KERANGKA ACUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT XXX
LOGO
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT XXX I. PEND PENDA AHULU HULUAN AN Semakin Semakin meningk meningkatny atnya a tingkat tingkat pendidi pendidikan kan dan sosial sosial ekonom ekonomii masyara masyarakat kat,, maka maka sist sistem em nila nilaii dan dan orie orient ntas asii dala dalam m masy masyar arak akat atpu pun n mula mulaii beru beruba bah. h. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermu bermutu. tu. Deng Dengan an sema semakin kin menin meningk gkatn atnya ya tuntut tuntutan an masy masyara araka katt akan akan mutu mutu pelayana pelayanan n kesehat kesehatan, an, maka maka fungsi fungsi rumah rumah sakit sakit sebagai sebagai pemberi pemberi pelayana pelayanan n kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektiof dan efisien sert serta a memb member erii kepua epuas san terh terhad adap ap pasie asien, n,ke kelu luar arga ga dan dan masy masyar arak akat at.. Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit perlu dilakukan II. LATAR LATAR BELA BELAKAN KANG G Rumah Sakit XXX adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah Daerah yang member memberikan ikan pelayan pelayanan an langsun langsung g khususn khususnya ya pelayana pelayanan n kesehat kesehatan. an. Dalam Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan. Berke Berkena naan an deng dengan an hal hal terse tersebu but, t, maka maka Ruma Rumah h Sakit Sakit XXX XXX perlu perlu menj menjaw awab ab tantanga tantangan n dan tuntutan tuntutan masyara masyarakat kat terhadap terhadap peningk peningkatan atan pelayana pelayanan n secara secara bertahap melalui upaya program peningkatan pelayanan rumah sakit. III. III. TUJU TUJUAN AN 1. Tujua juan Um Umum Mening Meningkat katny nya a mutu mutu pelay pelayan anan an keseh kesehat atan an rumah rumah sakit sakit melal melalui ui progr program am peningkatan mutu pelayanan 2. Tuju Tujuan an Khusu husus s Tercapainya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui : a. Evaluasi Evaluasi indika indikator tor klinis klinis pelay pelayana anan n di RS XXX XXX b. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan di RS XXX c. Pelak Pelaksan sanaa aan n Audi Auditt Medi Medik k d. Peningkatan mutu SDM IV. KEGIATAN KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN RINCIAN KEGIATAN KEGIATAN 1. Evaluas Evaluasii indikato indikatorr klinis klinis pelaya pelayanan nan RS RS XXX a. Pengumpulan/ pencatatandan Pelaporan Indikator Pelayanan/ Klinis b. Pengolah Pengolahan an Data Data Indikat Indikator or Pelayan Pelayanan/ an/ Klinis Klinis c. Analisis Analisis Data Data Data Data Indika Indikator tor Pelaya Pelayanan/ nan/ Klini Klinis s d. Tindak Lanjut (Penyebarluasan (Penyebarluasan informasi informasi Kebijakan Kebijakan dan Perbaikan) Perbaikan)
2. Evaluas Evaluasii kepuasan kepuasan pasien pasien terhad terhadap ap pe;ayan pe;ayanan an di RS XXX a. Survey Survey Kepua Kepuasan san Pasien Pasien Rawa Rawatt Jalan Jalan b. Survey Survey Kepua Kepuasan san Pasien Pasien Rawa Rawatt Inap Inap c. Survey Survey Kepua Kepuasan san Pasien Pasien Gaway Gaway Darurat Darurat 3. Pelak Pelaksa sana naan an Audi Auditt Medik Medik a. Audit Audit Kasus Kasus Medik Medik Penya Penyakit kit Bedah Bedah b. Audit Audit Kasus Medik Medik Penyak Penyakit it Kebidan Kebidanan an & Kandungan Kandungan c. Audit Audit Kasus Kasus Medik Medik Peny Penyak akit it Dalam Dalam d. Audit Audit Kasus Kasus Medik Medik Penya Penyakit kit Anak 4. Penin Peningka gkatan tan Mutu Mutu SDM SDM a. Orien Orientas tasii Peg Pegaw awai ai Baru Baru b. Pelatiha Pelatihan n internal internal dan dan eksterna eksternall rumah rumah sakit sakit c. Pendid Pendidik ikan an berk berkel elanj anjuta utan n V. CARA CARA MELAKS MELAKSANA ANAKAN KAN KEGIAT KEGIATAN AN 1. Membent Membentuk uk Tim