Determinantes Determinantes sociales de la salud y la enfermedad Francisco Maglio Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica, Asociación Médica Argentina, Buenos Aires, Argentina.
PRIMRA PAR! Salud Ya resulta clásica la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS): "Es el completo comp leto estado de bienestar físico mental ! social ! no solamente la ausencia de enfermedades" En una primera lectura tal definición parece impecable pero analizándola en profundidad aparecen tres incon#enientes: $) Es utópica: "el completo estado de bienestar" bienestar" es imposible al menos en esta #ida %) Es retórica: no sir#e operati#amente op erati#amente para planificar un programa de salud &) Es "medicalizante": esto es lo más gra#e !a 'ue todo a'uello 'ue no sea "completo estado de bienestar" bienestar" es decir la cotidianeidad pertenece al ámb ito de la medicina a medicalización $* no es una función de la medicina científica más bien es un re'uisito funcional de los sistemas dominantes con el ob+eti#o de control social a tra#,s de f unciones de normati#idad disciplinamiento ! estigmatización -omo efectos de ,sta el Estado se desresponsabiliza de su función sustanti#a ! acti#a de proteger ! cuidar la salud de los ciudadanos ! por otra parte se "indi#idualiza" en los pacientes la "culpa" de lo 'ue les sucede en una clara "criminalización de la #íctima" (si te enfermaste "por algo será") os conflictos sociales se transforman en patologías indi#iduales .ero tambi,n "medicaliza" a los m,dicos a tra#,s de sistemas per#ersos de atención (por e+emplo asistir a un paciente en cinco o diez minutos) ! a la presión de la industria fármacotecnológica en medicina a e+ercer una práctica indi#idualista biologicista mercantilista pragmática des/umanizada (tanto para el paciente como para el m,dico) a0/istórica ! a0social En conclusión los m,dicos se #en obligados a "can+ear" 'ue+as sociales por recetas (en especial psicofármacos)1 más 'ue #ictimarios #íctimas (+unto con los pacientes) de un modelo "m,dico /egemónico" %* 2eamos en cambio otra definición de salud propuesta por el 3 -ongreso -atalán de M,dicos ! 4iólogos 4arcelona $566: "Salud es la manera de #i#ir libre solidaria responsable ! feliz s un "ien ser y no un "ien#estar" "ien#estar" (en ob#ia alusión a la definición de la OMS)
Esta definición des0medicaliza a la salud ! la considera un derec/o /umano ! como tal es uni#ersal igualitario innegociable ! un deber del Estado asegurar su acceso a toda la población a concepción neoliberal en cambio la considera una mercancía 'ue debe entrar en las le!es del mercado ! cuando esto ocurre los enfermos se #uel#en más enfermos En el informe de la OMS Salud en el Mundo a7o $555 los $8 me+ores países en sistemas de salud +ustamente son a'uellos en 'ue el Estado tiene una participación acti#a ! sustanti#a en este rubro (9rancia nglaterra ;lemania países escandina#os -uba entre otro s)
sobre un total de $55 países En definiti#a la salud es una decisión política nfermedad -onsiderar, tres dimensiones: ; 0 a enfermedad biológica esto es la mirada m,dica las ob+eti#aciones medibles síntomas ! signos por registrar 4 0 El padecimiento &* o sea la mirada del propio paciente (apócope de padeciente) a e?periencia social de lo #i#ido /umano como enfermo las sub+eti#idades dolientes - 0 El sufrimiento la construcción social de la enfermedad @>* 'ue analiza lo /istórico lo político lo ideológico lo económico ! lo social
inspirado en a'uel dictum de arramendi filósofo espa7ol del siglo 32 "los m,dicos 'ue solamente saben medicina ni medicina saben" Si se toma a la tuberculosis como enfermedad emblemática de la pobreza las cifras en nuestro país son elocuentes: $=888 casos nue#os por a7o ! una muerte cada 6 /oras =* correlacionado con el aumento de la pobreza: segCn el D a7os cada >8 minutos 5* fundamentalmente por desnutrición (aun'ue los certificados de defunción mencionen neumonía meningitis u otras causas "m,dicas") Es 'ue estamos #i#iendo un modelo ideológico (no económico) 'ue instrumenta la economía para conseguir fines políticos ! sociales de concentración de poderes ! ri'uezas en unos pocos comensales insaciables con e?clusión de muc/os espectadores /ambrientos os resultados están a la #ista: segCn datos del D de Ma!o de %88%) sobre $5$ países de menor a ma!or corrupción la ;rgentina figura en el puesto => Iesulta interesante 'ue los países menos corruptos coinciden con los de me+or sistema de salud segCn el informe de la OMS a 'ue se /izo referencia .or lo tanto no es "natural" la pobreza tampoco la enfermedad ni la corrupción1 todas ellas son decisiones políticas en tanto son construcciones sociales Do es un problema de falta de recursos sino de distribución in+usta inmoral de ,stos premisas de -arillo tendríamos una cápita mensual de B8 pesos para todos los argentinos 'ue no tienen cobertura pri#ada Entonces Jlos recursos son escasos$ Bi"liograf%a. &era. parte $
-onrad .
