persetujuan untuk penolakan pengobatan pada orang yang menandatangani. 4.
Apakah petugas menJelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan resiko / dampak menolak pengobatan terhadap pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti.
5.
Apakah petugas menJelaskan pasien / keluarga dalam mengambil keputusan sesuai norma agama dan aturan yang berlaku.
6.
Apakah petugas memberi kesempatan pasien / keluarga untuk bertanya dan mengungkapkan alasan mengambil keputusan "MENOLAK".
7.
Apakah petugas menginformasikan pasien / keluarga :
Hak
untuk
menolak
/
tidak
melanjutkan
pengobatan.
Konsekuensi dari keputusan tersebut. Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut.
8.
Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Apakah
petugas
memperhatikan
prioritas
pemberi
persetujuan untuk penolakan dan orang yang harus menandatangani. 9.
Apakah
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
petugas
menJelaskan
pengisian
formulir
penolakan / penghentikan pengobatan sesuai keputusan pasien / keluarga.
Tidak
Tidak berlaku
JUDUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR Unit Nama Petugas Tanggal pelaksanaan
DAFTAR TILIK
Tanggal terbit
:
Halaman
: 2/2
/2017
Langkah kegiatan
Apakah penolakan
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
: : :
No
10.
No. Dokumen : 800/ /DT/PKM.RBL/ No. Revisi :
petugas
menjelaskan
ditandatangani
Ya
pengisian
pasien
dan
Tidak
formulir
keluar
serta
dilengkapi sesuai standar yang sudah ditetapkan. 11.
Apakah
petugas
membawa
Formulir
penolakan
diserahkan ke perawat / petugas untuk ditanda tangani sebagai saksi dan check isi kelengkapannya serta diarsipkan pada status rekam medik pasien. Jumlah Complicated rate (CR )
