CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL Crescimento – divisão, hipertrofia e hiperplasia celular, com conseqüente aumento de massa corpórea (aumento físico do corpo, em cm ou gramas). Desenvolvimento – aumento da capacidade do indivíduo em realizar funções cada vez mais complexas; ganho de capacidade em “unidade de tempo”. Uma criança pode crescer e não se desenvolver, ou vice-versa. O crescimento envolve fatores extrínsecos (ambientais) – dieta, atividade física, estimulação biopsicossocial ambiental (p.ex. – distúrbios interação mãe-filho), e intrínsecos – herança genética e sistema neuroendócrino. - Fatores nutricionais: 40% das calorias fornecidas normalmente à criança no primeiro ano de vida são destinadas ao crescimento. No final do 1º ano, essa cifra baixa para 20%. As fontes energéticas principais são os hidratos de carbono, gordura e proteína. A proteína, principalmente a albumina, é fundamental e insubstituível no crescimento. A criança necessita de pelo menos 12 minerais para a formação de novos tecidos, principalmente Ca, P, Mg (formação tecido ósseo), K (formação protoplasmática), Fe (formação Hb), iodo (formação do hormônio tireoidiano). As vitaminas A, D e C são fundamentais para o crescimento, como fator estimulante dos osteoblastos, reguladora do metabolismo de Ca e P, e mantedora da substância intercelular do tecido conjuntivo, ossos e dentes, respectivamente. - Fatores genéticos: Família de gens homeobox : HOX 1 – cresci/o linear (ósseo); SHOX – ligado ao X (relacionado à baixa estatura na Sd. Tuner); Prop1/Pit1 – relacionados à diferenciação celular na hipófise (deficiência → quadros de insuficiência hipofisária múltipla). Função: codificar proteínas que ativam outros genes para promoverem o crescimento (falha nessa cadeia → deficiência no crescimento) Principais tipos morfológicos: normossômico – peso e altura harmônicos (tipo constitucional médio); hipossômico – peso e estatura abaixo do normal; hipersômicodesenvolvimento excessivo de peso e altura - Fatores neuroendócrinos: O cérebro, via hipotálamo, controla a secreção de hormônios tróficos. Lesões hipotalâmicas podem alterar o crescimento/desenvolvimento, promovendo puberdade precoce/atrasada, hipogonadismo hipogonadotrófico, diabetes insípido, hipotireoidismo hipotalâmico. Principais hormônios: 1. Hormônio de crescimento (GH) – secretado no sono, principalmente (fases 3 e 4); produzido em pulsos (dosagem no sg é imprecisa pq pode pegar a fase de vale e não de pulso; melhor é dosar o IGF). Importante somente a partir dos 3 anos de idade. Para aumentar o GH, em case de deficiência, indica-se exercícios físicos e medicamentos ∝-agonistas (cloridina) ou insulina EV (efeitos colaterais). 2. Fatores de crescimento insulina-símile (IGF) – são as antigas somatomedinas, produzidas pelo fígado, que possuem ação semelhante à da insulina → IGF I (principal) são promotores do GH, o qual não age isoladamente. . 1
3. Somatostatina – responsável pela amplitude e número de pulsos do GH; constitui um fator inibidor do GH. 4. Grelin – também relacionado com a produção do GH. 5. Hormônios tireodianos (importante nos 2 primeiros anos) 6. Homrônios esteróides sexuais (estirão puberal) Cabe ao pediatra, integrar todos os aspectos biológicos e psicológicos do desenvolvimento da criança. Três dados são obrigatórios: peso, estatura e atividade (desenvolvimento psicomotor). O perímetro cefálico (PC) também é um dado importante pq avalia o crescimento do cérebro; é medido através de uma fita métrica, passando-a pelo pto mais saliente do occiptal e imediatamente acima dos sulcos supraorbitários. Cada célula, cada tecido e cada órgão crescem com velocidades próprias, apresentando diferentes tempos de amadurecimento → importante para saber o momento exato de intervir cirurgicamente em determinada patologias (p.ex. retirada da amídala, a qual pode involuir com o tempo). (Gráfico – pág. 30 Marcondes) GRÁFICOS DE CRESCIMENTO: Medidas dentro das linhas do gráfico são normais na população geral; fora das linhas, são consideradas anormais. Criança no p90 para o peso é considerada normal se estiver no p90 para a estatura (abaixo desse percentil indica obesidade). Correlacionar percentil pais x criança para determinar os fatores genéticos do crescimento. Podem existir pequenas variações no percentil da criança ao longo do tempo. OBS.: p50 → de 100 crianças, 50 tem aquele peso e altura determinados. FASES DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO: 1. CRESCIMENTO FETAL: • • •
