INTRODUCCIÓN
Creatinina La creatinina es un compuesto orgánico generado a partir de la degradación de la creatina (que es un nutriente útil para los músculos). músculos) . Es un producto de desecho del metabolismo normal de los músculos que usualmente es producida por el cuerpo en una tasa muy constante (dependiendo de la masa de los músculos), y normalmente filtrada por los riñones y excretada en la orina. La medición de la creatinina es la manera más simple de monitorizar la correcta función de los riñones. La creatinina es una sustancia que en estado de salud es excretada fácilmente por el riñón. La creatinina es un subproducto del metabolismo energético del musculo y es producida a una velocidad constante que depende de la masa muscular del individuo. La producción endógena de creatinina tanto tiempo como la masa muscular permanezca constante .Como toda la creatinina que es filtrada en un intervalo dado de tiempo aparece en la orina, la creatinina es equivalente a la velocidad de filtración glomerular (GFR).Un trastornó de la función renal evita la excreción de creatinina. Se forma a partir del fosfato de creatina que está en los músculos. Una vez en sangre la creatinina, debe ser eliminada del organismo, proceso que se verifica en su gran mayoría por el riñón, mediante filtrado en el glomérulo renal. Una porción mínima de la creatinina es eliminada por las heces, en niveles insignificantes se necesita que más de un numero tital de nefronas estén alteradas para reflejar un cambio en el valor normal. La creatinina es ordenada prácticamente con toda prueba cuantitativa de orina .La creatinina es medida conjuntamente con otros constituyentes urinarios para valorar la exactitud de la recolección y para interpretar la velocidad de excreción de los constituyentes urinarios específicos. La creatinina es probablemente una de
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las pruebas más importantes que existe para determinar si un riñón está funcionando correctamente o no. Indudablemente que para ciertas patologías renales, pueden ser necesarias otras pruebas auxiliares, pero en términos generales, es la más usada para evaluar el funcionamiento renal. Si usted cuida de su salud, esta prueba debe siempre ser parte de la rutina de análisis de laboratorio que debería hacerse por lo menos una vez al año. .
Fundamento Medir la creatinina del suero es una prueba simple y es el indicador más común de la función renal. Una subida en los niveles de creatinina de la sangre solamente es observada cuando hay un marcado daño en las nefronas (RC). Por lo tanto esta prueba no es conveniente para detectar estados tempranos de enfermedad del riñón. Una mejor valoración de la función del riñón es dada por la prueba de aclaramiento de creatinina. La separación de creatinina puede ser calculada con precisión usando la concentración de la creatinina del suero y alguna o todas las variables siguientes: sexo, edad, peso, y raza según lo sugerido por la National Diabetes Association con una recolección de orina de menos de 24 horas. Algunos laboratorios calcularán el ClCr si está escrito en la forma de solicitud de la patología; y, la edad, el sexo, y el peso necesarios son incluidas en la información del paciente. En los Estados Unidos, los niveles de creatinina son típicamente expresados en mg/dL, mientras que en Canadá y Europa puede ser usado μmol /litro [μM]. 1 mg/dL de creatinina son 88.4 μmol/l.
El típico rango de referencia para las mujeres es estimado de 0.6 a 1.1 mg/dL (cerca de 45 a 90 μmol/l), para los hombres es de 0.8 a 1.3 mg/dL (60 a 110 μmol/l). La concentración de creatinina en la circulación sanguínea depende de la
masa muscular además de la función renal. Por ello, mientras una concentración de 2.0 mg/dL (150 μmol/l) de creatinina en el suero puede indicar una función
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normal del riñón en un fisioculturista masculino, una creatinina del suero de 0.7 mg/dL (60 μmol/l) puede indicar una enfermedad renal en una frágil mujer anciana.
Más importante que un nivel absoluto de creatinina es la tendencia de los niveles de la creatinina en un cierto plazo. Un nivel creciente de creatinina indica daño del riñón, mientras que un nivel de creatinina que declina indica una mejora de la función del riñón.
