DAFTAR ISI
1.PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 2 2.TUJUAN .................................................................................................................................. 2 3.RUANG LINGKUP .................................................................................................................. 2 4.TUJUAN .................................................................................................................................. 2 5.SURVEILANS ......................................................................................................................... 2 6.TANGGUNG JAWAB...............................................................................................................3 7.PROSEDUR DAN PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN RISIKO INFEKSI ................5 8.PROSEDUR ISOLASI ............................................................................................................. 5 9.TEKNIK PELINDUNG DAN KEBERSIHAN TANGAN .............................................................6 10.INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN. 6 11.SISTEM UNTUK MENGINVESTIGASI OUTBREAK DARI PENYAKIT INFEKSI ..................6 12.EDUKASI PADA STAF, DOKTER, PASIEN DAN KELUARGA MENGENAI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI.................................................................................................6
1. 1.1.
PENDAHULUAN Kebijakan pencegahan, surveilans dan pengendalian infeksi merupakan gambaran pendekatan multidisiplin, sistimatis, terkoordinasi untuk mengurangi risiko dari penularan dan transmisi infeksi di antara pasien dan keluarga, dokter, pekerja dan pengunjung.
1.2.
Rencana pencegahan, surveilans dan pengendalian infeksi mendukung rencana mutu dan keselamatan rumah sakit, serta diatur, dikembangkan dan diimplemetasikan dalam rangka untuk mendapatkan efek positif pada mutu dan memberi nilai tambah bagi perawatan dan pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit Sehat Sejahtera. Pada akhirnya Kebijakan ini mendukung misi, visi dan nilai dari Rumah Sakit Sehat Sejahtera.
2.
TUJUAN Kebijakan ini menetapkan seperangkat panduan program pengendalian infeksi yang benar dan relevan dengan kebutuhan Rumah Sakit Sehat Sejahtera, yang mengarah ke perbaikan dalam tindakan pencegahan dan perbaikan kesembuhan pasien.
3.
RUANG LINGKUP Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Sehat Sejahtera ini mencakup pasien, staff, pengunjung, pelajar, relawan, dokter, dan praktisi independen bersetifikat lainnya yang berada di rumah sakit.
4.
TUJUAN Tujuan dari Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Sehat Sejahtera adalah untuk mengidentifikasi dan menurunkan resiko penularan dan transmisi infeksi di antara semua pelanggan internal dan eksternal rumah sakit, menggunakan dasar ilmiah dan surveilans berdasarkan prinsip dasar epidemiologi. Tujuan khusus dari pencegahan dan pengendalian infeksi meliputi: Menurunkan resiko pneumonia terkait dengan ventilator dan menjaga angka di ICU sama dengan atau di bawah dari acuan eksternal.
4.1. 4.2.
Menurunkan resiko dari infeksi saluran kemih terkait dengan kateter dan menjaga angka di ICU sama dengan atau di bawah dari acuan eksternal.
4.3.
Menurunkan resiko infeksi dari darah terkait dengan central line dan menjaga angka di ICU sama dengan atau di bawah dari acuan eksternal.
4.4.
Menurunkan resiko infeksi luka operasi sama dengan atau di bawah acuan eksternal.
5. 5.1.
SURVEILANS Pendekatan berbasis resiko RS Sehat Sejahtera menggunakan pendekatan berbasis resiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan penurunan infeksi yang didapat di rumah sakit. Pendekatan berbasis resiko menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan menganalisa data sebagai pedoman dalam pengkajian resiko. Fokus dari surveilans meliputi : 5.1.1. Infeksi yang berkaitan dengan pemakaian alat (meliputi ventilator, infuse vena sentral dan kateter PICC, kateter urin) 5.1.2. Infeksi yang terkait dengan operasi 5.1.3. Penyakit dan organisme yang penting secara epidemiologi, organisme yang kebal terhadap berbagai macam obat, infeksi yang sangat berat. 5.1.4. Muncul atau munculnya kembali infeksi di masyaratakat.
5.2.
Metode 5.2.1. Metode surveilans meliputi penebaran jaring seluas-luasnya untuk pengambilan data hasil untuk pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang, pasien rawat jalan, dan pasien rawat jalan yang diperpanjang dan yang berhubungan. Data ini kemudian dianalisa untuk mengetahui adanya potensi transmisi silang atau wabah di dalam rumah sakit atau
Hal 2 dari 6
5.2.2.
komunitas. Data dibandingkan dengan kecendrungan sebelumnya, dengan pengalaman rumah sakit, dengan kecenderungan komunitas, dan acuan nasional. Metode surveilans meliputi: i. Survei infeksi luka operasi pada pasien yang telah pulang dari RS ii. Laporan dari fasilitas lain iii. Laporan laboratorium tentang kultur positif iv. Laporan paparan dan kesakitan dari kesehatan pekerja
5.3.
