Cuestionario sobre autolesiones

     

No.____   ______  Fecha________  Encuestador___________ 

Cuestionario sobre autolesiones Este cuestionario está orientado a la comparación entre alumnos de quinto semestre de nivel medio superior. Indicaciones: Encierra en un círculo una de las opciones de las siguientes preguntas. preguntas . Sexo: 1) Femenino Edad: _____________ 

2) Masculino Escuela: ______________ 

     

1.- Estado civil de los padres: 1) asado 2) !ivorciado ") #adre o madre soltero$a 2.- %&sistes 'recuentemente a 'iestas( 1) on muca 'recuencia 2) &lgunas veces ") *unca ".- %+as ingerido alcool, cigarros o algn tipo de droga( 1) on muca 'recuencia

No.____   ______  Fecha________  Encuestador___________ 

     

2) algunas veces ") *unca .- %/ienes pare0a, o una vida sexual activa( 1) Si 2) *o .- %/e as realiado algn tatua0e o per'oraci3n en la piel( 1) Si 2) *o ") 4o tengo planeado

No.____   ______  Fecha________  Encuestador___________ 

     

5.- %+as tenido pro6lemas 'amiliares con 'recuencia( 1) on muca 'recuencia 2) &lgunas veces ") *unca

No.____   ______  Fecha________  Encuestador___________ 

     

No.____   ______  Fecha________  Encuestador___________ 

7.- %+as su'rido de algn tipo de violencia 8'ísica-emocional) por algn 'amiliar o por alguien externo de tu 'amilia( 1) on muca 'recuencia 1) &lgunas veces 2) *unca 9. %+as su'rido de algn tipo de violencia 8'ísica-emocional) por algn 'amiliar o por alguien externo de tu 'amilia( 2) on muca 'recuencia ") &lgunas veces ) *unca

     

No.____   ______  Fecha________  Encuestador___________ 

. %;ecurres a alguna persona en caso de tener algn pro6lema( 1) on muca 'recuencia 2) &lgunas veces ") *unca 1<. 1) 2) ")

%3mo consideras tu apariencia 'ísica( Mu= atractivo$a &tractivo$a #oco o nada atractivo$a

11.- Sueles 'rustrarte por tu apariencia 'ísica 8por no estar con'orme, o >uerer me0orarla) 1) on muca 'recuencia

     

No.____   ______  Fecha________  Encuestador___________ 

2) algunas veces ") *unca 12. %Sientes angustia o ansiedad con 'recuencia( 1) on muca 'recuencia 2) &lgunas veces ") *unca 1". %/ienes algn m?todo para lidiar con la tensi3n o ansiedad( 1) Si, Menciona uno: ____________________________________________  2) *o

     

No.____   ______  Fecha________  Encuestador___________ 

1. %+as recurrido a la autolesi3n 8cortes en la piel, mordeduras, golpes) como m?todo( 1) Si 2) *o

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