%
Men,ndez E Modelo m,dico /egemónico -uadernos M,dicos Sociales Iosario $56> nCmero &&
&
ittleKood I 9rom disease to illness and bacL again ancel $55$1 &&=:$8$&0$8$B
@
rimberg M El proceso salud0enfermedad0atención
>
Nerzlic/ - .ierret
B
Maglio 9 El sida como "enfermedad social"P Fuirón $55>1 %B: >=0B@
=
6
nstituto Dacional de ecnología ;gropecuaria $55$
5
Sociedad ;rgentina de .ediatría $55$
$8 -arillo I -ontribución al -onocimiento Sanitario 4uenos ;ires: EA
S'()DA PAR! tica y *usticia en la distri"ución de recursos en salud ncuadre ideológico Na! dos posiciones claramente antagónicas: la salud como derec/o /umano personalísimo ! la salud como mercancía en la economía de mercado .ara la primera +urídicamente es un derec/o positi#o ! en consecuencia una decisión política en tanto el Estado inter#iene acti#a ! sustanti#amente para asegurar a toda la población no sólo la promoción ! protección de la salud sino el derec/o a la atención de la enfermedad en forma igualitaria en cantidad ! calidad independientemente de la situación social económica o cultural En cambio para la segunda posición ideológ ica la salud entra en el sistema de o ferta ! demanda Es un derec/o en t,rminos +urídicos negati#o esto es 'ue el Estado simplemente tutela la promoción ! protección de la salud mientras 'ue la atención de la enfermedad entra como mercancía en la economía de mercado Fuienes poseen los medios económicos entran en ella ! lo s 'ue no serán pro#istos por la beneficencia pCblica o pri#ada En esta posición la salud de la población tambi,n es una decisión política pero enmarcada por las le!es del mercado -on#iene a'uí recordar lo e?presado por Qennel/ ;rroK .remio Dobel de Economía en $5B&: "a sola aplicación de las le!es del mercado /ace a los enfermos más enfermos" $* En los Cltimos a7os se /a profundizado la brec/a entre ricos ! pobres %* como producto de un pro!ecto ideológico neoliberal 'ue instrumenta la economía para perseguir fines políticos ! sociales con concentración de saberes ri'uezas ! poderes en unos pocos comensales insaciables con e?clusión de muc/os espectadores /ambrientos
Iesultante de este modelo es 'ue el 68G del gasto mundial en salud se concentre tan sólo en el %8G de la población teniendo 'ue arreglarse el 68G restante solamente con el %8G de los recursos &* * a antropología m,dica crítica no s muestra el proceso salud0enfermedad0atención como un constructo social ! a su #ez su producto analizando ! mensurando lo /istórico lo ideológico lo político lo económico lo social ! lo cultural en la g,nesis de dic/o p roceso B* Dada es al azar 0 en palabras de 4orges0: "odo encuentro casual es una cita" por lo tanto debe abordarse el mencionado proceso como la articulación entre construcciones sociales ! m,dicas con relaciones /egemónicas para problematizarlo de esta m anera como un escenario político con desiguales relaciones de poder ! un "campus" (en el sentido de 4o urdieu) de disputa entre actores sociales =* En este aspecto toda decisión política necesita un encuadre ideológico para el reconocimiento crítico de la construcción social de la normati#idad con sentidos morales de control ! estigmatizaron ambi,n el mismo reconocimiento para las relaciones de poder 'ue estructuran dic/a construcción