Penggunaan informasi: dengan pertimbangan mengenai tujuan dari program, data surveilans, audit dan penemuan klinis dianalisa dan dievaluasi paling tidak setahun sekali untuk mengidentifikasi pola dan kecenderungan dalam rangka melakukan intervensi yang tepat untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
5.4.
Keseluruhan program Pengendalian Infeksi dievaluasi setidaknya setiap tahun untuk melihat kesesuaian dan keefektifan dari ruang lingkup program dan intervensi. Hasil evaluasi diberikan kepada manajemen rumah sakit.
5.5.
Informasi yang terkait dikomunikasikan kepada departemen dan dokter dengan potensi untuk mencegah atau mengendalikan infeksi.
6. 6.1.
TANGGUNG JAWAB Chief Executive Officer Meninjau risalah rapat, laporan dan aktifitas dari Infection Control Committee, menyetujui atau mengarahkan tindakan perbaikan jika tindakan yang telah dilakukan tidak sesuai atau tidak cukup baik.
6.2.
Infection Control Committee: (rapat paling tidak 4 bulan sekali) 6.2.1. Meninjau dan menyetujui semua kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan surveilans, pencegahan dan pengendalian program paling sedikit setiap tiga tahun. Persetujuan ini termasuk: i. Definisi dan kriteria untuk penentuan infeksi nosokomial yang digunakan dalam surveilans. ii. Penentuan fokus surveilans dan frekuensi pelaporan iii. Kebijakan kesehatan karyawan yang terkait dengan penyakit menular. iv. Praktik pembuangan untuk limbah infeksius v. Pernyataan kewenangan dari Koordinator Pengendalian Infeksi. 6.2.2. Meninjau, pada jangka waktu yang sesuai: i. Hasil keluaran kejadian infeksi. ii. Banyaknya waktu yang dipakai oleh Koordinator Pengendalian Infeksi dalam surveilans dan pengendalian infeksi, relatif dengan kebutuhan Rumah Sakit. iii. Sensitifitas mirobiologi iv. Aktifitas edukasi untuk karyawan baru dan pola kehadiran pada pelatihan kerja pengendalian infeksi v. Infeksi pada karyawan yang mengindikasikan potensi transmisi silang dengan pasien, misalnya: Konjungtivitis, Hepatitis A, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Herpes Whitlow, Rubella, Rubeola, Mumps, Scabies, infeksi Staphilococcus (kulit), Shingles, Chickenpox, Tuberculosis, Meningococcal Meningitis. 6.2.3. Mengevaluasi, paling sedikit setahun sekali, indikator kinerja pengendalian infeksi dibandingkan dengan ambang batas yang telah ditentukan komite, secara spesifik adalah: i. Epidemik yang tidak biasa ii. Kelompok infeksi iii. Infeksi yang disebabkan oleh pathogen yang tidak biasa iv. Kecenderungan infeksi yang tidak diinginkan atau pola di luar dari batas pengendalian. v. Acuan perbandingan digunakan jika memungkinkan. 6.2.4. Meninjau rencana renovasi dan konstruksi baru yang berhubungan dengan hal-hal yang diperhatikan dalam pengendalian infeksi. 6.2.5. Membantu Farmasi dalam meninjau dan memantau sensitifitas mikrobiologi.
Hal 3 dari 6
6.3.
Para chief dan Manajer Semua divisi dan departemen yang mempunyai kontak langsung atau tidak langsung dengan pasien wajib melakukan hal-hal berikut ini: 6.3.1. Berpartisipasi dalam orientasi umum dan orientasi khusus departemen berkenaan dengan pengendalian infeksi. 6.3.2. Dilakukan survei paling tidak setahun sekali oleh Tim Pengendalian Infeksi. 6.3.3. Berpartisipasi dalam program pemantauan hasil keluaran infeksi. 6.3.4. Berpartisipasi dalam edukasi secara periodik sebagai respon terhadap kecenderungan penting pada data infeksi.
6.4.
