DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA DX 1 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
DS: - Dispneu
DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Setelah Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suara nafas nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah mudah,, tidak tidak ada ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas nafas yang yang paten paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 ……l/mnt, metode……… Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ……………………… Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik : ……………………. ……………………. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
•
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang
DS: - Dyspnea - Nafas pendek
DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Foto thorak dalam batas normal
Tujuan dan Kriteria Hasi
NIC:
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Intervensi
Vital sign Status
•
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi •
Pasang mayo bila perlu
•
Lakukan fisioterapi dada jika
Setelah dilakukan tindakan
perlu
keperawatan selama
•
………..pasien menunjukkan
batuk atau
keefektifan pola nafas,
suction
dibuktikan dengan kriteria
•
hasil:
adanya
Mendemonstrasikan
Keluarkan sekret dengan
Auskultasi suara nafas, catat
suara tambahan
batuk efektif dan suara
•
nafas yang bersih, tidak
-…………………..
ada sianosis dan
…………………….
dyspneu (mampu
•
Berikan bronkodilator :
Berikan pelembab udara Kassa
mengeluarkan sputum
basah
mampu bernafas dg
NaCl Lembab
mudah, tidakada pursed
•
Atur intake untuk cairan
lips)
mengoptimalkan
Menunjukkan jalan nafas
keseimbangan.
yang paten (klien tidak
•
merasa tercekik, irama
O2
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
secret
rentang normal, tidak
Monitor respirasi dan status
Bersihkan mulut, hidung dan
Trakea
ada suara nafas
abnormal)
paten
Tanda
Tanda vital dalam
Pertahankan jalan nafas yang
Observasi adanya tanda
rentang normal (tekanan
tanda
darah, nadi, pernafasan)
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk
efektif
Monitor pola nafas
DX 3 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan Pertukaran gas
NOC:
Berhubungan dengan :
- ketidakseimbangan perfusi Ventilasi
- perubahan membran kapiler-alveolar
Intervensi
NIC :
Respiratory Status : Gas
•
exchange
memaksimalkan
Keseimbangan asam
ventilasi
Basa, Elektrolit
•
Pasang mayo bila perlu
Respiratory Status :
•
Lakukan fisioterapi dada jika
ventilation
Posisikan pasien untuk
perlu
DS:
- sakit kepala ketika bangun
Setelah dilakukan tindakan
batuk atau
- Dyspnoe
keperawatan selama ….
suction
- Gangguan penglihatan
Gangguan pertukaran
DO:
pasien teratasi dengan
adanya
- Penurunan CO2
kriteria hasi:
suara tambahan
- Takikardi
- Hiperkapnia
peningkatan
Vital Sign Status
Mendemonstrasikan
- Keletihan
ventilasi dan oksigenasi
- Iritabilitas
yang
- Hypoxia
- kebingungan
paru
- sianosis
adekuat
•
•
tanda distress pernafasan
(pucat, kehitaman)
- Hipoksemia
batuk efektif dan suara
Mendemonstrasikan
Keluarkan sekret dengan
Auskultasi suara nafas, catat
Berikan bronkodilator ;
-…………………. -…………………. •
Barikan pelembab udara
•
Atur intake untuk cairan
Memelihara kebersihan paru
dan bebas dari tanda
- warna kulit abnormal
•
mengoptimalkan keseimbangan. •
Monitor respirasi dan status
O2 •
Catat pergerakan dada,amati
- hiperkarbia
nafas yang bersih, tidak
kesimetrisan, penggunaan otot
- AGD abnormal
ada sianosis dan
tambahan,
- pH arteri abnormal
dyspneu (mampu
retraksi otot supraclavicular dan
-frekuensi dan kedalaman
mengeluarkan sputum,
intercostal
nafas abnormal
mampu bernafas dengan
•
mudah, tidak ada pursed
dengkur
lips
•
Tanda
tanda vital
dalam rentang normal
AGD dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal
Monitor suara nafas, seperti
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot •
Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan •
Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus mental •
Observasi sianosis khususnya
membran mukosa •
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) •
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut jantung
DX 4 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko Aspirasi
NOC :
DO:
Respiratory Status :
Intervensi
NIC:
Monitor tingkat kesadaran,
- Peningkatan tekanan
Ventilation
dalam lambung
Aspiration control
dan kemampuan menelan
- elevasi tubuh bagian atas
Swallowing Status
Monitor status paru
- penurunan tingkat
Setelah dilakukan tindakan
Pelihara jalan nafas
kesadaran
keperawatan selama….
