KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAY KEBUD AYA AAN UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULT FAKULTAS AS KEDOKTERAN KEDOK TERAN Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21, Telp. Telp. (022) 7796373 & 7795594 a!. 7795595 Ja"#nang$% Sumedang Jl. #'man $. 3* Bandung Telp. Telp. (022) 2032170, 203*114, 203*115, 203*137 & 203*13* a!. 2037*23
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PNS Nomor: .............................
Yang bertanda tangan di bawa ini! Nama
: Dr. A"adi#ani! dr.! M.Ke$
NIP
: %&'(()%( %&*&(+ + ((%
Pang,at da dan go go-ongan
: Penata III"
Jabatan
: Ke/a-a Program St0di Sar1ana Kedo,teran
Dengan ini men#ata,an bawa! Nama
: Ba#0 Adrian Pra$at#o 2i-o/o! dr.
NIP
: %&*3()+4 +(%)() % ((%
Pang Pang, ,at dan go go-ong -onga an
: Pe Penata nata M0da T,.% ,.% III IIIb b
Jabatan
: 5PNS Do$en
Telah melaksanakan aktualisasi Nilai – Nilai Dasa P!"esi PNS !
No.
%.
TEMA
Tangga-
Kegiatan
$ebagai beri,0t:
60t/0t
Do,0men
J0d0-
Kegiatan
Ren"ana
B0,ti 7i$i,
A,t0a-i$a$i A,t0a-i$a$i
+*8%%8+(%)
•
Ni-ai8Ni-ai
,egiatan t0toria-
Da$ar •
Pro9e$i
+*8%%8+(%)
7a,0-ta$
Unier$ita$ Pad1ad1aran
•
%8%+8+(%)
Men1adi
trainer
,egiatan $,i--$ -ab
Do$en
Kedo,teran
7oto! ab$en$ ab$en$i! i! t0tor Ter"a/ain#a t010an 7oto!
Men1adi
Mem/er Mem/erbai bai,i ,i /ra,ti,0m -ab
/embe-a1aran
mod0- t0toria-
Ter"a/ain#a t010an 7oto! 7oto! ab$en$ ab$en$i! i! /embe-a1aran
mod0- $,i--$ -ab
mod0mod0Mod0d0-ab
/ra, ra,ti,0 ti,0m m 7oto! 7oto! ab$en$ ab$en$i! i! mod0/ra,ti,0m -ab
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21, Telp. (022) 7796373 & 7795594 a!. 7795595 Ja"#nang$% Sumedang Jl. #'man $. 3* Bandung Telp. (022) 2032170, 203*114, 203*115, 203*137 & 203*13* a!. 2037*23
Pendidi,an dan
•
+8%+8+(%)
Memb0at
ta#angan Baan ta#ang a1ar
a1ar
Pe-atian
baan
ta#ang
Pra1abatan
•
;o-ongan III
7oto!
Mengi,0ti
a1ar
#ang dib0at
/e-atian
a0dit interna- -ab +8%+8+(%)
Ter"a/ain#a t010an 7oto! ab$en$i! /e-atian •
mod0/e-atian #ang
Menga1ar /ra,ti,0m
dii,0ti
-ab a"t 48%+8+(%)
•
Ea-0a$i
,egiatan Ter"a/ain#a t010an 7oto! ab$en$i! /embe-a1aran
/embe-a1aran
48%+8+(%)
=a$i•
Bimbingan
mod0- -ab a"t
,egiatan 7oto! ab$en$i!
ea-0a$i
maa$i$wa
a$i-
ea-0a$i
,egiatan
,e/eminatan mi,/ar 48%+8+(%)
•
Memb0at ,e0angan
-a/oran Ter"a/ain#a t010an 7oto! ab$en$i! iba /embe-a1aran
baan
a1ar bimbingan
/ene-itian )8%+8+(%)
>a/oran ,e0angan 7oto! •
Mengi,0ti
ta#ang
,egiatan iba /ene-itian
-a/oran
,e0angan iba
ra/at de/artemen
/ene-itian •
)8%+8+(%)
<8%+8+(%)
Men#0$0n /ro/o$a/ene-itian
Ter$e-e$ai,ann#a
7oto! ab$en$i!
agenda ra/at
Not0-en$i ra/at
Pro/o$a- /ene-itian
7oto! /ro/o$a-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21, Telp. (022) 7796373 & 7795594 a!. 7795595 Ja"#nang$% Sumedang Jl. #'man $. 3* Bandung Telp. (022) 2032170, 203*114, 203*115, 203*137 & 203*13* a!. 2037*23
/ene-itian Demi,ian $0rat /ern#ataan ini dib0at 0nt0, dima,-0mi.
Band0ng! < De$ember +(%) Ke/a-a Program St0di Sar1ana Kedo,teran!
Dr. A"adi#ani! dr.! M.Ke$ NIP %&'(()%( %&*&(+ + ((%