UTN – FRRO DEPARTAMENTO DE INGENIERIA ELECTRICA AÑO 2004
Trabajo final de Electromedicina Tema:
“CONTADORES HEMATOLOGICOS”
Profesores: Ing. Juan José Salerno Ing. Edgardo Marino
Alumnos: Germán Serafini Martín Fernández
INTRODUCCION El objetivo principal de este trabajo será el estudio del principio de funcionamiento con el que operan los Contadores Hematológicos más comunes de hoy en día. Previo a ello, será necesario dar a conocer algunos conceptos generales sobre Hematología; en particular, de los distintos componentes componentes sanguíneos que un contador puede ser capaz de medir. Para completar el tema, se realiza una introducción a la interpretación de analíticas, lo cual es de vital importancia para el operador poder discriminar el correcto funcionamiento funcionamiento del equipo que se encuentra operando. Son anexados, al final del trabajo, las características de algunos Contadores Hematológicos Hematológicos de diferentes fabricantes.
CONCEPTOS BÁSICOS DE HEMATOLOGÍA La sangre que circula por nuestras venas, corazón, arterias y capilares contiene nutrientes, electrolitos, hormonas, vitaminas, anticuerpos, calor y oxígeno. Además, a través de ella se eliminan desperdicios y dióxido de carbono. Nuestra sangre está compuesta por un 22% de elementos sólidos y un 78% de agua. La cantidad total de sangre o volemia es un 8% del peso corporal. Los componentes de la sangre incluyen: •
• • • • •
Plasma, es la parte líquida de la sangre en la que están suspendidas las células sanguíneas Glóbulos rojos (eritrocitos) Glóbulos blancos (leucocitos) (leucocitos) incluyendo: Linfocitos Monocitos Granulocitos, Granulocitos, y éstos últimos a su vez incluyen:
- Eosinófilos - Basófilos - Neutrófilos •
Plaquetas (trombocitos)
Veamos qué es cada uno de estos elementos sanguíneos.
Glóbulos rojos o eritrocitos Son células de forma de disco y bicóncava con un diámetro promedio de 7,5 µm y un espesor que llega a 2 µm en sus bordes y que no alcanza 1 µm en el centro. Constituyen el 99% del total de células en la sangre.
Fig 1 - Imagen de Glóbulos Rojos Su membrana tiene ciertas propiedades de permeabilidad (utilizadas precisamente por el contador para la ruptura del glóbulo). La función principal del glóbulo rojo es la de transportar oxígeno hacia los tejidos
y traer de vuelta el dióxido de carbono hacia los pulmones. La capacidad para el transporte de oxígeno es debida al alto contenido de hemoglobina, que es una molécula formada por 4 grupos Hemo (protoporfirina que contiene Fe++ en su núcleo) y cuatro moléculas de globina. Cada molécula de hemoglobina puede unir cuatro moléculas de oxígeno, lo que confiere una alta capacidad de transporte de oxígeno a la hemoglobina. Luego veremos la importancia que se le da a esta capacidad de transporte de oxígeno en una analítica y cómo seremos capaces de medir la cantidad de hemoglobina por glóbulo rojo. A los glóbulos rojos también se les denomina hematíes.
Glóbulos blancos o leucocitos El papel de la sangre no se reduce al transporte de materiales dentro del cuerpo. Los glóbulos blancos son una fuerza vital de defensa contra organismos extraños. También funcionan como nuestro “aseo urbano” ya que limpian y eliminan células muertas y desechos. Los leucocitos son células de forma redondeada mientras circulan en la sangre y adoptan formas muy variadas cuando salen de los vasos sanguíneos. Su diámetro oscila entre 11 y 18 µm. Muchas infecciones estimulan a la médula ósea a liberar a la corriente sanguínea grandes cantidades de leucocitos que normalmente están en reserva, lo que se evidencia como un aumento en el número de células blancas en la sangre periférica. Este incremento es fácilmente detectado con una simple hematología y contribuye notablemente en una primera aproximación diagnóstica.
Segmentados neutrófilos Los leucocitos polimorfonucleres neutrófilos son las células blancas predominantes (65 - 75 %) en la sangre periférica del adulto normal. Su tamaño es homogéneo, entre 12 a 15 µm y se caracterizan por presentar un núcleo con cromatina compacta segmentado en 2 a 5 lóbulos conectados por delgados puentes. Su citoplasma contiene muchos gránulos finos color púrpura, que contienen abundantes enzimas destructoras, así como una sustancia antibacteriana llamada lisoenzima, necesarias para la lucha contra los gérmenes extraños. La principal función de los neutrófilos es la de detener o retardar la acción de agentes infecciosos o materiales extraños. Su propiedad más importante es la fagocitosis, es decir, son capaces de ingerir bacterias y pequeñas partículas.
