Vascularizatia si inervatia membrului inferior Vascularizatia arteriala Asigurata de 2 sisteme arteriale mari:a iliaca interna prin ram parietale, extrapelvine si sistemul a femurale. A. Dintre ram a iliace int- fac parte a gluteale sup si inf, a obturatorie, a ileo-lombare, sacrate lat care se distribuie reg gluteale si la niv reg coapsei. 1)A gluteala sup/fesiera sup- iese din bazin prin marea scobitura ischiadica, deasupra m piriform si da 2 ram: superficial si profund care participa pana la vascularizatia m reg gluteale, dispunandu-se partial intre gluteul mare si mijlociu si prezinta anasomoze prin ramul sup al ramului profund cu a circumflexa iliaca profunda si circumflexa femurala lat, iar prin ram inf cu a cicumflexa lat. 2)A gluteala inf/ischiadica/fesiera inf- merge dupa ce iese prin scobitura ischiadica mare pe sub m piriform pe portiunea post a coapsei impreuna cu 2 vene satelite si nv ischiadic=>=PVN post a coapsei. Ram post si descendent: Prezinta anastomoze cu a circumflexa femurala mediala si prima perforanta precum si cu a obturatorie. Mai rar se poate continua cu a poplitee formand trunchiul ischio-popliteu care este intalnit la pasari si atunci a femurala se termina in canalul adductorilor. 3)A obturatorie- in bazin este situata la mijloc intre nv obturator (deasupra) si vena obturatorie(dedesubt). N.A.V nerv artera vena. In canal obturator isi schimba pozitia->lat. Dintre ram sale colaterale, ramul pubian este cel care prezinta anastomoze cu ramul de partea opusa formand o arcada arteriala suprapubiana precum si cu a epigastrica inf(ram din iliaca externa) cu care formeaza asa numita coroana a mortii(Kirchner) care multi ani a pus probleme chirurgilor; deoarece poate fi lezata in timpul interventiilor chirurgicale pentru hernia inghinala, lezarea sa frecventa in special la sfarsitul secolului 19- inceputul secolului 20(in acea perioada mijloacele de reanimare, resuscitare, refacere a vascularizatiei, erau mult sub nivelul celor din a 2-a jumatate a secolului 20 si hernia inghinala este o interventie facila, bolnavul este trimis acasa, a 2-a zi, fiind lezata anastomoza se rezulta o hemoragie minima dar persistenta, in timp se acumuleaza o pierdere de sange foarte mare, pacientul putand sa moara). Ramura acetabularapatrunde in art de a lungul a ligam capatului femural si contribuie la vascularizatia capului femural. Lezarea- pb in vascularizatie, necroza capului femural. Ram terminale- anastomoze cu circumflexa ant femurala si post cu gluteala inf. 4)A ileo-lombara- participa la vascularizatia m psoas iliac si patratul lombelor, iar prin ramul sau transvers- iliac se anastomozeaza cu circumflexa iliaca profunda(prin ram superficial) 5)A sacrale laterale- nr de 2 sup/inf care dau ramuri laterale, mediale si spinale; ambele se anatomozeaza cu sacrala mijlocie si participa la vascularizatia m din reg gluteala, intrand prin gaurile ant si parasind sacrumul prin gaurile post sacrale.
