenje alternativnih strategija u pogledu korišćenja resursa i očekivanih ishoda. Ekonomske procene pružaju informacije potrebne za donošenje odluke o alokaciji resursa. U modernim zdravstvenim sistemima se farmakoekonomske analize koriste na različitim nivoima u zdravstvenom sistemu, kao na primer u upravljanju bolnicama ili kod donošenja odluka o regionalnoj ili nacionalnoj zdravstvenoj politici. Randomizovane studije primarno generišu podatke o relativnoj efikasnosti terapije ali kod nekih se prikupljaju i podaci o troškovima. Kao i sa drugim integrativnim studijama poput analiza odluka i vodiča, ekonomske analize mogu koristiti procene troškova i efikasnosti iz sažetaka nekoliko studija o terapiji, dijagnostici i prognostici. U svakom slučaju najvažnija razlika između ekonomskih analiza i drugih studija je eksplicitno merenje potrošnje resursa ili troškova. Prilikom procene farmakoekonomskih studija potrebno je proceniti kakvi su rezultati, da li su oni validni, relevantni i primenljivi za individualnog pacijenta. Da li su rezultati validni? Da li se datom farmakoekonomskom analizom zaista može odrediti koje kliničke strategije donose najveću korist naspram raspoloživih resursa? Kao i kod drugih vrsta studija, validnost farmakoekonomske analize prevashodno zavisi od metodologije. Kakvi su rezultati, da li su relevantni? Ovde se pre svega procenjuje veličina očekivanog ishoda i odnos troškova i ishoda, uzimajući u obzir i nivo pouzdanosti rezultata. Da li su rezultati primenljivi na individualnog pacijenta ? Ukoliko ekonomska analiza daje validne i relevantne rezultate potrebno je proceniti kako te rezultate primeniti na individualnog pacijenta. U cilju procene validnosti, relevantnosti i primenljivosti farmakoekonomske analize potrebno je odgovoriti na pitanja prikazana u Tabeli 4.4


17

Klinička farmacija Tabela 4.4. Pitanja za procenu farmakoekonomskih studija 1. Da li je odgovarajuće pitanje postavljeno na odgovarajući način? a) Da li su ispitivani troškovi i efekti usluge, intervencije, programa i sl.? b) Da li su upoređivane alternative? c) Da li je poznata perspektiva razmatranja i da li je studija korišćena za donošenje odluka? 2. Da li je prikazan sveobuhvatan opis alternativa koje se porede (ko je kome šta uradio, gde i koliko često)? a) Da li su izostavljene važne alternative? b) Da li je razmotrena ili je trebalo razmotriti alternativu „ne radi ništa“? 3. Da li je utvrđena efikasnost programa ili usluga? a) Da li je ona utvrđena randomizovanom, kontrolisanom kliničkom studijom? b) Ukoliko jeste da li su uslovi u studiji bili približno isti onima u praksi? c) Da li je efikasnost utvrđena pregledom kliničkih studija? d) Da li su opservacioni podaci ili pretpostavke korišćene za procenu efikasnosti? e) Ukoliko jesu, koliki je potencijalni bias? 4. Da li su identifikovani svi važni i relevantni troškovi i ishodi za svaku alternativu? a) Da li je raspon bio dovoljno velik za istraživačko pitanje? b) Da li su sve perspektive razmatrane (npr, perspektiva pacijenta, fonda, države itd.)? c) Da li su kapitalni i operativni troškovi uključeni? 5. Da li su troškovi i ishodi mereni tačno, u odgovarajućim jedinicama? a) Da li su identifikovani troškovi ili ishodi koji su izostavljeni? b) Da li bi oni mogli imati dovoljnu težinu da se uvrste u analizu? c) Da li su postojale posebne okolnosti koje su otežavale merenje? d) Da li su posebne okolnosti razmatrane na odgovarajući način? 6. Da li su troškovi i ishodi vrednovani verodostojno? a) Da li su izvori svih vrednosti (npr. preference pacijenta, procena članova zdravstvenog tima itd.) jasno identifikovani? b) Da li su korišćene tržišne vrednosti za procene koje su uključivale


