PLAN DE NURSING
1. Datele personale ale pacientului:
A. Nu Nume me:: Mu Musat sat Prenume: Marioara Domiciliu: Brăila, str. Dorobanti 27, Bl.A 24, ap 13 Data naşterii: 13.05.1957 Sex: Feminin Stare civila: Văduva Naţionalitate: Română Data internarii: 02.02.2012 Spitalul Judeţean de Urgenţă Brăila Corp B Sectia: Medicală II/II-Diabet, Nutritie si Boli Metabolice Data externării: 08.02.2012 B.
Identificare sociala: pensionara Religie: creştin-ortodoxă
C. Situaţie administrativă: CNAS- obligatorie. D. Descrierea pac: pac: I= 165 cm G= 85 kg E. Istoric socio-cultural: pensionara Conditii de viaţă: locuieşte sigura într-o casă cu două camere, în condiţii de viaţă salubre. Are doi copii căsătoriţi care îl vizitează regulat. F. Metode de petrecerea a timpului liber: Priveste la TV, activitati gospodaresti. 2. Diagnosticul la internare: Diagnosticul la 24 de ore o re: Diabet zaharat tip II
insulino-necesitant insulino-necesitant şi HTA.
Diagnostic la 72 de ore or e: Diabet zaharat tip II insulino-necesitant şi HTA.
1
Diagnostic la externare Diagnostic principal la externare: Diabet zaharat tip II insulino-necesitant cu control. Diagnostice secundare la externare:
Polinevrită;
HTA;
Infecţie a tractului urinar;
Obezitate grad II; Hipercolesterolemie.
3.Motivele internării:
cefalee,
vertij,
astenie fizica,
polifagie; deshidratare,
poliurie,nicturie,
jenă/durere lombară. - tulburări de micţiune
durere si parestezii la nivelul membrelor inferioare.
4. Anamneza: a. Antecedente heredo-colaterale fără semnificaţie clinică. b.Antecedente personale, fiziologice si patologice: Diabet zaharat tip II. c. Conditii de viata si de munca: bune d. Comportamente: fără tulburări cognitive, afective şi/sau de comportament, usoara stare de axietate datorata antecedente personale, fiziologice si patologice(Diabet zaharat tip II).
e.Medicatie de fond inaintea internarii: Amaril 4tb/2zi pentru Diabet zaharat tip II. 5.Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 60 de ani, diabetic cu valori oscilante de TA se internează pentru valorile mari ale glicemiei in ambulator prezintă simptomele mentionate anterior.
2
EXAMENUL CLINIC GENERAL
1.
Stare generală: afebrilă, inaltime= 165cm si greutate= 67 kg Stare de nutriţie : alimentatie inadecvată Stare de constiente : pastrata
2.
Examenul faciesului, tegumentelor, mucoaselor si fanerelor: Facies: simetric Tegumente: palide, uscate, fără semne particulare Mucoase: normal colorate, uscate Fanere: normal implantate
3.
Tesut conjunctiv adipos : bine reprezentat
4.
Sistem ganglionar : superficial nepalpabil
5.
Sistem muscular : normoton, normotrof , normokinetic
6.
Sistem osteo-articular : clinic integru
7.
Aparat respirator : -torace normal conformat, excursii costale simetrice,
-sonoritate prezenta pe ambele arii pulmonare, -dispnee la efort 8.
Aparat cardiovasclar : subiectiv: cefalee, vertij, usoara dispnee de efort; obiectiv: A.V. 80
b./min; TA: 160/100 mmHg, artere periferice pulsatile. Soc apexian: nepalpabil in spatiul V intercostal 9.
Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic
10. Ficat,
căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la rebordul costal;
splină nepalpabilă 11. Aparatul
urogenital : loja renala libera G(-) bilateral, nicturie- diureză 3000ml-
3500ml(declarativ) 12. Sistem
nervos, endocrin, organe de simt: orientare temporo-spaţială; fără semne de
iritaţie meningeană; OTS, ROT prezent bilateral; sistemului nervos periferic caracterizat prin tulburari senzitive si motorii.
INVESTIGATII PARACLINICE 3
a.
