NO. 1
ELEMEN Elemen Penilaian PMKP 1
URAIAN
MAKSUD DAN TUJUAN
Dir ektur r umah sakit telah telah membentuk membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya lainnya untuk meng elola elola kegi atan atan ses uai dengan peraturan perundang perundang undangan termasu termasu k uraian tugas y ang meliputi butir 1 s ampai dengan 10 yang ada maks ud dan tujuan. tujuan. (R ) 2. Dir ektur rumah saki t meneta menetapkan pkan penang g ung jawab data data di tiap-ti ap unit kerja. kerja. (R ) 1.
Bukti yang dibutuhkan ? 1. 2. 3.
SK Pembentukan komite PMKP Notulen rapat pembentukan Komite PMKP Daftar hadir pembentukan Komite PMKP
1.
SK PIC PMKP unit
2.
Notulen dan daftar hadir sda
Individu di dalam dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah telah dilatih serta serta kompeten. (D) (D)
1.
Disposisi pelatihan
2.
Sertifikat pelatihan
3.
Dokumen dari pelatihan
1. pelatihan seperti apa yang dipersyaratkan? dipersyaratk an? IHT oleh staf internal RS atau harus KARS atau badan tertentu? Komite/tim PMKP telah telah melaksanakan kegiatannya. kegiatannya. (D, W)
4.
Daftar pelatihan dari badan diklat
1.
Bukti pelaksanaan harian
2.
Pelaporan program
1. bukti apa yang diminta diminta dalam dalam EP ini? Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1.. (R)
3.
Laporan Pemantauan indikator mutu
1. 2.
Buku pedoman PMKP Dokumen TKRS 4 (Koordinasi dengan Yulika Rahmawati)
1. a.
Buku to error is human literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran
penang g ung jawab data data – peran sebagai peng umpul atau atau g mn? 3.
4.
2
Elemen Penilaian PMKP 2
1.
1. Maksud dari “sesuai” adalah? 2. Referensi terkini yang dimaksudkan apa saja? 2.
Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen lebih baik, antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah
Referensi yang harus disediakan oleh rumah sakit dapat berupa literatur ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen, international clinical guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran,
Jawaban pertanyaan pertanyaan bimbingan
sakit nonpendidikan. (D,W) 1. Yang dimaksud dgn dgn “mutu asuhan asuhan klinis” adalah? 2. “proses kegiatan manajemen yang lebih baik” adalah? 3. Referensi ini ini contohnya contohnya antara antara lain? 4. Jurnal di website apakah bisa dipergunakan?
pedoman praktik klinis (clinical practice guidelines), temuan penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas internet, bahan cetak di perpustakaan, sumbersumber pencarian online, bahan-bahan pribadi, serta peraturan perundangundangan adalah sumber informasi terkini yang berharga.(lihat juga TKRS 7).
dan international clinical guidelines;
b.
c.
d.
e.
3.
Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W) 1. Contoh referensi yang dimaksud adalah? 2. Kalau refrensi refrensi tsb sama dengan dengan ep sebelumnya apakah diakui?
1. 2.
literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan); pendidikan); literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya terselenggaranya manajemen yang baik; informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional; peraturan perundangundangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah. ditulis dalam daftar pustaka buku regulasi. Contoh bukui regulasi: Buku PPK, Buku clinical pathway, Buku manajemen (tanya mbak yulika) Minta komite medis dan komite keperawatan Pencantuman literatur ilmiah dalam daftar pustaka regulasi
Elemen Penilaian PMKP 2.1
1.
2.
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R) 1. Pada EP ini yang ditanyakan sebatas regulasi atau bagaimana? Jika kita sudah bisa menunjukkan regulasinya sudah cukup? 2. Pengertian “Manajemen data” yang dimaksud seperti apa? 3. Apakah ini terkait dengan sismadak? 4. Jika iya, apakah sistem manajemen data di luar sismadak diakui? 5. Wajib komputer? 6. Manajemen data proses pengumpulan, apakah melalui form manual, atau dimasukkan dalam sistem informasi rumah sakit? 7. Bagaimana dengan proses mutu dan keselamatan pasien yang dijalankan oleh bagian pengendalian, bagian pelayanan, penunjang? Apakah juga diakui sebagai data PMKP? 8. Jika iya, bagaimana pengaturan/manajemen datanya agar tidak dobel pekerjaan yang mempengaruhi efisiensi dan efektifitas kinerrja unit di bawah. 9. Monitoring kinerja selama ini di bawah staf Urusan K epegawaian, dengan indikator2nya sendiri. Data apa yang harus kami kerjakan? 10. Pengertian “data pengukuran budaya keselamatan” adalah? 11. Data pengumpulan, data pelaporan, data analisis, data validasi, adakah contohnya? Kami bingung dengan format nya 12. Apa beda pengumpulan dan pelaporan? Rumah sakit menyediakan teknologi,
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang terkumpul dibanding dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting.
a.
b.
c. d.
e. f.