18

Klinička farmacija resurse koji su dobijeni ili izgubljeni? c) Da li su tržišne vrednosti bile odsutne, ili nisu odražavale aktuelne vrednosti, ili su bile procenjene na osnovu prilagođavanja? d) Da li je vrednovanje ishoda odgovarajuće za postavljeno pitanje (da li je odgovarajuća analiza rađena)? 7. Da li su troškovi i ishodi podešeni za različito vreme? a) Da li su troškovi i ishodi koji nastaju u budućnosti diskontovani na sadašnju vrednost? b) Da li postoji opravdanje za korišćenje stope diskontovanja? 8. Da li je izračunat koeficijent inkrementalne isplativosti alternativa? a) Da li su dodatni inkrementalni troškovi generisani kod jedne alternative u odnosu na drugu? 9. Da li je razmatrana mogućnost odstupanja u proceni troškova i ishoda? a) Ukoliko su podaci o troškovima i posledicama stohastični, da li je izvršena odgovarajuća statistička analiza? b) Ukoliko je primenjena analiza osetljivosti, da li postoji opravdanje za opseg vrednosti? c) Da li su rezultati studije osetljivi prema promenama vrednosti u okviru analize osetljivosti ili intervala pouzdanosti? 10. Da li su u prezentaciji i diskusiji rezultata studije, razmotrena sva pitanja važna za korisnike? a) Da li su zaključci analize zasnovani na ukupnom indeksu ili odnosu troškova i ishoda? b) Ako da, da li je indeks interpretiran na osnovu razmišljanja ili mehanički? c) Da li su rezultati upoređeni sa drugim studijama koje su istraživale isto pitanje? d) Ako da, da li su razmatrane potencijalne razlike u metodologiji? e) Da li je u studiji diskutovana mogućnost korišćenja podataka kod drugih pacijenata ili u drugim okolnostima? f) Da li je razmatrana implementacija programa ili usluga?


19

Klinička farmacija 1. Da li je odgovarajuće pitanje postavljeno na odgovarajući način? Primer: Da li treba primenjivati streptokinazu ili tPA u terapiji pacijenata sa akutnim infarktom miokarda u lokalnoj bolnici? Pitanje ili hipoteza koji se istražuju moraju biti jasno navedeni i moraju sadržavati poređenje troškova i ishoda relevantnih alternativa. Takođe, perspektiva procene se mora jasno navesti i opravdati. Kao što je već rečeno, od perspektive naručioca analize zavisi koji troškovi će biti uključeni u analizu, ali isto tako od troškova koji su uključeni u analizu zavisi primenljivost rezultata. Dakle, ukoliko se u okviru bolnice donese zaključak da je jedna terapijska alternativa isplativija u poređenju sa drugom, to ne mora da znači da je iz perspektive zdravstvenog sistema zaključak isti. Na primer, procenjuje se primena terapije pomoću koje je moguće ranije otpuštanje pacijenta iz bolnice. Za bolnicu može biti efektivnija primena navedene terapije zbog smanjenja troškova bolničkog lečenja ali ukoliko će pacijent po otpuštanju imati dodatne troškove, za pacijenta ili zdravstveni sistem navedena terapija može biti skuplja. 2. Da li je prikazan sveobuhvatan opis alternativa koje se porede? Od ishoda koji se razmatraju zavisi i vrsta farmakoekonomske analize. Takođe, sveobuhvatan opis alternativa koje se porede je važan iz sledećih razloga: 

procena primene programa u lokalnim uslovima



procena da li su izostavljeni relevantni troškovi ili posledice



mogućnost ponavljanja procedure u lokalnom okruženju

Stoga, informacije koje moraju biti predstavljene u studiji su: ko kome šta radi, gde, koliko često i koji su rezultati. 3. Da li je efikasnost programa ili usluga utvrđena? Ukoliko nije, farmakoekonomska analiza gubi smisao. Kao i kod kliničkih studija, za pouzdanost farmakoekonomske procene potrebno je poređenje sa alternativama. Međutim, dok su za farmakoterapiju relevantni podaci