Fig. 2 - Imagen de un Neutrófilo en medio de glóbulos rojos
Eosinófilos Los eosinófilos son los granulocitos maduros fácilmente identificables por la presencia de grandes gránulos color naranja en su citoplasma. El eosinófilo maduro es redondeado, con un diámetro entre 12 y 17 µm y un núcleo generalmente bilobulado. Su porcentaje respecto del total de leucocitos suele estar entre el 1 y el 4%. Un aumento en su número frecuentemente acompaña a reacciones contra parásitos.
Fi. 3 - Imagen de un Eosinófilo Basófilos Son el grupo menos numeroso dentro de la serie blanca, representando aproximadamente el 0,5% del total. Se distinguen del resto por sus gránulos oscuros, que con frecuencia oscurecen los detalles del núcleo. Contienen grandes cantidades de heparina e histamina y su función es la de participar en reacciones de hipersensibilidad inmediata, tales como reacciones alérgicas secundarias a picaduras de insectos.
Fig. 4 - Imagen de un Basófilo Linfocitos Los Linfocitos, sin lugar a duda, son una de las células más complejas ya que se diferencian en dos, Linfocitos T, que se diferencian en el timo (aproximadamente el 70 – 80% de los linfocitos en sangre periférica) y los linfocitos B, que se diferencian en la médula ósea. Los linfocitos T tienen una vida media de varios años y sorprendentemente conservan memoria inmunológica. Aparte de todo esto, que es mucho para una célula tan pequeña, existen diferencias estructurales y funcionales que aún están en fase de estudio. Como verá todo esto es mucho para lo que se pretende, que es simplemente una iniciación a la hematología. Así que para nosotros los linfocitos serán unas células con un tamaño entre 11 y 18 µm y con un citoplasma periférico alrededor de su núcleo.
Fig. 5 – Imagen de un linfocito Monocitos Los monocitos son los grandes fagocitos mononucleares de la sangre periférica. Son un sistema de células fagocíticas producidas en la médula ósea, que viajan como tales por la sangre, para luego emigrar a diferentes tejidos como hígado, bazo, pulmones, ganglios linfáticos, hueso, cavidades serosas, etc., para convertirse en esos tejidos en macrófagos libres o fijos, cuyas funciones se corresponden
con lo que se conoce como sistema mononuclear-fagocitario. Los monocitos varían considerablemente en tamaño, entre 10 a 30 µm de diámetro, con una relación núcleo/citoplasma de aproximadamente 2:1 y su núcleo frecuentemente muestra forma de herradura o de riñón. Su citoplasma es abundante y de color gris azulado, contiene muchos y finos gránulos púrpura, pudiendo estar acompañados de vacuolas blanquecinas.
Fig. 6 - Imagen de Monocito
Plaquetas Las plaquetas son fragmentos de citoplasma de megacariocitos, que circulan como pequeños discos en la sangre periférica. Su citoplasma, que es muy granular, se tiñe de azul claro a púrpura. No tiene núcleo y su concentración normal en la sangre periférica está entre 150.000 y 450.000 unidades por microlitro. Su tamaño relativo es muy pequeño y oscila entre los 0,8 y 1,7 μm.
Fig.7 – Imagen de plaquetas entre glóbulos rojos
¿Qué es lo que nos muestra un contador hematológico? Un contador hematológico básicamente nos dará un recuento de las células mencionadas y además unos parámetros que dependen de la cuenta.
Tabla 1 - Serie Blanca
Para la serie blanca, cuyos valores normales se representan en porcentaje y en valores por litro de sangre, vemos que aparecen las cinco poblaciones de blancos y además un valor nuevo, llamado WBC (White Blood Count), que es la suma de las cinco poblaciones.
Tabla 2 - Serie Roja
Para la serie roja tenemos un montón de parámetros, a pesar de que habíamos dicho que son las células más sencillas. Vamos a ver qué es cada uno de estos parámetros y cómo se obtienen:
RBC (Red Blood Count) es el número total de glóbulos rojos. HGB, hemoglobina. El valor de la hemoglobina nos da una idea de la cantidad o mejor dicho de la capacidad de esa sangre para transportar oxígeno.
HCT El Hematocrito es la fracción de la sangre total correspondiente a los glóbulos rojos (hematíes). En otras palabras, es la relación entre el volumen ocupado por los glóbulos rojos y el correspondiente a la sangre total. Depende principalmente de la concentración de hemoglobina.
MCV Volumen corpuscular medio. Es el valor medio del volumen de cada hematíe. Se calcula a partir del hematocrito y el número de hematíes.
MCH expresa el valor medio del contenido de hemoglobina que existe en cada hematíe.