Penge Pengenda ndalian lian Mutu Mutu Rumah Rumah Sakit Sakit XXX 2. Rapat Rapat Tim/ Panitia Panitia Pengend Pengendalia alian n Mutu Rumah Rumah Sakit XXX untuk memba membahas has rencana rencana kerja kerja dan penentu penentuan an penang penanggung gungjawa jawab b kegiatan kegiatan pokok pokok program program peningkatan mutu Rumah Sakit XXX 3. Pelaksanaan Pelaksanaan Evaluasi Evaluasi Indikator Indikator Klinis Pelayanan Pelayanan RS XXX Rapat Tim pengen pengendali dalian an mutu mutu RS/ penangg penanggungj ungjawa awab b khusus khusus evaluasi evaluasi a. Rapat indikator klinis b. Membuat formulir formulir pencatatan pencatatan dan pelaporan indikator indikator pelayanan/ pelayanan/ klinis c. Rapat sosialisasi sosialisasi evaluasi evaluasi indikator klinis klinis kepada seluruh seluruh kepala ruangan ruangan d. Melak Melaksan sanak akan an pengu pengump mpula ulan n dan pelapo pelapora ran n indik indikat ator or klini klinis s oleh oleh unit/ unit/ ruang rawat inap, gawat darurat dan rekam medis kepada kepala instalasi rawat inap e. Pengolahan Pengolahan data Indikator Pelayanan/ Pelayanan/ Klinis oleh Kepala Kepala Instalasi Rawat Inap f. Rapat Rapat Tim Penged Pengedali alian an Mutu Mutu untuk untuk melak melakuk ukan an anali analisis sis data Indik Indikato ator r Pelayanan/ Klinis setiap bulan/ triwulan g. Member Memberika ikan n hasi hasill rekom rekomend endas asii hasil hasil anal analisi isis s indika indikato torr klinis klinis kepa kepada da Direkt Direktur ur sebag sebagai ai baha bahan n tinda tindak k lanju lanjutt kebij kebijak akan an dan dan melak melaksan sanaka akan n perbaikan. 4. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan RS XXX Rapat Tim pengen pengendali dalian an mutu mutu RS/ penangg penanggungj ungjawa awab b khusus khusus evaluasi evaluasi a. Rapat kepuasan pasien RS XXX b. Membu Membuat at propo proporsa rsall evalu evaluas asi/ i/ peng penguk ukura uran n kepuas kepuasan an pasie pasien n term termas asuk uk membuat kuisioner evaluasi kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. c. Menyebarkan Menyebarkan kuisioner kuisioner pengukuran pengukuran evaluasi kepuasan kepuasan pasien pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
d.
e.
Melak Melakuka ukan n pengo pengolah lahan an dan dan anali analisis sis data data hasil hasil peng pengkur kuran an evalu evaluas asii kepu kepuas asan an pasi pasien en rawa rawatt jala jalan, n, rawa rawatt inap inap dan dan gawa gawatt daru darura rat, t, sert serta a kepuasan secara keseluruhan Membuat laporan hasil pngukuran evaluasi kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat, termasuk rekomendasi untuk tindak lanjut.
5. Audit Med Medik a. Rapat Tim pengendalian pengendalian mutu RS/ RS/ penanggungjawab penanggungjawab khusus khusus Audit Medik RS XXX b. Melakukan audit audit pada kasus penyakit penyakit bedah, bedah, obsgyn, dalam dalam dan anak c. Member Memberika ikan n rekom rekomend endas asii hasil hasil audit audit kepa kepada da Direkt Direktur ur sebag sebagai ai baha bahan n tindak lanjut. 6. Penin Peningka gkatan tan Mutu Mutu SDM SDM Rapa Rapatt Tim Tim Peni Pening ngka kata tan n Mutu Mutu SDM SDM unt untuk uk mem memba baha has s renc rencan ana a kerj kerja a Mela Melaku kuka kan n anal analis isis is ket keten enag agaa aan, n, kua kuant ntit itas as,, kual kualif ifik ikas asi. i. Melaku Melakukan kan pelat pelatiha ihan n inte interna rnall : ori orient entasi asi pegaw pegawai ai baru baru di seti setiap ap unt untii kerja kerja d. Mela Melaku kuka kan n pela pelati tiha han n inte intern rnal al dala dalam m bida bidang ng tekn teknis is tert terten entu tu sesu sesuai ai kebutuhan masyarakat dan atau rumah sakit e. Mendoron Mendorong g pelatiha pelatihan n ekstern eksternal al sesuai sesuai kebutuha kebutuhann nn mayara mayarakat kat dan atau rumah sakit
a. b. c.
