Intelligence Report - DCI Interagency Balkan Task Force Croatia : Tomislav Mercep's Role in Acrocties
lk
lkDeskripsi lengkap
water systemDeskripsi lengkap
urian tugasFull description
Kualifikasi Pendidikan StaffFull description
Contoh Surat Kuasa Pembuktian
protokolFull description
water system
Kualifikasi dan Pendidikan StafDeskripsi lengkap
kualifikasi pendidikan staf
dokumen pra kualifikasiFull description
Deskripsi lengkap
KUALIFIKASIDeskripsi lengkap
dokumen pra kualifikasiFull description
2017/ 2018
DOKUMEN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA REKANAN/MITRA DEVISI PEKERJAAN UMUM LPCI
KOP SURAT PERUSAHAAN Jakarta Nomor Lamp
:
………………….
2017
: : 1 (Satu) Ex. Company Profile
Kepada Yth; Kepala Devisi Pekerjaan Umum LPCI Di Jakarta, Perihal
: Permohonan Menjadi Rekanan/Mitra LPCI,
Dengan Hormat, Kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Perusahaan : Jabatan : Alamat : Email : No. Hp/W.a
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Rekanan/Mitra Lembaga Pengembangan CSR Indonesia/LPCI, untuk ikut berpatisipasi dalam setiap kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan dibawah LPCI. Sebagai bahan pertimbangan bapak turut kami lampirkan FormuIir Isian Kwalifikasi, Company Profile Perusahaan, Surat Dukungan Modal Kerja dari Bank beserta data pendukung lainnya. Demikian Surat Permohonan Menjadi Rekanan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,
PT/CV
XXXXXXXXXXX Direktur
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama
: __________________________ badan usaha]
[nama
wakil
sah
: ____________________________________ : PT/CV/Firma/Koperasi _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Dalam rangka menjadi Rekanan/Mitra Devisi Pekerjaan Umum Lembaga Pengembangan CSR Indonesia/LPCI, untuk ikut berpatisipasi dalam setiap kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan dibawah Lembaga Pengembangan CSR Indonesia/LPCI rekanan/mitra LPCI dengan ini men yatakan bahwa: 1. Dengan sebenarnya Kami akan mengikuti setiap Peraturan Lembanga Pengembangan CSR Indonesia/LPCI dan Peraturan Pemerintah dalam melaksanakan setiap kegiatan Pekerjaan di Lingkungan LPCI. 2. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam Lembaga Pengembangan CSR Indonesia/LPCI, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan
: ________________ ______ [nama wakil sah badan usaha] : _____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak untuk dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi ____________________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Alamat
: ___________________________________
Telepon /Fax : ___________________________________ Email
: ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris __________________________ [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa] ; 2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 3. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam Lembaga Pengembangab CSR Indonesia/LPCI , tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 4. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam Lembaga Pengembangab CSR Indonesia/LPCI; 5. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
B. Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha _____________ : _________ ________ 2. Masa berlaku izin usaha : _______________ 3. Instansi pemberi izin : _______________ usaha
Tanggal
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No. Surat Izin _________ 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________ 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________
Tanggal
E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.
Nama
No. KTP
Persentase
2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)
: _______________ : No. _______ Tanggal _______
: : : :
No. No. No. No.
_______ _______ _______ _______
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
_______ _______ _______ _______
: No. _______ Tanggal _______
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha) No
Nama
Tgl/bln/thn lahir
Tingkat Pendidikan
1
2
3
4
Jabatan dalam pekerjaan 5
Pengalaman Kerja (tahun)
Profesi/ keahlian
6
7
Tahun Sertifikat/ Ijazah 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Jenis No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Perlengkapan 1
2
3
Kapasitas atau output pada saat ini 4
Merk dan tipe
Tahun pembuatan
Kondisi (%)
Lokasi Sekarang
Status Kepemilikan/Duku ngan Sewa
5
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
No.
1
Nama Paket Pekerjaan
2
Sub Bidang Pekerjaan
3
Lokasi
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat/ No / Nama Telepon Tanggal 4
5
6
Tanggal Selesai Menurut
Kontrak
7
Nilai 8
BA Kontrak Serah Terima 9
10
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
No.
1
Nama Paket Pekerjaan
Sub Bidang Pekerjaan
2
3
Lokasi
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen
Kontrak
Alamat/ No / Nama Telepo n Tanggal 4
5
6
7
Progres Terakhir
Nilai
Kontrak (rencana) %
Prestasi Kerja %
8
9
10
K. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor : __________ Tanggal : __________ Nama Bank : __________ Nilai : __________ Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam Lembaga Pengembangab CSR Indonesia/LPCI, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi __________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha ) [jabatan pada badan usaha]