MCHC corresponde a la concentración de hemoglobina en un decilitro de hematíes y se calcula a partir de la concentración de hemoglobina por litro en sangre y el valor hematocrito.
RDW Ancho de distribución de los glóbulos rojos. Se considera como normal un valor en torno a 12. Mientras mayor sea este factor mayor disparidad habrá en los tamaños de los hematíes. El contador representa una curva de hematíes que debe ser como la de la figura siguiente.
PLT indica la cantidad total de plaquetas. MPV es una media del volumen plaquetar. Suele estar entre 7 y 8. Es interesante ver cómo la medida de las plaquetas frente al volumen debe presentar un aspecto como el de la figura.
CONTADORES HEMATOLÓGICOS No existe un método único para contar células, lo cual implica que hay en el mercado varios modelos de contadores hematológicos y cada uno de ellos realiza su función de una manera determinada; aunque, como es lógico, los parámetros que miden y los resultados de sus mediciones sí son los mismos. Nosotros nos centraremos en este artículo en un contador hematológico concreto y determinado. Para este caso hemos escogido los contadores Coulter por su sencillez y uso extendido; no queremos decir con ello que sea el mejor o el único modelo existente; simplemente es el escogido por nosotros para este propósito.
¿Qué debe hacer un contador Hematológico? Un contador hematológico debe contar, como mínimo, la serie blanca (glóbulos blancos) y la serie roja (glóbulos rojos). Es decir, el total de rojos y el total de blancos, sin hacer completa distinción entre las poblaciones de células que componen cada una de las series. A esto se le llama CBC (Complete Blood Count ). Aparte de esta cuenta, un contador hematológico también debe proporcionarnos la cuenta de toda la serie blanca; es decir, diferenciación entre los componentes de la población blanca. Esto es lo que se llama Modo Diff (White Blood Differential , Diferencial ). A parte de estos dos parámetros anteriores, un contador hematológico también podría medir una diferenciación mayor entre células; es decir, que sea capaz de distinguir células maduras de inmaduras, aunque esto es algo que veremos más adelante.
A continuación en este apartado, se describen los diferentes principios de funcionamiento de ambos métodos, el CBC y el Diff , describiendo además algunas características particulares de cada uno.
Principio de funcionamiento del CBC Así pues, tenemos que contar células, todas ellas en la misma disolución y -para complicar más la cosa- de tamaños muy similares. Vamos a ver cómo lo haremos. Una opción consiste en separar un determinado tipo de células y contarlo. Esta idea podría ser buena: probemos, pues, a contar la serie roja por un lado y la serie blanca por otro. Pero incluso en el caso más favorable, que sería el de poder separar todas las células, persistiría el problema de fondo ¿Cómo las
vamos a contar? La respuesta es: mediante un método sencillo, midiendo una corriente eléctrica. Veamos la figura siguiente:
Fig.1 - Modelo esquemático de contador de células El principio de medida consiste en rellenar un recipiente o cazoleta con un líquido conductor. Dentro de él introducimos un segundo recipiente (no conductor) del mismo líquido. Ambos se comunican mediante un pequeño orificio, de tamaño comparable al de una célula. Si aplicamos una corriente constante y aspiramos líquido de uno de los recipientes o cazoletas, veremos que se producen variaciones en la diferencia de potencial (DDP) entre ambos recipientes cuando el orificio que comunica ambas cazoletas es atravesado por una célula. Cuando la resistencia aumenta debido al paso de una célula por el orificio también se produce un aumento del voltaje. Mediante la medida de la amplitud del pulso nos hacemos una idea del tamaño de la célula. Así pues, el efecto que se produce es el de unos picos de tensión cuya amplitud nos indica el tamaño de la célula. Observando la figura siguiente lo comprenderemos mejor.
Fig. 2 - Representación de las variaciones en la DDP producidas por el paso de células a través del orificio
En este ejemplo (lectura de células de la serie roja), vemos que cuando pasa un glóbulo rojo por el orificio, se produce un pico de mayor amplitud que el que se produce cuando pasa una plaqueta, lo cual es bastante razonable si tenemos en cuenta la diferencia de tamaño de ambas células (en la figura anterior RBC significa Red Blood Cell y PLT, Plaquetas) Para la serie blanca tenemos algo muy parecido, por no decir lo mismo. La única diferencia es que de los blancos se distingue entre tres tipos de células (monocitos, linfocitos y granulocitos, sin posibilidad de hacer distinción en estos últimos según su variedad).
