MÓDULO 1. ASPECTOS GENERALES INTRODUCCIÓN INTRODUCCI ÓN GENERAL
MENTAL AL 10. CULTURA Y ENFERMEDAD MENT Autoras: Clara Peláez Fernández y Elena Serrano Drozdowskyj Tutor: Luis Caballero Martínez Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
CONCEPTOS CONCEPTO S ESENCIALES
COMPETENCIA CULTURAL: conocimientos mínimos sobre los aspectos étnicos y culturales de una población definida. FORMULACIÓN CULTURAL: formulación de los casos psiquiátricos incluida en el DSM IV que trata de incorporar la dimensión cultural en la actuación clínica (diagnóstico y tratamiento).
1. INTRODUCCIÓN
Se entiende por cultura “el significado, los valores, y las normas de conducta que se aprenden y transmiten en una sociedad dominante y dentro de sus grupos sociales”. Tiende a asumirse que la cultura es un conjunto de códigos adaptativos que surgen de la interacción humana en el grupo, sin embargo, las culturas no son sistemas homeostáticos y, en ocasiones, crean circunstancias maladaptativas para grupos específicos e incluso para una sociedad al completo. Los antropólogos han hecho hincapié en el alto nivel de variabilidad cultural que existe incluso en grupos pequeños; en ambientes urbanos, los individuos tienen un gran rango de opciones disponibles y pueden posicionarse a favor o en contra de identidades etnoculturales dadas. En el mundo moderno y sobre todo en los países industriales, están apareciendo nuevos grupos culturales con identidades múltiples o híbridas. Las implicaciones en la salud mental de estas nuevas formas de identidad han sido poco exploradas y representan un desafío para los psiquiatras. Debe considerarse también la existencia de una subcultura en la biomedicina o en la psiquiatría occidental, es decir, de un sistema de conocimiento que
incluye normas de comportamiento y prácticas institucionales, que pueden ser familiares para los clínicos, pero confusas para los pacientes (tabla 1). Tabla 1. Aspectos de salud influidos por fenómenos culturales
El concepto del cuerpo. Aspectos dietéticos y nutricionales. Género y reproducción. Origen y manejo del dolor. Afrontamiento del estrés. Relación médico-paciente. Reacción a los tratamientos farmacológicos. Los estudios indican que la etiología, la clínica, la evolución y el tratamiento de los trastornos mentales están condicionados por variables culturales de un modo complejo que va más allá de las simples variaciones patoplásticas en la expresión del estrés y la conducta humana alterada. A pesar de ser conocido que los factores culturales y sociales son un determinante crítico del uso de los servicios de salud s alud y de fuentes alternativas de ayuda, no suele hacerse un análisis cultural de los pacientes ni de su actividad 71
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con ellos. Por otro lado, también los clínicos están inmersos, a su vez, en una cultura implícita, a menudo inexaminada y que determina su práctica.
de los habituales y plantea al psiquiatra el reto de adquirir conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan darles la atención psiquiátrica apropiada.
Un estudio cuidadoso del contexto cultural de los problemas psiquiátricos debe formar parte central de cualquier evaluación clínica. Los elementos clave del encuentro clínico transcultural son: apertura, respeto y capacidad autocrítica. Por el contrario, la falta de conocimiento acerca de diferencias culturales relevantes, puede impedir el desarrollo de una alianza terapéutica y la negociación y el desarrollo de un tratamiento efectivo. En este capítulo se pretende sensibilizar sobre la importancia de estos factores, facilitar su compresión, así como proporcionar herramientas que permitan su aplicación clínica.
Superar la barrera del idioma, obtener la información cultural imprescindible acerca de los pacientes, disponer de sensibilidad y empatía cultural en la práctica y afrontar con pericia ciertos dilemas diagnósticos y terapéuticos condicionados por la cultura, son capacidades clínicas mínimas hoy imprescindibles para el trabajo psiquiátrico en nuestro medio.