Creatinina en la sangre Es un producto de degradación de la creatina, una parte importante del músculo. Este artículo aborda el examen de laboratorio para medir la cantidad de creatinina en la sangre. La creatinina también se puede medir con un examen de orina.
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Forma en que se realiza el examen Se necesita una muestra de sangre. Para obtener información sobre la forma como se hace esto, ver el artículo: venopunción .
Preparación para el examen El médico puede solicitarle que deje de tomar ciertos fármacos que puedan afectar el examen. Tales fármacos abarcan:
Aminoglucósidos (por ejemplo, gentamicina)
Cimetidina
Fármacos quimioterapéuticos de metales pesados (por ejemplo, cisplatino)
Fármacos nefrotóxicos como cefalosporinas (por ejemplo, cefalexina)
Antinflamatorios no esteroides (AINES)
Trimetoprim
Lo que se siente durante el examen Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras sólo sienten un pinchazo o sensación de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensación pulsátil.
Razones por las que se realiza el examen Este examen se realiza para ver qué tan bien funcionan los riñones. La creatinina es eliminada del cuerpo completamente por los riñones. Si la función renal es anormal, los niveles de creatinina se incrementarán en la sangre, debido a que se elimina menos creatinina a través de la orina. Los niveles de creatinina también varían de acuerdo con la talla y la masa muscular de una persona. 4 a n i g á P
Nivel plasmático de la creatinina El valor de creatinina en sangre (en el plasma) es bastante estable durante el tiempo, siendo su valor constante a pesar de factores externos que puedan afectar al catabolismo como ser el ejercicio o la dieta. En consecuencia, y siendo su excreción (en este caso eliminación del cuerpo humano) casi enteramente dependiente de la filtración glomerular en el riñón, es un excelente indicador del funcionamiento renal. Existe una estrecha relación entre la insuficiencia renal y los valores elevados de
Aclaramiento de Creatinina Suele complementarse esta valoración de la creatinina en sangre, con la creatinina en la orina, fundamentalmente con la finalidad de obtener un índice que se denomina ïndice de depuración de la creatina, o Aclaramiento de creatinina. Para este efecto, además de tomarse una muestra de sangre, se utiliza la orina que se elimina durante un período de 24 horas: la famosa orina de 24 horas, en referencia al período de tiempo durante el cual se recolecta la muestra de orina.
Valores normales Un resultado normal es de 0.7 a 1.3 mg/dL para los hombres y de 0.6 a 1.1 mg/dL para las mujeres. Las mujeres generalmente tienen niveles de creatinina más bajos que los hombres, debido a que ellas normalmente tienen menor masa muscular. Los ejemplos de arriba son mediciones comunes para los resultados de estos exámenes. Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Algunos laboratorios utilizan diferentes mediciones o analizan muestras diferentes. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos de su examen.
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Los valores de creatina en sangre (creatinina sérica o plasmática) varían en un estrecho marco, siendo un poco mayor en los hombres que en las mujeres, dada su mayor masa muscular, sin embargo, en términos generales se tiene que estos son:
Creatinina sérica: 0.6 a 1.4 mg/dL. (adultos) en los niños hasta los 5 años de edad, suelen ser valores de 0.1 mg/dL. por año de vida, aproximadamente. Es decir, el valor normal en un niño de 5 años de edad, se debe esperar un valor de hasta 0.5 mg/dL. Consulte sin embargo con su médico sobre la interpretación de una prueba de creatinina en niños, antes de cualquier conjetura.