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> velocidade de crescimento (qq restrição intra-útero que gere criança PIG, prejudica o cresci/o posterior) Organização e diferenciação celular (fases: hiperplasia, hiperplasia + hipertrofia, hipertrofia) Moduladores: genéticos, nutricionais maternos (princ. glicose), placentários, hormonais (IGF II – ação semelhante à insulina → cresci/o e diferenciação celular no feto; hormônio tireoidiano – maturação cerebral fetal (hipotireoidismo neonatal → retardo mental); GH quase não tem ação nesse período) Até a 30ª semana de gestação, o aumento do peso é materno e não fetal (gráfico) Resposta aos estímulos externos - ↑ FC e movi/os corporais fetais Teratógenos → malformações congênitas, ↓ veloci//e cresci/o, déficits cognitivos e comportamentais.
OBS. Período neonatal – 0 a 28 dias
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2. CRESCIMENTO LACTENTE: (29dias a 2 anos) • CRESCIMENTO: Ao nasci/o – 50 cm; 1º ano – 25cm/ano (15 cm 1º sem. + 10 cm 2º sem.); 2º ano – 17cm/ano • PESO: Ao nasci/o +/- 3.250g, com perda de 10% nos primeiros dias; 10º dia – recuperação do peso; 5º mês – dobra; 11º-12º mês – triplica; 2 anos – quadruplica • PERÍMETRO CEFÁLICO: Ao nasci/o – 35-38 cm; 3 primeiros meses – ↑ 2cm/mês; 4-5º mês – 1cm/mês; 7-12º mês – 0,5 cm/mês. • Fatores de crescimento: nutricionais/ambientais principalmente, e hormonais •
DESENVOLVMIMENTO PSICOMOTOR:
► ATÉ 2 MESES: • • • • • • • • • • • • • • • • •
Audição: desenvolvida, atenção preferencial à voz feminina Visão: 20 a 30cm (distância mama-face da mãe), preto e branco, míope, movi/os oculares não-coordenados; percebem objetos qdo se movem; olha o rosto das pessoas que a observam e olha ao seu redor. Emocional: tranqüila, vigília, confiança básica Tono muscular aumentado; hipotonia dos mm. paravertebrais Manutenção da flexão e adução dos membros Reflexo de Monro: extensão, abdução e elevação dos mmss seguida de retorno à habitual posição flexora → presente até 2 meses. Reflexo cócleo-palpebral: piscamento dos olhos ao estímulo auditivo. Marcha reflexa → até 2 meses. Reflexo tônico-cervical: estende o braço no sentido que vira a cabeça → até 5-7 meses. Reflexo de ptos cardeais: busca instintiva do seio no colo da mãe → até 4 meses. Reflexo de preensão-palmar → até 5 meses. Reflexo de preesnsão-plantar (não é babinski) → até 9-12 meses. Sucção: do seio ou do dedo do examinador sobre o lábio do lactente Manobra puxar-para-frente: com 1 mês, a cabeça pende detrás dos ombros → até 5-6 meses Decúbito ventral: RN – deita bem fletido, com a pelve alta e os joelhos sob o abdômen; 2º mês – bebê estende o quadril e empurra os ombros discretamente Mãos fechadas Fixação do olhar
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Pequenos ruídos Atende ao som da campainha Esperneia alternadamente Sorriso social Abertura das mãos espontaneamente 2º mês – pescoço mais firme (levanta a cabeça e a mantém a 45º)
► 4 MESES: • • • • • • • • • • •
Não persiste o típico reflexo de Monro Maior profundidade do campo visual, persecução ocular correta Segue objetos ultrapassando a linha média (até 180º) Agarra brinquedos com a mão Responde ao examinador (olhar, sorriso, sons) Murmura, sorri alto, grita Cabeça firme, postura simétrica; senta-se com apoio e sustenta a cabeça Reconhece a mamadeira, abre a boca para receber a comida Brinca com as mãos e roupa Pode demonstrar desprazer quando é interrompido o contado Decúbito ventral: criança mantém a pelve plana e ergue a cabeça e os ombros
