Contoh berkas pernyataan untuk menjadi anggota polri HARAP DIPERHATIKAN : 1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP. 2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI : A. DITULIS DENGAN TINTA W ARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO B ERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS 3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM 4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM : A. SURAT PERMOHONAN MENJ ADI ANGGOTA POLRI B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2 D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI) E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI …………………….., ……………………………. 2012 Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA Up. PANITIA PENERIMAAN di Jakarta Dengan hormat, Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/729/IV/2012 Tanggal 4 Maret 2012 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2012, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………………………………. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………. Agama : ……………………………………………….Suku………………………. Pendidikan : ………………………………………………………………………………. Alamat/Kode Pos : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………. mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna Akpol T.A. 2012. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk : 1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri. Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri. Hormat saya,
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama : ……………………………………………………………………………….. Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ………………………………………………………………….. Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama : ……………………………………………………………………………….. Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri m enolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku. Mengetahui ……………………., ……………… 2012 Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan ……………………………………. …………………………………….
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………….. Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………….. Suku : ……………………………………………………………………………….. Agama : ……………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri. Mengetahui ……………………., ……………… 2012 Orang tua / wali yang menyatakan, ……………………………………. ……………………………………. Mengetahui Lurah/Kepala Desa ……………………………………. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA PROPINSI*
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : …………………………. Agama : …………………………. : …………………………. Kawin/Belum kawin : …………………………. Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : …………………………. Tempat Lahir : …………………………. ……………………………………………………………… Tanggal Lahir : …………………………. ……………………………………………………………… S u k u : …………………………. ……………………………………………………………… Tinggi Badan : ……………………..cm KECAKAPAN Berat badan : ……………………..kg Bahasa Menulis Rambut : …………………………. …………………………. …………………………. Mata : …………………………. …………………………. …………………………. Cir i lain : …………………………. …………………………. …………………………. Golongan Darah : …………………………. …………………………. …………………………. Pendidikan Umum Kursus-kursus : SD : …………………………. ……………………………………………………………… SMP : …………………………. ……………………………………………………………… SMA : …………………………. ……………………………………………………………… PT/Akd : …………………………. Prestasi: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Pengalaman kerja : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… * ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar KELUARGA 1. Nama ayah kandung : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 2. Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat :
3. Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 4. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 5. Saudara No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 6. Saudara dari bapak No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 7. Saudara dari ibu No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Lain-lain : 1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a. b. c. d. 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. b. c. d. 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. b. c. d. 4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan Lurah/Kepala Desa …………………………………. …………………………………. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA PROPINSI* SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/729/IV/2012 Tanggal 4 Maret 2012 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2012. Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. Nama : …………………………………………………………………………. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………. Pendidikan : …………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI* Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri. / Pasal …….. * ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar Pasal 3 PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguhsungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di ibukota propinsi*, pada hari ………….. tanggal ……………. sebagai bukti terjadiny a hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI* …………………………………………………………. …………………………………………………………. * ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar * ganti ibukota propinsi sesuai dengan ibu kota propinsi pendaftar SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS 1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : ……………………………………………………………………………….. b. Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………….. c. Agama : ……………………………………………………………………………….. d. Pendidikan : ……………………………………………………………………………….. e. Alamat : ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. MENYATAKAN 2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta. 3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Mengetahui ……………………., ……………… 2012 Lurah / Kepala Desa calon ……………………………………. ……………………………………. Camat ………………………….. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA PROPINSI* SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………….. Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. selaku orang tua/wali dari : Nama : ……………………………………………………………………………….. No Ujian : ……………………………………………………………………………….. Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………….. Pendidikan : ……………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ………………………………………………………………….. Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. ……………………., ……………… 2012 Calon siswa yang membuat pernyataan, Orang tua wali ……………………………………. ……………………………………. * ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar
