[Document title]
PEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BOGOR TIMUR Jl. Pakuan No. 6 Baranang Siang Kec. Bogor Timur Bogor 16143 Telp. 0251.8358271 0251.8358271 email :
[email protected]
BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN Nomor :821.2/ ……… / 2017
Pada hari ini senin tanggal ……….. bulan januari tahun dua ribu tujuh belas kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : 1.
2.
drg Yuniarto Budi Santosa, MKes Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur yang lama, berdasarkan Surat Keputusan Walikota Walikota Bogor Nomor ……………. Tanggal …………… yang selanjutnya disebut sebagai pihak pertama. dr. Noor Aliyah Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur yang baru berdasarkan Surat Keputusan Walikota Bogor Tanggal ……………….. Nomor, Nomor, ………………… yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua, mengadakan serah terima jabatan dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1 : Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima penyerahan tersebut berupa : a. Jabatan Kepala Kepala UPTD Puskesmas Puskesmas Bogor Timur Timur b. Segala sesuatu yang menjadi tanggung jawab pengurusannya yang berkaitan dengan jabatan tersebut. Pasal 2 : Pihak pertama tetap bertanggung jawab atas segala hal yang terjadi sebagai akibat dari segala tindakan yang telah dilakukan hingga saat serah terima. Dan Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya sejak saat serah terima dilaksanakan. Pasal 3 : Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing menyadari dan bertanggung jawab atas segala sesuatu mengenai serah terima ini sejauh masih didalam tanggung jawab masing-masing.
Pasal 4 ....... Halaman 1
[Document title]
Pasal 4 : Penjelasan terperinci yang berhubungan serah terima yang dimaksud pada pasal 1 diatas dilampirkan pada berita acara ini sebagai berikut :
1. 2. 3.
Lampiran I Lampiran II Lampiran III
: Serah Terima Keuangan : Serah Terima Inventaris : Serah Terima Personil
Dibuat di Tanggal
: Bogor : 09 januari 2017 2017
Pihak Kedua Yang menerima Penyerahan
Pihak Pertama Yang menyerahkan
dr. Noor Aliyah NIP. 196806062002122006
drg Yuniarto Budi Santosa,M.Kes NIP197006292003121002
Mengetahui / Mengesahkan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor
dr. Rubaeah, MKM NIP 19600117 198711 2 002
Halaman 2