Aclaramiento de creatinina: hombres: 105 a 140 mL/min,
mujeres: 85 a 110
mL/min
Creatinina urinaria (orina de 24 horas):
hombres: 1 a 2 g/24horas.
mujeres:
0.1 a 1.8 g/24horas El ejercicio vigoroso y una dieta rica en carne pueden provocar un aumento significativo de la cantidad de creatinina presente en la orina, lo cuales absolutamente normal y no tiene ninguna significación clínica
Significado de los resultados anormales Los niveles superiores a lo normal pueden deberse a:
Necrosis tubular aguda
Deshidratación
Nefropatía diabética
Eclampsia (una afección del embarazo que incluye convulsiones)
Glomerulonefritis
Insuficiencia renal
Distrofia muscular
Pre eclampsia (hipertensión inducida por el embarazo)
Pielonefritis
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Reducción del flujo de sangre renal ( shock , insuficiencia cardíaca congestiva)
Rabdomiólisis
Obstrucción de las vías urinarias
Los niveles inferiores a lo normal pueden deberse a:
Distrofia muscular (etapa avanzada)
Miastenia grave
Otras afecciones adicionales por las cuales se puede llevar a cabo este examen son:
Síndrome de Alport
Amiloidosis
Enfermedad renal ateroembólica
Insuficiencia renal crónica
Síndrome de Cushing
Demencia de origen metabólico
Dermatomiositis
Diabetes
Toxicidad por digitálicos
Síndrome de Cushing ectópico
Convulsión tónico-clónica generalizada
Síndrome de Goodpasture
Síndrome urémico hemolítico
Síndrome hepatorrenal
Nefritis intersticial
Nefritis lúpica
Hipertensión maligna (nefroesclerosis arteriolar)
Nefropatía quística medular
Glomerulonefritis membranoproliferativa I y II
Diabetes tipo 2
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Polimiositis del adulto
Azotemia prerrenal
Púrpura trombocitopénica trombótica
Tumor de Wilms
Riesgos Extraer una muestra de sangre implica muy poco riesgo. Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro, razón por la cual extraer sangre de algunas personas puede ser más difícil que de otras. Otros riesgos asociados con la extracción de sangre son leves, pero pueden ser:
Sangrado excesivo
Desmayo o sensación de mareo
Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel)
Infección (un riesgo leve en cualquier momento que se presente ruptura de la piel)
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Creatinina en orina La creatinina es un producto
de
la
descomposición de la creatina, que es una parte
importante
del
músculo. La creatinina es
eliminada
completo por
del
medio
por cuerpo
de
los
riñones. Este artículo aborda el examen que se hace para medir la cantidad de creatinina en la orina. También se puede utilizar un examen de sangre para determinar el nivel de creatinina. Ver: creatinina en suero
Forma en que se realiza el examen Procedimiento 1. E l recipiente en la orina de 12 horas o de 24 horas se rotula con el nombre del paciente, la prueba y la fecha. 2. Se necesita refrigeración, o bien se mantiene la muestra en hielo. 3. Se siguen la instrucciones generales para la recolección de orina de 24 horas. 4. Se anota la hora exacta de comienzo y la terminación de la recolección en el recipiente de la muestra y en el expediente del paciente (comienzo 8:32 am/fecha; terminación 8:35 am/fecha). 5. Mande la muestra al refrigerador en cuanto se ha completado la prueba.
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6. Se obtiene una muestra de 7 ml de sangre para determinar creatinina en suero, en la mañana del
día de la prueba en que se completa la
recolección de orina de 12 horas o de 24 horas. Implicaciones clínicas 1. El aclaramiento normal no puede usarse como estándar para un paciente que se sabe padece alguna enfermedad renal. 2. El aclaramiento disminuido es indicación confiable del impedimento de la función renal. 3. No obstante la creatinina normal, en sangre, no siempre indica que la función real no esté alterada. Factores que interfieren La farmacéutica puede ser causa de disminución del aclaramiento de creatinina. Alerta clínica Una prueba en orina de 24 horas para monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) es una prueba de segundo orden en dificultad para diagnosticar casos de hiperparatiroidismo primario. La excreción urinaria de cAMP está relacionada con la medición de la filtración glomerular. Preparación del paciente 1. Instruya al paciente respecto al objetivo de la prueba y la recolección de la muestra de orina. Dele un recordatorio por escrito. 2. Están permitidos alimentos y líquidos. Estimule la ingestión de líquidos par que sea más fácil de la emisión de la orina debido a que el flujo grande de orina es mejor para más exactitud de la prueba. Evite café, té y ejercicio vigoroso durante la prueba. Se puede utilizar una muestra de orina aleatoria o una muestra de orina de 24 horas. Para obtener información sobre cómo recoger la muestra, ver el artículo: recolección de orina en 24 horas.
