INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES
CURSO INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES ANALISIS DE CAUSAS
INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES
2.3.- ANÁLISIS DE LAS CAUSAS Una vez reunidos todos los hechos, el equipo se enfrenta a una gran cantidad de información. El modelo de causalidad, descrito anteriormente, es la técnica utilizada para ayudar a descifrar la investigación. Al clasificar la información en cinco etapas
Pérdidas
Incidentes o Contactos
Causas Inmediatas
Causas Básicas y
Áreas de Falta de Control,
la tarea se simplifica. Este proceso debe incluir todos los factores contribuyentes para luego aplicar el principio de los pocos críticos. El equipo de investigación decide cuáles son las pocas causas críticas inmediatas y básicas que contribuyeron al accidente o casiaccidente y cuáles son los controles apropiados que aplican. De vez en cuando este proceso es complejo y puede tomar bastante tiempo. Dar suficiente tiempo es la clave del éxito. Las investigaciones, indudablemente, demandan tiempo y esfuerzo - no obstante las pérdidas cuestan mucho más.
El análisis de las causas es el núcleo de la investigación de accidentes. Un método sistemático de procesar la evidencia conduce a identificar el problema, los factores que lo convierten en un problema y el desarrollo de medidas correctivas. El análisis metódico coloca a la investigación en la vía más directa hacia la mejor solución. No seguir un método organizado de análisis resulta en adivinar, lo cual rara vez define la causa precisa y raramente resuelve el problema. El Modelo de Causalidad de Pérdidas (Figura 2) es útil como modelo para la solución de problemas.
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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES Falta de Control
Causas Básicas
Causas Inmediatas
Accidente
Sistemas
Factores Personales
Actos Subestándares
Evento
Factores de Trabajo
Condiciones Subestándares
Estándares Cumplimiento Inadecuados
Contacto con Energía o Sustancia
Pérdida
Daño o lesión no intencional
Figura 2. Resumir los Factores Causales Comienza con la Identificación de las Pérdidas
El análisis sistemático es un proceso cíclico que implica el examen de la evidencia, la formulación de hipótesis, contrastarlas contra criterios, hacer asunciones, examinar alternativas, buscar más evidencia y alcanzar conclusiones. Las siguientes guías pueden ayudar en el proceso de análisis.
1. Adaptar la técnica de análisis de acuerdo con la situación de pérdida. Es básico tomar en cuenta las pérdidas reales y potenciales al momento de elegir el tipo de análisis y su grado de profundidad. A mayor pérdida o potencial de pérdida, mayor será la necesidad de un análisis sistemático completo.
2. Desarrollar hipótesis tempranas para orientar la recolección de evidencia, pero estar dispuesto a desecharlas si no cumplen con los criterios o son refutadas por las evidencias.
INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES 3. Un proceso de investigación puede requerir varios ciclos para reunir evidencia, formar hipótesis y probar dichas hipótesis.
4. Se debe intentar crear o descubrir posibles alternativas. A menos que existan alternativas, no hay nada que sopesar y seleccionar.
Lo importante no es
simplemente alcanzar una solución, sino alcanzar la solución más efectiva.
5. Siempre se debe aplicar el principio de Causas Múltiples: "Los problemas y las pérdidas son rara vez, sí es que sucede, el resultado de una sola causa" . Analizar para obtener...
...
los actos inseguros/subestándares,
...
las condiciones inseguras/subestándares,
...
los factores personales,
...
los factores de trabajo,
...
las deficiencias del sistema.
6. Evitar el Síndrome de Satisfacción de Búsqueda, por ejemplo, no detener el análisis cuando se encuentra alguna evidencia que apoye la hipótesis más atractiva. Se deben explorar diversas alternativas.
INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES A continuación se presentan algunas preguntas que se deben contestar, cuando se evalúa la calidad del análisis: 1. ¿Demuestra la evidencia preliminar lo que sucedió, lo que pudo haber sucedido y por qué difieren ambas?
2. ¿Se organizó el análisis con un esquema de tiempo donde se muestra quién debe hacer qué y cuándo?