Lakukan suction jika
- peningkatan residu
pasien tidak mengalami
diperlukan
lambung
aspirasi dengan kriteria:
- menurunnya fungsi
Klien
makan
sfingter esofagus - gangguan menelan - NGT - Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek - Penurunan motilitas gastrointestinal
dapat bernafas dengan
reflek batuk
Cek nasogastrik sebelum
Hindari makan kalau residu
mudah, tidak irama,
masih
frekuensi pernafasan
banyak
normal Pasien
mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan
hygiene Jalan
nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
DX 5 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Defisit Volume Cairan
NOC:
Berhubungan dengan:
Fluid balance
- Kehilangan volume cairan
Hydration
secara aktif
Nutritional Status : Food
- Kegagalan mekanisme
and Fluid Intake
pengaturan
Setelah dilakukan tindakan
DS :
keperawatan selama…..
- Haus
defisit volume cairan
DO:
teratasi dengan kriteria
dengan retensi cairan (BUN ,
- Penurunan turgor
hasil:
Hmt ,
kulit/lidah
Mempertahankan urine
NIC : •
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat •
Pasang urin kateter jika
diperlukan •
Monitor hasil lab yang sesuai
osmolalitas urin )
- Membran mukosa/kulit
output sesuai dengan
kering
usia dan BB, BJ urine
- Peningkatan denyut nadi,
normal,
penurunan tekanan darah,
Tekanan
penurunan
suhu tubuh dalam batas
volume/tekanan nadi
normal
- Pengisian vena menurun
Tidak
- Perubahan status mental
dehidrasi, Elastisitas
- Konsentrasi urine
darah, nadi,
ada tanda tanda
•
Monitor vital sign
•
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) •
Kaji lokasi dan luas edema
turgor kulit baik,
•
Monitor masukan makanan /
meningkat
membran mukosa
cairan
- Temperatur tubuh
lembab, tidak ada rasa
•
Monitor status nutrisi
meningkat
haus yang berlebihan
•
- Kehilangan berat badan
Berikan diuretik sesuai
secara tiba-tiba
waktu dan tempat baik
- Penurunan urine output
Jumlah
- HMT meningkat
pernapasan dalam
- Kelemahan
batas normal
Orientasi terhadap
dan irama
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
interuksi Kolaborasi pemberian obat:
•
.................................... •
Monitor berat badan
•
Monitor elektrolit
•
Monitor tanda dan gejala dari
odema
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Dx 6 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Penurunan curah jantung
NOC :
b/d gangguan irama jantung,
•
stroke volume, pre load dan
effectiveness
afterload, kontraktilitas
•
Circulation Status
•
Vital Sign Status
jantung. DO/DS: - Aritmia, takikardia, bradikardia - Palpitasi, oedem - Kelelahan - Peningkatan/penurunan JVP
•
Cardiac Pump
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:
Intervensi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia
jantung
Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
- Distensi vena jugularis
Tanda
Vital dalam
- Kulit dingin dan lembab
rentang normal
terhadap efek
- Penurunan denyut nadi
(Tekanan darah, Nadi,
pengobatan antiaritmia
perifer
respirasi)
- Oliguria, kaplari refill
lambat
aktivitas, tidak ada
menghindari kelelahan
- Nafas pendek/ sesak nafas
kelelahan
- Perubahan warna kulit
Tidak
pasien
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
perifer, dan tidak ada
- Kecemasan
asites
fatigue,
Dapat mentoleransi
Tidak
ada edema paru,
ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
ada distensi vena
leher
Warna kulit normal
Monitor respon pasien
Atur periode latihan dan
istirahat untuk
Monitor toleransi aktivitas
Monitor adanya dyspneu,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
normal Tidak
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign Jelaskan
pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitasjantung
Kelola pemberian
antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
