Lampiran 1
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Kepada Yth, Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ........ Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
: ...
No. NIRA
:
Alamat
: ...
Tempat & tanggal lahir
: ...
Jenis kelamin
: ...
Tahun Lulusan
: ...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan terlampir: a. fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir; b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; c. surat pernyataan memiliki tempat praktik; d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan e. rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI).
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
.......…, ................… Pemohon,
…
Lampiran 2
1
Form B Perihal : Permohonan Rekomedasi untuk Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Kepada Yth, Bapak/Ibu Dewan Pengurus Daerah Persatuan Perawat Nasional Indonesia (DPDPPNI) Kabupaten/Kota ..... Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
: ...
No. NIRA
:
Alamat
: ...
Tempat & tanggal lahir
: ...
Jenis kelamin
: ...
Tahun Lulusan
: ...
Dengan
ini
mengajukan
permohonan
untuk
mendapatkan
Surat
Rekomendasi untuk Surat Izin Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan terlampir: a. fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir; b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; c. surat pernyataan memiliki tempat praktik; d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan e. proposal Praktik Perawat Mandiri
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih .......…, ................… Pemohon,
Lampiran 3 Form C
2
KOP PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA DEWAN PENGURUS DAERAH KABUPATEN/KOTA .... SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) Nomor: Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus Persatuan Perawat Indonesia Kabupaten/Kota ............ memberikan rekomendasi Praktik Perawat Mandiri kepada: Nama Lengkap
:…
NIRA
: ....
Tempat, tanggal lahir
:…
Alamat
:…
Untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada Praktik Perawat Mandiri di … (tempat dan alamat lengkap fasilitas pelayanan kesehatan).
Dikeluarkan di ….... Pada tanggal Pas Foto
….......... DPD PPNI Kabupaten/Kota ...
( …............... ) Tembusan : 1. Ketua Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) daerah ...; dan 2. Pertinggal.
Lampiran 4 Form D
3
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: Ns. Jajang Rahmat S,Sp.Kom
Alamat
: Bumi Mutiara Bojong Kulur Gunung Putri
Bogor Tempat/Tanggal Lahir
: Subang, 9 Januari 1975
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Lulusan
:
Program
Ners
Spesialis
Keperawatan
Komunitas FIK UI, tahun 2010
dengan ini menyatakan memiliki tempat untuk praktik keperawatan yang beralamat di ..............................................
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Jakarta,
Yang Menyatakan
Ns. Jajang Rahmat S, Sp.Kom
Lampiran 5 Form E
4
Surat Keterangan Tempat Praktik Mandiri Perawat
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Ns. Jajang Rahmat S, Sp. Kom
Jabatan
: Pemilik Tempat Praktik Mandiri Perawat (PT. Tunas Wijaya Husada )
Alamat
: Jl. Matraman Raya No. 300 Jakarta Timur.
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
: Ns. Safrudin, S.Kep
Jabatan/Pekerjaan
: Perawat
adalah benar berpraktik keperawatan di tempat Praktik Mandiri Perawat pada tempat dan alamat di atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai bagian persyaratan untuk membuat Surat Ijin Kerja sebagai Perawat bagi yang bersangkutan.
Jakarta, Yang Menyatakan
Ns. Jajang Rahmat S, Sp.Kom
Lampiran 6
5
Form F
KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ... SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ... memberikan izin praktik kepada: Nama
:…
Tempat, tanggal lahir
:…
Alamat
:…
Untuk bekerja sebagai perawat di … (tempat dan alamat lengkap fasilitas pelayanan kesehatan)
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal ...
Dikeluarkan di … Pada tanggal … Pas Foto
Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...
