2011- Practical Guide Insulin Therapy[1]

K  P  F   e  e i   r  m r  k   s  t    e h   p n  d  i    u t   m  b   e l   r  i   i    a  s   a t   h  n  a K  n  e  d   e D  M  s   a i   i   h   a r   a  b   c t    e t   h   a  e n  s  2  M  d   0  1   a  a 1  l   n  a E   y   s  n i    d   a  o k  r  i   n  o l    o  g i  

H Q  e  u  a  c i   l    t  h  k  R  C e  a f  r   e  e r   e P n r   c  o v  e i   F  d   e  o r  r   s

 © M i   n i    s  t   r   y   o    H  e  a l   t   h   , M  a l    a  y   s  i    a 2   0  1   0 

T I   h n  e s  u r   a l   i    p n  y

D i   i    a n  b   e T  y  t   e  p  s  e M 2   e l   l   i    t   u  s

P r   a  c  t  i    c  a l    g  u i    d   e  t   o

 a T  n h   e  e  d  d   u  e  c v   a  e l   t   i    o  o n  p  a m l    e  g n r  t    a n  o t      t      r  h   o i    s  m  q  s   u i    a  c n  o k  r  f   e -     a v   e r   e  e n n t   i    c  e  s   g  u i    d   e w  a  s   s   u  p  p  o r  t    e  d   b   y 

1   0  . i    C  n  o  o  s   p  u t   n i   m l   i   i   n  a t   n  u l   t   h  t   o r   e  e r   a  u  s   a  p t    p m  y  .  e  a t   i   n  e t   n  a t    d  e h   d   e  u r   c  e n  a t    c  o i    e n  ,  p  a  a n t   i    d   e n  s  t   u  e  p m  p  o  p r   o t   i   w  s   e  a r  m k   e  e n  y  t   e l    a  e n m  d  e  s  n  u t    c  o  c     e r   s   s      u l  

 S  O  U R  C E  S  O F F  U N D I   N  G

 9  .

 8  .

7  .

 6  .

 5  .

4  .

 3  .

2  .

1  .

r   a M  e  q  d  i   n  u  d  i   i   m t   i   r  i   i   n  o z  n i    g  a i   n i    g n l   t    s   e r   u  a  b   o l   i   n t   h  m t   t   h  h   e  y   e n  p t   r   a t   o  p  a  g r   y   y  l   .  g  e  c t   e  s  m    i    o  a r   p  a n  a  d  t   i   w  e n  e t   i    s   g w h  t   i   t   h   g T   a n  y  i    p  a  e r  2   e m  d  i   i    p  a  b  o  e r  t   t   a  e  s  n t  

 g I   n l    s   y   c  u  a l   n  e i   m r   e i    g  c t   i   m  a r   e  g n  e  s  t    s  m  a  a r   y   e n  u  e n  e m  d   e t   t    d  o  e  b   s   e  p  c i   t   h   e  a  d  n  o  g  s   e  e  d   o  o  p r  i   t   i   mn t    e i   z  n  a  s  t   i   f  i    e  o n  d  . w i   t   h  t   i   m  e i     

 c r  i    G  o  s  l   -m k   y   o  c  o     a r  h   e m  b  i    y  i    p  c  d   o t   i   t   i    g  a  e l   r   s   y  .  c  g  a  e t    e  s  mn i    e  a  ,  e  p  d  t   r   o  e  s   b   e  e n  c i   n  e  d   o i      v  i    c  d   o  u m  a l   i    p  s   e l   i    d   c  a  b  t   i    a  o n  s   s   e  a  d  n  o  d  n  p  a t   i    e n t    s  ’  

 o  d  S   p  o  e t    s  l   i   m  e    m i   z   a  o  a  d   j   n t   i   i    u t    o  s   o n t   r  m i   . n  e  g n  o t    s      e  b  n l    a  o  b  o l    d   e  g  g  u l   r   a  c  d  o  u  s   a  e  ,l    a l    s   o  a n     e  g  a w n t    d  i   h   p  s  r  i   m  o m  p l    p  e t   p i   n  s   a t    u  e i   l   i   n n t    d  d   o i   r   s   e  e  c t    e  d 