2. DESARROLLO DE LA PSIQUIATRÍA CULTURAL La psiquiatría cultural actual tiene sus antecedentes históricos en la psiquiatría comparativa, la etnopsiquiatría, la psiquiatría transcultural y la (nueva) psiquiatría transcultural. La primera literatura enfatizaba los aspectos más exóticos de la sintomatología psiquiátrica o la cultura y dio lugar al concepto de “síndromes ligados a la cultura” que, aunque contemplaba la universalidad de los trastornos psiquiátricos, tendía a proporcionar la imagen de que los individuos de culturas no occidentales mostraban comportamientos no observados en la psiquiatría occidental que cobraban sentido cuando se contemplaban en su contexto cultural. En un esfuerzo por incorporar la dimensión cultural a la actuación clínica, el DSM IV incluyó una Formulación Cultural de Casos Psiquiátricos, una herramienta que permite rescatar información cultural útil de impacto clínico que de otra manera no saldría a la luz. Recientemente se realizan propuestas para facilitar su empleo y difusión clínica. ñ 3. COMPETENCIA Y SENSIBILIDAD
CULTURAL El crecimiento de la población inmigrante en España en los últimos años ha traído a los servicios psiquiátricos pacientes de grupos culturales muy distintos
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Para poder desarrollar esta labor se requieren unos conocimientos mínimos sobre los aspectos étnicos y culturales de las poblaciones inmigrantes, que constituyen la competencia cultural. Es necesario adquirir unas habilidades de entrevista (en distintos contextos étnicos y culturales, a familiares, y con intérprete o mediador cultural) y una actitud que permita entender cómo el medio cultural de los pacientes y de sus familias influye en el diagnóstico y en el curso de la enfermedad y desarrollar un plan de tratamiento que tenga en cuenta estos factores. Además, el clínico debería ser capaz de identificar y de manejar su propia trayectoria etnocultural para saber cómo es percibido por pacientes de culturas diferentes y cómo él mismo reacciona ante ellos. ö 4. FORMULACIN CULTURAL
DE CASOS PSIQUIÁTRICOS La formulación cultural incluída en el DSM IV-TR (APA, 2000), fue la aportación cultural más destacada al DSM IV y hoy sigue siendo la única formulación de caso clínico contemplada en dicha nosotaxia. Su utilización trata de identificar y organizar aspectos claves del paciente, minimizar los errores básicos de diagnóstico y tratamiento en función del contexto cultural, diferenciar la normalidad/anormalidad de los síntomas en contextos concretos y de los rasgos de personalidad patológicos, mejorar la adherencia psicofarmacológica y las posibilidades de intervención psicoterapéutica, detectar aspectos complejos de la transferencia y la contratransferencia, identificar elementos claves locales de la cultura psiquiátrica biomédica así como facilitar la comunicación cultural entre los clínicos, mediante la evaluación estandarizada. Por todo ello, la formulación cultural resulta necesaria en la práctica clínica contemporánea y es, posible-
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mente, un ingrediente imprescindible para que la
psiquiatría pueda ser aceptada como una disciplina médica universal. La Formulación Cultural, consta de los siguientes apartados (tabla 2). 4.1. IDENTIDAD ETNOCULTURAL
Incluye los grupos de referencia étnica y cultural autoo heteroasignados al paciente que determinan su experiencia y su identidad. Esta identidad con frecuencia es híbrida, puede ser situacional y varía en un mismo individuo en función del contexto social en el que se encuentre. La hibridación depende de diversos factores (tiempo de residencia, nivel económico y socioeducativo, etc.) con el posible resultado de identidades contextualizadas que se expresan preferentemente en ámbitos concretos. El elemento central de la identidad es la lengua, que es el principal medio a través del cual se articula la experiencia. La religión, aunque frecuentemente olvidada en las exploraciones rutinarias, es otro elemento clave de la identidad. Se debe conocer el papel de la religión en la familia de origen, la motivación para comportamientos religiosos y las creencias específicas de los individuos y de las comunidades. La cultura diferencia y define los roles de género según el sexo biológico o las funciones reproductivas, aunque la mayoría de las distinciones tienen lugar en función
de creencias culturales específicas y de organización social que el clínico debe conocer. En estudios epidemiológicos se han observado importantes diferencias de género en los estilos de expresión emocional, en la experiencia de los síntomas y la búsqueda de ayuda. Por ejemplo las mujeres en EE.UU. tienden a presentar más síntomas somáticos, más distrés emocional y están más predispuestas a buscar ayuda por problemas interpersonales; también hay diferencias documentadas en los estilos de conversación, que tienen relevancia en la entrevista clínica. 4.2. LAS EXPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD Y LA BÚSQUEDA DE AYUDA Están determinadas por los distintos sistemas de conocimiento y tienen una fuerte determinación cultural. Los modelos explicativos abarcan la etiología, los procesos o mecanismos patológicos, el curso del trastorno, el tratamiento apropiado y la evolución esperable en un medio sociocultural determinado. No todo este conocimiento está directamente relacionado con la experiencia personal, sino que depende del conocimiento cultural y las prácticas llevadas a cabo por otros. Entender los significados culturales de síntomas y comportamientos requiere a veces entrevistar a la familia del paciente, conocer el entorno y la comunidad de referencia. Es frecuente que los pa-
Tabla 2. Formulación cultural de casos psiquiátricos (DSM IV-TR) APA 1994
Grupo de referencia. Identidad cultural
Lengua. Factores culturales en el desarrollo. Implicación con la cultura de origen y con la cultura huésped. Idioma del distrés. Modelos locales de enfermedad.