dobijeni

iz

randomizovanih

kontrolisanih

kliničkih

studija,

za

farmakoekonomsku analizu je potrebno da dobijeni podaci odražavaju uobičajenu kliničku praksu, što je bolje moguće. Neke farmakoekonomske procene se danas rade paralelno sa randomizovanim studijama. Druge su zasnovane na sistematskim pregledima više studija. Odluka o tome da li


20

Klinička farmacija farmakoekonomsku procenu zasnivati na rezultatima jedne studije ili koristiti preglede više studija zavisi od više faktora: 

Procena zasnovana na prospektivnim ekonomskim podacima iz jedne metodološki dobro urađene studije ima visoku internu validnost. Ipak, rezultati se možda ne mogu generalizovati ukoliko je studija rađena u atipičnom okruženju, ili je protokol drugačiji od uobičajenog, ili je stepen adherence veći od onog koji se očekuje u rutinskoj praksi.



Evaluacija zasnovana na pregledu većeg broja studija će verovatno biti preciznija, obzirom da iz takvih podataka procenjenu efikasnost prati uži interval pouzdanosti. Takve procene se najčešće mogu generalizovati obzirom da su dobijene na osnovu većeg broja heterogenih pacijenata, okruženja i načina primene intervencije u različitim studijama.

Ponekad je dužina praćenja ishoda terapije u kliničkim studijama suviše kratka za validnu ekonomsku procenu intervencije. Npr u studijama se najčešće smrtnost nakon primene trombolitičke terapije meri nakon 30 dana dok je za farmakoekonomsku procenu korisniji godišnji mortalitet. Takođe, može se desiti da se postigne dobar klinički ishod u kraćem vremenu što utiče na korisnost intervencije, ali takav ishod se sa vremenom može izgubiti što opet utiče na ekonomsku analizu. Naime, može se desiti da je hronična terapija određenim lekom isplativa ukoliko se analiziraju ishodi u prvoj godini terapije, ali neisplativa ukoliko se ista terapija primenjuje u periodu od tri godine u poređenju sa alternativom. 4. Da li su identifikovani svi važni i relevantni troškovi i ishodi za svaku alternativu? Iako često nije moguće niti neophodno da se izmere ili vrednuju svi troškovi i ishodi alternativa koje se porede, identifikacija važnih i relevantnih treba da bude prikazana. Informacije sadržane u opisu programa i perspektive iz koje se sagledava, treba da omoguće procenu troškova i posledica koje je potrebno uključiti u analizu. Najčešće se razmatraju tri vrste troškova. Zdravstveni resursi koji se troše, sastoje se iz troškova organizacije i izvođenja programa uključujući i troškove nastale usled neželjenih dejstava izazvanih programom. Resursi pacijenta i njegove porodice, ukoliko je potrebno da budu izdvojeni radi uspešnog


