DESENTRALIZACION Y DESCONCENTRACION DESCONCENTRACION DEL MSP EN EL ECUADOR Introducción
La descentralización de los sistemas nacionales de salud era una propuesta de reforma que llegó a la popularidad a nivel mundial en los 1990’s. Se pensaba que los sistemas de salud se mejorarían si ubiera sido m!s control en las manos de los funcionarios locales. Se implementaron varios modelos de descentralización en países en vías de desarrollo de "m#rica Latina$ %frica$ & "sia. Sin embargo$ los resultados an sido variables. "ora "ora que los sistemas an sido en función por m!s que 10 a'os$ es importante evaluar los sistemas para aprender de los #(itos & fracasos de la descentralización. )l caso de la descentralización del sector de salud en el )cuador es un ejemplo de un propósito de reforma que nunca logró sus objetivos. )n )cuador$ una serie de le&es$ le &es$ en conjunción con la *onstitución de 199+$ establecieron una política de descentralización que no encontró los #(itos esperados. "ora$ este país tiene un sistema de salud que es fragmentado$ mal financiado$ e inaccesible a una parte grande de la población. "unque el gobierno$ a trav#s del ,inisterio de Salud -blica /,S-$ a intentado mejorar la equi equida dadd & la cali calida dadd de los los serv servic icio ioss de salu salud$ d$ toda todaví víaa son son insu insufic ficie ient ntes es.. -or -or consecuencia$ los tres ciudades m!s pobladas & desarrolladas 2uito$ 3ua&aquil$ & *uenca an mantenido sus propios sistemas para que todos los ciudadanos tengan acceso a servicios de salud. Antecedentes y contextos
-ara poner el conte(to los sistemas municipales de salud de 2uito$ 3ua&aquil$ & *uen *u encca$ a& dos dos aspec pectos tos que son rele relevvantes ntes44 la teo teoría ría & la isto istori riaa de la descentralización del sistema nacional de salud del )cuador5 & la evolución de los planes de aseguramiento. aseguramiento. Teorí Te orí de ! descentr!i"ción
"l descentralizar un sistema de salud$ a& dos preguntas claves4 62ui#n tiene el poder de acer decisiones7 & 6cu!nto poder tiene sobre cu!les funciones7 Los modelos & las estrategias de la descentralización pueden ser mu& diversas. Se puede trasladar poder al nive nivell de la prov provin inci cia$ a$ el muni munici cipi pio$ o$ o la unid unidad ad.. 8ambi# mbi#n$ n$ seg segnn la -S$ -S$ la descentralización puede tomar cuatro formas4 :esconcentración$ que da la autoridad
sobre ciertas funciones al nivel local adentro del ,inisterio de Salud5 :evolución /o traspaso$ tambi#n conocido como ;:escentralización< gen#rica$ que da la autoridad a los gobiernos locales que pueden tener prioridades independientes5 :elegación$ que da la autoridad a entidades semi=autónomas como consejos & comisiones5 & -rivatización$ en que el control de los servicios de salud est! adentro del sector privado. -ara implementar un proceso de descentralización$ a& nuevas le&es & regulaciones que definen las estructuras de autoridad del sistema de salud Las teorías de la descentralización predicen que a& beneficios & desventajas de esta política /Savedoff 199+. La razón que m!s justifica la descentralización es el eco que los servicios son m!s efectivas cuando sirven grupos con gustos relativamente omog#neos. "dem!s$ los costos son m!s bajos cuando se recolecta & procesa información de !reas u organizaciones m!s peque'as. -or ultimo$ es decir que en un sistema descentralizado$ las autoridades locales deben tener una ma&or responsabilidad ante el pblico por sus decisiones. Sin embargo$ a& varios retos que van en contra a la descentralización. -or ejemplo$ las unidades descentralizadas tienen que ser suficientemente grandes para captar ciertas economías de escala. )sta dificultad puede ser un obst!culo enorme en países como )cuador$ en los que a& un rango amplio entre las densidades de las poblaciones urbanas & rurales. 8ambi#n$ la descentralización puede ser poco equitativa$ porque se ace difícil la redistribución entre comunidades. >inalmente$ aunque la responsabilidad local debe incrementar$ la transferencia de recursos fiscales al nivel local puede crear m!s oportunidades de corrupción entre los políticos locales. tro factor importante de la descentralización es el conte(to en que se desarrolla. -or ejemplo$ la descentralización a sido usada para ocultar la continuada presencia de una administración centralizada. "un peor$ an sido casos en que las funciones o los recursos an sido delegados a los niveles inferiores del gobierno sin un sistema que apo&a$ coordina$ & regula sus acciones. ?eformar un sistema de salud siempre es un proceso mu& complicado$ & la descentralización es un ejemplo de esa complejidad. )l #(ito o el fracaso de la reforma depende en mucos factores como el conte(to político$ económico$ social & cultural$ & a& que considerar que a pasado en los sistemas descentralizados para mejorar las reformas futuras.