Explicaciones culturales de la enfermedad
Sentido y severidad cultural de los síntomas. Causas percibidas y modelos explicativos locales. Experiencias y planes de ayuda.
Factores culturales relacionados con el ambiente psicosocial y niveles de funcionamiento
Estresantes sociales. Soporte social. Nivel de funcionamiento y discapacidad.
Elementos culturales en la relación médico-enfermo Evaluación cultural global
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cientes sólo posean un conocimiento fragmentado de las explicaciones tradicionales y que estén más o menos influídos por ellas dependiendo del conocimiento, de actitud de la familia y de la disponibilidad de explicaciones alternativas (por ejemplo, las que el médico puede proporcionar). La identificación de la versión EMIC o endocultural de la enfermedad se puede hacer siguiendo los ítems de Kleinman (tabla 3). ö Tabla 3. Preguntas clave para explorar la explicación cultural de la enfermedad por parte del individuo (versión EMIC o endocultural) (Kleinman 1988)
¿Cómo se llama la enfermedad? ¿Qué la produjo? ¿Por qué empezó así? ¿Cómo funciona? ¿Qué sucede en el cuerpo? ¿Cuál es el mejor tratamiento? ¿Cómo afecta a la vida diaria? ¿Qué es lo que más teme o le preocupa de la enfermedad?
determinadas culturalmente de los roles y valores. Es importante reconocer que las prioridades del profesional pueden no ser los retos más importantes para el paciente y su familia. El proceso de migración supone un cambio vital en muchos aspectos de la vida del individuo. El distrés de adaptación a este cambio depende de muchos factores, no sólo de los individuales. Por este motivo, es necesario en la evaluación de inmigrantes y refugiados explorar el impacto de la experiencia de la migración preguntando por el estilo de vida previo, el contexto y la vivencia durante la migración y del periodo postmigración así como el proceso de adaptación y aculturación a la sociedad. Se ha asociado el tipo de adaptación con el grado de distrés (tabla 4). Tabla 4. Alternativas de adaptación del emigrante a la cultura mayoritaria anfitriona
Integración: el individuo se maneja de forma adaptada en ambas culturas. Asimilación: se rechaza la cultura de origen. A veces es la expectativa de los países receptores.
4.3. EL AMBIENTE PSICOSOCIAL Y LOS NIVELES DE FUNCIONAMIENTO
Separación: se mantiene íntegramente la cultura de origen (guetos).
Los factores culturales influyen sobre el ambiente psicosocial de dos maneras: determinan las condiciones de vida y al mismo tiempo proporcionan el sentido y las interpretaciones de la enfermedad. Para comprender el impacto que la enfermedad mental produce en el paciente y el significado que tiene para él, es necesario conocer las características de este ambiente y el funcionamiento familiar y social. Este ambiente condiciona el posicionamiento individual en términos de niveles de aculturación (tabla 4) o grado de adquisición de una nueva cultura (o aspectos de la misma), en ocasiones, a expensas de la propia.
Marginalización: rechazan ambas. La patología psiquiátrica es máxima.