21

Klinička farmacija sprovođenja programa. Resursi drugih sektora, koji su posredno potrošeni. Na primer, usled ograničenja brzine vožnje na 50 km/h iz sigurnosnih razloga, transport hrane je usporen i njena cena raste (jer jedan vozač ne može da dopremi istu količinu kao pre ograničenja). Tri kategorije ishoda po zdravlje uključuju promene u fizičkom, emotivnom ili socijalnom funkcionisanju pacijenta, posledice dobijene metodom willingnessto-pay ili preferencijama zdravstvenog stanja. Farmakoekonomske studije najčešće ne sadrže sve navedene troškove i posledice, jer pojedini troškovi i posledice ne bi značajno uticali na ishod studije a teško ih je proceniti. Stoga, je važno da u studiji budu identifikovani oni troškovi i posledice koji su od interesa i da bude dato obrazloženje za njihov izbor. 5. Da li su troškovi i ishodi mereni tačno, u odgovarajućim jedinicama? U studijama gde se procenjuje isplativost, zdravstveni ishodi se izražavaju u vidu „dobijenih godina života“ ili „slučajeva koji su uspešno lečeni“. Kod analize odnosa troškova i korisnosti različite vrste ishoda se procenjuju i sažimaju u složeni indeks poput „godina života sa podešenim kvalitetom“ QALY ili ekvivalent godina života u stanju zdravlja. Ovakvi pristupi su veoma korisni kada alternativne terapije dovode do različitih ishoda ili kada je život produžen na uštrb kvaliteta. Konačno kod analiza odnosa troškova i koristi, zdravstvene posledice se procenjuju ispitivanjem korisnika zdravstvene usluge o tome koliko bi bili spremni da plate za zdravstvene usluge sa odgovarajućim ishodom. Na ovaj način je moguće direktno proceniti koliko društvo ceni određenu zdravstvenu intervenciju obzirom da su svi troškovi i ishodi izraženi u novčanoj vrednosti. Međutim, ovakav pristup ima nedostatke koji se ogledaju u materijalnoj mogućnosti bogatijih i siromašnijih slojeva društva. Drugi vid ishoda je uticaj terapije na pacijentovu sposobnost za rad, što dalje utiče na nacionalnu produktivnost. Ova vrsta troškova odnosno koristi spada u indirektne. Uključivanje odnosno isključivanje ove vrste troškova je često predmet rasprave u stručnim krugovima. Dok jedni smatraju da su ti troškovi deo ukupnih troškova poput onih koji nastaju u zdravstvenom sistemu, drugi


22

Klinička farmacija smatraju da se produktivnost zapravo ne gubi ukoliko je pacijent na bolovanju kraće vreme, ili ukoliko postoji zamena dok je na bolovanju. 6. Da li su troškovi i ishodi vrednovani verodostojno? Ugao iz koga se procenjuje intervencija određuje relevantni opseg troškova i ishoda koji moraju biti uključeni u ekonomsku analizu, ali je veoma značajno kako su troškovi i korist mereni i procenjeni. Prvo, korisno je prikazati fizički kvantitet potrošenih resursa usled intervencije, odvojeno od cene ili troškova po jedinici. Takav pristup pomaže u kritičkoj proceni metodologije vrednovanja resursa i pomaže u interpretaciji rezultata studije u različitim okruženjima obzirom da među njima često variraju cene usluga i proizvoda. Drugo, postoje različiti pristupi u vrednovanju troškova ili uštede. Jedan pristup je korišćenje zvaničnih cena. Međutim, cene se mogu razlikovati od stvarnih troškova. Tamo gde postoji sistemsko odstupanje između troškova i cena, analitičar mora prilagoditi cene prema odnosu troškova i cena. Međutim, u praksi je malo poznato koliko se cene razlikuju od troškova, tako da jednostavno podešavanje često nije dovoljno. Iz ugla pacijenta koji plaća, cene su često usko povezane sa troškovima, dok su na primer iz ugla društva, važniji stvarni troškovi obzirom da oni odražavaju pravu vrednost za društvo. 7. Da li su troškovi i ishodi podešeni za različito vreme? Troškovi izvođenja terapije poput vreme lekara i medicinskih sestara utrošeno za terapiju, materijali i dr. koji su utrošeni moraju biti predstavljeni u analizi ali je takođe važno, odrediti troškove usled korišćenja resursa u budućnosti a koji su povezani sa kliničkim događajima koji se pripisuju terapiji. U tu svrhu se primenjuje diskontovanje. U proceni metodologije diskontovanja mora se voditi računa pre svega o stopi diskontovanja. U okviru farmakoekonomskih studija najčešće su navedeni razlozi primene određene stope, a kao što je već napomenuto najčešće se primenjuje stopa od 5%. 8. Da li je izračunat koeficijent inkrementalne isplativosti alternativa? Nova terapija može biti efikasnija i jeftinija od postojeće. U tom slučaju se smatra dominantnom. Na primer, terapija eradikacije helicobacter pylori za duodenalni čir je dominantna u odnosu na supresiju kiseline pomoću H2 antagoniste zbog niže cene terapije i manjeg broja rekurentnih čireva u toku