onat/an Mann en el 3 -ongreso Mundial sobre Sida en apón $55@ lo definió con claridad meridiana: ".romo#er ! proteger los derec/os /umanos es un traba+o tan concreto como cual'uier otro traba+o en el campo de la salud" Propuestas An programa de salud debería basarse en los siguientes principios ,ticos: &.# (niersalidad En tanto la salud es un derec/o /umano principalísimo ninguna persona puede 'uedar e?cluida Do /a! para esto e?cusas económicas o políticas El país gasta en salud el 6G de su .roducto 4ruto nterno pero en un sistema ine'uitati#o per#erso ! corrupto de distribución de recursos -osta Iica con una in#ersión de 'uinientos dólares menos per cápita tiene la mitad de mortalidad infantil %* En la distribución de recursos debe e#itarse cual'uier "focalización" ;sistencialismo sin fuentes de traba+o es /umillación -.# Igualdad Do /a! una salud de mínimos ! una salud de má?imos es como decir una salud "#illera" ! una salud "2." oda persona independientemente de su condición social económica ! cultural tiene derec/o a la me+or calidad de atención a misma siempre es de má?ima no /a! poca salud o muc/a salud /a! salud o no /a! salud Muc/as #eces la atención primaria de la salud se con#ierte en una atención "primiti#a" de la salud con ni#eles mínimos e insuficientes de atención in#ocando escasez de recursos SegCn el gasto 'ue /emos mencionado para ;rgentina cabe preguntarse: Jescasez para 'ui,nesP Jpara todos o para los d esposeídosP .# /uidad Siguiendo el segundo principio de la teoría de la +usticia de o/n IaKls la e'uidad en la distribución de los recursos debe ofrecer algo menos a los 'ue de por sí tienen más para de esta forma poder dar más a los 'ue de por sí tienen menos Más aCn siguiendo el tercer principio de la teoría en cuestión el de la diferencia ,sta es ,ticamente aceptable si beneficia al más desposeído 5* 0.#Participación a comunidad es nuestra auditora "natural" ! como tal debe participar en todas las etapas de una política de salud tanto en la planificación como en la e+ecución ! en la e#aluación .ero participar significa inter#enir en la tom a de decisiones de no ser así es retomar a #ie+as propuestas materialistas ! funcionalistas 'ue no /acen más 'ue cumplir funciones de control social legitimación de la subalternidad ! abaratamiento $8* En la e?periencia de Oregon en AS; se demostró 'ue cuando la gente decidía cómo distribuir los recursos en salud no solamente ,stos alcanzaron sino 'ue aumentó sustancialmente el
grado de satisfacción de los propios usuarios $$* 1 # Solidaridad a resignación ! la desesperanza son malas conse+eras a solución #endrá con el e+ercicio de la solidaridad Esta deberá implementarse en tres ni#elea a0 Di#el macro: a solidaridad debe constituirse en una estrategia política para una redistribución e'uitati#a del ingreso a fin de re#ertir la penosa e inmoral situación en nuestro país 'ue en los Cltimos diez a7os fueron transferidos al %8G más rico treinta ! cinco mil millones de dólares ! sustraídos #einticuatro mil millones al %8G más pobre $%* Se necesita una decisión política para re#ertir esta situación por e+emplo implementar la asa obin en las transacciones financieras sin fines producti#os #olcando ese producto en educación ! salud como propone ;;- (;sociación para la aplicación de asa obin ! a!uda al ciudadano) $&* Otro e+emplo: en nuestro país los impuestos 'ue gra#an la producción ! el consumo representan el $$ G del .roducto 4ruto nterno mientras 'ue los 'ue gra#an la renta ! la ri'ueza personal son el %G del mismo ;pelando a la metáfora podría definirse a esta política tributaria como el +uego del Renga se sacan los de aba+o ! se los ponen arriba Ie#ertir esta