CURS MEDICINA INTERNA
ANUL V
Arteriopatii perifer periferice ice
SUMARUL CURSULUI
I. Art Arter erio iopa pati tiaa ob oblilitter eran anttă cronic cronicăă a membrelor inferioare II.. Oc II Oclu luzzia ar artter eria iallă acut acutăă periferic perifericăă III. Trombang rombangeita eita obliteran obliteranttă (Boala Buerg Buerger) er) IV.Tulburăări vasculare funcţ IV.Tulbur funcţionale
Anatomie
Anatomie
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare DEFINIŢIE: Afecţiune arterială obstructivă care
determină reducerea progresivă a lumenului vascular şi a fluxului sangvin spre membre, cauza cea mai frecventă fiind ateroscleroza
În general afectează segmentele proximale ale axelor arteriale MORFOPATOLOGIE
a) b)
Progresia plăcii de aterom Ruptura plăcii de aterom Remodelarea arterială
Reţea de vase colaterale
I.Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare TABLOU CLINIC
Claudicaţia intermitentă localizarea durerii – sediul obstrucţiei arteriale
Dureri atipice – mai ales la diabetici Parestezii Senzaţie de răceală a membrelor Deficit sexual
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare EXAMEN CLINIC
General Local
- alte determinări aterosclerotice - anevrism de aortă - leziuni peteşiale - tegumente palide, reci - pilozitate redusă, atrofia ţesutului subcutanat, unghii îngroşate - ulcere ischemice - dermatita de stază
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare EXAMEN CLINIC
Examenul arterelor - diminuarea/absenţa pulsului arterial - locuri de elecţie pentru palpare, simetrie
- prezenţa suflurilor arteriale - determinarea indicelui gleznă-braţ Teste de provocare - testul Buerger - testul Strandness - timpul de umplere capilară
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare
CLASIFICAREA FONTAINE Stadiul I Stadiul II
Stadiul III Stadiul IV
- Absenţa simptomelor; obstrucţia vasculară este diagnosticată clinic sau imagistic - Ischemie de efort = claudicaţie intermitentă - A – Claudicaţie la > 200m - B – Claudicaţie la < 200m - Ischemie de repaus: dureri în decubit - Ischemie de repaus: dureri în repaus + tulburări trofice (ulceraţii, necroză, gangrenă)
EFORT FIZIC
NECESAR CRESCUT O2
VASODILATATIE ARTERIALA
METABOLISM ANAEROB
STOP FLUX ARTERIAL
P perfuzie < P intramusculara
“DATORIE O2”
CLAUDICATIE
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare INVESTIGAŢII NEINVAZIVE
Ecografia Doppler - continuu - pulsat - duplex 2D + pulsat Ecografie intravasculară Imagistică prin rezonanţă magnetică
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare INVESTIGAŢII INVAZIVE Arteriografia Iliaca comună
Iliaca internă
Iliaca externă
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnostic etiologic Ateroscleroza Arterite inflamatorii (boala Buerger, boala Takayashu) Leziuni congenitale Arterita de iradiere Tromboza acută Sciatica Insuficienţă venoasă cronică Boli musculare (polimiozită, atrofii musculare, deficit motor) Boli articulare
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare EVOLUŢIE 75% evoluţie staţionară – 25% agravarea simptomatologiei Factori agravanţi: diabetul zaharat, fumatul Mortalitate la 15 ani de 2,6 ori mai mare faţă de cei fără arteriopatie la cei amputaţi 25-50% la 2 ani
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare TRATAMENT MEDICAL
Măsuri generale:
mersul pe jos igiena optimă a membrelor inferioare
Tratamentul factorilor de risc fumatul tratamentul antihipertensiv (vasodilatatoare nu betablocante) controlul diabetului tratamentul dislipidemiei
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare TRATAMENT MEDICAL
1. Pentoxifilina (oral 400mg x3/zi sau i.v 300mg/zi) ! Fenomen de furt ! 2. Prostaglandine 3. Antiagregante plachetare Aspirină 160-325mg/zi Ticlopidină 500mg/zi Clopidogrel 75mg/zi 4. Analgezice
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare TRATAMENT INTERVENŢIONAL (ANGIOPLASTIE)
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare TRATAMENT INTERVENŢIONAL INDICAŢII Stenoze a. iliace necalcificate sub 3 cm Stenoze a. femurale superficiale sub 10cm Leziuni complexe seriate Leziuni izolate în axul femuro-popliteu sau tibio-peronier REZULTATE
Scade în distalitate de la 90% (a. iliacă) la 50-60% (tibioperonier)
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare TRATAMENT CHIRUGICAL
Endarterectomie By pass chirurgical autogrefon venos proteze artificiale bioproteze
Amputaţia Simpatectomie lombară
II. Ocluzia arterială acută periferică GENERALITĂŢI Întreruperea bruscă a fluxului de sânge Factori de severitate a ischemiei localizarea şi extinderea obstrucţiei prezenţa şi dezvoltarea vaselor colaterale Cauze Embolia Tromboza
II. Ocluzia arterială acută periferică Origine :
EMBOLIA cord – fibrilaţia atrială acută sau cronică infarct miocardic acut anevrismul ventricular cardiomiopatia endocardita infecţioasă mixom atrial proteze cardiace aortă – anevrism de aortă plăci de aterom embolii paradoxale