23

Klinička farmacija jedne godine. Nova terapija takođe može biti skuplja i manje efikasna od postojeće. U tom slučaju je jasno da je postojeća dominantna. Međutim, čest je slučaj da nova terapija ima i veću efektivnost i veću cenu, u tom slučaju je potrebno izračunati koliki je koeficijent inkrementalne isplativosti. Takođe, postavlja se pitanje do koje granice su inkrementalni troškovi prihvatljivi. Postoji više pristupa interpretaciji koeficijenta inkrementalne isplativosti. Zapravo bi bilo potrebno znati koji se druge terapije neće sprovoditi ukoliko se novac izdvoji za datu. Nažalost do takvih podataka se u praksi veoma teško dolazi. Iz tog razloga se inkrementalni troškovi nove terapije najčešće porede sa sličnim terapijama ili terapijama iz iste oblasti medicine za koje je prihvaćeno finansiranje iz državnog budžeta, mada i takav način procene nailazi na kritiku stručne javnosti. Nekada je teško kvantifikovati inkrementalnu efektivnost. Na primer, terapija asimptomatske hipertenzije može rezultovati u kratkoročnom povećanju troškova za zdravstveni sistem, usled većeg broja neželjenih efekata, u zamenu za dugoročno poboljšanje zdravlja, usled smanjenja rizika od moždanog udara. Postojanje zamene između različitih aspekata zdravlja ili između dužine i kvaliteta života znači da za dostizanje krajnjeg merila neto efektivnosti moramo implicitno ili eksplicitno da merimo željenost različitih ishoda, u relativnom odnosu jednih i drugih. 9. Da li je razmatrana mogućnost odstupanja u proceni troškova i ishoda? Nesigurnost u ekonomskim procenama može nastati usled nedostatka preciznosti u proceni ili usled metodoloških nedostataka. Uobičajeni način za procenu nesigurnosti ekonomske analize je analiza osetljivosti, gde se ključne promenljive menjaju kako bi se utvrdilo kakav uticaj imaju na rezultate studije. Kada se ekonomska analiza sprovodi istovremeno sa kliničkom studijom, to omogućava primenu konvencionalnih testova statističke pouzdanosti na resurse ili troškove. Takođe, kada se iz kliničkih studija dobije distribucija troškova, moguće je dovesti opseg procene ishoda za analizu osetljivosti u relaciju sa statističkim svojstvima distribucije (npr. 2 standardne devijacije u odnosu na srednju vrednost). U analizu osetljivosti treba uključiti uticaj varijacije mere ishoda na procenu odnosa troškova i ishoda. Kada su ishodi zasnovani na podacima iz kliničkih studija analitičar ne mora dodatno da prosuđuje opseg variranja podataka, već može koristiti konvencionalnu meru preciznosti poput


24

Klinička farmacija intervala pouzdanosti od 95%. Varijacija troškova se može ogledati u varijabilnosti cene intervencije koja se sprovodi usled inflacije ili promene troškova koji se mogu predvideti usled rasta dohotka, itd. Posebno je značajno da se troškovi variraju ukoliko su zasnovani na proceni a ne na stvarnim cenama. Poželjno je da analiza osetljivosti bude dvosmerna odnosno da u okviru nje variraju i ishodi i troškovi. 10. Da li su u prezentaciji i diskusiji rezultata studije razmotrena sva pitanja važna za korisnike? Obzirom na čest nedostatak dugotrajnog praćenja ishoda terapije u kliničkim studijama, farmakoekonomisti su prinuđeni da procenjuju dugotrajne ishode pomoću različitih modela. Ovakav način procene može dovesti do greške, pa se često postavlja pitanje da li uopšte donositi bilo kakve odluke dok ne budu dostupni