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Preparación para el examen El médico puede solicitarle que temporalmente deje de tomar algunos medicamentos que puedan interferir con los resultados del examen. Tales medicamentos abarcan:
Cefalosporinas (cefoxitina)
Cimetidina
Cisplatino
Gentamicina
Trimetoprima
Lo que se siente durante el examen El examen implica únicamente la micción normal y no produce ninguna molestia.
Razones por las que se realiza el examen Este examen puede utilizarse como prueba de detección para evaluar la función renal y también usarse como parte del examen de la depuración de creatinina. Con frecuencia, se utiliza para brindar información sobre otros químicos en la orina como albúmina o proteína.
Valores normales Los valores de la creatina en orina (muestra de 24 horas) pueden fluctuar de 500 a 2,000 mg/día. Los resultados son altamente dependientes de la edad y de la cantidad de masa corporal magra. Otra forma de expresar el rango normal para estos resultados del examen son:
14 a 26 mg por kg de masa corporal por día para los hombres.
11 a 20 mg por kg de masa corporal por día para las mujeres.
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Los ejemplos de arriba son mediciones comunes para los resultados de estos exámenes. Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Algunos laboratorios utilizan diferentes mediciones o analizan muestras diferentes.
Significado de los resultados anormales Los resultados anormales de la creatinina en orina son inespecíficos, pero pueden deberse a cualquiera de las siguientes afecciones:
Glomerulonefritis
Dieta rica en carne
Infección renal (pielonefritis)
Insuficiencia renal
Distrofia muscular (etapa tardía)
Miastenia grave
Azotemia prerrenal
Flujo sanguíneo renal reducido (como en
shock o
insuficiencia cardíaca
congestiva)
Rabdomiólisis
Obstrucción de las vías urinarias
Causas de aumento de la creatinina sérica La insuficiencia renal es la causa principal de que se eleve la creatinina en la sangre, debido a que no está siendo filtrada correctamente en el glomérulo renal.
La insuficiencia renal a su vez, puede ser aguda o crónica, encontrándose en ambos
casos
elevaciones
séricas
de
la
creatinina.
Todas aquellas causas que impliquen lesión renal,prerrenal, sistémicas o
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vasculares con afectación del riñón, o las causas obstructivas pueden ser las responsables para que exista una elevación de la creatina en la sangre
CREATININA SÉRICA Y ACLARAMIENTO DE CREATININA PARA LA VALORACIÓN DE LA FUNCION RENAL EN HIPERTENOS ESENCIALES La creatinina plasmática puede subestimar el filtrado glomerular. Los pacientes pueden tener una disminución significativa del filtrado glomerular con un valor de creatinina plasmática dentro de la normalidad, haciendo difícil la detección precoz del deterioro de la función renal. En este trabajo se estima la función renal así como la prevalencia de la disfunción renal en pacientes con hipertensión arterial esencial, mediante la determinación de creatinina sérica, comparándolo con la medida del aclaramiento de creatinina, medida por 4 fórmulas distintas; la fórmula habitual con recogida orina de 24h, la fórmula de Cockcroft-Gault, MDRD abreviada y la fórmula habitual corregida por la superficie corporal. La creatinina plasmática aumenta con la edad (1.01 ± 0.36 vs 1.3 ± 1.15 en aquellos con edad menor de 40 y mayor de 70 años y el aclaramiento de creatinina disminuye con la edad según las 4 fórmulas (107,6; 92,8; 74,7, 57,3 para la fórmula habitual); (117,7; 87,7; 65,9; 49,5 para la fórmula de CockroftGault); (87,4, 74,9, 66,5 y 61 para la fórmula MDRD abreviada) y (97, 85,3, 71,9; 57,3 para la fórmula de superficie corporal).