Fig 3 - Cuenta de la serie blanca Vemos en la gráfica de la Fig.3 anterior, que según el tamaño del pulso podemos distinguir entre tres poblaciones: linfocitos, monocitos y granulocitos, aunque sin capacidad de diferenciar a estos útimos en eosinófilos, basófilos y neutrófilos. Esto es debido a su similar tamaño. Vamos a fijarnos ahora en el tamaño de las células. En la Fig 3 anterior vemos que desde 35 fl hasta 360 fl hay población de blancos y en la gráfica de la Fig. 2 podíamos ver que desde 36 fl a 360 fl puede haber población de rojos. Esto nos indica que forzosamente habrá que separar los dos tipos de células y la manera más sencilla de hacerlo será eliminando a las de un tipo. Lo que se hace es medir en dos cámaras distintas. En una de ellas contamos todo, es decir blancos y rojos, pero el orificio que comunica ambas cámaras es muy estrecho, de manera que casi exclusivamente pasarán rojos y plaquetas (los glóbulos blancos son de mayor tamaño que los rojos), y si pasa algún blanco lo podremos rechazar ya que provocará un
pulso mucho mayor. Esto último no debe preocuparnos, ya que el número de blancos que pase será despreciable frente al de rojos. En la otra cámara lo que se hace es introducir una sustancia por la que los rojos tienen cierta afinidad, con lo que tienden a dejarla pasar a través de su membrana. Esto produce que se “rompan” (o lisen) los glóbulos rojos y liberen hemoglobina. En cuanto tengamos esta solución la haremos pasar por la apertura que separa ambos recipientes y detectaremos los pulsos que origina, pulsos sólo debidos a la serie blanca. Al observar el proceso descrito, nos daremos cuenta de que la solución que hay en la cámara que utilizamos para medir los elementos de la serie blanca tiene que ser de color rojo, ya que se han “roto” todos los glóbulos rojos y éstos han liberado la hemoglobina. Viendo el color de esta solución nos podemos hacer la idea de cuánta hemoglobina tiene la sangre, pues a más rojo mayor cantidad de hemoglobina. Ya puestos, podemos utilizar un fotoemisor y un fotorreceptor para medir la cantidad de hemoglobina contenida en la sangre.
Características del Método CBC de un Contador El instrumento emplea un sistema de medición no óptico que provee un rango de medición que excede las 6.000 células individuales por segundo con un intervalo de conteo de 15 segundos. Una suspensión de células sanguíneas es pasada a través de un pequeño orificio simultáneamente con una corriente eléctrica. Las células sanguíneas individuales pasando a través del orificio producen un cambio de impedancia (resistencia) en el orificio el cual está determinado por el tamaño de la célula. El sistema cuenta las células individuales y provee distribución de tamaños. El número de células contadas por muestra es aproximadamente 100 veces mayor que los recuentos microscópicos, reduciendo el error estadístico aproximadamente 10 veces” (1).
• El número de pulsos eléctricos indica la cantidad de partículas que pasan a través de la apertura y el tamaño de los pulsos es proporcional al volumen de las partículas (2,3,4,5) • Los contadores modernos aún siguen usando este método, el cual es el método de referencia para recuentos de células • Los contadores realizan este recuento por triplicado para eritrocitos, leucocitos y plaquetas • Este sistema es actualmente el método de referencia para el recuento de células y es usado por todos los fabricantes de contadores celulares.
Algunas limitaciones del Método Las limitaciones de este método están relacionadas con los tipos de partículas a medir. Como condición básica las partículas en estudio deben ser menos conductoras de electricidad que el medio en que están disueltas, el tamaño de las partículas a medir debe estar entre el 2 y el 60 % del diámetro de la apertura. ¿Como se diferencian los Eritrocitos, Leucocitos y Plaquetas? Los sistemas COULTER poseen 2 baños, uno de eritrocitos y otro de leucocitos, en el baño de eritrocitos se encuentra una apertura de 50 µm y en el de los leucocitos otra de 100 µm. En cada apertura se realizan 3 recuentos de 4 segundos y se obtiene el promedio (en el caso de STKS y GEN-S, estos poseen 3 aperturas
de eritrocitos y 3 de leucocitos por lo que la lectura sólo dura 4 segundos y se obtiene el promedio de las 3 aperturas) En el baño de los eritrocitos el sistema identifica los eritrocitos como aquellas partículas que poseen un volumen igual o mayor que 36 fL(femtolitro), en este mismo baño se realiza el recuento de plaquetas las cuales tienen un volumen entre 2 y 20 fL, en los contadores COULTER si existe un recuento pequeño de plaquetas, el tiempo de recuento se extiende por 4 segundos más, a fin de tener un mayor valor estadístico. En el baño de leucocitos posterior a la dilución con diluyente isotónico, se aplica agente lisante, el cual destruye la membrana citoplasmática de eritrocitos y leucocitos, permaneciendo los núcleos intactos. Es así que las partículas que midan 35 fL o más son contadas como leucocitos. Hay que hacer notar que los núcleos de eritroblastos si existiesen también son contados, por lo que si el instrumento señala sospecha de su presencia se deben buscar en el frotis y de tener un número considerable, se debe corregir el recuento de leucocitos. Posterior al recuento de leucocitos y utilizando la reacción química del lisante con la hemoglobina libre en la mezcla, se mide un complejo químico estable a 525 nm, el cual dependiendo del instrumento, puede ser realizado en el mismo baño o en una cubeta de flujo especialmente diseñada. Consecuentemente los parámetros medidos son: Eritrocitos (RBC), Leucocitos (WBC), Plaquetas (PLT) y Hemoglobina (Hgb). Los parámetros derivados de las mediciones de volumen: Volumen corpuscular medio (VCM), Ancho de distribución eritrocitaria (ADE) y Volumen plaquetario medio (VPM). Los parámetros calculados son: Hematocrito (Hct), Hemoglobina corpuscular media (HCM) y concentración corpuscular media (CHCM).