 o  d  M r   o  e i   n  s  t      t   e  s   o  o r  l       e  o m r  l   i    a  o n n l    ,  c w  a  e i   n n  e  g i   n x i    s  i   n  u  s  i   t   t   .  a i   i   l   n t    s  i    o  e n n  o  s     i   t   i   i   z  n  e  s  r   u  , l   i   n  s  h   o t   h   u  e  d  l   r   a  p  b   y   e  u  c n  o l   n  e i    s  t   n  s   u  c  e  o  d  n  a t   r  t    a  o i   n  p  d  t   m i   i    c  a  a t   i   l    o n  s 

l   i   T  i   n     d  h   e  e  s  i   v  t   i   i    y  n l    d   e  u  s   u     a  a l   i   i   l   n  c  s   e t   r   o  d  e r   ,  g  s  i   m  a  b  n  a  e  s   d  e n  p  d  a  a  o n t   n  d  i    e i   n n t   h   s  t   e  s   u ’   l    p  p n  a i   r  t    e  e  d  i      n  o  e r  t   s   e  e n  s  ’    s   c  b  i    e  o l   n i    s   o t   i   .  a  d  t    e  g  d  l    u  c  s  h   o  o  s   u  e l    p  d  r   b   o f   e l    e  ,

 a I   n  b  s   o  u v  i    e l   n  8  t   h   % e r   d  a  e  p  s   y   p  s  i   t   h   e  o  o  u l    p  d  t   i    b  m  a  e l   i    d  n i   t    o  a  s  i   t    e  e  s   d   o  e     o  a r  l   r   y   a l   w  a h  n  e t   i   - n  d  i   H  a  b  b   e A  1  t   i    c  c i   t   h   s   e  p r   e  a r   p  s  i    y   s  . t    e n t   l    y 

 o i   F     n  o  o  s  l    u l    o r  l    a i   w n l    a  e r  i   n n  s   g t   i    d  i   -  s   d  t   i    a i   n  a  g  a  b  c n  e  e  o t   i    e r   s  i    c  s   s  t   h   u  ,  p  e l   r  t   o r   s   a  g  p i   n  e r   y  . w  s   o  s  v  r  i    s   e  e n i   n i   n  s   u  g l    g i   n l    d   y   c  e  a f   e  c m e i   i   n  c  c  c  y   o  c n  o t   r  m  o l    b   a i   n n  d  e  d     w  a i   l   i    u h  r  t    e

 d  P  i    a  a n  g  c n r   o  e  s   a i   t    s  i    o  c     b  T   e t    y   p  a  e  c 2   e l   l    d  d  i    y   a  b  s      e  u t   n  e  s   c t   i    o n  b   e  g i   n  s  m  a n  y   y   e  a r   s   p r  i    o r  t    o

K E Y M E  S  S A  G E  S

TARGETS AND MONITORING Recommended timing o SMBG in dierent Insulin Regimens Breakast

SMBG in basal/basal-bolus regimen

Pre

Basal only

X

Basal bolus (short-acting)

X

Basal bolus (rapid-acting)

X

Post

Lunch

Pre

Dinner

Post

Pre

X X

Bedtime

Post

X X

Pre X

X

SMBG in Premixed Regimen Pre-mixed Human BD

X

Pre-mixed Analogues BD

X

X

Pre-mixed Analogues TDS

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

SMBG and Insulin Titratuion

To Control

 Adjust

Pre Breakfast BG

Pre-bed intermediate/long-acting insulin or pre-dinner premixed

2-hours Post-breakfast BG

Pre-breakfast rapid-acting or premixed insulin analogue.

Pre-lunch BG

Pre-breakfast short-acting or premixed insulin.

2 hours Post-lunch BG

Pre-lunch rapid-acting or pre-breakfast premixed insulin.

Pre-dinner BG

Pre-lunch short-acting or pre-breakfast premixed insulin.

Post-dinner/Pre-bed BG

Pre-dinner rapid-acting or pre-dinner premixed insulin.