situación seria una estrategia política de la solidaridad como tambi,n implementar un 2; discriminado con #alores mu! ba+os o nulos para consumos de prim era necesidad ! altos para ob+etos suntuarios para 'ue los 'ue tienen más paguen más ! lo s 'ue tienen menos paguen menos ! no como a/ora 'ue es al re#,s Do es lo m ismo el %$G para lec/e 'ue para un tapado de #isón b0 Di#el meso: .romocionar ! proteger las redes sociales con las organizaciones intermedias elegidas ! constituidas democráticamente En palabras de osep/ -onrad: "En la in#encible con#icción de redes solidarias 'ue entrete+en innumerables corazones" (Enc!clopaedia 4ritannica $5B51 B: &B@0&B>) Esta participación comunitaria debe encararse en t,rminos de control político para superar lo rei#indicati#o ! constituirse en el e+e central de la transformación sociocultural ! económica $8* -omo profesionales ! t,cnicos nuestras funciones deben ser de prom oción asesoría ! super#isión de dic/as organizaciones absteni,ndonos de lodo tipo de control social o ideológico respetando sus procesos de autonomía ! de autogestión ;'uí tambi,n se necesita una decisión política de in#ertir en el tercer sector !a 'ue se /a demostrado 'ue por cada millón de dólares in#ertido en industria pesada se generan treinta empleos m ientras 'ue la misma cifra in#ertida en el sector social crea trescientos cincuenta puestos de traba+o $@*.
c - Di#el micro: ncorporar la solidaridad en nuestra cotidianeidad tratando a compa7eros de traba+o ! a enfermos con la misma diligencia dignidad ! respeto con 'ue nos dirigimos a nuestros superiores enerar estrategias de oposición a las in+usticias sociales desde los mismos sectores marginados sin copiar estructuras coerciti#as del poder En el sentido de 9oucault se trata de no enamorarse del poder resistiendo a sus mecanismos de seducción $>* -omo traba+adores de la salud se nos presenta una nue#a función una función prof,tica esto es denunciantes de las in+usticias como primer paso al camino de la +usticia
en: arcía -anclini: "a lobalización maginada" .aidós 4s ;s $555 nforme .DA< $556
&
nforme "a salud en el mundo" OMS $555
@
;lmeida 9il/o D: "; clínica e a epidemiología" ;pee ;brasco Iío de aneiro $55%
>
9ranLenberg I: "/e impact of N20;
B
Men,ndez E: "rupo dom,stico ! proceso salud0enfermedad0atención" -uadernos M,dicos Sociales $55% >5: &0$6
=
rimberg M: "eorías propuestas ! prácticas sociales .roblemas teóricos metodológicos en ;ntropología ! Salud" En: ;l#arez M 4arreda 2 (comp): "-ultura Salud ! Enfermedad emas de ;ntropología M,dica" nstituto Dacional de ;ntropología ! .ensamiento atinoamericano 4s ;s $55>
6
rimberg M: "
5
en: racia <: "Fu, es un sistema +usto de ser#icios de saludP" En: "4io,tica emas ! .erspecti#as"Oficina .anamericana de la Salud Tas/ington <- $558
$8 Men,ndez E: ".articipación social en salud como realidad t,cnica ! como imaginario social pri#ado" -uadernos M,dicos Sociales $556=&:>0%% $$ 4rod! N: ".lan de reforma del sistema de salud americano" %o Seminario nternacional del .rograma ntegral /acia la -alidad otal 9undación Osde 4s ;s $55> $% D 9oucault M: "as redes del poder"1 ;imagesto 4s ;s %888
0 ntegrante del -omit, de 4io,tica Nospital 9 Mu7iz 4uenos ;ires ;rgentina 0
Pu"licación2 Sptiem"re -331
Dr. Diego sandi -o0.residente -omit, -ientífico
Dra. Silia )anfara -o0.residente -omit, -ientífico
Prof. Dr. Armando Pac+er .residente -omit, ,cnicoUOrganizador
4orreo electrónico
4orreo electrónico
4orreo electrónico