3. ¿Cuál es el propósito del análisis? ¿Es definir todas las causas, las más probables o importantes, o determinar si un curso de acción es "seguro" (dentro de límites aceptables del potencial de pérdidas)?
4. ¿Toma en cuenta el análisis todas las consecuencias, causas y controles importantes?
5. ¿Indica el informe de análisis las limitaciones o incertidumbres del análisis, así como también los aspectos sobre los cuales existe total confianza?
6. ¿Provee el procedimiento algunas reglas simples para actualizar las conclusiones y acciones a medida que cambian las circunstancias?
7. ¿Existen circunstancias o casos especiales excepcionales en las conclusiones?
El Resumen de Factores Causales es una técnica que permite colocar los hechos y los eventos en un formato resumido. La disciplina de este formato de resumen ayuda a organizar los hechos y a diferenciar entre las causas inmediatas y las básicas.
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Crear un resumen de factores causases es muy similar a la creación de un plan - un plan para asegurar un verdadero programa de mejoramiento. Vea la Figura 3.
Primero, enumerar las pérdidas (lesiones, daños, derramas, etc.).
Luego enumerar todos los contactos responsables por la pérdida. Para cada contacto, enumerar los actos y/o las condiciones subestándares (causas inmediatas) que llevaron al incidente.
Finalmente, por cada causa inmediata, enumerar los factores personales y de trabajo (causas básicas) que condujeron a la pérdida.
Durante el análisis se puede realizar la evaluación de los costos. Esto permite:
1. La adopción de medidas tomando en cuenta las comparaciones de costo-beneficio, y
2. La medición de los resultados del programa.
El cambio real resulta del control de las causas reales. Al identificar las causas básicas del accidente, se obtiene la información necesaria para desarrollar las acciones correctivas que se pueden implementar y administrar por el sistema.
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Entre los costos a tomar en consideración se pueden incluir:
El costo de la lesión
La pérdida de producción
El daño a plantas, equipos, maquinarias
El daño a los productos
La reducción en el valor del activo de la empresa
El sobretiempo
El tiempo de investigación
El costo de incendios
Los costos legales
La pérdida de oportunidades de negocios y la buena imagen de la compañía
El incremento de las pólizas de seguro
Los requerimientos adicionales de entrenamiento
La limpieza de la contaminación ambiental o La indemnización laboral
El incremento de costos operacionales
El incremento del costo del producto.
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ESQUEMA DE FACTORES CAUSALES Página de 1 de _____
Mano amputada
(Pérdidas)
Palma de mano cortada por hoja de destornillador (Contactos) Tamaño de destornillador usado erróneo (Causas Inmediatas) Disponibilidad de selección de herramientas inadecuada/ evaluación de necesidades inadecuada (Causas Básicas) Falta de estándares para el uso de herramientas Falta de entrenamiento para el uso o selección de herramientas Hoja de destornillador gastada Compras inadecuadas/proceso de inventado inadecuado Falta de estándares para reemplazar herramientas Falta de entrenamiento en la selección o uso apropiado de herramientas Falta de agujero piloto para tomillo en material duro Falta de entrenamiento en la selección o uso apropiado de herramientas Liderazgo inadecuado; líder de turno pasa por alto pasos para tiempo Motivación inapropiado; ganar tiempo Herida no limpiada se infectó (Contactos) Falta de equipo de primeros auxilios en área de trabajo (Causas Inmediatas) Falta de evaluación de necesidades (Causas Básicas) Falta de conocimiento en requisitos de primeros auxilios Falta de estándares para primeros auxilios Líder de turno no brindó primeros auxilios Falta de conocimiento en requisitos de primeros auxilios Falta de estándares p" primeros auxilios Liderazgo inadecuado; no identificó potencia¡ de exposición a pérdidas Trabajador decidió tratarse en casa Conocimiento inadecuado de riesgos Falta de estándares para primeros auxilios Falta de conocimiento en requisitos de primeros auxilios
Figura 3. Documento del Perfil de Factores Causales