(…)
Tembusan :
6
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...; 2. Ketua Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) daerah ...; dan 3. Pertinggal. Contoh SIPP
7
Lampiran 7
Form G Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Persyaratan Praktik Perawat Mandiri
DAFTAR PEMERIKSAAN PERSYARATAN PRAKTIK MANDIRI PERAWAT
No. 1
2
Nama Perawat
:
Al amat Prak ti k
:
Kompon en Perencanaan Praktik Perawat Mandiri (Proposal)
Indikator Tersedianya perencanaan Praktik Perawat Mandiri
Krit eria
1.1 Visi
Ada Tidak ada
1.2 Misi
Ada Tidak ada
1.3. Tujuan (umum & khusus)
Ada Tidak ada
1.4. Area kegiatan
Ada Tidak ada
Dokumen-dokumen Persyaratan
2.1 Fotocopy terlegalisir Ijazah keperawatan terakhir (1 lembar). 2.2 Sertifikasi khusus sesuai Praktik Perawat Mandiri yang akan dilaksanakan (Opsional) (1 lembar)
Keterangan
Tersedianya dokumen persyaratan Praktik Perawat Mandiri
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
8
2.3 Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir (1 lembar) 2.4 Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 2.5 Surat pernyataan memiliki tempat praktik 2.6 Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI). 3
Sarana dan Prasarana
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Tersedianya sarana dan prasarana minimal pada penyelenggaraan Praktik Perawat Mandiri
3.1 Bangunan/Ruangan
Ada Tidak ada
3.2 Furniture Standar/Alat Rumah Tangga
Ada Tidak ada
3.3 Instalasi Air
Ada Tidak ada
(a) Instalasi Listrik
Ada Tidak ada
(b)
Ventilasi
Ada Tidak ada
(c)
Sarana Limbah
Ada Tidak ada
(d)
Alat/Instrumen
Ada Tidak ada
(e)
Alat/Bahan Habis Pakai
Ada Tidak ada
(f)
Alat Tenun
Ada Tidak ada
(g)
Alat Tulis/Kantor
Ada Tidak ada
3.11 Obat Bebas dan Bebas Terbatas
Ada Tidak ada
9
4
Dokumentasi Keperawatan dan Pelaporan
Tersedianya pendokumentasian dalam Prantik Perawat Mandiri
a.
Form Pengkajian Keperawatan 4.2 Form Perencanaan Keperawatan (Termasuk Diagnosa Keperawatan) 4.3 Form Catatan Implementasi
4.4 Form Catatan Perkembangan (Evaluasi)
4.5 Form Observasi aatau Catatan Khusus (sesuai kebutuhan/opsional) 4.6 Nota Order
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
Ada Tidak ada
Ada Tidak ada
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
4.7 Form Pelaporan Ada Tidak ada 4.8 Standar Operasional Prosedur (SOP)
Ada Tidak ada
Tanggal pemeriksaan : Pemeriksa I (Dinas Kesehatan Kab/Kota)
(.....................................)
Pemeriksa II (PPNI Kab/Kota)
(...................................)
10
Lampiran 8 Form H CONTOH BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSYARATAN PRAKTIK MANDIRI PERAWAT Pada hari ini ………..tanggal …….. bulan …………………..Tahun ……… yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pemeriksa 1 : …………………………. Jabatan
: .................................... Dinas Kesehatan Kab/Kota
Nama pemeriksa 2 : ................................... Jabatan
: ................................... DPD PPNI Kab/Kota ...........
Sesuai dengan jabatan telah melakukan pemeriksaan persyaratan penyelenggaraan Praktik Perawat Mandiri, atas nama :
Nama Perawat
: ………………………..
Level
: Generalis / Spesialis
*(pilih salah satu)
Alamat Praktik
: .................................
sesuai dengan ketentuan persyaratan pada Pedoman Praktik Perawat Mandiri PPNI. Berdasarkan hasil pemeriksaan, kami menemui kenyataan seperti dalam lampiran Berita Acara ini. Yang Diperiksa
Pemeriksa 1
Pemeriksa 2
11
(..........................) (.................................) (..............................)
Lampiran 9
FORMULIR NOTA ORDER Formulir Nota Order minimal mencantumkan: 1. Kop nota order: nama, alamat, telepon, fax, web, dan logo Rumah Perawatan 2. Tulisan “NOTA ORDER” di bawah kop nota order 3. Isi lembar nota order: dibubuhi tanggal, bulan dan tahun, nama, tanda tangan, serta stampel institusi Pemanfaatan nota order: 1. Untuk merujuk pasien 2. Untuk pembelian obat bebas dan bebas terbatas dan/atau alat kesehatan. 3. Untuk surat keterangan keperawatan
CONTOH NOTA ORDER DI RUMAH PERAWATAN
Logo PPNI
KOP SURAT RUMAH PERAWATAN (Nama, Alamat, Telepon, Faximile, Website)
Tempat, Tanggal......................... NOTA ORDER
12
Lampiran 10 Form I
PENILAIAN PENGAWASAN DAN EVALUASI PRAKTIK MANDIRI PERAWAT 1. Pengurus PPNI Kab/Kota : ……………………………………………… a. Alamat : …..………………………………………………. b. No. Telp. / Hp / Fax : …………………………………………………… 2. Nama Perawat : …………………………………………………… a. Alamat : …………………………………………………… b. No. Telp. / Hp / Fax : …………………………………………………… c. No. SIPP : .................................................................... Pengarahan, Pengawasan dan Evaluasi yang dilakukan: 1. Dokumentasi yang tersedia dari pihak penyelenggara praktik keperawatan mandiri: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 2. Perencanaan yang dilakukan pihak penyelenggara praktik keperawatan mandiri ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …. 3. Pelaksanaan yang dilakukan pihak penyelenggara praktik keperawatan mandiri ………………………………………………………………………………………
13
……………………………………………………………………………………… 4. Pengarahan yang diberikan oleh PPNI Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 5. Evaluasi hasil pengarahan yang telah diberikan ……………………………………………………………………………………… 6. Hambatan yang ditemukan a. Dari pihak penyelenggara praktik keperawatan mandiri ………………………………………………………………………………… b. Dari PPNI Kabupaten/Kota ………………………………………………………………………………… 7. Tindak lanjut …………………………………………………………………………………
…………,……………….2015
Pembuat
14
Lampiran 11
Form J CONTOH SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DELEGATIF/MANDAT MEDIS KEPADA PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : dr. Tempat Praktik : Jabatan : Pada hari ini, ...... tanggal ......... kepada perawat : Nama : Ners/Perawat..... Tempat Praktik : Jabatan : melimpahkan wewenang dalam hal tindakan berupa : 1. ..... 2. ...... 3. ...... kepada pasien/klien : Nama : Usia : Diagnosa : Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih. _________, .................2015
Yang menerima wewenang
Ners ..........