1
6)Artera pudendala interna/rusinoasa- iese prin marea scobitura ischiadica, inconjoara spina mica ischiadica si reintra in bazin prin mica scobitura ischiadica, printr-un canal si va participa la vascularizatia viscerelor pelvine(organele sexuale, genitale), terminandu-se in organele genitale externe. B. A femurala- prin ramurile sale realizeaza o serie de anastomoze cu importanta vitala pt mb inf. 1, prin a femurala profunda, cele 2 ramuri colaterale ale acesteia- circumflexa femurala mediala cu cea laterala se anastomozeaza intre ele, formand cercul arterial al colului anatomic femural. A circumflexa femurala lat- prezinta anastomoze cu a gluteala inf si cu prima perforanta. Cea mediala- prezinta anastomoze cu gluteala inf si cu ram acetabular al a obturatorii. Femurala profunda- se desprind 3 a perforante care isi primesc numele deoarece strabat m addctor mare si ajung pe fata post a coapsei unde se anatomozeaza intre ele si cu ram din gluteala sup, circumflexa iliaca mediala, din a ischiadica. Au o dispozitie caracteristica printre masele musculare, vascularizand m respectivi, iar ultima perforanta prezinta anastomoza cu a poplitee. Un ultim ram anastomotic al a femurale se desprinde in canalul abductorilor (canalul lui Hunter), A femurala prin a descendenta ant a genunchiului participa si la realizarea retelei arteriale a genunchiului. Din aceasta artera se desprinde un ram satelit al nv safen, care poate sa mearga cu nv pana la mijlocul gambei sau pana la glezna. Formeaza PVN femural impreuna cu v femurala care se gaseste medial de artera. Aici gasim mai multe ramuri nervoase. Ramul femural al nv genito-femural(plex lombar), nv a femurale din nv femural, filetul nervos care insoteste vena femurala din nv femural(COLATERALE). Ramuri terminale- ramuri musculare, nv safen si nv capului medial/vasculului medial al quadricepsului. A poplitee- prezinta o serie de caracteristici importante care reprez particularitatile acesteia. Ea formeaza un PVN cu vena poplitee si cu nv tibial. Artera este dispusa cel mai profund pe capsula articulara. Vena este situata in raport cu a si postero-lat acesteia. Urmarind traiectul artera-vena femurala si popliteu se observa ca vena este intai medial fata de artera, in canalul abductorilor devine posterioara, la nivelul popliteu este postero-laterala. Nv- postero-lat venei dar la distanta. Prezina un pachet scalariform cu trepte inegale, elementele vasculare fiind in contact unul cu celalt, iar urmatoarea treapta e mai mare, nervul fiind la distanta fata de vena poplitee. Interventiile chirurgicale la acest nivel sunt ingreunate de faptul ca vena poplitee prezinta caractere arteriale; cele 2 vase fiind in contact unul cu celalalt, isi schimba tractusuri conjunctive intre peretii lor, ceea ce le face greu separabile si greu de diagnosticat a/v; cele 2 vase fiind acoperite de o teaca conjunctiva comuna. In diferentierea lor, se tine cont de raportul scalariform(vena- postero-lat arterei, artera cea mai profunda) si de pulsatiile arterei (nu este destul de precis, venele fiind lipsite, pulsatiile se transmit si venei). Prin ramurile sale colaterale, a poplitee participa la formarea retelei arteriale a genunchiului + a descendenta genunchiului(ram din a femurala), a recurenta perioniere ant si post(ram transversal), ram din a peroniera/fibulara, a recurenta tibiala ant(ram din tibiala ant) si frecvent a recurenta tibiala mediala(ram din tibiala post). A poplitee participa prin ram articulare supero-lat si superomediale si infero-lat si infero-mediala(se anastomozeaza vertical si superior intre ele formand un patrulater, ramura superioara se termina bifurcare). Ramul articular mijlociu nu participa la formarea retelei arteriale a genunchiului, participand la vascularizarea art independent acestei retele. (Nici arterele surale mediala si laterala nu participa la vascularizatia genunchiului). In jurul patelei se gasesc ramuri arteriale anastomotice, in interiorul patrulaterului vascular ce
2