Las 4 fórmulas son comparables para la medición de la función renal, con cualquiera de ellas, el porcentaje de deterioro de la función renal fue mucho mayor (18,3-25,3% (CrCl < 60 ml/m) que el obtenido cuando se utiliza la creatinina plasmática (4%). Este estudio, demuestra la importancia de la determinación del aclaramiento de creatinina en hipertensos esenciales a la hora de valorar el filtrado glomerular, detectando más precozmente el deterioro de la función renal que cuando se utiliza la creatinina sérica.
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La tasa de crecimiento anual de pacientes que inician terapia sustitutiva renal es del 6-8%. En EEUU se prevé un incremento desde 340.000 pacientes en 1999 hasta unos 651.000 en el año 2010. Este incremento obedece a múltiples factores, una mayor longevidad y la presencia de patología cardiovascular, especialmente hipertensión arterial y diabetes mellitus. Estos pacientes consumen una gran cantidad de recursos, el problema es de tal magnitud, ha propuesto un plan de acción que permita detectar la enfermedad renal, estimar su prevalencia y desarrollar un plan de actuación y de prevención. Las dos primeras causas de insuficiencia renal crónica y la entrada en programa de diálisis periódica, son la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial, muy presentes en pacientes ancianos. Muchos de estos, llegan tardíamente a los servicios de nefrología, algunos comienzan tratamiento sustitutivo antes de un mes de su primera visita nefrológica. Una incorrecta evaluación del filtrado glomerular (FG) pudiera explicar esta llegada a diálisis tan tardía. En muchos de estos pacientes, la valoración de la función renal se realiza mediante la determinación de la creatinina plasmática, parámetro que no refleja el mismo grado de función renal en todos los pacientes, al estar influenciada por una serie de factores como la edad, sexo, raza, superficie corporal, tipo de dieta, el uso de ciertas drogas. Para evitar estas limitaciones, es necesario recurrir al aclaramiento de creatinina que refleja con mayor exactitud el filtrado glomerular y puede detectar precozmente el deterioro de la función renal, antes de la elevación de las cifras de creatinina.
Hoy día existen fórmulas alternativas para medir el aclaramiento de creatinina a la fórmula utilizada mediante la recogida de orina de 24 horas, basadas en una estimación indirecta, a partir de la creatinina sérica, edad, sexo y peso. Las más utilizadas son las de Cockcroft Gault y la MDRD y pueden ser incluso más fiables. Se han publicado muchos trabajos que validan estas dos fórmulas.
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La importancia de medir el aclaramiento, no se debe solo a una mejor valoración de la función renal, sino para detectar precozmente pacientes considerados normales mediante la determinación de creatinina plasmática.
Existen controversias respeto a la incidencia de afectación renal en los hipertensos, desde un deterioro leve,hasta un 5% en el estudio de MRFIT. El objetivo de este estudio ha sido valorar la función renal según los niveles de creatinina plasmática y compararlo con la obtenida mediante la determinación del aclaramiento de creatinina, medido por cuatro fórmulas distintas en un grupo de hipertensos esenciales.
La filtración glomerular se puede medir por diferentes métodos. Aunque no existe ningún marcador ideal para la medida del filtrado glomerular el más adecuado es el aclaramiento de inulina. La inulina tiene un gran inconveniente y es que es una sustancia exógena que debe ser prefundida para calcular el aclaramiento, lo que limita totalmente su aplicación clínica. En la práctica clínica corriente, el filtrado glomerular se mide por el aclaramiento de creatinina endógena.
