Consentimiento Informado para el Tratamiento de Operatoria Dental:
Nombre del Paciente:.......................................................................................................... .......... ........... Que el docto doctorr abajo abajo firma firmante nte me ha explic explicado ado que es neces necesar ario io en mi situa situació ción n proced proceder er a realiz realizar ar una obtura obturació ción n o empas empaste te a un diente diente o molar,dándome molar,dándome la siguiente información: 1.- El propósito principal de la intervención es restaurar los tejidos dentarios duros y proteger la pulpa, para conservar conservar el diente/molar diente/molar y su función, restableciendo al tiempo, siempre siempre que sea posible, la estética adecuada. adecuada. 2.2.- Me ha expl explic icad ado o que que el trata tratami mien ento to que voy a reci recibi birr impl implic ica a la administración de anestesia local, que consiste en proporcionar, mediante una una inye inyecc cció ión, n, sust sustan anci cias as que que prov provoc ocan an un bloq bloque ueo o reve revers rsibl ible e de los los nervios de tal tal manera que que se inhibe transitoriamente transitoriamente la sensibilidad sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento tratamiento sin dolor. Me ha explicado que tendré la sensación de acorchamiento del labio o de la cara, que normalmente van a desaparecer en dos o tres horas. También me ha explicado que la administración administración de la anestesia puede provocar, provocar, en el punto en el que se administre la inyección, ulceración de la muco mucosa sa y dolo dolor, r, y meno menos s frec frecue uent ntem emen ente te,, limi limita taci cion ones es en el movim movimien iento to de apert apertura ura de la boca, boca, que pueden pueden reque requerir rir tratam tratamien iento to ulterior, y que la anestesia puede provocar bajada de tensión que, en casos menos frecuentes, pueden provocar un síncope o fibrilación ventricular, que deben tratarse posteriormente,e , incluso, excepcionalmente, la muerte. Comprendo que aunque de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o alergia al agente anestésico, la anestesia puede provocar urticaria, dermatitis, asma, edema angioneurótico (asfixia), que en casos extremos puede requerir tratamiento urgente. 3.-La intervención consiste en limpiar la cavidad de tejido enfermo y relle rellena narl rla a poste posteri rior orme ment nte e para para conse consegu guir ir un sell sellad ado o hermé herméti tico co,, conservando el diente/molar. 4.- El Dentista me ha advertido que es frecuente que se produzca una mayor sensibilidad, sobre todo al frío, que normalmente normalmente desaparecerá desaparecerá de modo espontáneo. También me ha recomendado recomendado el Dentista que vuelva a visitarle lo más pronto pronto posible, posible, si adviert advierto o signos signos de movilidad movilidad o alteracio alteraciones nes de la oclusión, pues en ese caso sería preciso ajustar la oclusión, para aliviar el dolor y para impedir la formación formación de una enfermedad enfermedad periodontal periodontal y/o trauma. Compr Compren endo do que el sella sellado do hermét hermético ico puede puede reacti reactiva varr proces procesos os infecciosos que hagan necesaria la endodoncia y que, especialmente si la caries caries es profunda profunda,, el diente/mo diente/molar lar quedará quedará frági frágill y podrá ser ser necesar necesario io llevar a cabo otro tipo de reconstrucción reconstrucci ón o colocar una corona protésica.
También comprendo que es posible que no me encuentre satisfecho con la forma y el color del diente tras el tratamiento, porque las cualidades de las restauraciones directas nunca serán idénticas a su aspecto de diente sano. 5.- El Dentista me ha explicado que todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos.
Firma del Paciente