¿Como se obtienen los histogramas de leucocitos, eritrocitos y plaquetas? Como se mencionaba anteriormente el analizador mantiene una estadística de los volúmenes celulares, y luego realiza una distribución de cantidad relativa versus volumen de estas tres poblaciones, la separación de volúmenes se hace con una resolución de 256 canales para cada parámetro.
Diferenciación entre componentes de la población blanca (Diff) Hasta aquí hemos medido el CBC, es decir, el total de rojos y el total de blancos, sin hacer distinción entre las poblaciones de células que componen cada una de las series. Pero ahora nos quedaría poder distinguir entre los tres diferentes tipos de granulocitos: Neutrófilos, Eosinófilos y Basófilos. Este procedimiento es algo más complicado, por lo que requiere otra tecnología propia, no tan elemental como la del CBC (técnicamente llamada tecnología VCS).
Fig 4 - Sistema que permite aislar los diferentes tipos de células sanguíneas.
Principio de funcionamiento del Diff
Con este sistema lo que se consigue es hacer pasar un pequeño flujo a través de un conducto estrecho de manera que podamos aislar las células. Ahora sólo queda poder distinguir el tipo de célula. Para ello nos basaremos en la medida del volumen celular mediante la impedancia que presenta al paso de la corriente continua, la conductividad al aplicar radiofrecuencia y la dispersión al hacer incidir sobre la célula una luz láser. Esto es un proceso bastante delicado, así que vamos a ahondar un poco en ello.
Impedancia al paso de la corriente continua Como hemos visto, la medida de la CBC ( Complete Blood Count ), se basa en mantener una corriente constante, de tal manera que cuando la resistencia aumenta debido al paso de una célula por los orificios, también se produce un aumento del voltaje. Midiendo la amplitud del pulso podemos determinar el tamaño de la célula.
Conductividad Mediante este proceso se determina el volumen y composición interna de la célula, sometiendo ésta a una alta frecuencia (RF). El motivo de emplear esta técnica no es otro que el de distinguir células del mismo tamaño pero de distinta composición interna. Veamos como se comporta la célula al aplicarle RF.
Fig 5 - Símil eléctrico para representar una célula Los capacitores C1 y C2 de la Fig 5 anterior, representan la membrana de la célula, R1 el núcleo de la misma y R2 el diluyente. Podemos deducir que la conductividad es una función inversa de la densidad de la célula.
Opacidad La opacidad es una relación matemática entre los datos obtenidos para radiofrecuencia e impedancia y nos da una idea del tamaño de la célula y la composición de su núcleo. Células cuyo núcleo ocupe prácticamente la totalidad del tamaño de la célula (como los linfocitos) tienen valores bajos de opacidad, mientras que células con núcleo pequeño en relación con su tamaño (como los neutrófilos) tienen valores altos de opacidad.
Dispersión de luz láser La medida de la dispersión de luz cuando el láser incide sobre una célula es un proceso bastante complejo. Esta medida se realiza mediante la diferencia entre la luz recibida en ausencia de célula y la luz recibida cuando una célula está presente en el canal.
Fig 6 - Dispersión de la luz de un laser en una célula Vemos, en la figura anterior, que la amplitud del pulso varía en función del tamaño de la célula. Como resumen diremos que la medida de impedancia (DC) nos da una idea de tamaño total de la célula, RF/Opacidad nos da una idea de la densidad celular y la dispersión láser una idea del tamaño de su núcleo. Combinando estos valores para cada célula estamos en condiciones de decir a qué población pertenece y así poder encuadrarla dentro de un histograma.
