DOKUMEN AKREDITASI PELAYANAN PASIEN STANDAR DOKUMEN DOKUMEN TERKAIT PP 1 Regulasi RS : panduan/ Kebijakan/ Panduan, prosedur skrining pasien Kebijakan, Prosedur, tentang asuhan (APK I.I) pasien yang seragam di Kebijakan/Panduan/SPO seluruh rumah sakit tentang asesmen pasien, Kompetensi / kewenangan / kredensialing, UTW PPK dalam pelayanan pemberian kewenangan (AP.4.1) pelayanan Regulasi anestesi (PAB 2) Regulasi pelayanan anestesi, mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam. ( PAB.3) Dokumen : Surat kompetensi prasedasi Asesmen dalam rekam medis pasien Hasil pemantauan pasien selama sedasi Kriteria untuk pemulihan dari sedasi PP 2
Regulasi RS : Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien Dokumen implementasi : Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.
Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien Kriteria transfer (APK 2.3)
YA / TDK
PP 2.1
Regulasi Pemberian asuhan pasien Dokumen implemetasi : Penjabaran dgn pola : SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis
Regulasi RS : Staf yang kompeten panduan/ Kebijakan/ prosedur transfer pasien Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW Medical staff bylaws (APK 2.1) PAB 5.2. Dokumen : Laporan operasi dalam rekam medis pasien (PAB 7.2)
PP 2.2
Regulasi RS : yang menetapkan Kebijakan tentang : - NPemberian asuhan pasien; - Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; - Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; - Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah; - dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi Dokumen implementasi : Rekam medis
MPO 4.1
Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen (resep)
Formulir pemeriksaan
permintaan
PP 2.3
Dokumen implementasi : Rekam medis
PP 2.4
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Komunikasi pemberian tentang penjelasan hak informasi dan edukasi yang pasien dalam pelayanan efektif SPO pemberian informasi Dokumen: Formulir pemberian informasi Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi (HPK 2..1.1) Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan(HPK 2.1.1.E2) PP 3
Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi Dokumen implementasi : Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi Sertifikasi pelatihan PPK
PP 3.1
Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat Dokumen implementasi :
PP 3.2
PP 3.3
PP 3.4
3.5
3.6
Rekam medis
Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah. Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immunosuppressed Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis Dokumen implementasi :
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan (MDGs 2)
3.7
3.8
PP 3.9
PP 4
PP 4.1
Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint) Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan. Dokumen implementasi : Rekam Medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi SPO pemberian edukasi Formulir pemberian edukasi Dokumen implementasi : Daftar menu makanan pasien rawat inap Pengkajian status gizi dalam rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi Prosedur penyiapan makanan Prosedur penyimpanan makanan Prosedur penyaluran makanan Dokumen implementasi : Laporan proses/kegiatan
PP 5
PP 6
PP 7
Jadwal pemberian makanan Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi perencanaan terapi Prosedur nutrisi pemberian terapi Prosedur nutrisi Prosedur memonitor terapi nutrisi Dokumen implementasi : Pengkajian status gizi dalam rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri Dokumen implementasi : Pengkajian nyeri dalam rekam medis Dokumen pelatihan Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. - memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. - melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejalagejala. - merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik
-
-
-
-
-
PP 7.1
dalam mengelola gejalagejala. menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi : Rekam Medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : - memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. - memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. - melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejalagejala. - merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik
-
-
-
-
-
dalam mengelola gejalagejala. menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi : Rekam medis