Biochimie(ser) si Hematologie(sânge) Analize Leucocite Lymp Monocite Neutrofile Lymp Mid Gram Eritrocite HCT VEM HEM CHEM RDW- CV RDW- SD PLT MPV PDW PCT TGO TGP Glucoza Uree Creatinina
Rezultat 8,5*109 2,0*109 0,8*109 5,7*109 23,9 9,3 66,8 5,10*1012 H 48,8 95,8 31,9 33,4 13,6 48,4 248*109 7,9 15,2 0,195 17 25 168 37 0,74
Unitate de masurat L L L L % % % L % fL pg g/dl % fL L fL fL % U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl
Interval de referinta 4,8-10,8 1,2-4,0 0,1-0,8 2,0-70 25,0-40,0 2,0-9,0 45,0-72,0 3,70-5,10 36,0-46,0 80,0-98,0 27,0-33,0 32,0-36,0 11,5-14,5 35,0-56,0 150-450 7,0-11,0 9,0-19,0 0.108-0,282 10-37 13-40 65-110 10-50 0,70-1,3
b. EKG : Fia f.v.m 95/mm; TA: 160/100 mmHg c. Ecografie abdominală şi pelvină:
Ficat cu structura omogena;LDH=130;LSH=5,LC=22.VP=10mm Colecist cudat corporeal si infundibular, CBP=3mm
Pancreas marit de volum,ecodensitate crescută, structura heterogenă
RND:88/35mm-sistem caliceal vizibil continut transonic
RNS:89/40mm- sistem caliceal vizibil continut transonic
Splina:98mm
VU:fin sediment decliv, ecouri plutitoare.
TRATAMENT Regim alimentar recomandat de medicul curant: 180g HC hiposodat. Tratament medicamentos recomandat de medic Medicament Amaril Lantus Ranitidina Nebilet
Clasa
Doza/orar 4tb/2zi 18 u.i. 2tb/2zi 1-0-1
Sulfonamide
Insulina Inhibitor H2 Betablocant 4
Cale de adm Po sc Po Po
Aspavim Aspirina 100 mg Detralex 500 mg Midocalm Algocalmin Metoprolol50mg Indapamid Atacand16mg Diclofenac Cipro Quin1000 Cefalexin500 Vit. B1 Vit. B6
Aport de K si Mg Antiagregant placetar Venotonic Calmant Analgezic Betablocant Diuretic antiihipertensive AINS Quinolone AB Vitamina Vitamina
2tb/2zi 0-1-0 1-0-1 2tb/2zi 2 fiole ½ tb/2zi 1-0-0 0-0-1 2tb/2zi 1tb/zi 1tb/6h 1-0-0 1-0-0
Po Po Po Po im/iv Po Po Po Po Po Po im/iv im/iv
CULEGEREA DATELOR
Date obiective
Date subiective
Nume: Musat
- polakidiurie, nicturie
Prenume: Marioara
- durere si parestezii la nivelul
Varsta: 55 ani
membrelor inferioare
Sex: Feminin
- cefalee - vertij
hiperglicemie
- transpiratii
HTA ( TA: 160/100mmHg)
- somnolenta, oboseala
astenie fizica
inapetenta
deshidratare.
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR Diagnostice de nursing: Dx 1: Alimentaţie inadecvată datorată dezechilibrului metabolismului glucidelor manifestat prin polifagie si polidipsie.
Dx 2: Deshidratare cauzată de poliurie şi manifestată prin scădere în greutate, astenie fizică, oboseală, epuizare. 5
Dx 3: Durere datorită creşterii presiunii LCR, creşterii presiunii intravasculare manifestate prin cefalee,vertij, HTA 160/100 mmHg. Dx 4: Alterarea eliminarii urinare data de ITU, manifestata prin polakidisurie, nicturie. Dx 5: Anxietate cauzată de necunoasterea prognosticuluilui bolii şi manifestată prin insomnie si ingrijorare.
Dx 6 : Risc de infecţii.Riscul de complicaţii acute: – coma hipoglicemică – coma hiperglicemică Riscul de complicaţii cronice: – scăderea acuităţii vizuale (retinopatie) - dureri în membrele inferioare (nevrite, arterite).