1.
Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan. Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit; Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila m onitoring kinerja menggunakan indikator mutu); Data hasil pengukuran budaya keselamatan; Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi : pengumpulan,pelaporan, analisis. Validasi, dan publikasi indikator mutuRumah sakit seyogianya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik sehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut. (poin kebijakan)
Bukti bon-bonan
fasilitas, dan dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
2.
Bukti nota pembelian
3.
Foto laptop
a.
Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit; Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
Bukti yang dibutuhkan pada ep ini?
3.
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,) 1. bukti pelaksanaan program PMKP yang dimaksudkan apa saja? 2. Yang dimaksudkan “integrasi data adalah” ? apa yang harus kami tampilkan agar kami dapat memenuhi definisi INTEGRASI tersebut?
b.
c. d.
e.
Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila m onitoring kinerja menggunakan indikator mutu); Data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f.
3
Elemen penilaian PMKP 3
1.
Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten. (R)
Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi : pengumpulan,pelaporan, analisis. Validasi, dan publikasi indikator mutuRumah sakit seyogianya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik sehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut. (bukti pelaksanaannya/ buku laporan). Kebijakan tentang pelatihan PMKP
1. Pada EP ini kami hanya menunjukkan regulasi? Tidak akan diminta data pelatihan yang telah dilaksanakan? 2. Narasumber yang kompeten ini siapa yang dimaksud? Harus KARS, atau staf RS yang telah memiliki sertifikat pelatihan dari KARS? 3. Bentuk pelatihan seperti apa saja yang dimaksud? 4. Apakah harus dengan bukti sertifikat? 2.
Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP. (D,W) 1. Pimpinan di rumah sakit ini siapa yang dimaksud? Pimpinan unit/ kepala ruang apakah termasuk? 2. Khusus dua komite yang disebutkan, apakah wajib? 3. Bagaimana dengan komite lain? 4. Untuk pelatihan yang tidak secara spesifik menyebutkan kata mutu dan
Sertifikat pelatihan PMKP
keselamatan pasien, tapi terkait dengan mutu dan keselamatan pasien, apakah diakui? Contoh : pelatihan etika pelayanan, pelatihan manajemen alat medis, pelatihan sanitasi 3.
Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen data. (D,W)
1.
Sertifikat pelatihan PMKP
2. 3.
Daftar hadir pelatihan In House Training
1. 2.
In House Training Daftar hadir in house training / sosialisasi
1. Pelatihan seperti apa yang dimaksud? Apakah pelatihan seperti sismadak yang diadakan KARS? 2. Apakah pelatihan internal oleh staf RS sendiri diakui? Apakah harus ada bukti sertifikat, atau dengan notulen dan daftar hadir sudah cukup? 4.
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W) 1. Maksud kalimat “Staf di semua unit kerja” apakah minimal satu staf di tiap unit? Atau seluruh staf-staf yang ada di semua unit kerja? 2. Maksud kalimat “ Dilatih sesuai pekerjaan mereka sehari2” adalah? Bagaimana dengan rangkap tupoksi, ka PMKP merangkap dokter gigi fungsional, ka Tim Keselamatan Pasien merangkap dokter THT, tim keselamatan pasien merangkap Ka Ruangan merangkap staf keperawatan
4
Elemen Penilaian PMKP 4
1.
PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (D,W) 1. Apa dan bagaimana Pengukuran pelayanan klinis yang dikehendaki di EP ini? 2. Pelayanan klinis di sini yang dimaksud adalah? Contohnya?
2.
