USULAN PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT
PKM UNIVERSITAS UNIVERSITAS AIRLANGGA
SOSIALISASI DETEKSI DINI, PENCEGAHAN DAN PENANGANAN TULI GENETIK PADA SISWA DAN KELUARGA DI SEKOLAH LUAR BIASA TIPE B SURABAYA
Oleh : 1. Dr. Nyilo Purnami,dr.,Sp.THT-KL(K) Purnami ,dr.,Sp.THT-KL(K) (NIDN: !"#$"11 %Ke&ua) !. 'enny Ih*an Pra+oo,dr.,.Ke* Pra+oo,dr.,.Ke* (NIDN: !$!"% !$!"% n//o&a 1) 0. riian irlan//a, dr. (NI : 11$!23$0$% n//o&a !)
DEPARTEMEN / SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEP K EPALA ALA DAN LEHER LE HER FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2018
i
HALAMAN PENGESAHAN
1.
4udul Ke/ia&an
:
So*iali*a*i Pene/ahan dan Penan/anan Tuli 5aaan Pada Si*a dan Keluar/a di Se7olah Luar 5ia*a Tipe 5 Sura+aya
: !. 0.
".
5idan/ Ke/ia&an6 Ke&ua Ke/ia&an a. Nama +. NIDN . 4eni* Kelamin d. NIP e. Pan/7a&%'olon/an . 4a+a&an 8un/*ional /. 8a7ul&a*%4uru*an h. lama& i. Telpon%8a7*%9-mail . lama& ;umah 7. Telpon%8a7*%9-mail
: : : : : : : : : : : :
4umlah n//o&a Ke/ia&an a. Nama n//o&a 1 +. Nama n//o&a !
: : :
3.Lo7a*i Ke/ia&an Pen/a+dian
:
Ilmu Ke*eha&an Telin/a Hidun/ Ten//oro7 5edah Kepala dan Leher Dr. Nyilo Purnami,dr.,Sp.THT-KL(K) !"#$"11 Perempuan 1$"#!" 121 !1 Pem+ina <&ama%I= Le7&or Kepala Kedo7&eran (01)3!!"#!% .7.unair.a.id 4l. Klampi* nom -!2%3$ Sura+aya 01 3"$031% HP 2133121 % nyilo?7.unair.a.id ! Oran/ 'enny Ih*an Pra+oo.,dr ., .Ke* riian irlan//a, dr SL5 Tipe 5 Sura+aya ;p. 3,,,-
#.5iaya yan/ diau7an
S#, 23 4!#" 2015 Ke' Pe!e6"'",
en/e&ahui, Dek! FK U!"#
P#$%&D#& S$e'$($, )#&, S* U +K NIP&1-.008 1-812 1001
D#&N"6$ P#!7", )#&, S*&THTKL+K NIP& 1-90529 1-8-10 2001
PERNYATAAN KETUA KEGIATAN ii
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama NIP
: Dr. Nyilo Purnami,dr.,Sp.THT-KL(K) : 1$"#!" 121 !1 : Ilmu Ke*eha&an Telin/a Hidun/ Ten//oro7 5edah Kepala dan Leher : 4l. Klampi* nom -!2%3$ Sura+aya
den/an ini men/au7an Propo*al Pen/a+dian a*yara7a&
*i*a dan 7eluar/a di *e7olah luar +ia*a &ipe 5 *ura+aya 2.Proposal Pengabdian Masyarakat yang saya ajukan diatas belum pernah dibiayai dan tdak sedang diajukan untuk dibiayai oleh instansi lain. 4.Proposal Kegiatan yang saya ajukan diatas dak mengandung plagiasi atau autoplagiasi serta pengulangan riset yang telah dilakukan. !emikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia mengembalikan dana riset yang telah saya gunakan apabila terbuk bahwa pernyataan saya diatas dak benar.
!ibuat di !epartemen "#"$K% &K'( Pada tanggal ) &ebruari 2*1) Yang Membuat Pernyataan
Dr. Nyilo Purnami,dr.,Sp.THT-KL(K) 1$"#!" 121 !1
P+,-Y("((- K+S+!((- S+/(0( (-00"( K+0("(iii
Yang bertanda tangan dibawah ini : -ama
: 0wenny hsan Prabowo3dr.3M.Kes
-P 'nit Kerja
: 152*2 1**2 2**6 : !epartemen /iokimia &K'(
dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai (nggota Kegiatan Pengabdian Masyarakat
S$:"6"::" Pe!;e<=! D! Pe!!<!! T6" B>! P) S":> D! Ke6#< D" Sek$6= L# B": T"*e B S#
(pabila saya ternyata dikemudian hari dak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas 3 maka saya bersedia diberhenkan keikutsertaannya dari kegiatan tersebut.
!emikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
!ibuat di !epartemen /iokimia &K'( Pada tanggal ) &ebruari 2*1) Yang Membuat Pernyataan
0wenny hsan Prabowo3dr.3M.Kes -P : 152*2 1**2 2**6
P+,-Y("((- K+S+!((- S+/(0( (-00"( P+-+%" i7
Yang bertanda tangan dibawah ini : -ama
: (ri8an (irlangga3 dr
-M 'nit Kerja
: 11$!23$0$ : SM& lmu Kesehatan "elinga #idung "enggorok /edah Kepala dan %eher
dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai (nggota Kegiatan Pengabdian Masyarakat
S$:"6"::" Pe!;e<=! D! Pe!!<!! T6" B>! P) S":> D! Ke6#< D" Sek$6= L# B": T"*e B S#
(pabila saya ternyata dikemudian hari dak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas 3 maka saya bersedia diberhenkan keikutsertaannya dari riset tersebut.
!emikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
!ibuat di !epartemen "#"$K% &K'( Pada tanggal ) &ebruari 2*1) Yang Membuat Pernyataan
(ri8an (irlangga3 dr NI : 11$!23$0$
7