Dx 1 : Alimentatie inadecvată datorată dezechilibrului metabolismului glucidelor manifestat prin polifagie si polidipsie. Scop: Sa se obtina echilibrul metabolismului glucidic (normoglicemiei) intr-un timp cat mai scurt. OB: Pacienta sa se alimenteze in raport cu nevoile sale cantitative si calitative/24 de ore adaptand
dieta zilnica, astfel incat sa obtina echilibrul metabolismului glucidic scontat, administrandu-si corect si concomitent tratamentul medicamentos prescris de medic. IN: I: pentru pac. ambulator:
apreciez nevoile cantitative si calitative in functie de varsta(copil, adolescent,adult), sex stare
fiziologica(stare, alaptare), activitatea pacientei, forma bolii: proteine 13-15%, lipide 30-35%, glucide 50%(250-300g) in ratia alimentara/24 de ore la adult, ca si la persoana nediabetica, pentru activitatea usoara se recomanda 30-35 cal./kgcorp/24 de ore; II:
măsurăm greutatea pacientei;
educăm pacienta să îsi monitorizeze zilnic glicemia cu glucometru cu bandelete sau stripuri, folosind sânge capilar. Citirea se face visual, prin comparaţie cu o scală de culori, de preferat
dimineata şi de fiecare dată când pacienta consideră că este necesar;
monitorizăm BH; III:
administram medicatia prescrisa de medic la orele indicate;
administram medicatia orala hipoglicemiant sulfamide hipoglicemiante cu 15-30 de minute inainte de masa(in caz de toleranta digestiva scazuta vor fi administrate in timpul 6
meselor)
si
urmărim
efectele
secundare
ale
acestora(greturi,varsaturi,epigastralgii,inapetenta);
administram Lantus PNS sc seara la aceiasi ora, în doza recomandată, o singură dată pe zi;
se respectă cu strictete masurile de asepsie;
alternăm locul de injectie pentru a prevenii lipodistrofiile;
recoltăm produsele pentru examenul de laborator(sânge,urina)
Loc de injectare:
fata externa a bratului,1/3 mijlocie;
faţa antero-externă a coapsei,1/3 mijlocie;
regiunea subclaviculară;
flancurile peretelui abdominal;
regiunea fesiera; superoexternă;
administram medicatie adjuvanta-vitaminoterapia, KCL.
IV:
indic numarul meselor/24 de ore: 3 mese principale la orele: 7 00,1300,1900 si 2 gustari-dupa caz la orele 1000 si 1600;
alegerea alimentelor se face in functie de continutul de glucide;
alimente interzise: zahar, produse zaharoase,fructe uscate, prajituri,siropuri,struguri,prune;
alimente permise si cantarite: paine(50% glucide),cartofi(20%glucide),pastele fainoase,
fructe, legume,lapte,branza de vaci,mamaliga;
alimente permise necantarite: carnea şi derivatele din carne, peştele, ouăle, brânzeturile,
smântâna, untul, legumele cu 5% glucide(varză, conopidă, pătlăgelele roşii, fasolea verde); din alimentaţia zilnică nu trebuie să lipsească oul, carnea, peştele;
la prepararea alimentelor: se va folosi, pentru îndulcirea ceaiurilor, compoturilor, ciclamat de sodium sau zaharina (care se pun după fierberea produselor), sosurile nu se îngroaşă cu făină, ci cu legume pasate; pastele făinoase se cantăresc inainte de fierbere, pâinea se cântăreşte înainte de a fi prăjită (prin deshidratare, se concentrează in glucide), se folosesc fierberea şi coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor;
V: invit periodic pacienta la screening regulat(controale paraclinice şi de laborator). 7
EVALUARE:
pac. prezinta glicemia si glicozuria in limitele admise;
pac. respecta dieta recomandata;
pac. isi administreaza corect tratamentul medicamentos.
Dx 2: Deshidratare cauzată de poliurie si manifestata prin scadere in greutate, astenie fizică, oboseală, epuizare. Scop: Recăpătarea conditiei fizice optime a pacientului pentru a îşi desfăşura în bune condiţii activităţile zilnice. OB: Pacientul trebuie sa isi recapete conditia fizica in cel mai scurt timp si trebuie asigurat ca prin
respectarea alimentatiei si a tratamentului, poate sa duca o viata cvasinormală. IN: I: -măsurăm zilnic diureza si notăm in foaia de temperatura; II:-măsurăm greutatea corporală la interval de 2-3 zile; III:-evaluăm manifestarile de deshidratare: aspectul pielii si al mucoaselor, pulsul, TA; IV:-evaluam astenia,epuizarea pac. si il ajutam sa isi asigure igiena pentru conservarea fortei
fizice. EVALUARE: Pacientul duce o viaţă cvasinormală, îşi desfasoară in bune condiţii activităţile zilnice. Dx 3: Durere datorită creşterii presiunii LCR, creşterii presiunii intravascluare manifestate prin cefalee,vertij, HTA 160/100 mmHg. Scop: Îmbunatatirea confortului fizic pe perioada spitalizarii. OB: normalizarea val. TA prin aplicarea tratamentului zilnic si respectarea dietei hiposodate
zilnic. IN: I:
apreciez
severitatea,
localizarea
ameteli,cefalee, factori care precipita sau calmeaza durerea, oboseala;
II: monitorizez si notez TA si P de doua ori pe zi
8
Apreciez cresterea valorilor TA.
