Contoh Kasus 7 Langkah Varney
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Hari/Tanggal : Kamis, 23 November 2011
Pukul : 08.00 WIB
I. PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS
Nama ibu : Ny. Yayah Rohayah
Umur : 27 thn
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekarjaan : Karyawati
Alamat : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01/02
Nama suami : Tn. Udin
Umur : 30 thn
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekarjaan : PNS
Alamat : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01
B. ANAMNESA
Pada tanggal : 23 Novembeer 2011
Pukul : 08.00 WIB
1. Kunjungan ke : VI
2. - Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya
- Keluhan utama : kaki kadang terasa keram
3. Riwayat Psikososial
a. Kehamilan ini : ( V ) Direncanakan
( ) Tidak di rencanakan
( V ) Diterima
( ) Tidak di terima
b. Perasaan ttg kehamilan ini : Senang
c. Emosi saat pengkajian : Stabil
d. Jenis kelamin : Laki-laki atau perempuan sama
saja
e. Status perkawinan : Perkawinan ke I, Usia menikah
22 thn dgn suami 24 thn, Lama
perkawinan 2 thn Status
perkawinan syah.
f. Perilaku kesehatan : Baik, ibu tidak merokok, tidak
minum alcohol dan tidak
mengkonsumsi obat obatan
g. Pengambilan keputusan dlm keluarga : ( V ) Suami
( ) Keluarga
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
Menarche : 15 thn Teratur/tidak: Teratur
Siklus : 25 hari Lamanya : 5-6 hari
Banyaknya : 60 cc Sifat darah : Khas
b. Riwayat kehamilan
HPHT : 16 - 11 – 2010
TP : 23 – 8 – 2011
Keluhan :
Trimester I : ANC 1 kali, di Puskesmas,
Keluhan sering BAK dan mual
Trimester II : ANC 2 kali, di puskesmas,
Keluhan tidak ada
Trimester III : ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki
kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu
Pergerakan dalam 24 jam ( ) <10 kali
( V ) 10 s.d 20 kali
( ) > 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi
( ) < 15 detik
( ) > 15 detik
Bila ada keluhan yang dirasakan : Tidak ada
5 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang
6. Riwayat KB : Jenis kontrasepsi : Tidak menggunakan alat kontrasepsi
Kapan : -
Lama penggunaan : -
Keluhan : -
Alasan dilepas : -
7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit kronik yang pernah diderita atau keturunan : tidak ada
b. Keturunan kembar : ada
8. Riwayat kebiasaan
a. Pola nutrisi
Makan 3 x/hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi
minum 7-8 gelas/hari
b. Pola eliminasi
BAB 1 x/hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek
BAK 4-5 x/hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada
c. Pola tidur dan istirahat
Ibu mengatakan istiraha baring/tidur siang sekitar 1 jam/hari
Tidur malam 8 jam (pukul 21.00-05.00 WIB)
d. Personal hygiene
Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hr
Ganti pakaian dalam 2 x/hr atau bila terasa lembab
e. Pola latihan dan aktifitas sehari-hari
Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan
masih melakukan aktifitas seperti biasa
f. Pola seksual
1 kali seminggu
g. Imunisasi TT : ( ) Belum ( V ) sudah 2x Tgl: I 14/3/2011 II
14/4/2011
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 ®C
2. Lingkar Lengan atas : 24 cm
3. Tinggi badan : 154 cm
4. BB sebelum hamil : 43 kg
5. BB sekarang : 59 kg
6. Kepala dan rambut
Warna rambut : Hitam
Distribusi : Merata
Kekuatan : Tidak rontok
Kebersihan : Tidak berketombe
Keadaan kulit kepala : Sehat
7. Muka
Oedema : Tidak ada
Pucat : Tidak pucat
Closma gravidarum : Ada
8. Mata
Conjungtiva : Merah muda
Skelera : Putih
Penglihatan : Baik
9. Mulut
Gigi : Bersih
Gusi : Tidak mudah berdarah
Mukosa bibir : Lembab
10. Telinga
Pengeluaran : Tidak ada
Pendengaran : Baik
11. Hidung
Pengeluaran : Tidak ada
Penciuman : Baik
12. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran kelejar limfe : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
13. Dada
Simetris : Ya
Pergerakan dada : Teratur
14. Mammae
Simetris : Ya
Benjolan : Tidak ada
Hiperpigmentasi areola: Ada
Bentuk payudara : Bulat
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Ada colostrums
15. Abdomen
Pembesaran : Sesuai usia kehamilan
Warna : Sesuai warna kulit ibu
Bekas luka : Tidak ada
Linea : Nigra
Sriae : Livida
Palpasi
TFU : 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD= 29)
Leopod I : Mengukur pundus uteri
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul
TBBJ : 2790 gram
DJJ : + 143 x/menit
16. Genetalia
a. Vagina
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Pengeluaran cairan : Tidak ada
Bekas episiotomy : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Chadwick : Tidak ada
b. Anus
Hemoroid : Tidak ada
17. Ekstremitas
a. Tangan
Kuku : Bersih
Oedema : Tidak ada
b. Kaki
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Reflek patella : kanan/kiri +/+
18. Punggung
Lordosis : Ya
Kiposis : Tidak
Skoliosis : Tidak
Ketuk costovertebra : Tidak
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 14/7/2011
Darah : HB : 11 grm%
Golongan darah : O
Rhesus : +
Urine : Protein : -
Reduksi : -
DLL : -
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu
Janin tunggal, hidup, intra uteri
Data Subjek : - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah keguguran
- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga
- Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram
- HPHT : 16-11-2010
Data Objektif : - Keadaan umum ibu dan janin baik
- TTV :
TD : 120/70 mmH
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 o C
- Palpasi
TFU : 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm)
Leopold 1 : menentukan letak bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold II : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul
- TBBJ : 2790 gram
- DJJ : + 143 x/menit
- TP : 23-8-2011
Masalah : Kaki kadang terasa keram
Kebutuhan : Informasi tentang kehamilan saat ini
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak dilakukan
V. INTERVENSI
1. Lakukan komunikasi interpersonal
2. Baritahu hasil pemeriksaan
3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan
4. Ingatkan ibu tentang pola istirahat
5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene
6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu
7. Beritahu tanda-tanda persalinan
8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan
9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K)
10. Beri ibu resep
11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang
VI. IMPLEMENTASI
1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa keadaan ibu dan janin baik.
TTV :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,70 C
Palpasi
TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm)
Leopold I : Menentukan letak bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul
TBBJ : 2790 gram
DJJ : + 143 x/menit
TP : 23-8-2011
3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat dan bergizi secara teratur seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan, serta minum air putih 8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan apapun bagi ibu.
4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari.
5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB.
6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredaran darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior.
7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu
Keluarnya lendir bercampur darah
Perut terasa mules sampai ke pinggang
Adanya dorongan untuk mengedan
8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu
Pecah ketuban sebelum waktunya
Terjadi perdarahan
Demam yang tinggi
Gerakan janin berkurang
Anemia
Nyeri kepala hebat
9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu
Merencanakan tempat bersalin
Tenaga penolong
Pengambil keputusan
Penyediaan alat transportasi
Pendonor
Menjaga rumah
Keperluan ibu dan bayi
10. memberikan ibu resep
Kalk 2x1 X
B12 3x1 X
Fe 1x1 XXX
11. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.
VII. EVALUASI
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan
3. Ibu sudah menerima resep
4. Ibu bersedia datang kunjungan ulang