PMKP melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya. (D,W) 1. apa dan bagaimana yang dimaksud dengan koordinasi kegiatan pengukuran mutu? 2. Apa dan bagaimana yang dimaksud dengan integrasi kegiatan pengukuran mutu? 3. Pengukuran mutu dan pelaporan seperti apa yang dikehendaki di EP ini? Bagaimana dengan mutu SPM di unit? Apakah diakui dan bisa digunakan dalam EP ini? 4. Apakah makna “integrasi” pada EP ini dengan EP sistem manajemen data tadi berbeda? Mohon dijelaskan letak perbedaannya
3.
PMKP melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan. (D,W) 1. Apa dan bagaimana yang dimaksud dengan “supervisi” pada EP ini? 2. Bukti supervisi apa yang dikehendaki dalam EP ini?
5
Elemen Penilaian PMKP 5
1.
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
1. 2. 3. 4.
Bukti rapat Notulen rapat Daftar hadir Dokumentasi foto (dengan unit)
1.
Bukti rapat
2. 3. 4.
Notulen rapat Daftar hadir Dokumentasi foto
1.
Bukti rapat
2. 3. 4.
Daftar hadir rapat Notulen rapat Bukti supervisi
1.
Bukti rapat
2. 3.
Daftar hadir rapat Notulen rapat
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
4.
Bukti supervisi (direktur dan jajaran manajemen)
1. Bagaimana menterjemahkan EP 4.1 dan 5.1, apakah PMKP bersama direktur rapat bersama, atau ada dua rapat berbeda, direktur sendiri, PMKP sendiri? 2. Apakah ada perbedaan makna “prioritas” pada EP ini dengan EP 4.1? 3. Batasan “Prioritas” itu seperti apa? 4. Apakah pengukuran ILM masih diberlakukan? 2.
Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area klinis. (D,W)
SK indikator area klinis
3.
Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area manajemen. (D,W) Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W)
SK indikator area manajemen
4.
5.
6.
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi butir 1 sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 5). (D) Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data. (D,W)
SK indikator SKP
1.
Profil / kamus indikator
2.
Koordinasi dengan mbak yulika
1.
Bukti supervisi
2.
Hasil supervisi (Buku supervisi)
1. Yang dimaksudka n dengan “supervisi” pada EP ini adalah? 2. Bukti yang dibutuhkan apa? Elemen Penilaian PMKP 5.1
1.
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R) 1. Panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol ini apakah mengacu pada
Buku PPK atau clinical pathway koordinasi dengan komite medik
satu kata? Jadi kita cukup menggunakan kata PPK atau ketiga kata tersebut memang dikehendaki untuk diterapkan dalam EP ini? 2. Bagaimana dengan clinical pathway? 3. Untuk SNARS, bolehkah dimulai kembali dengan 5 prioritas CP, atau harus melanjutkan standar KARS 2012 sebelumnya yang total telah ada 15 CP? 2.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W)
Audit PPK atau clinical pathway
1. 5 fokus area pemberian pelayanan yang dimaksud apakah PPK pada EP sebelumnya? 3.
6
Elemen Penilaian PMKP 6
1.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W) Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R) hgfddfhgjhj
a) prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit; b) fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki; c) melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
1.
Notulen audit
2.
Daftar hadir
3.
Buku laporan hasil audit medis Kebijakan mencakup 1-3
2.
Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit. (lihat juga TKRS 11 EP 1.. (D,W)
SK indikator mutu unit
1. Bukti apa yang dibutuhkan dalam EP ini? 3.
4. 5.
7
Elemen Penilaian PMKP 7
1.
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13 yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5. (D,W) 1. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan. (D,W) Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu. (D,W) Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1.. (R) 1. beda dengan EP 2.1 apa?
2.
Kamus indikator mutu unit
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W) 1. Beda dengan EP 2 apa? 2. Jika sama berarti dapat menunjukkan bukti yang sama?
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback, dan publikasi. (PMKP 2.1); b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal; c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
1. 2.
Bukti pencatatan data unit Bukti laporan unit Bukti supervisi penandatanganan unit
1.
Kebijakan direktur tentang manajemen data
2.
Data Benchmarking
Notulen, daftar hadir, dokumentasi rapat tentang sosialisasi dengan PIC
3.
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk m endukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh. (D,W)
?
1. “Data” seperti apa yang dimaksud? 2. “informasi” seperti apa yang dimaksud? 3. Bagaimana maksud kata “secara menyeluruh”? 4. Bukti seperti apa yang dikehendaki EP ini
4.