Yang memberi wewenang
dr. ........
15
Lampiran 12
PERSYARATAN PAPAN NAMA PRAKTIK MANDIRI PERAWAT 1. Papan atau neon box berukuran 60 cm x 90 cm 2. Warna dasar putih dengan tulisan berwarna hitam 3. Mencantumkan nama tenaga kesehatan yang berpraktik disertai gelar yang sah*, Nomor SIPP serta waktu praktik. 4. Mencantumkan logo PPNI pada kiri atas papan nama
16
Lampiran 13
DAFTAR FASILITAS, PERALATAN, PERLENGKAPAN, BAHAN/AL AT HABIS PAKAI DAN OBAT-OBATAN MINIMAL PADA PRAKTIK MANDIRI PERAWAT No.
Kompon en
Sub Kompon en
J umlah
Keterangan
1. Fisik/Bangunan
Bangunan/Ruang
Spesifikasi Gedung/Ruang
2. Peralatan Alat Tenun
Alat Keperawatan/Medik
Ukuran luas minimal 6 x 4 meter Ruang Periksa Ruang Administrasi Ruang Tunggu Kamar Mandi/WC Dinding permanen Lantai tidak licin Ventilasi cukup Penerangan Cukup Persediaan air cukup Laken Stik Laken Selimut Sarung Bantal Perlak Handuk Kecil Waslap Scherm/Untuk gordyn penghalang Mitella Masker Stetoskop Tensimeter Termometer Spatel Lidah Lampu Senter Timbangan Berat Badan Bengkok Gunting Verban Set Ganti Balutan
3 3 3 3 3 6 3 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17
Furniture Standar dan Alat Rumah Tangga
Alat Tulis Kantor
Alat Pencatatan dan Pelaporan
Set Hecting Tromol Set Korentang Bak Spuit Sterilisator Tempat Cuci Tangan/Wastafel Tempat Alkohol Standar Infus Pispot Urinal Meja Periksa Lemari Instrumen Mitella Bidai Meja Tulis ½ biro Kursi Filling Cabinet Jam Dinding Kursi Tunggu Tempat Sampah Termos es/Lemari es Alat Makan/Minum Pembatas Gordyn Alat Kebersihan Ballpoint/Pena hitam Ballpoint/Pena merah & biru Pensil Staples + isi Spidol Penggaris Kertas HVS Map Boxfile Formulir Pengkajian Keperawatan Formulir Rencana Keperawatan Formulir Catatan Implementasi Formulir Catatan Perkembangan & Evaluasi Formulir Observasi Khusus SOP Buku Ekspedisi Buku Registrasi Formulir Pelaporan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 set 1 1
sejenis
Tertutup
Sapu, Lap, Keset, Pel
1 1 1 1 1 1 100 5 1 1
lembar
1 1 1
1
Jika ada/opsional
1 1 1
18
3
Alat/Bahan Habis pakai
4
Obat Bebas dan Bebas Terbatas
Ringer Laktat Ringer Laktat Na Cl 0.9% Cairan Iodium Cairan Alkohol 70% Infus set Kassa Steril Plester Analgetik Anti piretik Anti histamin Anti emetin Oralit Norit Obat batuk Raborantia
1 1 1 1 1 1 1 1 10 tablet 10 tablet 10 tablet 10 tablet 10 tablet 10 tablet 1 botol 10 tablet
19