Vemos también que se emplean dos tecnologías distintas, una de ellas es la medida de la impedancia en corriente continua y la segunda es algo más complicada ya que al mismo tiempo tratamos con impedancia en corriente continua, radiofrecuencia y dispersión de luz láser. Como ya hemos comentado a lo largo de este apartado, la primera se llama CBC (Complete Blood Count ) y la segunda se conoce como Diff (diferencial). Esto es muy importante ya que nos permitirá saber de qué módulo del contador hematológico provienen cada uno de los datos que se representan en una analítica.
Características del Método Diff La muestra (sangre) es mezclada con el rectivo Erythrolyse (contenido en el reactivo Scatter Pack), lo cual produce una rápida lisis de los eritrocitos y reduce los restos celulares sin alterar los leucocitos. Posterior a esta reacción se agrega el reactivo StabiLyse, el cual actúa como preservante de los leucocitos a fin de que resistan en su estado casi nativo las mediciones subsecuentes (Volumen, Conductividad y Scatter) Flow Cell •
La muestra una vez tratada es dirigida a una celda de flujo (Flow cell) en la cual por el diseño hidrodinámico, los leucocitos se alinean y pasan formados uno a uno y en donde se realizan las siguientes mediciones
Volumen
•
Mediante impedancia de baja frecuencia se determina el volumen de la célula
Conductividad
•
La conductividad de alta frecuencia de Radiofrecuencia (RF) determina la conductividad interna de la célula
Scatter
•
La dispersión (scatter) de luz láser indica la estructura y forma de la célula
De esta manera son realizadas las 3 determinaciones de manera simultánea Las lecturas de estas 3 señales análogas es enviadas al analizador para su amplificación y proceso, luego el sistema genera 3 gráficos • •
•
DF1: Volumen vs. Scatter DF2: Volumen vs. Conductividad DF3: Volumen vs. Conductividad extrayendo las señales de Neutrófilos y Eosinófilos
DF1: Volumen vs. Scatter
DF2
DF2
El sistema caracteriza cada célula que pasa hasta completar un conteo de 8.132 células o partículas que sobrepasen un cierto volumen o bien hasta que transcurran 20 segundos, cualquiera de las 2 situaciones que ocurra primero.
HEMATOLOGÍA: INTERPRETACIÓN DE ANALÍTICAS Un buen técnico debe saber interpretar los valores en una analítica y poder diagnosticar si el equipo que ha generado esos valores funciona correctamente o no. En esta última parte pretendemos hacer una introducción a la interpretación de las analíticas, resaltando aquello en lo que nos debemos fijar al leerla.
Fig 1 - Ejemplo de analítica Partiremos de una analítica teórica cuyo resultado representamos en la Fig 1 anterior. Como podemos ver, este resultado tiene una parte gráfica y otra numérica. Para su análisis e interpretación comenzaremos por las tres gráficas que aparecen en la parte superior. El significado de cada una de ellas es el siguiente: •
•
•
En la parte superior izquierda vemos el histograma, en el que se representan las cinco poblaciones de blancos y su distribución. La segunda gráfica (superior derecha de la Fig 1) se corresponde con la de número de hematíes en función de su tamaño. La tercera y última gráfica (inferior derecha de la Fig 1) representa el número de plaquetas en función de su tamaño.
Veamos algunas cosas sobre cada una de ellas:
En el histograma (representación de las poblaciones de la serie blanca y su distribución), se observa que las dos zonas de mayor densidad celular corresponden a Neutrófilos y Linfocitos. Para poder decir lo anterior hay que saber que para analizar el histograma se sigue siempre la norma que se representa en la siguiente figura.
Fig 2 - Esquema de presentación gráfica del histograma de una analítica Es muy importante saber que en una analítica normal estas cinco poblaciones han de estar bien diferenciadas, aparte de centradas. Como ya hemos indicado, en la Fig 1 la gráfica que tenemos en la parte superior derecha de la analítica se corresponde con la de número de hematíes en función de su tamaño. En el ejemplo, la gráfica nos indica que no hay gran disparidad en los tamaños. Siempre debe tener una forma como la representada. Lo único que varía es su pico máximo, que puede tener un desplazamiento a derecha o izquierda. Por último, como ya hemos indicado, la última gráfica representa el número de plaquetas en función de su tamaño y siempre ha de tener una distribución parecida a la de la que aparece en la Fig 1.