podaci

iz

prakse,

ili

primenjivati

prelazne

odluke

dobijene

modeliranjem, do pojave stvarnih podataka. Širina farmakoekonomske procene ogleda se i u opsegu ispitanih alternativnih strategija. U praksi se greške prave tako što se ne procenjuje održavanje statusa quo ili se alternative posmatraju kao sve ili ništa. U medicini je vrlo često dilema koliko određene terapije primeniti, a ne da li uopšte takvu terapiju primenjivati. Zato se klinički relevantna pitanja u medicini često odnose na to da li određenu proceduru primeniti rutinski ili selektivno, da li terapiju davati i pacijentima sa niskim rizikom ili da li povećati dozu terapije. Često

je

mogućnost

upoređivanja

alternativa

ograničena

raspoloživim

podacima. Posebno zabrinjava činjenica da mnoge kliničke studije novih lekova porede ispitivani lek sa placebom a ne sa standardnom terapijom. To često rezultira činjenicom da se farmakoekonomske analize zasnivaju na brojnim pretpostavkama. Iz tog razloga korisnici ekonomskih analiza moraju proveriti metodologiju studija koje su korišćene za dobijanje kliničkih podataka. Posebnu pažnju treba obratiti na kliničke podatke koji su dobijeni iz studija sa populacijama pacijenata različitih rizika ili drugačije merenih ishoda. U kliničkoj praksi su troškovi i ishodi često povezani sa standardnim rizikom terapijske populacije. Na primer, odnos troškova i ishoda lečenja povišenog holesterola u poređenju sa izostankom terapije zavisiće od starosti, pola, nivoa


25

Klinička farmacija holesterola i drugih faktora. Što je rizik za pacijenta veći to je manji trošak po jedinici koristi. Svrstavanje pacijenata u rizične grupe uobičajeno je u kliničkoj praksi. U studiji isplativosti β-blokatora nakon akutnog infarkta miokarda, trošak po dobijenoj godini života bio je 2.400 USD za pacijente sa visokim rizikom u poređenju sa 13.000 USD za pacijente sa niskim rizikom. Razlike u odnosu troškova i ishoda proizilazile su iz razlike u koristi terapije za različite grupe, a ne razlike u troškovima. Drugi način da se metodološke nesigurnosti uzmu u obzir je način prikazivanja rezultata i diskusija. Često kod farmakoekonomskih analiza nema jasnih zaključaka, ali ukoliko se rezultati zaista mogu tumačiti na različite načine i to je značajna informacija za onoga ko donosi odluku. Važno je još jednom napomenuti da je ekonomska analiza pomoć u donošenju konačne odluke ali ne i jedini faktor koji na odluku utiče. Na pacijente koji pre početka terapije imaju različit rizik neželjenog ishoda, uticaj terapije će biti različit i to ima značajne implikacije za odnos troškova i ishoda.

4.8.

Primenljivost farmakoekonomski studija

Postoje dva nivoa primenljivosti ekonomske procene u lokalnim uslovima. Prvi se odnosi na meru u kojoj se podaci iz kliničkih studija, koji su osnov procene terapijskog efekta, mogu primeniti na rutinsku kliničku praksu. Na primer, efikasnost terapije može biti visoka u kliničkoj studiji usled odabrane i komplijantne populacije pacijenata, ali da li će pacijenti u rutinskoj praksi biti takvi i shodno tome da li se očekuju isti ishodi? Iz tog razloga je za ekonomske analize bolje procenjivati efektivnost umesto efikasnosti. Drugi aspekt je opseg u kome su troškovi i efektivnost iz analize primenjivi na lokalnu situaciju. Tako na primer, troškovi hospitalizacije ili lečenja u razvijenim državama su veći nego u nerazvijenim ali se u ovim zemljama značajno razlikuju i raspoloživa sredstva. Za procenu da li se kod pacijenata u lokalnom okruženju mogu očekivati isti ishodi potrebno je uzeti u obzir dva faktora: 1) da li su pacijenti u lokalnom okruženju po svojim karakteristikama slični ispitivanoj populaciji? 2) da li je klinička praksa kod lokalnih pacijenata slična onoj iz studije. Katedra za Farmakokinetiku i kliničku farmaciju, Farmaceutski fakultet, BU