Intensifcation rom Premixed Regimen to Basal Bolus Regimen PREMIXED INSULIN BD or TDS (Insulin analogue)

FPG / premeals > 6 mmol/L HbA1c > 6.5 – 7% Switch to BASAL BOLUS REGIMEN • Startingdose0.5units/kg/dayortotaldosetransfer • Splitdose50:50forbasalandprandialinsulin • Divideprandialdosesinto3mainmeals • FixFPG<6mmol/Lusingbasalinsulin • Titratebolusdoseonce/twiceaweektoachieveFPGandpreprandialgoal<6mmol/L • StopSU,continuemetformin Intensifcation rom Prandial Regimen to Basal Bolus Regimen PRANDIAL TDS (Optimised prandial doses)

FPG > 6 mmol/L HbA1c > 6.5 – 8%  Addition o BASAL INSULIN BASAL BOLUS REGIMEN • 10 units or 0.2U / kg at pre-dinner • MonitorFPG,target4-6mmol/L • Adjustbasalinsulindosesafter3consecutiveBGvaluesobtained(every3–7days) - < 4 mmol/L ( > 1 value ) →reduce dose by 2 units - 4-6 mmol/L ( all values ) →maintain current dose - > 6 mmol/L ( >1 value, no hypos ) →increase by 2 units →

INSUlIN PREPARATIONS AvAIlAblE IN MAlAYSIA AND THEIR PHARMACOKINETIC PROFIlES Brand (Generic) Name

Onset

Peak (Hr)

Duration (Hr)

Timing o insulin

30 min 30 min

1-3 2-4

8 6-8

30 mins before meal

10-20 min 0-15 min 5-15 min

1-3 1 1-2

3-5 3.5-4.5 3-5

5-15 mins before or immediately after meals

c) Intermediate-acting, NPH - Insulatard®* - Humulin N ®*

1.5 Hr 1 Hr

4-12 4-10

18-23 16-18

Pre-breakfast / Pre-bed

d) Long-acting analogue - Glargine ®* - Detemir®*

2-4 Hr 1 Hr

peakless peakless

20-24 17-23

Same time everyday at anytime of the day

e) Premixed human (30% regular insulin+70% NPH) - Mixtard® 30* - Humulin ® 30/70*

30 min 30 min

dual dual

18-23 16-18

30-60 mins before meals

10-20 min 0-15 min

dual dual

18-23 16-18

5-15 mins before meals

a) Short-acting, regular - Actrapid®* - Humulin R ®* b) Rapid-acting analogue - Novorapid® (Aspart)* - Humalog® (Lispro)* - Apidra® (Glulisine)

) Premixed analogue - NovoMix® 30 - Humalog Mix ® 25

INSUlIN REGIMENS AND FREQUENCY OF INjECTIONS PER DAY No. o injections per day 

Insulin regimen

Type o insulin and timing

1

BASAL BASAL PREMIXED OD

Intermediate acting (NPH) insulin pre-bed Long-acting analogue once daily Premixed/ premixed analogue pre-dinner

2

BASAL PREMIXED BD BASAL-PLUS (1)

Intermediate acting (NPH) pre-breakfast and pre-dinner Premixed insulin pre-breakfast and pre-dinner Basal insulin once daily + 1 prandial insulin

3

BASAL-PLUS (2) PRANDIAL PREMIXED TDS PREMIXED-PLUS PREMIXED-PLUS

Basal insulin once daily + 2 prandial insulin Prandial insulin pre-breakfast, pre-lunch and pre-dinner Premixed analogue pre-breakfast, pre-lunch and pre-dinner Premixed insulin pre-breakfast, pre-dinner + 1 prandial insulin pre-lunch Prandial insulin pre-breakfast and pre-lunch + premixed insulin pre-dinner

4

BASAL-BOLUS

Basal insulin once daily + prandial insulin pre-breakfast, pre-lunch and pre-dinner

5

BASAL-BOLUS

Intermediate acting (NPH) insulin pre-breakfast and pre-dinner + prandial insulin pre-breakfast, pre-lunch and pre-dinner

INSUlIN THERAPY – 3 STAGE PROCESS

INITIATION

OPTIMISATION

INTENSIFICATION

Starting insulin

Dose titration to ensure maximum beneft rom prescribed treatment

Modifcation o an insulin regimen to acieve glycemic control

Dose should be adjusted every 3-7 days

Requires switching to more intensive regimens for better glycemic control

Strat requires selection of appropriate insulin regimen, insulin type and starting dose.