Existen importantes variaciones culturales en la composición y funcionamiento de las familias: jerarquía, estructuras de poder, roles de edad y género, organización de actividades y rutinas, estilos de expresión de emociones y distrés y relación de la familia con la comunidad. Los niveles de funcionamiento y discapacidad también deben ser valorados en función de las nociones
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4.4. RELACIN ENTRE CLÍNICO Y PACIENTE Todo clínico ha de ser capaz de identificar y controlar en modo suficiente su propia trayectoria etnocultural, cómo es percibido por pacientes de diferentes culturas (transferencia cultural) y cómo reacciona a ellos (contratransferencia cultural). Los roles de sanador, curandero y médico difieren en los distintos contextos culturales por lo que los pacientes suelen tener distintas expectativas de su relación con los profesionales, acerca de la duración, capacidad de divulgación, formalidad y competencia técnica. Estas expectativas necesitan ser exploradas para negociar y explicar los límites de los roles. 4.5. LA EVALUACIN CULTURAL GLOBAL El objetivo de este epígrafe es integrar todos los elementos pertinentes del contexto cultural de los
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pacientes, la identidad, la enfermedad y el contexto psicosocial para enriquecer y orientar el diagnóstico y el tratamiento, y presentar un modelo de enfermedad coherente y comprensible dentro de este contexto y aceptable, tanto para el individuo como para su entorno social. Aunque la utilidad de la Formulación Cultural parece muy intuitiva y un número creciente de casos clínicos publicados parece indicarlo no se dispone aún de una forma suficientemente estandarizada de Formulación Cultural ni de estudios experimentales que muestren su eficiencia.
5. VIÑETA DE FORMULACIÓN CULTURAL DE UN CASO CLÍNICO S es una mujer de 23 años, soltera, de origen marroquí, que ingresó en una unidad de agudos por alteraciones de conducta que comenzaron unas semanas antes, cuando fue a Marruecos para acordar su compromiso matrimonial. Estando allí, comenzó a gritar, a bailar, se lanzó desde un coche y amenazó a una tía suya. Había estado fumando 1-2 “porros”/ día durante los últimos 15 días. En urgencias presentaba sintomatología maniforme (desinhibición, ánimo elevado, distraibilidad, discurso desorganizado, acelerado y saltígrado, inquietud psicomotriz, sensación de energía y fuerzas excesivas e insomnio global de varios días). En los antecedentes personales destacaba un ingreso en 2005 en Valencia (adonde se había ido a vivir con una pareja homosexual). Fue diagnosticada de episodio maníaco con síntomas psicóticos y consumo perjudicial de cannabis. Al alta no realizó seguimiento y su padre la llevó a un maestro coránico especializado (Fquih) que determinó que estaba “embrujada por algo que le había pasado en al infancia” y le recomendó llevar un amuleto con frases del Corán.
5.1. FORMULACIÓN DEL CASO 5.1.1. Identidad cultural
Española de 23 años, de origen marroquí (bereber), su lengua materna era el tarifí, pero hablaba español y árabe. Musulmana no practicante. Tenía una identidad de base híbrida (marroquí tradicional y española
laica), muy contextualizada y en la que se observaron cambios rápidos con elementos mimetizados de diversas subculturas juveniles españolas. Cuando estaba asintomática, predominaba una representación de sí misma religiosa, sociocéntrica, tradicional y modesta. En su interacción social la representación dominante era la asociada a un estilo de vida en el que predominan el éxito, el placer y la popularidad como en muchos colectivos juveniles españoles. 5.1.2. Modelo explicativo de la enfermedad
El modelo de enfermedad que operaba en el padre era el de encantamiento por su pareja homosexual (diablo o chaitán). En la paciente era el de la inducción por drogas y por la “fiesta”. Para su hermana, tenía un problema de personalidad “por cosas que le pasaron de pequeña” y abusaba de drogas. Los profesionales que la atendieron aportaron un modelo biomédico (predisposición biológica para los cuadros de manía junto con elementos desencadenantes de vulnerabilidad en su desarrollo (drogas, ¿trastorno de personalidad?, ¿TEPT?). 5.1.3. Factores culturales del ambiente
Algunas conductas de la paciente reflejaban conflictos culturales en el rol de género en sus dos identidades básicas. La reformulación compartida (del clínico con la paciente y su familia) del diagnóstico y la asociación de tratamiento a la posibilidad de llevar a cabo el matrimonio deseado por S, ofreció una oportunidad de reconducción de su conducta fuera del riesgo y fomentó el cumplimiento terapéutico. 5.1.4. Relación médico-paciente
Las peculiaridades culturales de la paciente generaban síntomas atípicos como los “planes maníacos de autocontención” que seguían un patrón musulmán o su personal punto de vista respecto a las drogas, dividiéndolas en “buenas, para pensar en la familia” o en “malas, para la fiesta” y la presencia de otros síntomas atípicos dificultaron el diagnóstico inicial de la paciente, probablemente influído también por las reacciones contratransferenciales de los diferentes médicos que la trataron. La ausencia de una relación terapéutica consolidada, que no se obtuvo hasta el último ingreso dificultó durante años su adherencia al tratamiento. La incorporación gradual de elementos
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culturales a la evaluación y al tratamiento fue crucial en la construcción de una relación terapéutica con la paciente y su familia e hizo posible reformular su condición psiquiátrica y presentar sus causas de una nueva manera aceptada por todos y asociar los objetivos terapéuticos con el deseo suyo y de su familia de llevar a cabo su matrimonio.
un cdigo tico, dominar el lenguaje mdico, hablar en primera persona tanto al paciente como al clnico, alternativamente sin hacer interpretaciones propias ni omitir frases y convertir la triada paciente-intrpreteclnico en una dada. Se recomienda realizar una reunin previa a la sesin, para explicar al mediador intercultural los objetivos.