Koordinator Pengendalian Infeksi 6.4.1. Menerapkan definisi dan kriteria dari infeksi yang didapat di rumah sakit (HAI), dan kriteria yang disetujui oleh Infection Control Committee untuk secara sistematis mengumpulkan dan mencatat infeksi terkait layanan kesehatan yang ditargetkan oleh komite. 6.4.2. Memberikan analisis tingkat infeksi yang melebihi batas kepada anggota komite dan departemen di Rumah Sakit serta dokter untuk interpretasi dan diskusi. 6.4.3. Dapat sebagai rujukan pada kebijakan isolasi dan praktik pengendalian infeksi di Rumah Sakit. 6.4.4. Bekerja sama dengan ketua Infection Control Committee, untuk investigasi kelompok infeksi tertentu atau yang dihasilkan dari organism yang tidak biasa. 6.4.5. Melaksanakan edukasi dan orientasi kepada karyawan baru sebagaimana diarahkan oleh Infection Control Committee. Juga untuk melakukan program yang berkaitan dengan pengendalian infeksi sesuai permintaan dari departemen lain. 6.4.6. Berpartisipasi di dalam program kesehatan karyawan. 6.4.7. Bekerja dengan departemen terkait terhadap penyusunan prosedur perawatan pasien. 6.4.8. Memantau kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi di seluruh Rumah Sakit dan melaporkan observasi dan rekomendasi kepada Infection Control Committee. 6.4.9. Menjadi penghubung antara Infection Control Committee dengan berbagai departemen dan tim di rumah Sakit. 6.4.10. Dengan berkonsultasi dengan departemen, meninjau dan merevisi Pedoman Pengendalian Infeksi dan memberitahukan perubahan kepada Infection Control Committee untuk disetujui. 6.4.11. Memberikan konsultasi berkenaan dengan pembelian semua peralatan dan perlengkapan untuk sterilisasi, desinfeksi dan dekontaminasi serta tinjauan terkait dengan prosedur dan teknik. 6.4.12. Melaporkan penyakit menular kepada penanggung jawab kesehatan masyarakat sesuai ketentuan UU dan peraturan yang berlaku. 6.4.13. Meninjau kecenderungan infeksi, melaporkan hasil kepada departemen dan bekerja sama dengan departemen kearah perbaikan sebagaimana dibutuhkan.
6.5.
Perawat Pengendalian Infeksi 6.5.1. Menerapkan definisi dan kriteria infeksi yang didapat di rumah sakit (HAI), yang disetujui oleh Infection Control Committee untuk secara sistematik mengumpulkan dan mencatat infeksi terkait layanan kesehatan yang ditargetkan oleh komite. 6.5.2. Dapat menjadi rujukan kebijakan isolasi dan praktik pengendalian infeksi di Rumah Sakit. 6.5.3. Memberikan edukasi dan orientasi kepada karyawan baru sebagaimana diarahkan oleh Infection Control Committee. Juga untuk melakukan program yang berkaitan dengan pengendalian infeksi sesuai permintaan dari departemen lain. 6.5.4. Berpartisipasi di dalam program kesehatan karyawan. 6.5.5. Bekerja dengan departemen terkait terhadap penyusunan prosedur perbaikan perawatan pasien. 6.5.6. Memantau kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi di seluruh Rumah Sakit dan melaporkan observasi dan rekomendasi kepada Infection Control Committee. 6.5.7. Menjadi penghubung antara Infection Control Committee dengan berbagai departemen dan tim di rumah Sakit. 6.5.8. Melaporkan penyakit menular kepada penanggung jawab kesehatan masyarakat sesuai ketentuan UU dan peraturan yang berlaku. 6.5.9. Meninjau kecenderungan infeksi, melaporkan hasil kepada departemen dan bekerja sama dengan departemen kearah perbaikan sebagaimana dibutuhkan.
Hal 4 dari 6
7. 7.1.
PROSEDUR DAN PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN RISIKO INFEKSI Peralatan Pembersihan dan Sterilisasi 7.1.1. Kebijakan dan prosedur untuk memastikan penanganan yang benar terhadap barangbarang bersih dan bekas pakai agar tidak menjadi sumber infeksi dan kontaminasi kepada pasien atau karyawan. 7.1.2. Dokumen terkait: Pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi dari perlengkapan dan peralatan, peralatan yang dipakai ulang.
7.2.
Pengelolaan Laundry dan Linen 7.2.1. Kebijakan dan prosedur untuk memastikan persediaan yang cukup dari linen yang bersih yang ditangani dan disimpan untuk meminimalkan kontaminasi dari kontak permukaan atau melalui udara, termasuk penanganan, pengumpulan dan transport dari linen bekas pakai. 7.2.2. Dokumen terkait: Kebijakan Laundry
7.3.