Para los valores numéricos (parte inferior del resultado mostrado en la Fig 1) hay que tener presente las siguientes tablas, ya conocidas, para la serie blanca y para la serie roja, en la que se representan los valores normales de ambas series:
Tabla 1 - Serie Blanca
Tabla 2 - Serie Roja
El problema El ejemplo que analizamos en la Fig 1 se corresponde con un caso ideal en el que todos los resultados están dentro de los valores normales, pero no siempre es así y algunas veces se producen anomalías que debemos detectar. Cuando existe alguna de estas anomalías puede ser originada por dos causas:
-
Avería del contador hematológico
-
Determinada patología
Lógicamente el hematólogo sabe interpretar correctamente el resultado de la analítica y sólo nos avisarán a los ingenieros del Servicio de Electromedicina cuando piensen que hay una anomalía en el resultado producida por un mal funcionamiento del contador hematológico. Si esto sucede, los pasos que deben darse para tratar de localizar la posible avería son:
1- Pasar varias veces la misma muestra y observar si repite resultados. Pero cuidado, que el que repita resultados no quiere decir que la medida sea correcta. Esto simplemente indicaría que el error es constante. Cuando esto sucede normalmente nos encontramos ante una falta de calibración del equipo.
2- En base al resultado de la analítica y atendiendo a la filosofía de funcionamiento del contador, tratar de localizar en qué sección puede estar la anomalía. Por ejemplo, analicemos la analítica de la Fig 3.
Fig 3 - Analítica anómala en la que no aparece ningún valor para el contaje total de blancos
En ella vemos que todo parece normal a excepción de que no aparece ningún valor para el contaje total de blancos. Seguro, pues, que el problema está en la parte del módulo CBC, que es el que encarga de contar los blancos. Algo que suele cumplirse la mayoría de las veces es que la ausencia de datos indica una anomalía del contador. Es muy importante que conozcamos la filosofía de funcionamiento de los contadores para poder atacar el problema de una manera rápida.
3 - Es muy importante tener presente de dónde provienen los datos que se representan en la analítica para en caso de presentarse un problema poder localizarlo. Así: El histograma y la cuenta de las cinco poblaciones de blancos (NE, LY, MO, EO, BA) provienen de la medida en modo Diff; el valor total de blancos, WBC, de la cámara de blancos del modo CBC; el resto de los datos, es decir, los rojos, concentraciones y plaquetas provienen de la cámara de rojos del modo CBC.
4- Existen algunas “reglas” para validar los resultados a simple golpe de vista. La primera será que las gráficas sean normales y los valores numéricos estén dentro de los márgenes normales. La segunda será observar que se cumpla una “regla” que dice que HGB x 3 debe ser aproximadamente igual a HCT. Otra de las reglas que deben cumplirse es que la concentración corpuscular media de hemoglobina (MCHC) nunca debe estar por encima de 35 g/dL. Por último diremos que como regla general debemos tener en cuenta que la ausencia de datos normalmente será provocada por una anomalía en el contador, mientras que alteraciones en la representación suelen ser debidas a algunos tipos de patología. Vamos a verlo con un ejemplo.
Fig 4 - Ejemplo de analítica con patología En la Fig 4 anterior, lo primero que observamos es un histograma muy distorsionado, mientras que las curvas de hematíes y plaquetas parecen normales. Vamos a ver a qué se puede deber esto: Observando la serie blanca vemos que el recuento total puede ser correcto pero lo que no parece correcto es que tengamos una población de linfocitos mayor que la de neutrófilos. Es más, vemos los valores de las demás poblaciones bastante desajustados. Si pasamos de nuevo la misma sangre y se obtienen los mismos resultados podemos concluir que existe una cierta degradación celular, por lo que parece podría tratarse de una alteración en los tamaños celulares.