Descentr!i"ción de #ec#o en Ecudor
)l caso del )cuador es un ejemplo sumamente interesante a raíz de su conte(to istórico. )l poder de los ,unicipios del )cuador a sido fuerte desde la fundación del país$ & se concretó en 19@0 con la creación de la "sociación de ,unicipalidades )cuatorianas /",). Las ciudades de 2uito$ 3ua&aquil$ & *uenca son los tres m!s pobladas del país$ & tienen gobiernos locales bastante fuertes. )n el a'o 199A$ la Le& )special de :escentralización del )stado & -articipación Local declaró que ;La >unción )jecutiva transferir! definitivamente a los municipios las funciones$ atribuciones$ responsabilidades & recursos$ especialmente financieros$ materiales & tecnológicos de origen nacional & e(tranjero$ para el cumplimiento de las atribuciones & responsabilidades que se detallan a continuación4 -lanificar$ coordinar$ ejecutar & evaluar programas integrales de saludB< /"rt. 9. )sta le& era la primera indicación que el gobierno estaba listo para cambiar de rumbo$ & dio responsabilidades a los ,unicipios como la gestión de los programas de salud. )l siguiente cambio llegó con la *onstitución -olítica de la ?epblica del 199+. "dem!s de esbozar los derecos a la salud de todos los ciudadanos$ dice que ;)l )stado organizar! un sistema nacional de salud$ que se integrar! con las entidades pblicas$ autónomas$ privadas & comunitarias del sector. >uncionar! de manera descentralizada$ desconcentrada & participativa< /Sección @$ "rt. @C. La emisión de la Le& rg!nica del Sistema Dacional de Salud /LSDS en E00E & su ?eglamento en E00F afirma que la *onstitución dispone este meta & ;2ue en el país se a iniciado un proceso de descentralización & desconcentración tendiente a lograr una mejora fundamental en los servicios pblicos$ con la participación de los organismos seccionales$ proceso en el que es necesario contar con un marco legal que preserve la integridad de la atención de salud<. "dem!s$ dice que el modelo de atención /"rt. G & el funcionamiento /"rt. 9 ser!n ;de gestión desconcentrada & descentralizada<. ,!s que todo$ la sección de la LSDS que m!s define la política descentralizada es lo siguiente4 )n el marco de la desconcentración & descentralización en salud vigente$ el )stado asignar! de manera total & autom!tica los recursos financieros correspondientes a las direcciones provinciales$ jefaturas de !rea & los municipios que lo soliciten conforme a los planes de salud & de acuerdo con los criterios de equidad$ índice poblacional & riesgo
epidemiológico$ a e(cepción de los recursos que se requieran para el ejercicio de la coordinación del ,inisterio de Salud -blica. )sta transferencia total del poder financiero a los actores locales dentro del ,S/desconcentración & a los municipios /devoluciónHdescentralización indica que el gobierno estaba a favor de la reforma del sistema nacional de salud. Sin embargo$ la descentralización descrita en la LSDS nunca sucedió. >ernando *arrión /E00G dice4 Sin embargo & pese a la profusión de marco legal de sustento para la descentralización$ al no aberse constituido esta en política de )stado & estar sometida al voluntarismo tanto de las entidades seccionales como de las centrales & en mucos casos dependiente de la insuficiencia de calidad de las administraciones & del personal en los niveles regional & local$ el proceso de descentralización no a podido mantener una línea de continuidad & su demanda$ debate e instrumentación se a diluido en la discusión procedimental sobre los convenios de transferencias de competencias. )l siguiente se'al del gobierno salió en la Le& rg!nica de la Salud /LS de E00G$ en que la nica mención de la descentralización dijo que a& que ;*umplir & acer cumplir esta Le&$ los reglamentos & otras disposiciones legales & t#cnicas relacionadas con la salud$ así como los instrumentos internacionales de los cuales el )cuador es signatario. )stas acciones las ejecutar! el ,inisterio de Salud -blica$ aplicando principios & procesos de desconcentración & descentralización< /"rt. G.F@. )ste lenguaje parece diluido en comparación a la aprobación de la descentralización en la LSDS. )ventualmente$ la *onstitución de E00+ no menciona la descentralización ni una vez en los dos ac!pites sobre la salud. )ste cambio de política ocurrió r!pidamente$ & la razón por el cambio no es clara. )s posible que algunos casos de corrupción de los funcionarios locales rompieran la confianza del gobierno. -or consecuencia$ la política oficial del gobierno terminó este tema de la descentralización & regresó al control centralizado dentro del ,S-. ,ientras tanto$ los servicios ofrecidos por el ,S- no fueron suficientes para toda la demanda de la población$ especialmente en las ciudades principales como 2uito$ 3ua&aquil$ & *uenca. -ara llenar los vacíos dejados por el ,S-$ estos ,unicipios empezaron sus propios sistemas municipales de salud o ampliaron los servicios ofrecidos por instituciones &a e(istentes. "lgunos se icieron a trav#s del