Localizare de regulă la bifurcaţia unui vas mare femurală > iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronier
II. Ocluzia arterială acută periferică TROMBOZA IN SITU
În vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de by-pass Cauze favorizante: puncţii, traumatisme, plasarea de catetere, sindrom de compresie toracică sau capcana gastrocnemiană poliglobulie stări de hipercoagulabilitate
II. Ocluzia arterială acută periferică Simptome:
Obiectiv:
TABLOU CLINIC durere severă parestezii amorţeală senzaţie de picior rece paralizie absenţa pulsurilor distal de ocluzie cianoză, paloare, tegumente marmorate, reci pierderea sensibilităţii cutanate rigiditate musculară, ROT absente
Depind de circulaţia colaterală Diagnosticul angiografic – localizarea şi extensia obstrucţiei
II. Ocluzia arterială acută periferică TRATAMENT
Chirurgical:
trombembolectomie cu sonda Fogarty by-pass chirurgical
Trombolitic:
când intervenţia chirurgicală este contraindicată sau embolie pe vase mici SK intraarterial: bolus 25.000 – 250.000 UI apoi 5.000 – 15.000 UI/h UK intraarterial: bolus 150.000 – 250.000 UI apoi 240.000 UI/h timp de 2 ore apoi 120.000 UI/h timp de 2 ore apoi 60.000 UI/h t-PA
Anticoagulant: heparină i.v. apoi warfarină oral
III. Trombangeita obliterantă (boala Buerger) DEFINIŢIE Boală inflamatorie obstructivă segmentară ce afectează arterele şi venele mici şi mijlocii ale extremităţilor Ischemie arterială cronică + episoade recurente de tromboflebită superficială ETIOLOGIE necunoscută
Factori asociaţi cu prevalenţă crescută sex masculin
vârsta tânără (20-40ani) predispoziţie genetică (antigenele HLA -B5, HLA-A9) tutunul (99% din fumători) tulburări de coagulare
III. Trombangeita obliterantă (boala Buerger) MORFOPATOLOGIE
Afectare predominant la nivelul arterelor extremităţilor Debut la nivelul arterelor de calibru mic-mediu. Progresiv eventual apare afectarea vaselor mari Afectarea venoasă: pe vase de calibru mediu-mic, mai puţin frecventă decât cea arterială Leziunea vasculară de tip inflamator: panarterită/panflebită cu tromboză asociată, fără necroza peretelui vascular
III. Trombangeita obliterantă (boala Buerger) CLINIC
Claudicaţie intermitentă sau dureri de decubit Modificări de coloraţie şi temperatură cutanată Tulburări trofice (ulceraţii, gangrenă) Concomitent sindrom Raynaud Flebită superficială (jumătate din cazuri, caracter migrator) OBIECTIV
Permeabilitatea vaselor mari Abolirea pulsului la arterele distale Diagnostic diferenţial cu ateroscleroza !
III. Trombangeita obliterantă (boala Buerger) DIAGNOSTIC •
• •
Bărbat, sub 40 ani, fumător, fără factori de risc pentru ateroscleroză Boală arterială distală +/- tromboflebită superficială +/- Sindrom Raynaud asociat
III. Trombangeita obliterantă (boala Buerger) TRATAMENT
STOP FUMAT TRATAMENT MEDICAL: acelaşi ca pentru arteriopatia periferică cronică anticoagulante – teoretic utile – în faza acută sau subacută a bolii corticosteroizi ~ ~ TRATAMENT CHIRURGICAL simpatectomie lombară (în forme avansate) – la distanţă de episodul acut cura gangrenei
IV. Tulburări vasculare funcţionale SINDROMUL / BOALA RAYNAUD
DEFINIŢIE: Sindrom care se manifestă prin accese de paloare şi cianoză a degetelor la frig sau emoţii primară secundară
– boala Raynaud – sindrom Raynaud
ETIOLOGIE Femei 60-90% din cazuri Tonus neurovegetativ / tulburări endocrine / boală de endoteliu? Hiperreactivitate la frig vasospasm arterial
IV. Tulburări vasculare funcţionale TABLOU CLINIC
Ischemie paroxistică, tranzitorie - fază sincopală – paloarea degetelor prin vasospasm NB: puls distal prezent - fază asfixică – cianoză prin desaturarea Hb - fază hiperemică – vasodilataţie “paralitică” indusă de hipoxie Forme incomplete ! Testul la frig
IV. Tulburări vasculare funcţionale TABLOU CLINIC
Sindrom Raynaud : Cauze locale:
- traume profesionale - sindrom de tunel carpian - algodistofia reflexă Cauze regionale: - sindrom de coastă cervicală - sindrom de defileu scalen - sindrom de hiperabducţie Cauze generale: - boli de colagen –sclerodermia, LES, PAR - boala Buerger - boli hematologice – crioglobulinemii, MM, macroglobulinemia Waldenstrom, anemie hemolitică - intoxicaţie cu ergotamină, plumb, arseniu, taliu
IV. Tulburări vasculare funcţionale DIAGNOSTIC
Anamneza + reproducerea simptomatologiei prin testul la frig Explorări paraclinice: hematologice, imunologice, electroforeza proteine serice
Dg dif: acrocianoza – cianoză persistentă fără paloare, tegumente umede, transpirate, fără tulburări trofice
IV. Tulburări vasculare funcţionale PROGNOSTIC BUN TRATAMENT
Igieno dietetic: evită expunerea la frig, fumatul Blocante de calciu: diltiazem, verapamil Alfa blocante: fenoxibenzamina, tolazolina, prazosin, isoxuprină Vasodilatatoare: nitroglicerină, prostaglandină I2, IECA Simpatectomia preganglionică: recidivă la 50%