Intensifcation o Premixed Regimen to Premix Plus

PREMIXED OD (pre-dinner) or BD

PREMIXED ONCE DAILY (pre-dinner)

PREMIXED TWICE DAILY (pre-breakfast, pre-dinner)

FPG 4-6 mmol/L, pre-lunch and pre-dinner > 6mmol/L  Add PRANDIAL INSULIN (at morning and midday meal)

Pre-dinner > 6 mmol/L  Add PRANDIAL INSULIN (at midday meal)

• Addprandialinsulin6unitsor0.1unit/kg • TitratetonextprandialBGtargetdaily • Ifsubsequentpre-mealBGis - < 4 mmol/L ( > 1 value ) →reduce dose by 2 units - 4-6 mmol/L ( all values ) →maintain current dose - > 6 mmol/L ( >1 value, no hypos ) →increase by 2 units

Intensifcation rom Premixed Regimen

PREMIXED OD PREMIXED BD PREMIXED BD PLUS PRELUNCH PRANDIAL

PREMIXED TDS (FOR ANALOGUES)

BASAL BOLUS

Intensifcation o Premixed Regimen

PREMIXED OD (pre-dinner) or BD FPG and / or pre-dinner 4-6 mmol/L

FPG and / or pre-dinner > 6 mmol/L

HbA1c > 6.5 – 8%

TitratePremixODorBDtoachieveFPGand/orpredinner<6mmol/L

SWITCH TO PREMIXED BD OR TDS (analogues only) DAILY (OD) → TWICE DAILY (BD) •Startingdose0.3units/kg/dayortotal dose transfer •Splitthedose50:50pre-breakfastand pre-dinner •TitrateinsulindosetoachieveFPGand pre-dinner<6mmol/L

TWICE DAILY (BD) →THREE TIMES DAILY (TDS) •Add6unitsor10%totaldailydoseatlunch •Titratedoseonceortwiceaweektonextpreprandial goal<6mmol/L •Downtitratemorningdose(2–4units)maybeneededafter adding lunch dose •Continuemetformin •Considerpremixedanaloguesifhypos

SUMMARY OF TREATMENT AlGORITHM Newly diagnosed DM & Type 2 DM •Symptomatic(osmoticsymptoms)regardlessHbA1corFBS •HbA1c>10%orFPG>13mmol/L

Type 2 DM on maximal OADs (single/double/triple) •HbA1c>8%

Glycemic abnormality? FPG, SMBG

Normal Fasting / prebreakfast BG High daytime BG    &    E    S    E    I    T    M    A    I    I    T    T    I   P    N    I   O

   Y    F    I    S    N    E    T    N    I

High Fasting / prebreakfast BG Normal daytime BG

Start PRANDIAL only (usually TDS premeals)

Start BASAL only  (bedtime)

Optimise dose

Optimise dose

   n    i    l   u    s    n    i    l    a    s    a    b    d    d    A

Sequential addition o prandial insulin BASAL PLUS (premeal and bedtime)

Optimise dose

   l    n    a    i    i    l    d   u    n   s    n    a    r    i    p    3    d    d    A

Start PREMIXED OD (predinner) Optimise dose

High Fasting / prebreakfast BG High daytime BG Start PREMIXED BD (prebreakfast &  predinner)

Start BASAL BOLUS (premeals, bedtime)

Optimise dose

Optimise dose

PREMIXED TDS* (premeals)

PREMIXED BD PLUS PRANDIAL (prelunch)

Optimise dose

Optimise dose

BASAL BOLUS (prandial insulin at premeals, basal insulin at bedtime) Optimise dose Note:1.Metforminshouldbecontinuedwhileoninsulintherapyunlesscontraindicatedorintolerant 2. Sulphonylureas / Meglitinides should be withdrawn once prandial insulin is used regularly with meals

* refers to insulin analogues only 

INSUlIN INITIATION AND OPTIMISATION Insulin Regimen

Starting Dose

Dose Optimisation

 Adjust insulin doses ater 3 consecutive BG values obtained (every 3 – 7 days) Refer to (*)

0.2 – 0.3 units/kg in lean patients 0.4 – 0.5 units/kg in most patients Up to 0.7 units/kg in obese patients