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan dan perundanganundangan. (D,W)
Laporan tribulan ke dewan pengawas (2015-2017)
1. Yang sesuai undang-undang adalah SPM dan Insiden Keselamatan Pasien, bagaimana dengan indikator mutu? 2. Perlukah insiden dilaporkan ke bupati/dewas? 5.
Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan. (D,W) 1. Apa yang dimaksud dengan database eksternal? 2. Secara minimal, kontribusi data apa yang dikehendaki dalam EP ini?
Data web RS (sebelum publikasi data di validasi dulu)
Elemen Penilaian PMKP 7.1
1.
2.
Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
SOP analisa data
1. Analisa yang dikehendaki KARS itu bagaimana? 2. Apakah grafik harus diuraikan dalam bentuk kalimat? 3. Apakah cukup menampilkan grafik perbandingan, atau harus sampai keluar sumber permasalahannya? Misal, kenapa data di bulan ini jelek, dll? 4. Atau harus harus sampai PDCA atau diagram pareto atau fishbone?
1) dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun; 2) dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi;
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan. (D,W)
Pengumpulan 1. Pic mengumpulkan data indikator dengan form manual 2. Data diolah angkanya oleh staf litmon, dimasukkan dalam excel 3. Keluar angka dan grafik perbandingan 4. Angka dan grafik diperbandingkan tiap bulan, dengan rs lain, dengan standar 5. Permasalahan yang menyebabkan angka naik atau turun? 6. Dst
1. informasi yang berguna – kesimpulan 2. yang dimaksud dengan tahap pengeumpulan data itu mulai tahap yang mana? 3. Tahap analisa itu dimulai dari tahap yang mana?
Informasi data excel / pengolahan data dari unit
3.
Analisis data telah dilakukan menggunaka n metode dan teknik statistic yang sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Laporan-laporan yang terkait dengan penggunaan data statistik (excel)
1. secara minimal, teknik statistik seperti apa yang dikehendaki EP ini dalam menganalisa data?
4.
5.
Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari w aktu ke waktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar serta praktik terbaik berdasar atas referensi terkini. (D,W) 1. perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis misalnya seperti apa? 2. data nasional atau internasiona l misalnya seperti apa? 3. Perbandingan dengan standar terbaik itu spt apa? 4. Perbandingan praktik terbaik itu spt apa? 5. Batasan referensi terkini itu seperti apa? Tahun atau peraturan undangundang yang bisa saling membatalkan atau tidak sinkron Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W) 1. “Pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan yang tepat” seperti apa yang dimaksud?
Data benchmarking
?
2. Bukti apa yang dikehendaki dari EP ini?
6.
Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Pelaporan / tanda tangan bukti penyerahan
1. Bukti apa yang diminta pada EP ini? Elemen Penilaian PMKP 7.2
1.
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W) Dari butir 1 dan 4 : 1. “pengukuran penggunaan sumber daya” seperti apa yang dimaksudkan? 2. “pengukuran biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut” seperti apa yang dimaksudkan?
2.
Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
a) pengukuran capaiancapaian indikator area klinik dan area manajemen; b) pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien; c) pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan; d) pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.
Dokumen laporan mutu unit
Nota dinas, disposisi
1. Bukti seperti apa yang dikehendaki EP ini? 3.
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit
laporan-laporan
secara keseluruhan. (D,W) 1. Selain dari sisi keuangan bukti apa lagi yang bisa dikemukakan sebagai bukti perbaikan? 2. Jika belum ada bukti perbaikan dari sisi keuangan, bisakah digunakan bukti perbaikan yang selain itu?
4.
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. (D,W)
?
1. Yang dimaksud dengan “efisiensi penggunaan sumber daya” itu apa? 8
Elemen Penilaian PMKP 8
1.
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Buku pedoman, SPO validasi
1. Regulasi validasi data seperti apa? 2. Bisa kah kami ditunjukkan proses validasi yang aplikatif pada rumah sakit dengan keterbatasan sumber daya peneliti? 2.
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W) 1. Tata cara validasi yang dikehendaki KARS seperti apa? Karena pada faktanya sangat sulit melaksanakan proses validasi 2. Bukti pelaksanaan validasi yang dikehendaki EP itu seperti apa? Atau bagaimana bentuknya? 3. Pelaksana validasi data ini pada tingkat unit kah? PMKP kah atau keduanya?
?
3.
Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi. (D,W)
bukti data website yang sudah di upload
1. Validasi data seperti apa yang yang dibutuhkan untuk publikasi? 2. Mohon dijelaskan dari sisi bentuk, form, apa saja yang termasuk dalam bukti validasi? 3. Apakah angka kevalidannya yang harus ada? 4. Apakah pernyataan bahwa data valid? Jika iya siapa pihak yang bertanggung jawab dalam validasi publikasi ini? Kepala humas, kabid pengendalian? Direktur? 5. Alurnya siapa yang harus mengajukan validasi?
4.
Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data (D,W) 1. Maksud dari “ Perbaikan berdasarkan hasil validasi data” itu bagaimana dan seperti apa? 2. Bukti yang dibutuhkan oleh EP ini apa?
laporan perbaikan hasil validasi data
9
Elemen Penilaian PMKP 9
1.
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai dengan peraturan perundangundangan yang meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada maksud dan tujuan. (R)
2.
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien. (D,W);
laporan IKP dari unit
3.
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (lihat juga TKRS 4.1.. (D,W)
pelaporan insiden
4.
1. Kewajiban pelaporan pada pemilik ini apakah tertera pada undang-undang keselamatan pasien? 2. Pada permenkes 11 tahun 2017 ttg keselamatan pasien tidak ada kewajiban pelaporan pada pemilik, tapi pada pimpinan 3. Kemudian, “dinas kesehatan” hanya disebutkan keterlibatannya pada pembahasan tentang sentinel 4. Adapun penyebutan pelaporan pada pihak “eksternal” saat ini kami pahami adalah pelapaoran insiden pada komite keselamatan nasional. 5. Bagaimana menyikapi hal tersebut?
a. kebijakan; b. alur pelaporan, c. formulir pelaporan; d. prosedur pelaporan; e. insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi; f. siapa saja yang membuat laporan; g. batas waktu pelaporan.
Buku pedoman PMKP
Laporan, Tanda tangan bukti penyerahan
5.
Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D,W)
laporan ke KNKP
1. Bukti apa yang harus ditunjukka n?
Elemen Penilaian PMKP 9.1
1.
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel sekurangkurangnya seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6 pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMK P 9 EP1.. (R)
1. kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya •
kematian
yang
Buku pedoman
tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru-paru); • •
kematian bayi bunuh
aterm; diri.
2. kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi pasien; 3. operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien; 4. terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan ; 5. penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orangtuanya; 6. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang isengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
2.
Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu tentang terdapat kejadian. (D,W)
Laporan RCA
1. Jika tidak ada kejadian sentinel, apa yang harus kami tunjukkan?
3.
Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan hasil AAM/RCA. (D,O,W)
Laporan RCA dan tindak lanjutnya
1. Jika tidak ada kejadian sentinel, maka apa yang kami tunjukkan? 15
Elemen Penilaian PMKP 9.2
1.
Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1.. (R)
SOP tentang KTD
1. Bentuk analisa seperti apa yang dikehendaki? 2. Ada dua kemungkin an analisa. Analisa kejadian dan analisa total insiden yang terjadi 2.
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3). (D,W) 1. Analisa reaksi transfusi seperti apa yang dikehendaki? 2. Apakah analisa per kejadian? 3. Atau analisa terkait total keseluruhan kejadian? 4. Perlukah dilaporkan sebagai insiden keselamatan pasien? Karena menurut dr Adib, insiden keselamatan pasien lebih terkait pada kesalahan dalam pemberian asuhan, bagaimana dengan reaksi transfusi akibat alergi, atau pada kasus yang muncul sesak dan gatal setelah selesai transfusi hari ke 3
Laporan analisa
3.
Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)
laporan analisa (koordinasi mbak rohmah)
Pertanyaan yang sama dengan EP di atas 4.
Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis. (lihatjuga PKPO 7.1.. (D,W)
laporan dari farmasi (koordinasi mbak rohmah)
Pertanyaan yang sama dengan EP di atas 5.
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2). (D,W)
laporan dari unit dx pre dan post op (koordinasi mbak rohmah)
1. Maksud dari kata “Perbedaan besar” di sini bagaimana? 2. Adalah normal ada perubahan diagnosa pre dan post op, terutama pada kasus-kasus dengan multiple case/diagnosa. Bagaimana kami menyikapinya?
6.
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)
koordinasi mbak rohmah
1. Apakah menggunakan pelaporan insiden? 2. Tetap diperlukan grading? 7.
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan butir 6 pada maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)
koordinasi mbak rohmah
Elemen Penilaian PMKP 9.3
10
Elemen Penilaian PMKP 10
1.