Pengelolaan Perlengkapan yang Kadaluarsa 7.3.1. Proses untuk memastkan penanganan yang tepat dari persediaan yang kadaluarsa. 7.3.2. Dokumen terkait: Kebijakan obat-obatan, alat kesehatan dan CSSD yang kadaluarsa.
7.4.
Penggunaan ulang dari peralatan sekali pakai jika diperbolehkan oleh UU dan Peraturan yang berlaku. 7.4.1. Kebijakan untuk memandu penggunaan ulang yang benar erhadap peralatan sekali pakai, yang konsisten dengan UU dan peraturan nasional yang berlaku serta standar profesi. 7.4.2. Dokumen terkait : Kebijakan Penggunaan Ulang Peralatan Sekali Pakai.
7.5.
Pembuangan dari limbah infeksius dan tajam. 7.5.1. Kebijakan untuk memastikan penanganan, pembuangan, transport dan proses final dari semua limbah yang mungkin terkontaminasi diperhatikan dan ditangani dengan cara seaman dan sebaik mungkin. 7.5.2. Dokumen terkait: kebijakan Limbah klinis, Kebijakan Penggunaan yang Aman dan Pembuangan Limbah Tajam
7.6.
Pelayanan Makanan 7.6.1. Kebijakan untuk melindungi pasien dan staf dari kontaminasi silang dan infeksi yang terkait dengan makanan. 7.6.2. Dokumen terkait: Kebijakan Keselamatan Makanan.
7.7.
Pengendalian Mekanik dan Teknik 7.7.1. Kebijakan untuk implementasi standar dan pengendalian lingkungan yang berkontribusi terhadap sanitasi yang baik dan mengurangi risiko infeksi di organisasi. 7.7.2. Dokumen terkait: Program Kesehatan dan Keselamatan kerja, Rencana Pengelolaan Utilitas.
7.8.
Penghancuran, Konstruksi dan Renovasi 7.8.1. Kebijakan untuk meminimalisasikan infeksi yang didapat di rumah sakit pada pasien yang dapat muncul karena paparan terhadap organisme dari aktifitas penghancuran, konstrusi dan renovasi. 7.8.2. Dokumen terkait: Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Infeksi Selama Penghancuran, Konstruksi Atau Renovasi
8. 8.1.
PROSEDUR ISOLASI Rumah Sakit Sehat Sejahtera menyediakan prosedur pelindung dan isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien dengan penurunan daya tahan tubuh dari terkena infeksi yang khas untuk mereka.
8.2.
Dokumen terkait: Kebijakan Isolasi
Hal 5 dari 6
9. 9.1.
TEKNIK PELINDUNG DAN KEBERSIHAN TANGAN Rumah Sakit Sehat Sejahtera menyediakan sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan perlindungan lainnya, sabun dan desinfekstan dan harus digunakan ketika dibutuhkan.
9.2.
Dokumen terkait : Kebijakan Alat Perlindungan Diri dan Kebijakan Kebersihan Tangan.
10.
INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN. Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program keseluruhan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Sehat Sejahtera. Proses tersebut meliputi :
10.1. Melacak risiko infeksi, tingkat infeksi dan kecenderungan infeksi yang terkait dengan layanan kesehatan 10.2. Menggunakan pengukuran terkait masalah infeksi yang penting secara epidemiologi. 10.3. Menggunakan risiko, tingkat, dan kecenderungan informasi untuk mendisain atau memodifikasi proses untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan layanan kesehatan sampai pada tingkat yang serendah mungkin. 10.4. Membandingkan tingkat infeksi yang terkait dengan layanan kesehatan rumah sakit dengan organisasi lain melalui pembandingan database. 10.5. Mengkomunikasikan secara berkala hasil dari pengukuran pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pemimpin dan staf. 10.6. Melaporkan informasi infeksi kepada lembaga kesehatan masyarakat eksternal yang sesuai. 11. SISTEM UNTUK MENGINVESTIGASI OUTBREAK DARI PENYAKIT INFEKSI 11.1. RS Sehat Sejahtera telah membuat sistem untuk menyelidiki wabah penyakit menular. 11.2. Dokumen terkait: Outbreak policy 12.
EDUKASI PADA STAF, DOKTER, PASIEN DAN KELUARGA MENGENAI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS Sehat Sejahtera memberikan edukasi mengenai praktek pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarganya.
Hal 6 dari 6