VI. SASA SASARA RAN N 1. Tercapa Tercapainya inya pencatat pencatatan an dan pelaporan pelaporan indikator indikator klinis dari setiap setiap ruangan minimal 90 % dari seluruh ruangan setiap bulan 2. Tercapainya Tercapainya pengolahan pengolahan data data indikator indikator klinis setiap bulan 3. Tercapa Tercapainya inya analis analisis is data indikat indikator or klinis klinis setiap bulan bulan 4. Terlaks Terlaksana ananya nya pennguku penngukuran ran kepuasa kepuasan n pasien pasien rawat jalan, jalan, rawat inap dan gawat darurat setiap 6 (enam) bulan sekali 5. Terlaksananya Audit Medik minimal 4 kali/ tahun untuk 4 kasus 6. Terlaksananya Terlaksananya peningkatan peningkatan mutu SDM 1 kali/ kali/ tahun tahun untuk 4 unit unit kerja kerja VII. VII. No
1. 2. 3.
JADW JADWAL AL PELA PELAKS KSAN ANAA AAN N KEG KEGIA IAT TAN Kegiatan 1 Tim x
Membentuk Mutu (2009) Ra Rapat Tim Mutux x Evaluasi Indikator Klinis a. Pengump Pengumpulan ulan// x penca ncatata atan dan pelaporan indikator
2
3
4
Tahun 2010 Bulan 5 6 7 8
x
x
x
x
9
x
x
x
x
10
11
x
x
x
x
12 12
x
x
X
4.
5.
6.
pelayanan/ klinis b. Peng Pengol olah aha an data data x indikator pelayanan/ klinis c. Analisis data x indikator pelayanan/ klinis Pengukuran kepuasan Pelay Pelayana anan/ n/ Ruma Rumah h Sakit a. Penguku Pengukuran ran kepua kepuasa san n pasien pasien rawat jalan b. Penguku Pengukuran ran kepua kepuasa san n pasien pasien rawat inap c. Penguku Pengukuran ran kepua kepuasa san n pasien pasien gawat darurat Audit Medik a. Pengu Pengukur kuran an kepuasan kepuasan pasien Bedah b. Pengu Pengukur kuran an kepuasan pasien c. Pengu Pengukur kuran an kepuasan pasien d. Pengu Pengukur kuran an kepuasan pasien Peningkatan Mutu SDM a. Orien Orientas tasii pegawai baru b. Pelatihan internal c. Pela Pelati tiha han n eksternal
x
X
x
x
x
x
x
x
x
X
x
x
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
X
x x x
x X X
x x
x x x
x x
RENCANA KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU RS XXX No
I
II
URAIAN KEGIATAN
TUJUAN
SASARAN
PERSIAPAN a. Membentuk Tim/ Terbentuk paniti panitia a pengen pengendal dalian ian penanggungjawab Mutu RS XX pengendalian pengendalian mutu di RS XXX b. PertemuanMendapatkan pertemuan/ rapat Tim persamaan Pengendali Mutu per persepsi upaya pengendalian/ pening peningka kata tan n mutu mutu rumah sakit c. Pelatihan tetang Mendapatkan peni pening ngka kata tan n mutu mutu penget pengetahu ahuan an dan dan bagi jajaran ketram ketrampila pilan n dalam dalam mana manaje jeri rial al dan dan staf staf upaya peningkatan peningkatan rumah sakit mutu RS d. Iden Identif tifik ikas asii mas masal alah ah// Mendapatkan kegia kegiata tan n yang yangak akan an kegi kegiat atan an prio priori rita tas s dilaks dilaksana anakan kan untuk untuk pening peningka kata tan n mutu mutu peningkatan mutu di RS XXX e. Menyusun rencana Tersusunnya kegiatan upaya kegiatan peningkatan mutu pengendalian pengendalian mutu di RS XXX 1. Mengu enguk kur kepua epuas san pasien rawat jal jalan an,r ,raw awat at inap inap,, ,, gawat darurat
2. Menge engev valua aluas si indikator klinis 3. Audit me medis 4. Mutu SDM PELAKSANAAN a. Meng Menguk ukur ur kepu kepuas asan an pasi pasien en rawa rawatt jala jalan, n, rawat inap, gawat darurat