formeaza o anastomoza peripatelara, desi ramurile sunt voluminoase, obstructia brusca a unui ram nu este urmata de refacerea circulatiei. Iliaca int- pudenala int PVN gluteal sup si inf A poplitee se cont la niv soleraului cu cele 2 a mari: tibiala post/tibio-peronier si tibiala ant. A tibiala ant- formeaza PVN tibial ant impreuna cu cele 2 vene satelite care o flancheaza si nv perionier profund. Nv intial lat arterei, incruciseaza ant si se dispune medial. A are o directie oblica infero-medial de la niv depresiunii prefibulare a tibiei/ foseta tibiei la mj distantei intermaleolare(linia lui Marcelin-Duval)- serveste pt descoperirea arterei tibiale ant. Prin ram sale colaterale inf participa la formarea retelelor maleolare: lat si mediala. Reteaua maleolara lat este form din a maleolara lat a tibialei ant, ram din a tarsiana lat a a dorsale a piciorului si ramul comunicant al a perioniere. Reteaua maleolara mediala este form din a maleolara a a tibiale, a tarsiana mediala din dorsala piciorului si ram perforant ant al a peroniere; ramuri din retele maleorale participa si la formarea retelei calcaneene. A tibiala ant se continua la mj dist maleolare cu a dosrala a piciorului, avand o directie de la mj distantei maleolare la primul spatiu digital, trecand pe fata dorsala a scafoidului. A tibiala ant se continua la mijlocul dist intermaleolare cu a dorsala a piciorului care se mai numeste si a perioasa, avand o directie de la mj dist intermaleolare la primul spatiu interdigital (unde se anatomozeaza cu artera plantara lat), trecand pe fata dorsala a scafoidului unde se ia pulsul la perioasa. A dorsala a piciorului- form un PVN cu cele 2 vene satelite si cu portiunea terminala a nv peronoier superficial. Pe fata post a gambei avem PVN tibial post format din a tibiala post, 2 vene satelite, nv tibial. Nv tibial dispus lateral arterei. Dispus intre planul muscular superficial si plan muscular profund. Al 2-lea PVN pe plan muscular superf- pe fata post a gambei- PVN peronier format din a peroniera(ram din tibiala post) si cele 2 vene satelite. Nv tibial- intre cele 2 artere mai aproape de a tibiala. Tibiala post se continua cu cele 2 a plantare, care impreuna cu nervul corespunzator si venele satelite formeaza (la nivelul regiunii plantare), PVN sunt plantar med si lateral. La nivelul calcaneului din a tibiala post se formeaza o retea vasculara arteriala calcaneana, formata de ramuri din a tibiala post din a peroniera, din a maleolara antero-lat, precum si ramuri din cele 2 retele maleolare. Artera dorsala a metatarsului- din care iau nastere arterele metatarsiene plantare si arterele digitale proprii.
Venele membrului inferior Exista 2 retele: retea venoasa profunda si superficiala. Reteaua profunda- formata din v care insotesc arterele; a femurala si poplitee de 1 sg vena, celelalte a insotite de 2 vene satelite(lat, mediala). In vena poplitee v safena mica, iar in cea femurala v safena mare. V femurala- dispusa medial de a omonima si primeste ca afluent vena safena mare si apoi vena safena mica. Lezata, ramane deschisa fiind vena aspiranta.
3
Venele superficiale- ca si cele profunde, iau nastere din reteaua dorsala superficiala a piciorului, respectiv reteaua venoasa plantara superficiala. Reprezentate prin 2 vene mari: v safena mare si v safena mica. Vene cu perete subtire care se pot dilata=> varicele. La nivelul fetei plantare a piciorului, reteaua venoasa plantara superficiala- mai bogata decat cea dorsala(invers ca la mana) din cauza mersului, contractia musculara favorizeaza ascensiunea venoasa- sub numele de sandaua/papucul venos al lui Lejars care finalizeaza in 2 vn plantare mediala si lat-> formarea celor 2 vn superficiale. Pe fata dorsala a piciorului, reteaua venoasa dorsala- 2 vene marginale: mediale si lat. Aceste retele duc la formarea vn safene mare si mica (stau la originea lor). Vena safena mare- din partea mediala a retelei venoase dorsale trece ant maleolei mediale, merge pe fata mediala a gambei, postero-medial la epicondil femural la niv coapsei, indeptanduse supero-medial pt ca la 3-4 cm aprox sub arcada femurala sa descrie o curba crosa vn safene mari pt a se varsa in vn femurala. In drumul sau spre vena femurala, ea strabate un orificiu practicat propriu prin fascial coapsei= fosa ovala/ hiatusul safen, care marg inf este intarita pt a nu jena circ din vena pt ligam arcuat al lui Hey-Allan-Burns. Prezinta un nr de 4-20 valvule semilunare cu