III: administrez tratamentul prescris de medicul curant: analgezice, antiihipertensive: algocalmin
2 fiole; indapamid 1,5- 1 tb/zi dim, metoprolol 50 mg ½ cp* 2/zi, atacand 16 mg-1tb seara. IV:
limitez activitatile si asigur un mediu linistit, nestresat ridic capul patului pentru a scadea presiunea LCR
aplicam caldura la nivelul coloanei vertebrale lombare
odihna la pat pe plan tare
V: educ pacienta si familia sa raporteze, daca durerea nu se calmeaza la 30 min dupa adm
tratamentului. Evaluare:
02.02.12-cefalee fronto occipitala -vertij -T.A 140/80mmHg -A.V 80 b/min 03.02.2012 -TA: 130/80mmHg - AV: 72 b/min - dureri ameliorate dupa adm tratament 04.02.2012- TA:150/60 mmHg - AV: 72 b /min - durere ameliorata dupa tratament 05.02.2012- TA: 16/80 mmHg - AV: 74 b/min - durere ameliorata dupa tratament 06.02.2012 - TA: 140/75 mmHg - AV: 72 b/min - durere ameliorata dupa trament. Dx4: Alterarea eliminarii urinare data de ITU, manifestata prin polakidisurie, nicturie. Scop:
- vindecarea infectiei tractului urinar pana la externare - echilibrarea valorii glicemiei, analize la externare 9
- monitorizarea a BH
Ob:
-administrarea zilnica a tratamentului IN: I: Observ pentru polakidisurie, tenesme, disurie, urina urat mirositoare, ematurie, piurie, mucus. II: -recoltez SU, urocultura, HL
-monitorizez zilnic BH III: adm AB , cefalexin 500mg/6h IV: punem la indemana pacientului un urinar datorita tenesmelor V: educ pac si familia:
-
sa raporteza persistenata sau recurenta simptomelor
-
cum sa recolteze urocultura
-
importanata igienei regiunii perineale dupa nicturie , defecatie, si contact sexual
-
sa goleasca vezica urinara complet si frectent la 4 h
-
sa poarte lenjerie de bumbac pentru a preveni staza urinara si contaminarea organelor genitale.
Evaluarea: polakidiurie, nicturie
-
la sumarul urinar observam glicozurie
-
urocultura sterila
-
se adm Cefalexin 500mg /6 h
Dx5: Anxietate cauzată de necunoasterea prognosticuluilui bolii şi m anifestată prin insomnie si ingrijorare. Scop: obtina echilibrul psihic, un aspect important pentru buna functinare a metabolismul. OB: Pacientul trebuie sa cunoasca manifestarile bolii, regimul de viata pe care trebuie sa il respecte, sa se obtina echilibrul sau psihic. Familia trebuie sa se implice in ingrijirea pacientului. IN: I:-asigur conditii de ingrijire in spital in saloane mici, linistite care sa permita repausul fizic si
psihic al pacientului; II:-explica pacientului normele de viata si alimentatie pe care trebuie sa le respecte; III:-sfatuiesc pac. sa participe la exercitii fizice regulate, ce pot imbunatatii metabolismul si
confera o stare de bine; 10
IV:-pune la dispozitie pacientului exemple de pacienti cu evolutie favorabila indelungata
-accentuez importanta impartasirii sentimentelor cu familia si prietenii, dialogul deschis si onest imbunatateste starea emotionala. EVALUARE:
Pacienta este echilibrat psihic şi participă activ la propria îngrijire. Dx 6 : Risc de infecţii.Riscul de complicaţii acute: – coma hipoglicemică – coma hiperglicemică Riscul de complicaţii cronice: – scăderea acuităţii vizuale (retinopatie) - dureri în membrele inferioare (nevrite, arterite). Scop: Prevenirea si diminuarea eventualelor infectii, complicatii acute si/sau cronice la pacientul cu diabet zaharat.
OB:
Pacienta să cunoască manifestările bolii, regimul de viaţă pe care să-l respecte Pacienta să fie ferit de complicaţii infecţioase, acute şi cronice.