"seguramiento Iniversal de Salud /"IS$ un programa con pilotos en estas tres ciudades. "ora que el ,S- est! en el proceso de centralizar todos los servicios de salud del país$ es interesante ver como siguen funcionando estos actores municipales como vestigios de la descentralización anterior. )sta situación$ en que e(isten funcionarios municipales de salud aunque el gobierno se a centralizado$ representa otro tipo de descentralización$ es decir una descentralización de eco. )ste estudio analiza los poderes & capacidades mantenidos por los actores locales en este conte(to nico que da luz a las realidades & complejidades de la reforma de un sistema de salud. Ase$ur%iento en s!ud
"unque la nueva *onstitución de E00+ e(ige que e(iste un sistema de aseguramiento universal$ no a& una opción de aseguramiento que es accesible a todo el mundo a nivel nacional. )l J)SS cobre las personas que son afiliados a trav#s de su trabajo$ & tiene programas adicionales que cobran la policía /JSS-L$ las fuerzas armadas /JSS>"$ & los campesinos /SS*$ pero estos seguros solamente cobran el E0K de la población />I)D8). Lograr el aseguramiento universal es una meta que empezó con algunos pro&ectos pilotos & resultó en los remanentes que todavía e(isten en las tres ciudades de inter#s de este estudio. La istoria del aseguramiento es otro conte(to relevante para apreciar el estado actual de los sistemas municipales de salud. P!n de Ase$ur%iento Po&u!r
*on el apo&o del vicepresidente "lfredo -alacio en E00F$ un pro&ecto piloto de aseguramiento salió en 3ua&aquil atado al :M para dar atención primaria a los quintiles 1 & E. )l :ecreto )jecutivo Do G@9=" se creó la ;>undación para el "seguramiento -opular en ,ateria de Salud />"-S$ la cual tendr! por objeto realizar un plan piloto e(clusivamente en dica ciudad$ para otorgar los servicios de salud que se detallan en la cl!usula tercera de dico convenio$ nicamente a las personas que reciben del ,inisterio de ienestar Social en 3ua&aquil el ono de :esarrollo Mumano<. *on la contribución de N1 por afiliado del :M$ adem!s de la contribución de N0.EC por afiliado por el ,unicipio de 3ua&aquil$ la >"-S administra el -lan de "seguramiento
-opular /-"-$ un programa de aseguramiento de salud que cubre a los beneficiarios del :M & a sus ijos menor de 1G a'os. 8iene una red de proveedores privados manejados por ,egaSalud$ una empresa privada que implementa la parte t#cnica del -"-. La >"-S tiene un sistema de auditoría & un control mu& fuerte$ con una base de datos electrónica que supervise las prestaciones de todos los afiliados en su sistema. Ase$ur%iento Uni'ers! en S!ud
La política del plan de "seguramiento Iniversal de Salud /"IS llegó cuando "lfredo -alacio se izo presidente en E00C. " pesar del reglamento de la LSDS en E00F$ fue claro que el país necesitaba un sistema de aseguramiento$ especialmente para los pobres /de los quintiles 1 & E para que tengan un mejor acceso a los servicios de salud. )l objetivo del "IS era que en 10 a'os se uniría con el J)SS para que cumpla un aseguramiento obligatorio de salud nacional$ con una seria de fases de coordinación con el J)SS para tener un nico programa. Itilizando el dise'o del sistema de aseguramiento nacional izo por el consorcio *"?)=Oons MopPins Iniversit& en E00@$ se inició el -?"IS$ que enfocó en la población del Sistema de Selección de eneficiarios de -rogramas Sociales /Selen$ que son fundamentalmente de los quintiles 1 & E. )l :ocumento de Sistematización del "IS ruega que los candidatos para los programas pilotos sean ;*iudades principales involucradas desde el inicio$ 2uito & 3ua&aquil$ por su peso político & estatus prioritario<. :espu#s de una negociación entre el "IS & los actores municipales como la >"-S & la *,S$ se acercó a este programa nacional con tres pro&ectos pilotos en 2uito$ 3ua&aquil$ & *uenca. Sin embargo$ con el cambio del gobierno en E00G con la elección de ?afael *orrea como presidente$ el "IS nunca tenía la oportunidad de empezar. "unque abían todos los marcos conceptuales & los instrumentos listos para empezar el -?"IS en las tres ciudades principales del país$ se paró antes del paso de la contratación de proveedores.
)l estado del sistema de salud del )cuador es bastante complicado$ como a sido demostrado por los conte(tos paralelos de la formulación de una descentralización de eco$ la fragmentación de los actores municipales$ & el fracaso del aseguramiento universal de salud. )ste estudio trata de encontrar las perspectivas del estado de los sistemas municipales de salud de 2uito$ 3ua&aquil$ & *uenca desde los puntos de vista
de los funcionarios mismos. *on un mejor entendimiento de las realidades de los poderes municipales$ sería posible ofrecer recomendaciones basadas en los ecos para mejorar varios aspectos de los sistemas municipales de salud. JLJ3?">Q" 3oldman$ ,. La descentralización del sistema de salud del Ecuador: Un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca EF
de ma&o del E009. >ullbrigt )cuador.
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