6. LIMITACIONES DE LA FORMULACIÓN CULTURAL
El clnico por su parte, debe entender la eleccin de alternativas realizada por el intrprete para apreciar las connotaciones de las palabras del paciente. Es preferible utilizar frases cortas, evitando el argot mdico y dirigirse al paciente, lo que facilita la relacin teraputica.
La formulación cultural es muy útil desde la perspectiva clínica y terapéutica, pero presenta una serie de dificultades y limitaciones que limitan su difusión clínica: La realización posterior a la historia clínica convencional produce una duplicación del trabajo y consume un tiempo que el clínico pocas veces dispone. No existen instrumentos rápidos de evaluación aceptados por todos. Se han propuesto modelos de exploración semejantes a los de la entrevista psicodinámica o a l a entrevista convencional adaptada. No existe un nexo aceptado en las diferentes orientaciones psiquiátricas entre la formulación cultural y la formulación clínico-biológica tradicional. El DSM-V enfrenta el reto de mejorar la actual formulación cultural buscando su quintaesencia de utilidad clínica para integrarla en la psiquiatría y demostrar experimentalmente su eficiencia y su efectividad.
7. TRABAJO CON INTÉRPRETES Y MEDIADORES CULTURALES Este modelo asume que es posible la traduccin total del mensaje en ambas direcciones. La presencia de un mediador intercultural puede incrementar la confianza tanto del clnico como del paciente, porque asegura que van a poder comunicarse entre s. Idealmente los intrpretes mdicos deben adoptar
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La realidad es que el trabajo con intrpretes es complejo, ya que la mera presencia de otra persona evoca pensamientos, sentimientos y fantasas e inevitablemente hace que se establezca una trada que tiene su propia dinmica, que se complica con el bagaje etnocultural del intrprete y sus propias asunciones culturales. Supone un reto de adaptacin para el clnico y los requisitos son mayores para los intrpretes de salud mental que para los de otras especialidades mdicas o legales.
8. PSICOFARMACOLOGÍA CULTURAL Esta disciplina estudia la variabilidad interindividual en la respuesta a los psicofrmacos y los posibles efectos secundarios de stos, debido tanto a caractersticas genticas, como al uso concurrente de mtodos tradicionales o dietas que interfieran con la eficacia del tratamiento, as como de los factores culturales que condicionan la adherencia teraputica. Existen variaciones atribuibles al grupo tnico que afectan a la farmacodinamia, aunque las diferencias ms importantes son farmacocinticas. La metabolizacin es la fase ms afectada (p. ej. variaciones en grupos humanos del gen CYP, citocromo 2D6, citocromo P450). Estos factores podran explicar la variabilidad de respuesta a mismas dosis de psicofrmacos y condicionaran, por tanto, su prescripcin.
10. CULTURA Y ENFERMEDAD MENTAL
RECOMENDACIONES CLAVE
Adquisición de competencia y sensibilidad cultural: conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes. Evaluar los factores culturales propios y del paciente y su impacto en el caso a tratar. Familiarizarse con la Formulación Cultural. Las prioridades del profesional pueden no ser los retos más importantes para el paciente y su familia.
9. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA Alarcón R. Psiquiatría cultural. En: Vallejo J y Leal C (eds.). Tratado de psiquiatría. Barcelona: Ars Médica. 2005:2244-58. Caballero L, Lewis-Fernández R. Formulación y abordaje cultural de casos psiquiátricos. Ed. Luzán. 2008;1:11-34. Collazos F, et al. Emigración y psicopatología. En: Vallejo J y Leal C (eds.). Tratado de psiquiatría. Barcelona: Ars Médica. 2005:2259-72. Lewis-Fernández R. Cultural formulation of psychiatric diagnosis. Cult Med Psychiatry 1996;20:133-44. Lim RF. Clinical manual of cultural psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing. 2006.
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