Surat Pernyataan Anggota

GARDA KEMANUSIAAN INDONESIA Alamat : Jl. Raya Tebas, Desa Bekut, Tebas Sambas Kalbar Indonesia Email : ………………

Faebook aeboo k :……………… !o. Tel"………………

S#RAT $ER!%ATAA! &E!JADI A!''(TA Saya yan) bertanda tan)an di ba*a+ ini, !ama

:

#mur

:

 Jenis Kelamin Kelamin

:

Alamat en)ka"

:

$eker-aan

:

!omor Tel"

:

&enyatakan den)an sebenarbenarnya sebenarbenarnya ba+*a saya, /. Atas Atas kemau kemauan an sendir sendirii ter+it ter+itun) un) +ari +ari ini ber)abun ber)abun) ) den)an den)an (rmas (rmas 'arda 'arda Kemanusiaan Kemanusiaan Indonesia. 0. Akan mentaati mentaati dan seluru+ An))aran An))aran Dasar dan An))aran Ruma+ Ruma+ Tan))a Tan))a or)anisasi. 1. &en-un-un) &en-un-un) tin))i tin))i dan dan men-a)a men-a)a nama baik baik or)anisa or)anisasi. si. 2. Bersed Bersedia ia mener menerima ima sanksi a"abila a"abila saya saya melan)) melan))ar ar An))ar An))aran an Dasar Dasar atau atau An))aran Ruma+ Tan))a (r)anisasi. 3. Bersedia Bersedia membay membayar ar iuran iuran *a-ib *a-ib an))ota an))ota.. Demiki Demikian an "ernya "ernyataa taan n ini saya saya buat buat den)an den)an sebena sebenarrbenar benarnya nya dan tan"a tan"a di"aksa ole+ sia"a"un.

 Tebas,  Tebas, …………………………………………… ….  %an)  %an) membuat "ernyataan "ernyataan

……………………………………….

Menyerahkan : Pas Foto 4x6 = 2 lbr  Photo kopi KTP/kartu identitas lainnya.