Dike Diketa tahu huii ting tingka katt kepu kepuas asan an pasi pasien en// keluarga/ masyarakat terhadap pelayanan rawa rawatt jalan jalan// rawa rawatt inap/ gawat darurat b. Mengev Mengevalu aluasi asi indika indikator tor Diketa Diketahui hui indika indikator tor klinis has hasil pela pelay yanan anan mela melalu luii indi indika kato tor r klinis c. Audit Medis
Diketahui masalah dan upaya perb perbai aika kan n dala dalam m rangka peningkatan pelayanan medis
d M t SDM
Dik t h i
l h
PELAKSANA/ PENANGGUNG JAWAB
WAKTU
KETERANGAN
Jajaran manajemen dan staf
Ketua Tim/ Sept 2009 panitia pengendalian mutu RS XXX Tim Tim/ Pani Panittia Ketua Tim/ Setiap Pengendalian panitia bulan Mutu dan pengendalian jajaran mutu RS XXX manajerial Pelayanan rumah sakit
Dokter Dokter Intern Internal al Tiap dan Eksternal Triwulan/ undanngan
Mengirimkan peserta pelatihan ke diklat mutu
Tim, Tim, staf staf dan dan Ketua Tim/ Okt 2009 selur luruh unit unit panitia pelayanan pengendalian mutu RS XXX Ketua Tim/ Okt 2009 panitia pengendalian mutu RS XXX
Pasien/ keluarga pengunjung rumah sakit
Tim/ Panitia 6 bulan pengendalian seka sekali li dan dan mutu RS XXX akhir tahun
Hasil pelayanan ruma rumah h sak sakit/ it/ lapo lapora ran n ruti rutin n pelayanan Hasil pelayanan medis medis (dokte (dokter r spesialis, dokter unit pelayanan RS) Hasil
Tim/ Panitia Setiap pengendalian bulan/ mutu RS XXX triwulan dan akhir tahun Tim/ Panitia Setiap pengendalian triwulan dan mutu RS xxx akhir tahun dan Komite Medik Ti /
P
iti
Setiap
Mengirimkan
II
2. Menge engev valua aluas si indikator klinis 3. Audit me medis 4. Mutu SDM PELAKSANAAN a. Meng Menguk ukur ur kepu kepuas asan an pasi pasien en rawa rawatt jala jalan, n, rawat inap, gawat darurat
Dike Diketa tahu huii ting tingka katt kepu kepuas asan an pasi pasien en// keluarga/ masyarakat terhadap pelayanan rawa rawatt jalan jalan// rawa rawatt inap/ gawat darurat b. Mengev Mengevalu aluasi asi indika indikator tor Diketa Diketahui hui indika indikator tor klinis has hasil pela pelay yanan anan mela melalu luii indi indika kato tor r klinis
III.
c. Audit Medis
Diketahui masalah dan upaya perb perbai aika kan n dala dalam m rangka peningkatan pelayanan medis
d. Mutu SDM
Diketahui masalah dan upaya perb perbai aika kan n dala dalam m rangka peningkatan mutu SDM
Pasien/ keluarga pengunjung rumah sakit
Tim/ Panitia 6 bulan pengendalian seka sekali li dan dan mutu RS XXX akhir tahun
Hasil pelayanan ruma rumah h sak sakit/ it/ lapo lapora ran n ruti rutin n pelayanan Hasil pelayanan medis medis (dokte (dokter r spesialis, dokter unit pelayanan RS) Hasil pelayanan
Tim/ Panitia Setiap pengendalian bulan/ mutu RS XXX triwulan dan akhir tahun Tim/ Panitia Setiap pengendalian triwulan dan mutu RS xxx akhir tahun dan Komite Medik Tim/ Panitia Setiap Peningkatan triwulan, Mutu SDM semester
EVALUASI Presentasi hasil kegiatan Diketahui Jajaran Tim/ panitia Setiap 3 pening peningkat katan an mutu mutu yang yang pelaksanaan manajerial, pengendalian bulan sekali telah dilaksanakan kegiat iatan upaya staf dan mutu RS XXX dan akhir
(kepuasan pasien, pening peningka kata tan n evalua evaluasi si indika indikator tor klinis klinis dan dan audit medis) dampaknya
mutu mutu selur luruh unit unit hasil/ pelayanan
tahun
Mengirimkan karyawan sesuai kebutuhan
(kepuasan pasien, pening peningka kata tan n evalua evaluasi si indika indikator tor klinis klinis dan dan audit medis) dampaknya
VIII.