► 6 MESES: • • • • • • • • • •
Manobra puxar-para-frente – bebê antecipa o movimento e eleva a cabeça na frente dos ombros (5º mês) Rola, gira, rasteja ou engatinha Tenta alcançar um brinquedo ao seu alcance e o procura qdo fora de alcance Leva objetos à boca Senta-se inclinando-se para frente e apoiando-se sobre as mãos, com o dorso arredondado Manifesta expectativa na hora de comer Localiza o som Tenta chamar a atenção da mãe (vocaliza, pede colo) Prefere a mãe Gosta do espelho
► 9 MESES: • Senta-se sozinho e sem apoio, com o dorso reto • Força para ficar em pé e anda apoiando nos móveis • Transfere objetos de uma mão para outra • Agarra os objetos com o polegar e o lado do indicador (preensão radial-digital) • Brinca de “esconde-achou” ou de “cadê a mamãe” • Balbucia, duplica sílabas (mama, dada, papa) • Responde ao ouvir seu nome • Estranhamento (falta de estranhamento → esquizofrenia futura)
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► 12 MESES: • Caminha com ajuda, levanta-se independentemente • Movimento de pinça completa (polpa-polpa) • Passa objetos para outras pessoas sob pedidos ou gestos • Imita gestos: bater palma, dar tchau, jogar beijo • Jargão: conversação incompreensível • Algumas palavras além de “mamãe” e “dada” (combina sílabas) • Segura copo/mamadeira • Brinca de jogos simples com bola • Faz ajustamentos posturais para se vestir ► 15 MESES: • Executa gestos a pedidos • Reconhece interdições (aparecimento do “não”) • Primeiras palavras, chama cachorro • Anda sem apoio • Constrói torre de 2-3 cubos • Indica alguns desejos ou necessidades • Abraça os pais • Curiosa ► 18 MESES: • Caminha sem cair, senta-se sozinha, anda para trás • Nomeia desenhos, produz 3 palavras além de “papai” e “mamãe” • Rabisca espontaneamente • Usa a colher, derrama um pouco • Adquire controle esfincteriano • Constrói torre de 4 cubos • Identifica uma ou mais partes do corpo • Beija os pais com firmeza ► 24 MESES: • Corre, sobe/desce escadas, abre portas, pula e salta • Elabora frases simples (dá água, quer papar) • Pede para fazer coco e xixi • Manipula bem a colher • Brinca com bonecos, chuta bola • Aponta figuras com o dedo qdo solicitado • Retira a roupa (exceto: meia, fralda e chinelo, que são fáceis) • Tenta impor sua vontade 3. CRESCIMENTO PRÉ-ESCOLAR (2-5 anos) e ESCOLAR (6-10anos) •
CRESCIMENTO: 5-7 cm/ano; estável
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PESO: 2kg/ano
OBS.: Com 4 anos a criança deve medir +/- 1 metro. •
Fatores de crescimento: genético (tamanho dos pais) / hormonal (o GH começa a ser o principal fator de crescimento, de modo que, se a criança começa a ter problemas de cresci/o nessa fase, pode indicar deficiência de GH)
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DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR:
► 3 ANOS: • • • • • • • • • • • • • •
Põe sapatos, veste-se com supervisão Lava e seca as mãos Sabe o nome, a idade e o sexo Brinca com jogos interativos Separa-se facilmente da mãe Torre de 10 cubos, imita ponte de 3 cubos, copia um círculo Fica por momentos em um pé só Pedala triciclo, pula amplo Preferência pelo uso de uma das mãos Controle da bexiga e do intestino (molhar a cama à noite é normal até 4 anos em meninas e 5 anos nos meninos) Decréscimo normal do apetite Compreende frio, cansaço, fome Não compreensão e gagueira (em geral desaparecem com o tempo) Crescente complexidade e imaginação das brincadeiras
► 5 ANOS: • • • • • • • •
Abotoa Copia figuras (quadrado, triângulos) Nomeia o objeto mais pesado entre dois Desenha homem com 6 partes Reconhece cores Repete sentença de 10 sílabas, com 10 moedas corretamente Veste-se sem supervisão Reconhecimento das regras como imutáveis
► 6-12 ANOS: • • • • • •