Analizadores (*)
Coulter Act•8 Coulter Act•diff
• •
•
60 muestras/hor a
• •
Diseño compacto, 8 y 16 parámetros 12 µL de muestra (20 µL de sangre para predilución) Pantalla táctil, con iconos Muy fácil de usar y de mantener Ideal para muestras pediátricas y
laboratorios de urgencia •
•
Coulter Onyx
Detección automática de fallas Almacenamiento de hasta 250 resultados 16 parámetros Autocargador de 25 muestras • •
70 muestras/hor a
simultáneas con códigos de barra • • •
•
Coulter MAX'M 90 muestras/hor a
• • •
•
Totalmente Bioseguro Informe definible por el usuario Totalmente en español Control de calidad completo 22 parámetros Capacidad de reticulocitos Tecnología VCS para el diferencial de leucocitos Autocargador de 25 muestras
simultáneas con códigos de barra •
•
Coulter STKS 120 muestras/hor a
• • •
•
Totalmente Bioseguro Control de calidad completo 22 parámetros Capacidad de reticulocitos Tecnología VCS para el diferencial de leucocitos Autocargador de 144 muestras
simultáneas con códigos de barra •
Totalmente Bioseguro
•
Control de calidad completo
CONTADOR HEMATOLOGICO AUTOMATIZADO MARCA SEAC - MODELO H-20 ( GENIUS)
Características: •
Parámetros: 22 y tres histogramas : Rojos, Blancos, Htc, Hgb, VCM, CHM, CHCM, Plaquetas, Volumen Medio Plaquetario (VMP), Plaquetocrito, RDW (Coeficiente de variación de rojos), PDW (Coeficiente de variación de plaquetas), Histogramas de Rojos , Blancos y Plaquetas. * Recuento diferencial de
linfocitos, neutrófilos,eosinofilos,basófilos y monocitos en % y absoluto. •
• • •
•
• • • • • • •
•
Procesamiento automático de la muestra, con lavado de la zonda toma muestra. No requiere vasos de dilución. Velocidad: 80 muestras - hora. Ciclo de lavado automático entre muestras y durante el proceso de encendido52 - apagado. Visualización permanente de los niveles de reactivos,Diluyente, Lisante y Detergente. Gráficos de control de calidad en pantalla. Indicación en pantalla de resultados. Impresora incorporada. Test automático de control de funcionamiento. Interfase RS-232 HEMASAMPLER que automatiza la toma de muestras . Software que permite trabajar sobre cada histograma en particular, control de calidad, capacidad para 30.000 muestras completas con sus gràficos, selecciòn para 3 o 5 familias en la serie blanca etc.
ANALIZADOR HEMATOLOGICO SEAC H 12
18 parámetros y 3 histogramas Parámetros: •
Eritrocitos, Leucocitos, Hto.,HGB,VCM, HCM, CHCM, Plaquetas, VMP(Volúmen medio plaquetario), Plaquetocrito, RDW (coeficiente de variación de hematies), PDW(coeficiente de variación de plaquetas), Histogramas de Eritrocitos, Plaquetas y leucocitos, Neutrófilos %, Linfocitos % y células Medias %, Valores absolutos de Neutrófilos, linfocitos y células medias.
Características: • •
•
•
•
• • • • •
• • • •
•
•
•
•
18 parámetros simultáneos y 3 histogramas. Incluye Histogramas de distribución de rojos, blancos y plaquetas. 3 elementos de la fórmula, neutrófilos, linfocitos y células medias. Dilución automática de la muestra: no requiere copas de dilución.
Limpieza interna Y EXTERNA de la aguja tomadora de muestra, disminuyendo el riesgo biológico. 2 capilares de lectura Velocidad: 60 muestras/hora Impresora incorporada. Tiempo de impresión: menor de 5 segundos.
Visualización permanente del nivel de reactivos (diluyente,solución de lavado y hemolizante) Volumen de muestra: 20 ul. Limpieza automática entre muestras Autochequeo del sistema con indicación de errores en pantalla.
Control de calidad que provee las curvas de Levey y Jennings y algoritmo de Bull. Interfase RS232 bidireccional con programa de conexión a computadora PC incluido sin cargo. Programa de conexión on line a computadora PC que permite ingreso de pacientes, salida de resultados, modificación de la fórmula leucocitaria, visualización de histogramas con efecto zoom para analizar detalles de los mismos. Capacidad de archivo mínimo de 10.000 pacientes incluyendo histogramas. Stand By automático
ANALIZADOR HEMATOLOGICO H 8
13 parámetros y 3 histogramas Parámetros: •
•
•
•
Rojos, Blancos, Hgb,Hto.,VCM, HCM, CHCM, Plaquetas, VMP (Volumen medio plaquetario), Plaquetocrito, RDW (coeficiente de variación de hematies), PDW(coeficiente de variación de plaquetas),Histogramas de rojos, plaquetas y blancos,% Linfocitos y células Medias.
Características: • •
• •
•
• • • • •
• • • • • • • •
•
13 parámetros simultáneos y 3 histogramas. Incluye Histogramas de distribución de rojos, blancos y plaquetas. 2 elementos de la fórmula, linfocitos y células medias. Dilución automática de la muestra: no requiere copas de dilución. Limpieza interna de la zonda tomadora de muestra, disminuyendo el riesgo biológico. Velocidad: 60 muestras/hora Impresora térmica incorporada. Tiempo de impresión: menor de 5 segundos. Visualización permanente del nivel de reactivos (diluyente, solución de lavado y hemolizante) Volumen de muestra: 20 ul. Limpieza automática entre muestras Autochequeo del sistema con indicación de errores en pantalla. Control de calidad que provee las curvas de Levey y Jennings y algoritmo de Bull. Interfase RS232 bidireccional con programa de conexión a computadora PC incluido sin cargo. Programa de conexión a computadora PC para manejo de información, impresión directa de resultados y control de calidad incluido. Capacidad de archivo de 15.000 pacientes incluyendo histogramas.