La creatinina se deriva del metabolismo de la creatina en el músculo esquelético y de la ingesta diaria de carne y se elimina a la circulación a una velocidad constante manteniendo constante también sus valores plasmáticos.
En condiciones de equilibrio la excreción de creatinina es igual a la producción de la misma por lo que la creatinina plasmática varia inversamente con el filtrado glomerular. La creatinina plasmática como expresión del filtrado glomerular tiene sus limitaciones, ya que una disminución del filtrado lleva solo a un ligero aumento de la creatinina plasmática ya que se eleva su excreción tubular, por lo que un aumento ligero de la creatinina no implica necesariamente que el filtrado glomerular sea normal. Pero una elevación de la creatinina por encima de 2 mg/dl
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hace que el proceso de secreción se sature y ya refleje algo más el filtrado glomerular. En nuestro estudio hemos querido valorar la función renal mediante la creatinina plasmática así como del aclaramiento de creatinina, en hipertensos esenciales, para la detección precoz de una disfunción renal.
La relación entre la creatinina plasmática y el filtrado glomerular se corresponde con una curva parabólica, donde se observa como un deterioro importante de la función, medido por el aclaramiento de creatinina, no se traduce en elevación en las cifras de creatinina. Por ello una elevación en la creatinina plasmática, indica ya una importante pérdida del filtrado glomerular. Dato muy relevante en la práctica clínica, donde el médico general suele confiar más en las cifras de creatinina plasmática para medir la función renal, olvidándose del aclaramiento de creatinina. El uso de ciertos fármacos, como los AINES, IECAs o ARA II, pueden desencadenar un deterioro de la función renal o un fracaso renal irreversible El aclaramiento renal de creatinina calculado por cualquiera de las fórmulas empleadas en nuestro estudio y teniendo en cuenta sus limitaciones para determinados grupos de edad o sexo, reflejan mejor la función renal que el valor de la creatinina plasmática, dado que el porcentaje de pacientes que presentan deterioro de la función renal medido por estas fórmulas es muy superior al observado cuando se emplean las cifras de creatinina plasmática. Observándose que los métodos indirectos de medición de la función renal por medio creatinina plasmática y medidas antropométricas se correlacionan muy bien con el aclaramiento de creatinina normalizado para la superficie corporal, de forma que pueden sustituirse en la clínica, sin desventajas. Podemos afirmar que las fórmulas de Cockroft-Gault y la fórmula MDRD son las más indicadas como medida indirecta del aclaramiento de creatinina La clave para prevenir las complicaciones asociadas a la insuficiencia renal es precisamente conocer el grado de función renal.
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La valoración habitual realizada por la determinación de creatinina plasmática puede resultar insuficiente, ya que hemos visto que valores normales de creatinina plasmática puede corresponder en muchos casos a una insuficiencia renal. El hecho de disponer de fórmulas que nos miden el aclaramiento de creatinina sin recurrir a métodos engorrosos, como la recogida de orina de 24h, puede ayudar a hacer una mejor valoración que con la creatinina plasmática solamente. Hoy además podemos disponer de otros métodos para la valoración de la creatinina plasmática, como es la determinación de la cistatina, que promete ser un valor más fiable que la creatinina plasmática en la valoración de la función renal.
Referencias Bibliográficas 1o Landry DW, Bazari H. Approach to the patient with renal disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds.
Cecil Medicine .
24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2011:chap 116. 2o Davidsohn I Henry JB: Todd Sanford-Davidsohn Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods,17 th ed. Philadelphia, WBSaunders, 1984 Free AH, Free HM: Rapid convenience urine test.Their use and misuse. Lab Med 9(12):9-17 1978. 3º Manual de Pruebas Diagnosticas, 3ra edición, Frances Talaska Fischbach, R.N., B.S.N., M.S.N. Traducción Dra. María Consuelo Hidalgo Mondragón. Interamericana. McGraw-Hill.
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