Forma corporal relativamente estável Perda de dentes de leite por volta dos 6 anos Força muscular, coordenação e vigor físico aumentam Órgãos sexuais fisicamente imaturos Interesse ativo nas diferenças do sexo Procura de aceitação pelos professores e outros adultos 6
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Auto-estima: problema central (auto-avaliação e percepção sobre como os outros a vêem)
4. CRESCIMENTO NA ADOLESCÊNCIA (10-20 ANOS)
Criança que entra em puberdade apresenta: Crescimento rápido (das extremidades (MMII) para o tronco) → estirão puberal Desenvolvimento gonadal Aparecimento de caracteres sexuais secundários (menina – telarca, pubarca, menarca; menino - volume testicular >, pênis >, pêlos, bolsa escrotal >) Mudanças na composição corporal Desenvolvimento dos sistemas circulatório e respiratório (> capaci//e cardíca e pulmonar)
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A idade para entrar e sair da puberdade é variável de pessoa para pessoa. Puberdade precoce: meninas antes dos 8 anos e meninos antes dos 9 anos; Puberdade tardia: menina após 13 anos (aparecimento dos caracteres 2ªrios) ou após 16 anos (ausência de menarca); menino a partir dos 16 anos.
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Hormônios responsáveis – eixo hipotálamo-hipófise-gonadal
1. GnRH : (hipotálamo) → estimula a liberação de hormônios pela hipófise 2.FSH / LH: (hipófise) → ativam as gônadas (ovários → estrógeno; testículos (LH – cel. Leyding → testosterona; FSH – cel. Sertoli → espermatozóides) ) 3. Estrógeno/ testosterona As rápidas mudanças na puberdade começam com o aumento da sensibilidade da hipófise ao GnRH (hormônio de liberação da gonadotrofina), pela liberação pulsátil do GnRH, do LH e do FSH, durante o sono, e os consequentes aumentos dos andrógenos e estrógenos gonadais. ESCALA DE MATURAÇÃO SEXUAL (SMR) OU ESTÁGIOS DE TANNER: • •
Representa a seqüência de alterações somáticas e fisiológicas durante a puberdade; A maturação sexual inicia-se 1 ano mais cedo na menina, e segue uma seqüência mais ou menos constante em ambos os sexos;
MENINAS: • • •
8-13 anos: botões mamários (1º sinal de puberdade = telarca) seguidos de pilificação pubiana (dentro do mesmo ano). 9-16 anos: menstruação (+/- 2 anos após a telarca) – por volta do pico de velocidade de estatura. Estágios evolutivos da mama:
M1 – mama pré-adolescente; somente elevação da papila; 7
M2 – broto mamário, com pequena elevação da mama (de localização subareolar) e da papila e aumento do diâmetro da aréola; M3 – crescimento da mama e da aréola, sem separação dos contornos de uma ou de outra; o tecido mamário extrapola os limites da aréola; M4 – crescimento e projeção da aréola e da papila, formando uma elevação acima do corpo da mama; M5 – mama adulta; projeção apenas da papila (aréola retorna para o contorno geral da mama). •
Estágios evolutivos dos pêlos pubianos:
P1 – ausência de pêlos; P2 – crescimento esparso de pêlos finos, curtos, lisos, discretamente pigmentados ao longo dos grandes lábios; P3 – pêlos mais escuros, mais espessos, encaracolados, estendendo-se à região pubiana; P4 – pêlos tipo adulto, com distribuição menor, não atingindo a superfício interna da coxa; P5 – pêlos adultos em tipo e distribuição, atingindo a superfície interna da coxa (eventualmente acima da região púbica – P6) OBS.: O desenvolvimento mamário é controlado pela secreção ovariana de estrógeno e os pêlos pubianos dependem da secreção de andrógenos adrenais. • • • • • •
O crescimento estatural relaciona-se com a maturação sexual, com aceleração na época do crescimento do broto mamário (M2); O estirão da puberdade é no M3 (9,5-14,5 anos) e a menina cresce 8 cm nesse ano (velocidade máxima de crescimento); A menarca ocorre entre os estágios M3 e M4, na fase de desaceleração do crescimento; O ganho de altura após a menarca é de aproximadamente 6 cm; O tempo médio da telarca à menarca é de 2-3 anos, podendo chegar a 5 anos (cada estágio puberal ocorre entre 6 meses a 1 ano, com média de 8 meses); O processo completo de M2 até M5 leva em média 4 anos.