IN: I:
recoltează produsele pentru examenul de laborator (sange, urină);
administrează medicaţia prescri să de medic, la orele indicate de acesta;
în diabetul zaharat de tip I insulina se administrează prin injecţie subcutanată, in doza recomandată (in funcţie de valorile glicemiei şi glicozuriei), se administrează cu 15- 30 minute înaintea mesei (se folosesc seringi speciale, gradate în unităţi de insulină, se ţine seamă că alcoolul inactivează produsul); ritmul de administrare 2-3 ori/zi, înaintea meselor principale;
administrează insulină ordinară prin injectie IV numai în cazul comei diabetice;
administrează insulină monocomponentă, semilentă, lentă o dată sau de două ori de zi, la ore fixe, prin injecţii subcutanate;
respectă, cu stricteţe, măsurile de asepsie;
alternează locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile (loc de injecttare: faţa externă a braţului, 1/3 mijlocie; faţa antero-externă a coapsei, 1/3 mijlocie; flancurile peretelui abdominal; regiunea subclaviculară; regiunea fesieră, supero-externă);
în diabetul zaharat de tip II administrează medicaţia hipoglicemiantă pe cale orală, sulfamide hipoglicemiante sau biguanide şi urmăreşte efectele secundare ale acestora (greţuri, vărsături, epigastralgii, inapetenţă );
administrează medicaţia adjuvantă –vitaminoterapia, KCL;
II: Acord ingrijiri speciale în coma hiperglicemică:
administrează doza de insulină ordinară sc. şi iv,dupa caz, la intervalul stabilit; 11
recoltează, periodic, sange pentru monitorizarea glicemiei, a rezervei alcaline şi urina pentru glicozurie;
supraveghez tegumentele si mucoasele bolnavului, sesizand manifestarile cutanate;
monitorizează pulsul, tensiunea arterială, respiraţia, revenirea conştienţei;
reechilibrează hidro-electrolitic şi acidobazic pacientul prin perfuzii;
ingrijeşte tegumenttele şi mucoasele pacientului comatos;
acordă ingrijiri speciale in coma hipoglicemică;
administrează, la recomandarea medicului, soluţie glucozată, hipertonă, repetat, pană la revenirea din starea de comă şi reluarea alimentaţiei pe cale naturală, sub controlul glicemiei;
III: intervenţii educative:
educăm pacienta să respecte raţia de glucide/24 ore şi să-şi cantărească alimentele;
educam pacienta să inlocuiască unele alimente cu conţinut mare de glucide cu altele cu conţinut mai redus, pentru a obţine senzaţia de saţietate; educăm pacienta să dozeze insulina, tehnica injecţiei cu insulină, păstrarea produsului, să
mănânce la 15 – 30 minute după administrarea insulinei; educam pacienta privind pastrarea igienei personale corporale, in general, si a picioarelor,
in special, pentru a prevenii escoriatiile, fisurile, bataturile la acest nivel, care se pot infecta usor; mare atentie la pac. obez la nivelui plicilor; educăm pacienta să recunoască cauzele şi semnele complicaţiilor acute şi cum să intervină
in cazul producerii lor (Cauzele hiperglicemiei pot fi: abaterile alimentare, episoadele infecţioase, chirurgicale sau diferite stări fiziologice. Manifestările hiperglicemiei constă in oboseală, somnolenţă, arterială, piele
inapetenţă, greţuri,
uscată, pierderea
lentă
vărsături,diaree, tahicardie, a
hipotensiune
conştienţei, respiraţie Kusmaul .Cauzele
hipoglicemiei pot fi: excesul de insulină, ingestia incompletă de hidraţi de carbon sau lipsa controlului glicemiei. Hipoglicemia se manifestă
prin ameţeli, astenie, piele rece,
transpiraţii, hipertensiune arterială, pierderea bruscă a conştienţei, respiraţie normală.
In
acest caz, pacientul işi poate administra puţină apă indulcită, iar în formele severe, anturajul îi poate adminstra pacientului glucagon intramuscular.)
invaţă pacienta să efectueze autocontrolul metabolic. Controlul glicemiei la domiciliu se poate face cu ajutorul bandeletelor sau stripurilor, folosind sânge capilar. Citirea se face vizual, prin comparaţie cu o scală de culori.
implicam familia in ingrijirea pacientului pentru a crea climatul de liniste si securitate.
EVALUARE:
pacienta prezinta tegumentele integre; 12
familia sustine moral pacienta.
13