convavitatea sup si mereu prezinta o valvula osteala la terminarea in vn femurala. Prezinta o serie de anastomoze: la nivelul piciorului anastomozele se fac cu venele plantare si cu vena dorsala a piciorului, la nivelul gatului piciorului cu venele tibiale anterioara si posterioara, la nivelul genunchiului cu venele infero-mediale ale genunchiului, la nivelul coapsei cu vena femurala si cu vena safena mica. Ambele vene au peretii subtiri, atat la nivelul venei principale cat si la colaterale, care pot suferii dilatatii ce poarta numele de varice, care pe langa aspect inestetic prezinta si un pericol de embolie. Prin lovirea unui varice, cheagul se deplaseaza si se moare din cauza emboliei. Vena safena mica- din partea lat a retelei dorsale, trece retromaleolar lat, urca pe fata post a gambei aprox pe linia mediana, de la jum careia se plaseaza intr-o dedublare a facsiei gambiene si la niv reg poplitee descrie o crosa pt a se termina in vn poplitee. Inainte de a deveni profunda, trimite o anastomoza spre vn safena mare. Se poate term uneori, mai rar ca vena bazilica, in vn femurala. Prezinta 2-10 valvule, mereu o valvula osteala(la terminare). Anastomoze: la niv tibie; la niv piciorului cu vn plantare(cele larerale in special), la gatul piciorului cu vn peroniere si treminal cu vn safena mare prin vn anatomotica numita si colatarala anastomotica sau vn femuropoplitee. Intre venele superficiale si cele profunde exista de asemenea anastomoze care se stabilesc prin vn perforante si vn comunicante. Cele perforante asigura anastomoza intre ram si sunt pt vn safena mare in nr de 5: 3 la niv gambelor, 1 la niv reg poplitee si 1 la niv coapsei. Pt vn safena mica pot fi 2/3 vn perforante:1 vn peroniera, 1 plantara lat si 1 tibiala post. Vn comunicante sunt f variabile ca nr si prezinta anastomoze intre ram colaterale ale celor 2 sist venoase superf si profund.
Vascularizatia limfatica a mb sup 2 sisteme: superficial si profund.
4
Retea limfatica superficiala- prezinta 3 componente: 1 mediala la niv careia vasele limfatice merg pe vena safena mare si se termina la nodulii limfatici mediali; 1 lat care merge pe fata ant a gambei si a copasei, merge medial pe fata tibiei si pe fata lat a coapsei, se varsa in partea mediala a nodulilor laterali; vasele mediale terminandu-se in grupele mediale ale noduli limfatici inghinali si o retea post la nivelul careia v merg cu vn safena mica pt a se termina la nodulii limfatici poplitei. Principalul colector al vaselor limfatice superficiale este reprezentat de grupul nodulilor limfatici inghinali superficiali de la 4-20 si care au fost impartiti din 2 perpediculare de forma unei cruci duse prin crosa safenei mari in 4 grupuri: 2 supero-medial si 2 infero-medial si lat. Nodulii limfatici superiori sunt ovalari, paralel cu axul vn safene mari. Noduli limfatici inferiori cu axul paralel cu vn safena . Nodulii supero-mediali primesc limfa de la organele genitale externe, de la perineu, de la reg anala femeie si de la uter, vasele limfatice ajungand la nodulii inghinali, insotind ligam rotund al acestuia. Grupul supero-lat primeste limfa din reg gluteala si din portiunea subombilicala a peretelui lat al abdomenului de la nodulii limfatici superf, limfa este drenata in nodulii limfatici inghinali profunzi. Vasele limfatice profunde- noduli limfatici dispusi de a lugul PVN, 1 grup limfatic tibial ant care este sit profund pe mb interosoasa, format din 1-3 noduli limfatici care dreneaza limfa in nodulii poplitei (4-8). Nodulii poplitei sunt superficiali si profunzi. Cei superficiali de-a lungul venei safene mici, intemediari, iar cei profunzi se impart la randul lor in supracondilieni laterali si mediali, fata de vasele poplitee si pe fata posterioara a capsulei. Limfa de la nodulii poplitei este condusa in nodulii limfatici inghinali profunzi care sunt in nr de 2-3, 1 gasindu-se in crosa safenei, dupa ce a perforat aponevroza si 1 voluminos pe septul femural si ligamentul lui Gimbernat, nodulul lui Cloquet. De la nodulii inghinali profunzi limfa e condusa in nodulii iliaci externi si de la ei la nodulii iliaci interni, care primesc limfa de la nivelul regiunii gluteale- limfa drenata in nodulii inghinali limfatici int si ext.
5