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1.. (R)
Kebijakan KNC dan KTC
2.
Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
Laporan insiden KNC dan KTC
1.
Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)
Kebijakan budaya keselamatan pasien
1. Bagaimana pengukuran budaya keselamatan yang dimaksud? 2. Siapa pelaksana pengukuran budaya tsb? 3. Bentuk pengukurannya seperti apa? 4. Apakah masih diperlukan proses validasi juga? 2.
Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
?
1. Bagaimana mekanismenya? 11
Elemen Penilaian PMKP 11
1.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu. (D,W) 1. Bukti perencanaan seperti apa yang dikehendaki dalam EP ini? 2. Rencana kerja satu tahunan kah? 3. Rencana tindak lanjut setelah evaluasi hasil indikator mutu per bulan kah? 4. Rencana tindak lanjut setelah analisa insiden kah? 5. Atau rencana kerja unit juga diakui? 6. Rencana perubahan setelah diskusi morning report atau rapat Komite? 7. Perubahan rencana terkait data di luar indikator mutu kunci/prioritas apakah diakui juga dalam penilaian EP ini?
laporan perbaikan mutu
Misal pada bulan oktober tahun lalu ada penilaian “lean manajemen”. Isinya sama juga, pemantauan angka data, kemudian ada perubahan dll. Pelaksananya adalah instalasi bedah sentral. Data tersebut bukan/belum masuk indikator mutu PMKP dan judulnya bukan indikator mutu, tapi lean management, dan penyelengggaranya bukan PMKP, tapi langsung manajemen
2.
Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
data uji coba
1. Uji coba perubahan yang dimaksud seperti apa? 2. Bentuk uji coba yang dimaksud seperti apa? 3. Ada berbagai perubahan, perubahan sistem, perubahan meteode sosialisasi, perubahan kebijakan dll. Apakah perubahan metode sosialisasi juga di perhitungkan dan diterima sebagai perubahan perbaikan? 3.
Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
?
1. Bukti apa yang diminta dalam EP ini? Karena pada telusur sebelumnya bukti perubahan dalam bentuk foto tidak diakui 4.
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP 2). (D,W)
data perbaikan TKRS per 6 bulan
1. Data apa sajakah yang dimaksud dalam EP ini? 2. Apakah data indikator mutu prioritas? 3. Apakah data indikator mutu unit? 4. Apakah data insiden? 5. Apakah data ppk/clinical pathway? 6. Apakah data hasil analisa FMEA? 5.
Ada bukti perubahan-per ubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana, melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan. (D,W)
Revisi perubahan regulasi
1. Perubahan regulasi di luar indikator mutu PMKP apakah diakui jg? 2. Misal indikator infeksi dari PPI 3. Indikator yang dibuat oleh bagian pengendalian 4. Indikator yang dibuat oleh bagian SIM RS 5. Atau indikator mutu unit lain spt IGD (pasien batal rekma medis), ranap, lab yang bisa jd belum tercakup dalam pemantauan Komite PMKP 6.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. (D,W) 1. Dokumenta si perubahan dan laporan unit apakah diakui jg, atau harus laporan yang dibuat oleh komite PMKP?
bukti sosialisasi dan laporan
12
Elemen Penilaian PMKP 12
1.
2.
3.
Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurangkurangnya meliputi risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai dengan 6. (D,W) 1. Definisi strategi ini apakah strategi pencegahan risiko? Mohon dijelaskan 2. Penyusunan Strategi yang dimaksud dibuktikan dalam bentuk apa?
4.
Ada bukti rumah sakit telah melakukan
failur e mode effec t analys is (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses beresiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W) 1. Setahun sekali ini dihitung sejak survey 2014 atau dimulai lagi dari 2018?
? 1) identifikasi risiko; 2) prioritas risiko; 3) pelaporan risiko; 4) manajemen risiko; 5) invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD); 6) manajemen terkait tuntutan (klaim). ? 1) identifikasi risiko; 2) prioritas risiko; 3) pelaporan risiko; 4) manajemen risiko; 5) invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD); 6) manajemen terkait tuntutan (klaim). ? 1) identifikasi risiko; 2) prioritas risiko; 3) pelaporan risiko; 4) manajemen risiko; 5) invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD); 6) manajemen terkait tuntutan (klaim). laporan
