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Municipalidad Distrital de Los Olivos FORMULARIO ÚNICO DE EDIF EDIFIC ICA ACI N - FUE FUE LICENCIA
LOS OLIVOS
Municipalidad de
-
Nº de Expediente
Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN: 1.2. TIPO DE TRÁMITE
1.3. TIPO DE OBRA:
X
ANTEPROYECTO EN CONSULTA
X
EDIFICACIÓN NUEVA
ACONDICIONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA
AMPLIACIÓN
PUESTA EN VALOR HISTORICO MUNUMENTAL
REGULARIZACIÓN DE LICENCIA
REMODELACIÓN
CERCADO
RE R EFACCIÓN
DEMOLICIÓN
1.3. MODALIDAD DE APROBACIÓN: A
B APROBACIÓN AUTOMATICA CON FIRMA
APROBACIÓN AUTOMÁTICA AUTOMÁTICA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES RESPONSABLES Fecha inicio de obra
X
C
Fecha inicio de obra
EVALUACIÓN PREVIA D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN
Revisores Urbanos
APROBACIÓN CON CON EVALUACIÓN EVALUACIÓN PREVIA DE PROYECTOS POR
DE COMISIONES TÉCNICAS Fecha inicio de obra
REVISORES URBANOS O COMISIONES TÉCNICAS
Comisión Técnica
X
1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA: "A" DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES NATURALES
"C" PRE-DECLARATO PR E-DECLARATO RIA DE FÁBRICA
"B" DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS
"D" AUTOLIQUIDACIÓN
2. DEL SOLICITANTE: SOLICITANTE: (Según art. 8° de la Ley N° 29090)
PROPIETARIO
X
NO PROPIETARIO
2.1. PERSONA NATURAL
BALTUANO
MELENDEZ
Apellido Paterno
MANUEL ALEJANDRO
Apellido Materno Materno
Nombres
44657016 DNI / CE
Domicilio
LIMA
LIMA
Departamento
COVIDA I ETAPA Urbanización /A.H. / Otro
LOS OLIVOS
Provincia
14
E
Mz
Distrito
Lote
523
TAUCA Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
N°
Int.
Estado Civil Soltero(a)
Casado(a)
X
Viudo(a)
Divorciado(a)
Del(la) Cónyuge
SOLORZANO
ROJAS
Apellido Paterno
JOHANNA
Apellido Materno Materno
Nombres
46278015 DNI / CE
2.2. PERSONA JURÍDICA
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario ünico / Anexo B - Ley 29090)
Razón Social o Denominación
RUC
Domicilio Departamento Urbanización /A.H. / Otro
FIRMA PROPIETARIO(S)
Provincia Mz
Lote
Sub Lote
Distrito Av / Jr. / Calle / Pasaje
N°
Int.
FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO Apellido Paterno
PERSONA NATURAL
PERSONA JURIDICA
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio Departamento Urbanización /A.H. / Otro
Provincia Mz
Lote
Distrito
Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Poder inscrito en
N°
Int.
o en: Asiento
Fojas
Registro de Mandatos
Tomo
Ficha
Registro Mercantil
Partida Electrónica
Oficina Registral de:
3. DEL TERRENO: 3.1 UBICACIÓN:
LIMA
LIMA
Departamento
LOS OLIVOS
Provincia
MOLITALIA
Distrito
5175
UNIVERSITARIA NORTE
Urbanización /A.H. / Otro
Mz
Lote
Sub Lote
N°
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Int.