MENINOS: • •
9 anos: aumento dos testículos (1º sinal de puberdade) Posteriormente segue-se o aparecimento dos pêlos pubianos e o crescimento do pênis;
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Estágios evolutivos do genital:
G1 – pênis, testículos e escroto de tamanho infantil (testículos até 3 cm) G2 – início do aumento dos testículos e escroto, com pele mais fina e avermelhada; não há aumento do pênis G3 – continua crescimento do escroto e o pênis aumenta, principalmente em comprimento
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G4 – continua crescimento dos testículos e escroto, com pele mais enrugada e escurecida; aumento do pênis em comprimento e diâmetro, com a glande evidente G5 – genitais adultos em tamanho e forma (testículos entre 16-20 cm) •
Desenvolvimento dos pêlos pubianos:
P1 – pêlos ausentes P2 – crescimento esparso de pêlos curtos, finos, discretamente pigmentados, liso ou pouco encaracolados ao longo da base do pênis P3 – pêlos mais pigmentados, espessos e encaracolados, estendendo-se para a região pubiana P4 – pêlos com características adultas, em área de distribuição menor, não atingindo a superfície interna da coxa P5 – pêlos adultos em tipo e distribuição, atingindo superfície interna da coxa (eventualmente acima da região púbica – P6) OBS.: O desenvolvimento genital e as modificações virilizantes ocorrem por ação de andrógenos testiculares; a pilificação pubiana e o crescimento do pênis também sofrem influências dos andrógenos adrenais. • • • • • • •
Desenvolvimento dos pêlos axilares: anos após início dos pêlos pubianos; seguese: pêlos faciais e pêlos do restante do corpo; Alteração da voz: em fase adiantada do desenvolvimento (crescimento das laringe induzido por andrógenos); Crescimento testicular pode ser medido com o orquidômetro de Prader – vol. 1, 2, 3 encontrados antes da puberdade; 12,8 anos: 1ª ejaculação Em G2 a velocidade de crescimento é constante (4-6 cm/ano) com aceleração do crescimento em G3 O estirão puberal ocorre em G4 (10,5-16 anos) e o menino cresce 10 cm nesse ano (velocidade máxima de crescimento) O período de cada estágio puberal no menino também é de 6 m a 1 ano.
FATORES DE RISCO PARA ALTERAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO: 1. História de doença mental materna; 2. Níveis elevados de ansiedade materna; 3. Perfectivas parentais limitadas; 4. Vinculo fraco mãe –criança; 5. Chefe de família sem ocupação definida; 6. Baixa escolaridade materna; 7. Família de grupos étnicos minoritários; 8. Familias monopartentais; 9. 4 ou mais filhos; 10. Eventos estressantes. AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO:
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1. • • • •
DESENVOLVIMENTO NORMAL: Reflexos, posturas, habilidades presentes para a sua faixa etária; Perímetro cefálico entre p10 e p90; Ausência ou presença de menos QUE 3 alterações fenotípicas; Não existem fatores de risco.
2. • • • •
DESENVOLVIMENTO NORMAL COM FATORES DE RISCO: Reflexos, posturas, habilidades presentes para a sua faixa etária; Perímetro cefálico entre p10 e p90; Ausência ou presença de pelo menos 3 alterações fenotípicas; Existe 1 ou mais fatores de risco.
3. • • •
PROVÁVEL ATRASO NODESENVOLVIMENTO: Ausência de 1 ou mais reflexos, posturas OU Perímetro cefálico < p10 ou > p90 OU Presença de 3 ou mais alterações fenotípicas
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