DAFTAR TILIK Penolakan Pasien Untuk Menolak Untuk Tdk Mel;Anjutkan PengobatanPKM LADONGI JAYA 2018

PENOLAKAN PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

Dinas Kesehatan Kabupaten

Daftar Tilik

 No.Kode

:

Terbitan

:

 No.Revisi

:

UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Tgl.Mulai Berlaku :

Kolaka Timur

Halaman

:

Unit

:..........................................................................................

 Nama Petugas

:........................................................ ..................................

Tanggal Pelaksanaan :........................................................ ..................................

No

Kegiatan

Ya

1.

Apakah Dokter/petugas menjelaskan rencana pengobatan yang

Tidak

TB

akan dilakukan secara lengkap dan jelas? 2.

Apakah Petugas memberitahukan pasien atau keluarga tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan?

3

Bila pasien atau keluarga menolak atau tidak melanjutkan  pengobatan maka apakah petugas akan : a.

Menghormati keputusan pasien atau keluarga

 b.

Menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang konsekuensi dari keputusan tersebut

c.

Menjelaskan

pada

pasien

atau

keluarga

tentang

tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan d.

Petugas

menyiapkan

format

penolakan

dan

menjelaskan isinya 4.

Apakah Pasien atau keluarga bersedia menandatangani surat

 penolakan pengobatan? 5.

Apakah Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan?

Jumlah CR : ............................................................% Ladongi,

2018

Pelaksana / Auditor

(...............................................)