Once daily: 10 units or 0.2U/kg  Adjust insulin doses ater 3 consecutive BG values at pre-dinner obtained (every 3 – 7 days)

Total daily dose o 0.5 – 1.0 units/kg in most patients (Maybe more than 1.0 units/kg/day in obese, insulin resistant patients)

10 units or 0.2U/kg at bedtime (0.1 units / kg i higher risk or hypos)

Basal

Premixed

Twice daily: 10 units or 0.2U/  kg at pre-breakast and predinner

(0.1units/kg i higher risk or hypos)

Prandial

Optimal Dose

6 units or 0.1units/kg or each meal with short-acting or rapid-acting analogue.

Refer to

(*)

Pre-breakast BG determine pre-dinner premixed dose adjustment Pre-dinner BG determine pre-breakast premixed dose adjustment

 Adjust insulin doses ater 3 consecutive BG values obtained (every 3 – 7 days) Refer to (*)  Adjust the dose o p randial in sulin o th e preceding meal (eg:ifprelunchBGishigh,adjustpre-breakfastprandialinsulin)

Basal Bolus

Prandial Insulin: 6 units or 0.1U/kg beore each meal Basal insulin: 10 units or 0.2U/kg at bedtime

Refer to Prandial Section Refer to Basal Section

 Aim or normal pre-breakast BG frst by adjusting the dose o bed-time basal insulin beore adjusting the prandial (bolus) insulin dose.

Prandial dose or each meal will vary according to carbohydrate content and amount. Dose should ideally not exceed 0.5U/kg/dose.

Generally basal insulin would contribute 50% o total daily insulin dose and prandial insulin would contribute remaining 50% (distributed over three main meals). Refer to Prandial Section & Basal Section

(*) - < 4 mmol/L (> 1 value)→reduce dose by 2 units - 4-6 mmol/L (all values) →maintain current dose - > 6 mmol/L (>1 value, no hypos) →increase by 2 units

INSUlIN INTENSIFICATION Intensifcation rom Basal Regimen

BASAL PREMIXED BD

BASAL BOLUS

BASAL PLUS (1 / 2 / 3 PRANDIAL)

Note:OptimiseBasalBeforeIntensication •FixFastingBloodGlucose(FBG)frstusingbasalinsulin(dose optimisation) •GoalFBG4–6mmol/L •Consideraddingbolus/mealinsulinwhen: Hb A1c > 7% and FBG at goal or basal insulin dose > 0.5U/kg

Intensifcation rom Basal to Premixed Regime Switch to PREMIXED TWICE DAILY  • Totaldosetransfer • Splitdose50:50 pre-breakfast:pre-dinner • Titratedoseonce/twicea week to next preprandial goal • StopSU,continuemetformin • Considerpremixedanalogue

Intensifcation rom Basal to Basal – Bolus regimen

Intensifcation rom Basal to Basal – Plus regimen

• Addprandialinsulin6unitsor0.1unit/kgat each meal • MonitorBGupto4timesperday • Titratetonextpre-meal/bedtimeBGt argetdaily • Ifsubsequentpre-mealsBGareReferto(*) • StopSUandcontinuemetformin

• Addinitialdoseofprandial6unitsor0.1unit/kg at largest meal • Titratetonextpre-meal/bedtimeBGtargetdaily • IfsubsequentpremealsBGareReferto(*) • DiscontinueSUonadditionofprandialinsulin • Continuemetformin • PatientsmayneedtoperformSMBGupto 4 times per day

I HbA1c > 6.5 - 7% ater 3 months despite titrating prandial doses or prandial doses > 30 units per meal, consider: • Resumeoptimisationofbasalinsulinupto 0.7 U/kg • Perform7-pointBGprole

I HbA1c > 6.5 - 7% ater 3 months despite titrating doses,orprandialdoses>30Upermeal,consider: • Add2nd dose o prandial insulin at 6 units or 0.1unit/kg at 2nd largest meal and titrate as beore •Subsequentlymayadd3rd dose o prandial insulinifrequired

(*) - < 4 mmol/L (> 1 value)→reduce dose by 2 units - 4-6 mmol/L (all values) →maintain current dose