mutu mutu selur luruh unit unit hasil/ pelayanan
tahun
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN 1. Setiap Setiap 3 bulan bulan Tim Peng Pengend endali alian an Mutu Mutu memb membuat uat lapo laporan ran pelaksa pelaksana naan an evaluasi indikator klinis 2. Setiap 3 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan pengukuran kepuasan pasien 3. Setiap Setiap 3 bulan bulan Tim Peng Pengend endali alian an Mutu Mutu memb membuat uat lapo laporan ran pelaksa pelaksana naan an audit medis 4. Seti Setiap ap seme semest ster er Tim Penin eningk gkat atan an Mutu Mutu SDM SDM mem membuat buat lapo lapora ran n pelaksanaan peningkatan mutu SDM
IX. PENCATATAN, PENCATATAN, PELAPORAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN KEGIATAN 1. Indikator Klinis a. Setiap Ruangan Rawat Inap/ IGD/ Rekam Medik wajib mencatat dan melapor melaporkan kan indikat indikator or klinis klinis melalui melalui form A kepada kepada Kepala Kepala Instalas Instalasii Rawat Inap. b. Kepala Instalasi Rawat Inap membuat laporan rekapitulasi indikator klinis.
VIII.
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN 1. Setiap Setiap 3 bulan bulan Tim Peng Pengend endali alian an Mutu Mutu memb membuat uat lapo laporan ran pelaksa pelaksana naan an evaluasi indikator klinis 2. Setiap 3 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan pengukuran kepuasan pasien 3. Setiap Setiap 3 bulan bulan Tim Peng Pengend endali alian an Mutu Mutu memb membuat uat lapo laporan ran pelaksa pelaksana naan an audit medis 4. Seti Setiap ap seme semest ster er Tim Penin eningk gkat atan an Mutu Mutu SDM SDM mem membuat buat lapo lapora ran n pelaksanaan peningkatan mutu SDM
IX. PENCATATAN, PENCATATAN, PELAPORAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN KEGIATAN 1. Indikator Klinis a. Setiap Ruangan Rawat Inap/ IGD/ Rekam Medik wajib mencatat dan melapor melaporkan kan indikat indikator or klinis klinis melalui melalui form A kepada kepada Kepala Kepala Instalas Instalasii Rawat Inap. b. Kepala Instalasi Rawat Inap membuat laporan rekapitulasi indikator klinis. c. Tim pengendali mutu melakukan analisis data. 2.
Pengukuran Kepuasan a. Seti Setiap ap tahu tahun n mini minima mall mela melaku kuka kan n peng penguk ukur uran an kepu kepuas asa an pasie asien n terh terhad adap ap pasi pasien en rawa rawatt inap inap,, rawa rawatt jala jalan, n, dan dan gawa gawatt daru darura ratt (3 pengukuran). b. Membuat laporan hasil pengukuran kepuasan pasien.
3. Auit uit Medi Medik k a. Tim pegendali pegendali mutu/komit mutu/komite e mutu medik membuat membuat hasil audit medik. medik. 4. Mutu SD SDM a. Setia tiap unit kerja erja membuat lapo aporan ran kebutuhan
pening ingkatan mutu
sesuai
Demikian Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu dibuat di RS XXX tahun 2009
Mengetahui, Ketua,
Kota YYY, ……………..2009 Tim Peningkatan Mutu RS XXX Sekretaris,
……………………..
………………………………..