3.2 ÁREA Y MEDIDA PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe describirlo en el rubro B - Observaciones)
8,523.48
124.00
Área Total (m2)
118.00
Por el frente (m)
47.00
Por la izquierda (m)
TRES TRAMOS
Por el fondo (m)
Por la derecha (m)
4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO 4.1. TERRENO
(Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s)
Régimen de la Propiedad Propiedad
Propiedad
Individual
Conyugal
X
En
N° de
Copropiedad
Condóminos
LIMA-CALLAO
a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Código del Predio
1125632
o en: Asiento
Fojas
4.2. EDIFICACI N EXISTENTE:
Tomo
Ficha
Licencia de Edificación por regularizar
Licencia de Edificación anterior
Partida Electrónica
Declaratoria de Fábrica
N° de Licencia de Edificación anterior: a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Código del Predio
Ó inscrita en:
o en: Asiento
FIRMA PROPIETARIO(S)
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrónica
FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda) X
Copia Literal de Dominio expedida por el Registro de Predios
Documento que acredite derecho a edificar
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurídicas
X
Certificado de parámetros urbanísticos y e ca or os
X
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( nerg a c r ca Alcantarillado ( ) y
X
Planos de Ubicación y Localización
X
Planos (
X
Planos (
10 ) de Estructuras
X
Plano de estructura de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva
X
Planos (
10 ) de Instalaciones Sanitarias
X
Planos (
X
Planos (
8
X
Plano de seguridad y evacuación amoblado para n eproyec o
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista)
X
Boletas de Habilitación de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra
X
Memorias Descriptivas de cada espec a a
X X
X
)
10 ) de Arquitectura
8
) Instalaciones Eléctricas
Planos ( 2 ) de Instalaciones Electromecánicas
Presupuesto de obra en base al cuadro de valores Unitarios Oficiales de Edificación Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados
) de Instalaciones de Gas
Estudio de impacto ambiental
X
Comprobante de pago por los Derechos correspon en es
Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad de obra o Dec. Fábrica
Infrome Técnico favorable emitido por los evsores r anos
Autorización de la junta de propietarios (para propiedad (exclusiva y bienes de propiedad común)
Plano de cerramiento del predio para emo c n o a
Autorización para uso de explosivos Discamec ( ) Comando Conjunto FF.AA.( ) Defensa Civil ( ) Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos
Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos
X
Otros:
ESTUDIO DE SUELOS
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha:
FIRMA PROPIETARIO(S)
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)
FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO 6.1. CUADRO DE ÁREA POR USOS (m2):
Piso
Residencial
SOTANO 1º 2º 3º 4º 5°
749.30 216.39 519.41 519.41 519.41 744.35
Pisos Superiores (Acumulado) (1)
3,260.01
Totales
6,528.28
Comercial
Industrial
Usos Especiales
Área Total Construida
216.39 519.41 519.41 519.41 744.35 3,260.01 6,528.28
Coef. Edificación
175.79
ÁREA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2. PROYECTISTAS: 1. ARQUITECTURA
FAUSTO OLIVAS SOLANO Nombres y apellidos
5432 Nº CAP
10 Cantidad Planos Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
LUCIANA CASALINO PAREDES Nombres y apellidos
4422
9 Cantidad Planos
Nº CIP
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
MARCO PINEDA CRUZ Nombres y apellidos
4365
9 Cantidad Planos
Nº CIP
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
DEYSI MORA OTOLEA Nombres y apellidos
5027
9 Cantidad Planos
Nº CIP
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
2236
DIANA QUISPE CONDORI Nombres y apellidos
Nº CIP
7 Cantidad Planos Sello y Firma
7. DE LA OBRA: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan) 7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficilaes de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado. Tipo de Obra
EDIFICACIÓN NUEVA AMPLIACIÓN REMODELACIÓN REFACCIÓN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIÓN Valor Total (S/.)
FIRMA PROPIETARIO(S)
Unid.
m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2
Área
Valor Unitario (S/.)
6,528.28
640.27
(no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde)
Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)
4,179,861.84
(no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde)
4,179,861.84
FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)
7.2. RESPONSABLE DE OBRA
X
Arquitecto
OLIVAS
SOLANO
Apellido Paterno
Ingeniero Civil
FAUSTO
Apellido Materno
Nombres
10221456
5432 Registro CAP/CIP
DNI / CE
989623632
5215570 Teléfono
[email protected]
Celular
Correo Electrónico
Domicilio
LIMA
LIMA
Departamento
INDEPENDENCIA
Provincia
Distrito
LAS VIOLETAS Urbanización /A.H. / Otro
Mz
Lote
Sub Lote
452
Av / Jr. / Calle / Pasaje
N°
Int.
8. OBSERVACIONES: DEL ITEM 6,1 CUADRO DE AREAS PISO 6 746.35 PISO 7 741.40 PISO 8 741.40 AZOTEA 21.74 C.M 13.70
9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS:
DIA
15
MES
2
AÑO
10
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentos que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad
Responsable de Obra
Firma y Sello
Propietario, Apoderado o Representante Legal
Firma
Los firmantes deben visar cada uan de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
FIRMA PROPIETARIO(S)
FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)