26

Klinička farmacija Odgovor na prvo pitanje može se proceniti poznavanjem kriterijuma za uključivanje i isključivanje pacijenata iz studije. Naime, ukoliko lokalni pacijenti ispunjavaju zadate kriterijume, mogu se očekivati i slični ishodi. U mnogim slučajevima, pacijenti ne ispunjavaju u potpunosti kriterijume i onda se mora proceniti da li će njihov odgovor na terapiju biti isti kao i kod pacijenata u studiji. U

te

svrhe

je

korisno

poznavati

rezultate

analize

osetljivosti

na

subpopulacijama. Potrebno je proceniti da li se intervencija koristi na isti način u lokalnom okruženju. Izmene u odnosu na studiju mogu imati uticaj na generalizovanje kako troškova tako i ishoda studije. Prilikom procene primenljivosti troškova i samim tim odnosa troškova i ishoda, potrebno je proceniti sličnost troškova vremena i angažovanja ljudskih resursa i lekova. Troškovi se mogu razlikovati usled razlike u kliničkoj praksi, ili se lokalne cene resursa mogu značajno razlikovati od onih iz studije. Kod razlika u lokalnoj ceni moraju se sagledati šire posledice intervencije po zdravlje. Na primer, studija primene mizoprostola kao gastrointestinalne zaštite pri istovremenoj primeni nesteroidnih antiinflamatornih lekova, pokazala je da iako je cena leka bila najveća u jednoj od četiri države u kojima je studija sprovedena, u toj istoj državi je odnos troškova i ishoda bio najpovoljniji. Razlog za ove, naizgled paradoksalne, rezultate je smanjenje rizika od operacija koje su u upravo u prvoj državi najskuplje.

4.9.

Značaj farmakoekonomije

Na kraju, potrebno je napomenuti da su farmakoekonomske analize veoma korisne za pružanje informacija na osnovu kojih se donose odluke o najboljem načinu za alokaciju resursa u zdravstvu. Farmakoekonomija omogućava donošenje odluka na osnovu boljeg sagledavanja dostupnih informacija u pogledu troškova i ishoda a rezultati farmakoekonomskih se mogu koristiti kao vodiči za alokaciju resursa. Pretpostavka za korišćenje farmakoekonomske analize jeste, da su klinički ishodi koji su korišćeni dobijeni iz odgovarajućih kvalitetnih studija i da je ekonomska analiza sprovedena korišćenjem odgovarajućih metoda i analitičkih tehnika. Ipak, konačnu odluku o alokaciji resursa donose odgovarajući zakonodavni organi sagledavajući situaciju u širem kontekstu. Veoma je važno napomenuti


27

Klinička farmacija da se farmakoekonomske odluke, u zdravstvu, ne mogu donositi bez zdravstvenih stručnjaka. U suprotnom, farmakoekonomija postaje ekonomija.


28

Klinička farmacija Literatura Drummond M, O’Brien B, Stoddart G, Torrance G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 2nd ed. Oxford University Press, Oxford. 1997. Walker R, Whittlesea C. Clinical pharmacy and therapeutics. 4th ed. Churchill Livingstone, New York. 2007. Basskin LE. Practical Pharmacoeconomics. 1st ed. Advanstar Communications Inc. Cleveland. 1998. O’Brien B, Heyland D, Richardson SW, Levine M, Drummond M. How to use an Article on Economic Analysis of Clinical Practice. www.cche.net/text/usersguides/economic.asp. Pristupljeno sajtu 2010.


29

4. Farmakoekonomija materijal

Recommend Documents